Gelifl tarihi: 19.09.2006 Kabul tarihi: 05.02.2007
Yaz›flma adresi: Dr. Tolga Do¤ru. K›r›kkale üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 7100 K›r›kkale. Tel: 0318 - 225 24 85 Faks: 0318 - 822 52 819 e-posta: mtolgadogru@gmail.com
The relationship between the QT interval and autonomous and anthropometric features
Dr. Tolga Do¤ru,1Dr. Serdar Günayd›n,2
Dr. Vedat fiimflek,1
Dr. Murat Tulmaç,1
Dr. Mahmut Güneri1 K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kardiyoloji Anabilim Dal›, 2Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, K›r›kkale
Objectives: We investigated the effect of anthropometric and autonomous factors on the QT interval in both sexes. Study design: The study included 237 individuals (114 males, 123 females) who were asymptomatic and had no abnormal laboratory or physical findings. The mean age was 47 years (range 20 to 79 years) for men, and 39 years (range 20 to 71 years) for women. All the participants were subjected to a careful history taking, physical examination, routine biochemical examinations, electrocardiographic recording, 24-hour Holter monitoring, and when necessary, color Doppler echocardiography and treadmill exercise test. Serum estrogen levels, serum free and total testos-terone levels were also measured in males.
Results: The minimum QT interval was significantly lower in males (p=0.043). The mean QT (p=0.022) and QTc (p<0.001) intervals in females, and QT dispersion in males (p=0.025) were significantly higher. In male participants, the maximum QT interval (p=0.049) and QT dispersion (p=0.043) were significantly different between age groups of 20-44 years and 45-69 years. Parasympathetic activity played a determinant role in the mean and maximum QT intervals. Anthropometric features were not correlated with the QT interval in females, whereas in males, waist-hip ratio was positive-ly correlated with the mean QT and minimum QTc inter-vals (r=0.188, p=0.049 and r=0.236, p=0.013, respec-tively). Serum sex hormone levels were significantly effective on the QT interval in males.
Conclusion: Concerning anthropometric and autonom-ic factors, the QT interval is signifautonom-icantly influenced by gender-related features.
Key words: Anthropometry; arrhythmia; autonomic nervous sys-tem; electrocardiography; heart rate; obesity; sex characteristics.
Amaç: Her iki cinsiyette QT aral›¤› üzerinde etkili olabi-lecek antropometrik ve otonomik faktörler incelendi. Çal›flma plan›: Çal›flmaya, asemptomatik olan ve tet-kikler sonras›nda herhangi bir patolojik durum saptana-mayan 237 kifli (114 erkek, 123 kad›n) kat›ld›. Erkekle-rin oluflturdu¤u grupta ortalama yafl 47 (da¤›l›m 20-79), kad›nlar›n oluflturdu¤u grupta 39 (da¤›l›m 20-71) idi. Kat›l›mc›lara öykü al›m› ve fizik muayene yan› s›-ra rutin biyokimyasal tetkikler, EKG, 24 saatlik Holter monitörizasyonu, gerekli durumlarda renkli Doppler ekokardiyografi ve efor testi (treadmill) yap›ld›. Erkek-lerde ayr›ca östrojen, serbest ve total testosteron dü-zeyleri ölçüldü.
Bulgular: Minimal QT de¤eri erkeklerde daha az bulun-du (p=0.043). Kad›nlarda ortalama QT, QTc aral›¤›, er-keklerde QT dispersiyonu daha fazla idi (s›ras›yla p=0.022, p<0.001, p=0.025). Erkeklerde 20-44 yafl ile 45-69 yafl grubu aras›nda maksimal QT ve QT dispersi-yonunda anlaml› farkl›l›k izlendi (s›ras›yla p=0.049, p=0.043). Ortalama ve maksimal QT aral›¤› de¤erlerin-de parasempatik tonusun belirleyici oldu¤u görüldü. Antropometrik özellikler ile QT aral›¤› aras›ndaki ba¤›n-t›larda kad›n grubunda anlaml› iliflki saptanmazken, er-kek grubunda bel/kalça oran› ile ortalama QT ve mini-mal QTc aral›¤› pozitif iliflki gösterdi (s›ras›yla, r=0.188, p=0.049 ve r=0.236, p=0.013). Erkeklerde seks hormon düzeylerinin de QT aral›¤› üzerinde belirleyici oldu¤u saptand›.
Sonuç: Antropometrik ve otonomik faktörlerin QT aral›-¤› üzerine etkinli¤i cinsiyetler aras›nda dikkate de¤er farkl›l›klar göstermektedir.
Anahtar sözcükler: Antropometri; aritmi; otonomik sinir sistemi; elektrokardiyografi; kalp h›z›; obezite; cinsiyet özellikleri.
QT aral›¤› kardiyak depolarizasyon ve repolari-zasyon sürecinin bir ölçüsüdür.[1]QT ve QTc
aral›kla-r› ayn› zamanda klinikte morbidite ve mortalitenin önemli belirleyicilerindendir.[2-4]
Bu nedenle, QT ara-l›¤› üzerine etkili olan faktörlerin her aç›dan incelen-mesi büyük önem tafl›maktad›r. Birçok faktör QT, QTc aral›¤›, QT ve QTc dispersiyonunu etkileyebil-mektedir. Gerek çocukluk döneminde gerekse yetifl-kin dönemde QT aral›¤›n› etkileyen birçok antropo-metrik ve otonomik faktör tan›mlanm›flt›r. Metabolik hastal›klar ve/veya elektrolit dengesizliklerinin ol-mad›¤› durumlarda bile bu faktörlerin QT aral›¤›nda önemli de¤iflim ve farkl›l›klar yaratabilece¤i ortaya konmufltur. Yap›lan çal›flmalar›n önemli bir k›sm›nda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir.[5-13]Yafl faktörü
araflt›-r›lan parametrelerin bafl›nda gelmektedir. Genel ola-rak yafl ile birlikte QT aral›¤›n›n uzad›¤› ve QTc dis-persiyonunun artt›¤› gösterilmiflken,[5-7] baz›
çal›flma-larda yafl›n önemli etkisinin olmad›¤› belirtilmifltir.[8,9]
Çocuklarda yaflla QTc’nin ters iliflkili oldu¤unu[10]ve
yetiflkin grupta da yafl ile QT aral›¤› iliflkisinde önemli olan faktörün cinsiyet oldu¤unu gösteren ça-l›flmalar vard›r.[11-13]Cinsiyetle ilgili yap›lan tüm
çal›fl-malarda kad›nlarda QT aral›¤›n›n daha uzun oldu¤u gösterilmifl, yine kad›nlarda buna ba¤l› olarak uzun QT sendromu, ilaçlar›n tetikledi¤i QT uzamas› gibi klinik durumlarda riskin erkeklere göre yüksek oldu-¤u bulunmufltur.[14-18] Cinsiyetler aras› farkl›l›klara
hormonal faktörlerin katk›s› ayr›ca incelenmifltir.[19-25]
QT aral›¤› ile a¤›rl›k, beden kütle indeksi (BK‹), bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça oran› gibi antropo-metrik özellikler de en az cinsiyetler aras› farkl›l›klar kadar üzerinde çal›fl›lan bir konu olmufltur. Genel olarak obezitenin QT aral›¤›n› uzatt›¤›n› ortaya ko-yan veriler elde edildi¤i halde,[26-29] bu konuda da
farkl› görüfller de ortaya ç›km›flt›r.[26,27] Otonomik
fonksiyonlar ile QT aral›¤› aras›ndaki iliflkiler konu-sunda yap›lan çal›flmalarda kesin kan›tlara dayanan ortak sonuçlar elde edilememifltir.[29-39]
Çal›flmam›zda, her iki cinsiyette QT aral›¤› üze-rinde etkili olabilecek antropometrik ve otonomik faktörler incelendi.
OLGULAR VE YÖNTEMLER
Çal›flmaya kardiyoloji poliklini¤ine baflvuran ve fizik muayene, EKG, renkli Doppler ekokardiyogra-fi, efor testi (treadmill) ve 24 saatlik Holter inceleme-leriyle herhangi bir kardiyak patoloji saptanmayan 237 kifli (114 erkek, 123 kad›n; ort yafl 47; da¤›l›m 20-69) al›nd›. Do¤ufltan kalp hastal›¤›, kardiyomiyo-pati, sol ventrikül hipertrofisi veya dilatasyonu, arit-mi ve ileti bozuklu¤u, hipertansiyon, diyabetes
mel-litus, tiroid fonksiyon bozuklu¤u, ba¤ dokusu hasta-l›¤›, malignite, önceden ortaya konmufl semptomatik veya asemptomatik koroner arter hastal›¤›, hafif ka-pak yetersizli¤i d›fl›nda kaka-pak patolojisi olan veya ça-l›flmaya engel olabilecek nörolojik ve psikiyatrik so-runlar› olan veya incelemeler s›ras›nda bu durumlar-dan herhangi birinin saptand›¤› olgular çal›flmaya al›nmad›. Çal›flma için araflt›rma merkezimizin etik kurul onay› ve olgular›n tümünden çal›flmaya kat›l›m için onay belgesi al›nd›.
Tüm olgularda yafl, cinsiyet, boy, a¤›rl›k, BK‹ (kg/cm2), bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça oran›
verileri kaydedildi. Öykü al›m› ve fizik muayene ar-d›ndan, rutin biyokimyasal testler, tam kan say›m›, ti-roid fonksiyon testleri; erkeklerde östrojen, serbest ve total testosteron düzeylerine ait testler yap›ld›. Bu de¤erlere ait östrojen/serbest testosteron, östrojen/to-tal testosteron oranlar› hesapland›. Ayr›ca, olgulara 12 kanall› EKG ve 24 saatlik Holter (Del Mar Rey-nolds Medical, Irvine, CA, ABD) uyguland›. Bunun d›fl›nda ay›r›c› tan› gerektiren olgularda PA akci¤er grafisi, renkli Doppler ekokardiyografi (Ge-Vivid 7 Pro, General Electric, Florida, ABD), efor testi (Qu-inton 4500 treadmill, Bothell, Washington, ABD) uy-guland›.
QT aral›¤› ölçümleri. QT aral›¤›, Q dalgas›n›n bafllang›c›ndan T dalgas›n›n sonuna kadar geçen süre olarak tan›mlanmas›na karfl›n, T dalgas›n›n bitifl nok-tas›n›n belirlenmesinde ço¤unlukla zorluklar yaflan-maktad›r. Çal›flmam›zda önce 12 kanall› EKG üze-rinden de¤erlendirme, daha sonra da Del Mar Impre-sario Sistemi kullan›larak QT, QTc ve ilgili di¤er za-man aral›klar›na iliflkin hesaplamalar yap›ld›. QT aral›¤› inceleme ve hesaplar› için öncelikli olarak en uzun QT aral›¤›n›n net olarak seçildi¤i, en az iki ay-r› derivasyonun de¤erlendirildi¤i artefakts›z 12 ka-nall› EKG kay›tlar› incelendi. Ayr›ca, 24 saatlik arte-fakts›z Holter kay›tlar›ndan (3 kanall›) elde edilen QT aral›¤› hesaplamalar› da Del Mar Impresario Hol-ter program› kullan›larak de¤erlendirildi. Elde edilen veriler kaydedildikten sonra, gözlemci-bilgisayar program› aras›nda fark saptanan kay›tlar ikinci bir gözlemci taraf›ndan tekrar incelendi ve hesaplamalar tekrarland›.
Yap›lan de¤erlendirme sonras›nda (24 saatlik) flu veriler elde edildi: QT ölçümlerinde saptanan mini-mal de¤er (QTmin), QT ölçümlerinde saptanan
maksi-mal de¤er (QTmaks), QT ölçümlerinde saptanan
orta-lama de¤er (QTort), maksimal ve minimal QT
de¤er-leri aras›ndaki fark (QTdisp); QRS kompleksine ait R
bafllang›c›-na kadar geçen minimal süre (RTmin), QRS
komplek-sine ait R dalgas›n›n tepe noktas›ndan T dalgas›n›n bafllang›c›na kadar geçen maksimal süre (RTmaks),
QRS kompleksine ait R dalgas›n›n tepe noktas›ndan T dalgas›n›n bafllang›c›na kadar geçen ortalama süre (RTort); QRS kompleksine ait R dalgas›n›n tepe
nok-tas›ndan takip eden at›m›n P dalgas›n›n bafllang›c›na kadar geçen minimal süre (RTPmin), QRS
kompleksi-ne ait R dalgas›n›n tepe noktas›ndan takip eden at›-m›n P dalgas›n›n bafllang›c›na kadar geçen maksimal süre (RTPmaks), QRS kompleksine ait R dalgas›n›n
te-pe noktas›ndan takip eden at›m›n P dalgas›n›n bafl-lang›c›na kadar geçen ortalama süre (RTPort).
EKG ölçümlerinden hesaplanan bu de¤erler, QT/√R-R (Bazzett) formülü kullan›larak düzeltildi ve bu de¤erlere ait düzeltilmifl veriler elde edildi (QTcmin, QTcmaks, QTcort ,QTcdisp).[1] Benzer flekilde
RT ve RTP de √R-R de¤erine bölünerek düzeltilmifl de¤erler elde edildi.
Ayr›ca, çal›flma s›ras›nda iki cinsiyet aras›ndaki farklar da incelendi. ‹ki yöntem aras›nda uyumsuzluk bulundu¤unda, sonuçlar ikinci bir gözlemci taraf›n-dan tekrar incelendi. Veriler aras›nda uyum sa¤lan-d›ktan sonra de¤erlendirmelere devam edildi.
24 saatlik Holter takibi, kalp h›z› de¤iflkenli¤i öl-çümleri. Olgulara 24 saatlik Holter takibi yap›ld›. Da-ha sonra Del Mar Impresario Sistemi kullan›larak 24 saatlik dönemdeki artefakts›z kay›tlar dikkate al›nacak flekilde kalp h›z› de¤iflkenli¤i ölçümleri yap›ld›.
Ölçümlerde maksimal kalp h›z›, minimal kalp h›-z›, ortalama kalp h›z› ve kalp h›z› de¤iflkenli¤i ile il-gili de¤erler hesapland›.
LF HF LF/HF oran›, VLF, VHF, total güç, normali-ze LF, normalinormali-ze HF, global sempatik indeks, pNN50, RMSSD, SDNN, SDNN indeks de¤erleri saptand›.
Kalp h›z› de¤iflkenli¤i ölçümlerinde flu parametre-ler de¤erlendirildi:
(i) VLF (very low frequency; 0.003-0.04 Hz; msn2
): Fizyolojik rolü ve önemi henüz
bilinmemekte-dir. Miyokard infarktüsü sonras› prognostik önemi vard›r. Termoregülasyon ile ilgili oldu¤u da düflünül-mektedir.
(ii) LF (low frequency; 0.04-0.15 Hz; msn2): LF
band› hem parasempatik hem de sempatik aktiviteyi gösterir ve barorefleks yan›tla ilgilidir.
(iii) HF (high frequency; 0.15-0.40 Hz; msn2): HF
band› ise solunum frekans› ve sonulumla ba¤lant›l› kalp h›z› de¤iflimi (solunumsal sinus aritmisi) ile ya-k›ndan ilgilidir ve kardiyak vagal kontrolü yans›t›r.
(iv) VHF (very high frequency; 0.40 Hz ve üstü; msn2
): Fizyolojik rolü ve önemi henüz bilinmemektedir. (v) LF/HF oran›: Baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan sempatik/parasempatik aktivite oran› olarak kabul edilmektedir.
(vi) Normalize LF oran› [LF/(LF+HF)]: LFn ola-rak ifade edilir ve sempatik aktivite göstergesidir.
(vii) Normalize HF oran› [HF/(LF+HF)]: HFn ola-rak ifade edilir ve parasempatik aktivite göstergesidir.
LFn ve HFn oranlar› hesaplanan salt frekans gücü-nün toplam güce oran›n›n yüzde (%) olarak ifadesidir.[1]
(viii) Toplam güç (msn2
): VLF, LF, HF ve VHF frekans aral›klar›n›n tümündeki toplam band geniflli-¤ini ifade eder.
(ix) pNN50 (%): Ard›fl›k R-R aral›klar› aras›ndaki, 50 msn’nin üzerine ç›kan net farka sahip olanlar›n yüz-desidir. Parasempatik etkinli¤in önemli göstergesidir.
(x) RMSSD (msn): Ard›fl›k sinus iletimli N-N aral›-¤› farkl›l›klar›n›n karelerinin toplam›n›n karekökünü ifade eder (root mean square of successive differences). Parasempatik etkinli¤in önemli göstergesidir.[40]
(xi) SDNN (msn): 24 saatlik izlemde normal sinus iletimli N-N at›mlar aras› aral›klar›n tümüne ait stan-dart sapma.
(xii) SDNN indeksi (msn): 24 saatlik izlemde, 5 dakikal›k segmentlerde N-N aral›klar›n›n standard sapmalar›n›n ortalamas›. Parasempatik etkinli¤in önemli göstergesidir.
(xiii) Global sempatik indeks (GS‹): [(VLF+LF)/HF] sempatovagal denge
göstergelerin-Tablo 1. Erkek ve kad›n olgu gruplar›n›n özellikleri
Erkek (n=114) Kad›n (n=123)
Ort.±SS Da¤›l›m Ort.±SS Da¤›l›m
Yafl 47±11 20-79 39±10 20-71
Boy (cm) 170.9±6.9 143-185 161.2±6.1 143-176
A¤›rl›k (kg) 81.9±12.7 65-145 77.9±15.4 45-114
Beden kütle indeksi (kg/m2) 28.2±5.1 21.5-50.2 30.0±5.9 18.7-45.7
Bel çevresi (cm) 97.2±9.3 77-127 94.2±16.8 46-125
Kalça çevresi (cm) 93.0±7.8 78-120 95.2±15.1 57-125
dendir. LF/HF oran›nda oldu¤u gibi sempatik tonus art›fl› ile pozitif korelasyon göstermektedir.[41]
Çal›flmada frekans tabanl› ölçüm de¤erlerindeki ko-relasyonlarda bu de¤erlerin hem nominal hem de loga-ritmik de¤erleri ile olan iliflkiler de¤erlendirilmifl ve yafl, a¤›rl›k, BK‹, bel çevresi, kalça çevresi ve bel/kalça ora-n› faktörlerinin tümü kontrol alt›nda iken elde edilen maksimal korelasyon de¤erleri göz önüne al›nd›.
‹statistiksel de¤erlendirme. De¤erlendirmeler SPSS 11.5 for Windows program›nda yap›ld›. Tüm sonuçlar ortalama±standart sapma (SS) ile ifade edil-di. Verilerde, da¤›l›m durumlar›na göre ba¤›ms›z de-¤iflkenlere ait karfl›laflt›rmalarda Student t-testi ve Mann-Whitney U-testi; veriler aras›ndaki korelas-yonlarda Pearson ve Spearman testleri ve takiben ve-riler üzerine etkin oldu¤u düflünülen faktörlerin so-nuçlar üzerindeki etkisini ortadan kald›rmak için ise iki yönlü k›smi korelasyon analizi yap›ld›. Erkek ve kad›n grubunda yafl, boy, a¤›rl›k, BK‹, bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça oran› faktörlerinin sonuçlar üzerindeki etkileri elendikten sonra elde edilen veri-lerde 0.05’in alt›ndaki p de¤erleri anlaml› sonuç ola-rak kabul edildi. Daha sonra çoklu do¤rusal regres-yon analizinde, ele al›nan morfometrik ve otonomik faktörlerin QT aral›¤› ölçümleri üzerindeki etkileri ve bunlar›n önem s›ras› incelendi. Ayr›ca, tek yönlü varyans analizi (ANOVA) uygulanarak, erkek ve ka-d›n gruplar›nda yafl gruplar› aras›ndaki farklar
ince-lendi. Yine tek yönlü varyans analizi alt›nda Bonfer-roni post-hoc analiziyle çoklu karfl›laflt›rmalarda gruplar aras›ndaki farklar›n önemi incelendi. Yafl gruplar› aras›nda olas› de¤iflimlerin cinsiyetler ara-s›ndaki farklar› incelendi.
BULGULAR
Erkek ve kad›n olgu gruplar›na ait özellikler Tab-lo 1’de özetlendi. Çal›flmaya al›nan olgularda açl›k kan flekeri, lipid profili, karaci¤er fonksiyon testleri üre, kreatinin, tam kan say›m›, tiroid fonksiyon test-leri, Na+, K+ve Ca+2elektrolit sonuçlar› normal
s›n›r-lar içindeydi. Erkeklerde ortalama östrojen düzeyi 27.7±13.6 pg/ml (da¤›l›m 5.0-65.4 pg/ml), serbest testosteron düzeyi 11.2±6.4 pmol/ml (da¤›l›m 1.2-28.1 pmol/ml), total testosteron düzeyi 4.7±1.6 ng/ml (da¤›l›m 1.1-8.1 ng/ml), östrojen/serbest testosteron oran› 5.3 (da¤›l›m 0.6-23.5), östrojen/total testoste-ron oran› 6.7 (da¤›l›m 1.0-21.3) bulundu.
Erkek ve kad›n olgular aras›nda yafl, boy, bel/kalça oran› ve BK‹ de¤erleri aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k sap-tand› (p<0.001). A¤›rl›k, bel çevresi ve kalça çevresi aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k yoktu (p>0.05).
Kad›nlarda ortalama, minimal ve maksimal kalp h›zlar›n›n erkeklere göre daha yüksek oldu¤u izlendi (s›ras›yla, p<0.001, p=0.031, p<0.001). Ortalama QT aral›¤› kad›nlarda daha yüksek bulunurken, erkeklerde minimal QT aral›¤›n›n kad›nlara göre daha az oldu¤u görüldü (s›ras›yla, p=0.022 ve p=0.043; Tablo 2).
Tablo 2. Erkek ve kad›n olgu gruplar›nda QT aral›¤› ölçümlerinin karfl›laflt›r›lmas› Erkek (n=114) Kad›n (n=123) Student t-testi p Maksimal kalp h›z› 119.01±15.72 133.80±15.86 <0.001 Minimal kalp h›z› 53.04±6.42 54.99±7.34 0.031 Ortalama kalp h›z› 73.36±8.20 77.75±8.69 <0.001 QT dispersiyonu 208.00±51.82 193.91±44.59 0.025 QTc dispersiyonu 240.12±70.62 245.00±51.03 0.541
Mann-Whitney U-testi Kad›n-Erkek de¤eri z p
‹ki cinsiyet aras›nda, repolarizasyonu yans›tan ve bu anlamda QT aral›¤› de¤erine benzer özellikler ta-fl›yan RT, RTP, RTcort, RTcmin, RTcmaks, RTPcort,
RTPcmin, RTPcmaks de¤erlerinde görülen
farkl›l›kla-r›n, QT zaman aral›¤›ndaki farkl›l›kla ayn› yönde ol-du¤u görüldü. QT dispersiyonu erkeklerde daha
yük-sek bulunmas›na karfl›n, QTc dispersiyonunda ayn› fark izlenmedi (Tablo 2).
Tek yönlü varyans analizi, Bonferroni post-hoc testi ile çoklu karfl›laflt›rmada, yafl gruplar›na göre yap›lan de¤erlendirmede, erkeklerde 20-44 ve 45-69 yafl gruplar› aras›nda QT maksimal (p=0.049) ve QT
Tablo 3. Erkeklerde morfometrik, otonomik ve hormonal de¤erlerin QT ölçümleriyle k›smi korelasyon analizi* QTmin QTmaks QTort QTcmin QTcmaks QTcort QTdisp QTcdisp
Morfometrik Yafl N p=0.041 N N N N N N r=0.195 Boy N N N N N N N N A¤›rl›k N N N N N N N N Bel çevresi N N N N N N N N Kalça çevresi N N N N N N N N
Beden kütle indeksi N N N N N N N N
Bel/kalça oran› N N p=0.049 p=0.013 N N N N r=0.188 r=0.236 Otonomik VLF N p=0.001 N N N N p=0.032 p=0.005 r=0.311 r=0.205 r=0.270 LogVLF N N N N N N N N LF N p=0.002 p=0.033 N N N p=0.034 p=0.012 r=0.299 r=0.207 r=0.203 r=0.240 LogLF N p<0.001 N N N N p=0.044 p=0.023 r=0.360 r=0.193 r=0.218 LFn N N N N N N N N HF N p=0.021 p=0.004 N N N N p=0.035 r=0.223 r=0.276 r=0.202 LogHF N p<0.001 p=0.020 N N N N p=0.020 r=0.337 r=0.220 r=0.223 HFn N N N N N N N N Toplam güç N p=0.001 p=0.017 N N N N N r=0.327 r=0.230 Log toplam güç N p=0.001 N N N N N N r=0.357 LF/HF N N N N N N N N LogLF/HF N N N N N N N N
Global sempatik indeks N N N N N N N N
pNN50 N p=0.004 p=0.003 N p=0.014 N N p=0.015 r=0.277 r=0.283 r=0.235 r=0.233 RMSSD N p=0.012 p=0.001 N p=0.015 N N p=0.010 r=0.242 r=0.314 r=0.233 r=0.245 SDNN N p=0.040 N N N N N N r=0.201 Hormonal Östrojen N N p=0.027 N N N N N r=(-)0.551 Total testosteron p=0.012 N N N N N N N r=(-)0.577 Serbest testosteron N N N N N N N N Östrojen/T. testosteron p=0.012 N N p=0.015 N N N N r=0.577 r=(-)0.593 Östrojen/S. testosteron N N N N N N N N
dispersiyonu (p=0.043) de¤erlerinde anlaml› farkl›l›k saptand›. Yafl ilerledikçe erkeklerde bu de¤erlerin art-t›¤› görüldü. Kad›nlarda ise bu de¤erler yafl gruplar› aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermedi.
Yafl, antropometrik özellikler ve otonomik de¤er-ler aras›ndaki ba¤›nt›lar de¤erlendirildi¤inde, erkek-lerde yafl faktörü ile maksimal QT de¤eri aras›ndaki pozitif iliflki d›fl›nda, di¤er QT aral›¤› ölçümleri ile yafl aras›nda anlaml› iliflki saptanmad› (Tablo 3). Antropometrik özelliklerden a¤›rl›k, boy, bel çevresi ve kalça çevresi ile QT aral›¤› verileri aras›nda da an-laml› iliflki yoktu. Bu aç›dan QT aral›¤› verileri ile anlaml› iliflki sergileyen tek antropometrik paramet-re bel/kalça çevparamet-resi oran› idi. Bel/kalça oran›ndaki art›fl, özellikle erkeklerde QTort ve QTcmin aral›klar›
ile pozitif iliflki göstermekteydi (s›ras›yla, r=0.188, p=0.049 ve r=0.236, p=0.013). Kad›nlarda ise bel/kalça oran› ile QT aral›¤› de¤erleri aras›nda an-laml› iliflki yoktu.
Otonomik fonksiyonlar›n önemli say›sal göster-gelerinden olan kalp h›z› de¤iflkenli¤i verilerinin QTmin ile anlaml› iliflkide olmad›¤›; ancak, özellikle
QT, QTcmaks, QTortde¤erleri ve QTdisp, QTcdispile
ilifl-ki gösterdi¤i saptand›. Genel olarak, parasempatik tonusun bu de¤erlerin belirlenmesinde önemli rolü oldu¤u gözlendi (Tablo 3). Sempatik tonus paramet-relerinden LF/HF, logLF/HF ve global sempatik in-deks de¤erleri QT zaman aral›¤› verileri ile ba¤›nt›l› ç›kmad›. Bununla birlikte, hem parasempatik hem de sempatik tonus özelliklerini yans›tan ve barorefleks aktivite ile yak›n iliflkili olan LF ve logLF de¤erleri ile QT aral›¤› ve dispersiyon verileri aras›nda yak›n
iliflki saptand›. LF de¤eri artt›kça QTmaks, QTort ve
QTdisp, QTcdispde¤erleri artmaktayd› (Tablo 3).
Ayr›-ca, HF de¤erleri ile QTmaks, QTortve QTcdisparas›nda
da iliflki vard› (s›ras›yla, r=0.223, p=0.021; r=0.276, p=0.004; r=0.202, p=0.035).
QT dispersiyonu ve özellikle QTc dispersiyonu de¤erleri ile pNN50, RMSSD, HF gibi parasempatik tonus göstergeleri aras›nda güçlü ba¤›nt› oldu¤u gö-rüldü (Tablo 3).
Total testosteron düzeyindeki art›fl daha k›sa QTmin ile iliflkili bulunurken, östrojen/total
testoste-ron oran›ndaki art›fl›n daha uzun QTminile iliflkili
ol-du¤u gözlendi (Tablo 3).
Erkeklerde çoklu regresyon analizinde, minimal QT aral›¤›n› etkileyen en önemli faktörün, morfo-metrik veya otonomik de¤il hormonal faktörler oldu-¤u görüldü. Bu de¤erler içinde de östrojen/total tes-tosteron oran› ön plandayd›. QT, QTcort, QTcmaks
de-¤erleri üzerinde etkin en önemli faktörün ise para-sempatik tonus oldu¤u görüldü. Daha önce de belir-tildi¤i gibi, sempatik ve parasempatik tonus QT persiyonu üzerinde bir arada etkili olurken, QTc dis-persiyonu üzerinde parasempatik tonus rolünün daha ön plana ç›kt›¤› görüldü (Tablo 4).
Kad›nlarda QT aral›¤› ile kalp h›z› de¤iflkenli¤i verileri ve dolay›s›yla otonomik tonus de¤erleri ara-s›ndaki iliflkiler Tablo 5’te gösterildi. Bu grupta QT ile kalp h›z› de¤iflkenli¤i verileri aras›ndaki iliflkiler erkek grubuna göre daha zay›f idi. ‹ki grup aras›nda en önemli ortak nokta, QTc dispersiyonunun para-sempatik tonus verilerinden RMSSD ile göstermifl
Tablo 4. Erkeklerde QT aral›¤› ve QT dispersiyonu de¤erleri üzerinde etkili faktörler ve önem s›ralamalar›
Çoklu regresyon analizine göre önem s›ralamas›
1. 2. 3.
QTort LogHF LogLF –
(Beta: 1.011) (Beta: 0.585)
QTmin Östrojen/Total testosteron Total testosteron –
(Beta: 0.287) (Beta: 0.135)
QTmaks LogLF RMSSD –
(Beta: 0.321) (Beta: 0.100)
QTcmin Östrojen/Total testosteron Bel/Kalça oran› – (Beta: 0.422) (Beta: 0.111) QTcmaks PNN50 – – (Beta: 0.394) QTdisp LF LogLF – (Beta: 0.238) (Beta: 0.051) QTcdisp RMSSD LogLF LF
oldu¤u pozitif iliflkiydi (erkeklerde r=0.245, p=0.010; kad›nlarda r=0.270, p=0.003). ‹ki grupta da sempatik tonus de¤erleri ile QT aral›¤› verileri ara-s›nda anlaml› iliflki gözlenmedi (Tablo 3 ve 5).
Kad›nlarda çoklu regresyon analizinde, QT ara-l›¤› üzerinde etkili bir morfometrik de¤er saptan-mazken, etkinlik s›ralamas›nda parasempatik tonus göstergesi olan RMSSD’nin ön plana geçti¤i görül-dü (Tablo 6).
TARTIfiMA
Son y›llarda QT aral›¤›, QTc aral›¤› ve ventriküler repolarizasyon heterojenitesini yans›tan QT dispersi-yonunun etkilendi¤i faktörler konusunda birçok ça-l›flma yap›lm›flt›r. QT dispersiyonunun ancak yayg›n repolarizasyon düzensizliklerini yans›tabilece¤ini, ventrikül repolarizasyon heterojenitesini
yans›tmad›-¤›n› ileri süren yay›nlar da vard›r.[1,42,43]Ancak, çok
sa-y›da çal›flmada QT, QTc aral›¤› ve dispersiyonu de-¤erlerinin birçok durumda morbidite ve mortalite ile anlaml› iliflki gösterdi¤i ortaya konmufltur.[2-4] Bu
ko-nuda farkl› bulgular olsa da,[44] QT aral›¤›n›n klinik
de¤erlendirmedeki öneminde herhangi bir azalma söz konusu de¤ildir. Karfl›t görüfllere ra¤men, QTc aral›¤›ndaki uzaman›n ventrikül duyarl›l›¤›nda art›fl› gösterdi¤i ve di¤er klinik faktörlerle beraber morbi-dite ve mortalite art›fl›na neden oldu¤unu gösteren önemli çal›flmalar bulunmaktad›r.[2-4]
QT aral›¤›n› et-kileyen faktörler incelenirken yafl faktörü hemen her çal›flman›n bafllang›ç parametrelerinden olmufltur. Yafl›n, QT, QTc aral›¤› ve dispersiyonu üzerindeki et-kileri konusunda da farkl› görüfller ortaya ç›km›flt›r. Baz› çal›flmalarda yafl›n önemli bir etken oldu¤u ve bu de¤erlerin hepsinde uzamaya neden olabilece¤i
Tablo 5. Kad›nlarda morfometrik, otonomik ve hormonal de¤erlerin QT ölçümleriyle k›smi korelasyon analizi* QTmin QTmaks QTort QTcmin QTcmaks QTcort QTdisp QTcdisp
Morfometrik Yafl N N N N N N N N Boy N N N N N N N N A¤›rl›k N N N N N N N N Bel çevresi N N N N N N N N Kalça çevresi N N N N N N N N
Beden kütle indeksi N N N N N N N N
Bel/kalça oran› N N N N N N N N Otonomik VLF N N N N N N p=0.028 N r=0.203 LogVLF N N N N N p=0.025 N N r=0.213 LF N N N N N N p=0.020 N r=0.213 LogLF N N N N N p=0.046 N p=0.046 r=0.184 r=0.186 LFn N N N N N N N N HF N N N N N N N N LogHF N N N N N N N N HFn N N N N N N N N Toplam güç N N N N N N N N LogToplam güç N N N N N p=0.032 N N r=0.192 LF/HF N N N N N N N N LogLF/HF N N N N N N N N LFn/HFn N N N N N N N N
Global sempatik indeks N N N N N N N N
pNN50 N N N N N N N N
RMSSD N p=0.002 p=0.050 N p=0.046 N p=0.013 p=0.003
r=0.284 r=0.183 r=0.186 r=0.230 r=0.270
SDNN N N N N N p=0.036 N N
r=0.196
bildirilirken,[5-7]baz›lar›nda yafl›n önemli bir etkisinin
olmad›¤›[8,9] veya ancak cinsiyet faktörü ile birlikte
de¤erlendirildi¤inde[11,12] veya egzersizle daha
belir-gin hale gelebilen[13]
minimal bir QT uzamas›na ne-den oldu¤u ileri sürülmüfltür. Çal›flmam›zda, di¤er antropometrik ve otonomik faktörlerin etkisi d›fllan-d›¤›nda, yafl faktörü sadece erkeklerdeki maksimal QT aral›¤› ile pozitif iliflki göstermifltir. Korelasyon analizinde yafl ile QT ve QTc dispersiyonu aras›nda anlaml› iliflki görülmezken, tek yönlü varyans analizi ve post-hoc çoklu karfl›laflt›rma testinde erkeklerde 20-44 ve 45-69 yafl gruplar› aras›nda QT maksimal (p=0.049) ve QT dispersiyonu (p=0.043) de¤erlerin-de anlaml› farkl›l›k görülmüfltür. 45-69 yafl grubunda QT dispersiyonunda önemli ölçüde art›fl saptanm›flt›r. Ayn› fark QTc dispersiyonunda görülmemifltir. Bu durumun yaflla beraber de¤iflen östrojen/testosteron oran› ile ba¤lant›l› olabilece¤i düflünülerek yap›lan k›smi korelasyon analizinde elde edilen sonuçlar des-tekleyici olmam›flt›r.
Kad›nlarda ise yafl ile QT aral›¤› de¤erleri iliflkili bulunmam›fl, yafl gruplar› aras›nda da anlaml› farkl›l›k izlenmemifltir. Çal›flmam›zda kad›n grubunda hormo-nal de¤erlendirme yap›lmam›flt›r. Yap›sal olarak kalbin repolarizasyon sürecini ve dolay›s›yla QT aral›¤›n› uzatan östrojen[23-25]
etkisine maruz olan kad›nlarda, ek olarak oluflturulan östrojen art›fllar›n›n QT aral›¤› üze-rindeki etkisinin s›n›rl› olabilece¤i düflünülebilir.
Seks hormonlar›n›n reseptör düzeyinden bafllayan etkileri, tüm kardiak repolarizasyon süreçlerini etki-leyerek[23-25] cinsiyetler aras›ndaki farkl›l›klar›
olufl-turmufltur. Di¤er çal›flmalarda oldu¤u gibi,[14-18]
çal›fl-mam›zda da kad›nlarda kalp h›z› de¤erleri yüksek ç›km›fl ve minimal QT aral›¤› d›fl›nda, tüm QT aral›-¤› ve efllik eden repolarizasyon parametreleri daha yüksek bulunmufltur. Minimal QTc aral›¤›n›n erkek-lerde kad›nlara göre daha k›sa bulunmas›, testostero-nun repolarizasyon sürecini k›saltan etkisini do¤rular niteliktedir.[24,25]
Ayr›ca, yine önceki çal›flmalarla
uyumlu olarak, QT dispersiyonunun erkeklerde daha fazla oldu¤u görülmüfltür.
QT aral›¤› üzerine etkide bulunan faktörlerin in-celendi¤i di¤er alan ise antropometrik ölçümler ve obezite olmufltur. Antropometrik faktörlerin etkileri-nin incelendi¤inde baz› çal›flmalarda QT aral›¤› ile bu faktörler aras›nda anlaml› iliflki bulunmazken,[26,27]
çok say›da çal›flmada çeflitli antropometrik faktörler ile QT aral›¤› aras›nda anlaml› iliflki oldu¤u ortaya konmufltur. Komplike olmayan obezlerin QT aral›¤› aç›s›ndan normal kilolulardan farkl› olmad›¤› bildi-rilse de,[26] genel olarak obezitenin QT, QTc aral›¤›
üzerindeki uzat›c› etkisi birçok araflt›rmac› taraf›ndan ortaya konmufltur.[29-31]
Obezitenin etkiledi¤i morfo-metrik ölçüm de¤erlerinden QT aral›¤› ile anlaml› iliflki sergileyen tek ölçüm ço¤u çal›flmada bel/kalça çevresi olarak bulunmufl, tek bafl›na bel çevresi, kal-ça çevresi, BK‹ de¤erleri ile anlaml› iliflki saptana-mam›flt›r.[26,27]Çal›flmam›zda, k›smi korelasyon
anali-zinde bel/kalça oran› d›fl›nda, QT aral›¤› üzerinde an-laml› etkinlik gösteren antropometrik faktöre rastlan-mad›.[32,33]Bel/kalça oran› artt›kça minimal QT ve
or-talama QT aral›¤› de¤erlerindeki dikkat çekici art›fl, erkeklerde görülen önemli bulgulardan biridir. Bu durumun özellikle erkeklerde artan ya¤ dokusu ile beraber art›fl gösteren periferik testosteron östrojen de¤ifliminden kaynakland›¤› düflünülmektedir. Obez erkeklerde östrojen de¤erlerinin yüksek olmas› ve yaflla beraber erkeklerde görülen testosteron düzeyle-rindeki azalma bu görüflü desteklemektedir.[38,45,46]
Ça-l›flmam›zda erkeklerde gözlenen, özellikle östro-jen/total testosteron oran› verileri de bu görüflümüzü destekler niteliktedir. Östrojen/total testosteron ora-n›n›n art›fl› minimal QT de¤erlerinde uzamaya neden olmaktad›r. Beraberinde, artan östrojen etkisi ile uyumlu olarak ortalama QT de¤erleri de art›fl göster-mektedir. QT de¤erlerindeki bu uzama, obezitenin kardiyovasküler riski art›ran etkisinin erkeklerde çok daha fazla olabilece¤ini düflündürmektedir.
Tablo 6. Kad›nlarda QT aral›¤› ve QT dispersiyonu de¤erleri üzerinde etkili faktörler ve önem s›ralamalar›
Çoklu regresyon analizine göre önem s›ralamas›
Otonomik tonus ve QT aral›¤› aras›ndaki iliflkile-re ait de¤erlendirmeler de yap›lan çal›flmalarda önemli yer tutmufltur.[29-39] Obezite, metabolik
send-rom ve diyabetes mellitusta QT aral›¤› ölçümleri ve otonomik tonus parametreleri ayr› ayr› etkilenebi-lir.[31,34,36,39,42] Ancak, Murakawa ve ark.[37] QT aral›¤›
ile otonomik tonus de¤erleri aras›ndaki do¤rudan iliflkiye dikkat çekmifllerdir. Logaritmik modelleme ile yap›lan baflka bir çal›flmada, QT aral›¤›n›n belirli kalp h›z› aral›klar›nda otonomik tonus verilerinden logLF de¤eri ile ba¤lant›l› oldu¤u gösterilmifltir.[35]
An›lan çal›flmada LogLF de¤erinde art›fl meydana geldi¤inde, QT aral›¤›nda meydana gelmesi beklenen h›za ba¤l› k›salma miktar›nda azalma oldu¤u, bir baflka deyiflle kardiyak repolarizasyon sürecinin uza-d›¤› ortaya konmufltur.[35]
Çal›flmam›zda, bu sonuçlar-la uyumlu bulgusonuçlar-lar d›fl›nda, belirli kalp h›zsonuçlar-lar›na ba¤-l› olmadan, genel olarak logLF de¤eri artt›kça QT aral›¤› de¤erlerinin artt›¤› görülmüfltür. Asl›nda, hem sempatik hem de parasempatik tonusa ait bilgi veren logLF de¤eri ile parasempatik tonusun di¤er tüm ve-rileri QT aral›¤› veve-rileri ile pozitif iliflki göstermekte-dir. Özellikle erkeklerde parasempatik tonusun QT aral›¤› üzerindeki etkisinin çok daha belirgin oldu¤u görülmüfltür. Sempatik tonus parametreleri ile QT aral›¤› verileri aras›nda her iki grupta da anlaml› ilifl-ki saptanmam›flt›r. Çoklu regresyon analizi sonuçlar› da parasempatik kontrolün her iki grupta QT aral›¤› de¤erleri üzerinde önemli etkide bulunan bir faktör oldu¤unu düflündürmektedir. Ancak, özellikle erkek-lerde, üzerinde durulan parametreler aras›nda mini-mal QT de¤erini belirleyen ve etkileyen en önemli faktörün östrojen/total testosteron oran› oldu¤u göze çarpmaktad›r. Ayr›ca, hem LF hem de HF de¤erleri-nin kad›nlarda QT dispersiyonu, erkeklerde ise QTc dispersiyonu ile pozitif iliflki gösterdi¤i saptanm›flt›r. Her iki grupta da sempatik tonus de¤erleri ile QT ve QTc dispersiyonu de¤erleri aras›nda anlaml› ba¤›nt› saptanmam›flt›r. Nitekim, baflka çal›flmalarda da sem-patik tonus yerine parasemsem-patik tonusun QT aral›¤›-n› belirleyen primer otonomik aktivite oldu¤u göste-rilmifltir.[36,37]Her ne kadar obez hastalarda yap›lan
efl-zamanl› ölçümlerde sempatik tonus art›fl›na efllik eden QT aral›¤› uzamas› söz konusu olsa da,[47]
daha önce de vurguland›¤› gibi, obezite ayn› anda hem QT aral›¤› uzamas›n›n hem de sempatik tonus art›fl›n›n ortak ba¤lant›s› olabilir.
Çal›flmay› k›s›tlayan faktörler. Çal›flma s›ras›nda öncelikli olarak 12 kanall› EKG’den elde edilen QT aral›¤› ölçümleri temel al›nm›flt›r. Her ne kadar QT aral›¤›na ait veriler 24 saatlik kay›tlardan da ayr›ca de¤erlendirilmifl olsa da, bu kay›tlar teknik olarak
yaln›zca üç kanaldan al›nm›flt›r. Dolay›s›yla, temelde 24 saatlik kalp h›z› de¤iflkenli¤i verileri ile tek bir çe-kimde elde edilen 12 kanall› EKG’den ve k›s›tl› ka-nal say›s›yla 24 saatlik Holter takiplerinden elde edi-len QT aral›¤› ölçümleri karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Çal›flmam›zda elde edilen verilerden flu sonuçlar› ç›karmak mümkündür: Erkeklerde kad›nlardan farkl› olarak, morfometrik de¤erler ve yafl›n QT aral›¤› üzerinde daha önemli etkileri vard›r; santral obezite, erkeklerde QT aral›¤›n› art›rarak daha yüksek bir ris-ke neden olabilir; erris-keklerde yafl ve obezite ile de de-¤iflen testosteron-östrojen dengesi de kardiyak repo-larizasyonu etkilemektedir.
KAYNAKLAR
1. Castellanos A, Interian A, Myerburg JR. The resting electrocardiogram. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, Roberts, R, King SB, Nash IS, et al. editors. Hurst’s the heart. 11th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2004. p. 295-325.
2. Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J. QTc prolongation measured by standard 12-lead elec-trocardiography is an independent risk factor for sud-den death due to cardiac arrest. Circulation 1991;83: 1888-94.
3. Kohno I, Takusagawa M, Yin D, Okutani M, Mochizuki Y, Sano S, et al. QT dispersion in dipper-and nondipper-type hypertension. Am J Hypertens 1998;11(3 Pt 1):280-5.
4. Perkiomaki JS, Huikuri HV, Koistinen JM, Makikallio T, Castellanos A, Myerburg RJ. Heart rate variability and dispersion of QT interval in patients with vulnera-bility to ventricular tachycardia and ventricular fibril-lation after previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;30:1331-8.
5. Gryglewska B, Grodzicki T, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K, Kocemba J. QT dispersion and hypertensive heart disease in the elderly. J Hypertens 2000;18:461-4. 6. Tran H, White CM, Chow MS, Kluger J. An evaluation of the impact of gender and age on QT dispersion in healthy subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:129-33.
7. Taneja T, Larsen J, Goldberger J, Kadish A. Age, gen-der, and autonomic tone effects on surface electrocar-diographic indices of ventricular repolarization. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:290-7.
8. Rasmussen V, Jensen G, Hansen JF. QT interval in 24-hour ambulatory ECG recordings from 60 healthy adult subjects. J Electrocardiol 1991;24:91-5.
9. Mangoni AA, Kinirons MT, Swift CG, Jackson SH. Impact of age on QT interval and QT dispersion in healthy subjects: a regression analysis. Age Ageing 2003;32:326-31.
11. Cardoso C, Salles G, Bloch K, Deccache W, Siqueira-Filho AG. Clinical determinants of increased QT dis-persion in patients with diabetes mellitus. Int J Cardiol 2001;79:253-62.
12. Bortolan G, Bressan M, Golferini F. QT dispersion in the elderly. The ILSA Study. Aging Clin Exp Re 2004; 16:342-8.
13. Mayuga KA, Parker M, Sukthanker ND, Perlowski A, Schwartz JB, Kadish AH. Effects of age and gender on the QT response to exercise. Am J Cardiol 2001;87: 163-7.
14. Chapman N, Mayet J, Ozkor M, Foale R, Thom S, Poulter N. Ethnic and gender differences in electrocar-diographic QT length and QT dispersion in hyperten-sive subjects. J Hum Hypertens 2000;14:403-5. 15. James AF, Choisy SC, Hancox JC. Recent advances in
understanding sex differences in cardiac repolarization. Prog Biophys Mol Biol 2005 Jun 24. [Epub ahead of print] 16. Lehmann MH, Timothy KW, Frankovich D, Fromm BS, Keating M, Locati EH, et al. Age-gender influence on the rate-corrected QT interval and the QT-heart rate relation in families with genotypically characterized long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1997;29:93-9. 17. Kassotis J, Costeas C, Bedi AK, Tolat A, Reiffel J.
Effects of aging and gender on QT dispersion in an overtly healthy population. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1121-6.
18. Wolbrette D, Naccarelli G, Curtis A, Lehmann M, Kadish A. Gender differences in arrhythmias. Clin Cardiol 2002;25:49-56.
19. Burke JH, Ehlert FA, Kruse JT, Parker MA, Goldberger JJ, Kadish AH. Gender-specific differ-ences in the QT interval and the effect of autonomic tone and menstrual cycle in healthy adults. Am J Cardiol 1997;79:178-81.
20. Gokce M, Karahan B, Yilmaz R, Orem C, Erdol C, Ozdemir S. Long term effects of hormone replacement therapy on heart rate variability, QT interval, QT dis-persion and frequencies of arrhythmia. Int J Cardiol 2005;99:373-9.
21. Sbarouni E, Zarvalis E, Kyriakides ZS, Kremastinos DT. Absence of effects of short-term estrogen replacement therapy on resting and exertional QT and QTc dispersion in postmenopausal women with coronary artery disease. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21(11 Pt 2):2392-5. 22. Carnethon MR, Anthony MS, Cascio WE, Folsom AR,
Rautaharju PM, Liao D, et al. A prospective evaluation of the risk of QT prolongation with hormone replace-ment therapy: the atherosclerosis risk in communities study. Ann Epidemiol 2003;13:530-6.
23. Tanabe S, Hata T, Hiraoka M. Effects of estrogen on action potential and membrane currents in guinea pig ventricular myocytes. Am J Physiol 1999;277(2 Pt 2): H826-33.
24. Brouillette J, Rivard K, Lizotte E, Fiset C. Sex and strain differences in adult mouse cardiac
repolariza-tion: importance of androgens. Cardiovasc Res 2005; 65:148-57.
25. Johnson BD, Zheng W, Korach KS, Scheuer T, Catterall WA, Rubanyi GM. Increased expression of the cardiac L-type calcium channel in estrogen recep-tor-deficient mice. J Gen Physiol 1997;110:135-40. 26. Girola A, Enrini R, Garbetta F, Tufano A, Caviezel F.
QT dispersion in uncomplicated human obesity. Obes Res 2001;9:71-7.
27. Nomura A, Zareba W, Moss AJ. Obesity does not influence electrocardiographic parameters in coronary patients. Am J Cardiol 2000;85:106-8, A9.
28. Fraley MA, Birchem JA, Senkottaiyan N, Alpert MA. Obesity and the electrocardiogram. Obes Rev 2005; 6:275-81.
29. Esposito K, Nicoletti G, Marzano S, Gualdiero P, Carusone C, Marfella R, et al. Autonomic dysfunction associates with prolongation of QT intervals and blunt-ed night BP in obese women with visceral obesity. J Endocrinol Invest 2002;25:RC32-5.
30. Esposito K, Marfella R, Gualdiero P, Carusone C, Pontillo A, Giugliano G, et al. Sympathovagal balance, nighttime blood pressure, and QT intervals in nor-motensive obese women. Obes Res 2003;11:653-9. 31. Kim JA, Park YG, Cho KH, Hong MH, Han HC, Choi
YS, et al. Heart rate variability and obesity indices: emphasis on the response to noise and standing. J Am Board Fam Pract 2005;18:97-103.
32. Christou DD, Jones PP, Pimentel AE, Seals DR. Increased abdominal-to-peripheral fat distribution con-tributes to altered autonomic-circulatory control with human aging. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004; 287:H1530-7.
33. Antelmi I, de Paula RS, Shinzato AR, Peres CA, Mansur AJ, Grupi CJ. Influence of age, gender, body mass index, and functional capacity on heart rate vari-ability in a cohort of subjects without heart disease. Am J Cardiol 2004;93:381-5.
34. Rabbia F, Silke B, Conterno A, Grosso T, De Vito B, Rabbone I, et al. Assessment of cardiac autonomic modulation during adolescent obesity. Obes Res 2003; 11:541-8.
35. Laaksonen DE, Laitinen T, Schonberg J, Rissanen A, Niskanen LK. Weight loss and weight maintenance, ambulatory blood pressure and cardiac autonomic tone in obese persons with the metabolic syndrome. J Hypertens 2003;21:371-8.
36. Gutin B, Barbeau P, Litaker MS, Ferguson M, Owens S. Heart rate variability in obese children: relations to total body and visceral adiposity, and changes with physical training and detraining. Obes Res 2000;8:12-9.
37. Murakawa Y, Yamashita T, Ajiki K, Suzuki J, Hayami N, Fukui E, et al. Is the QT interval an indicator of autonomic state? Jpn Heart J 2000;41:713-21.
post-myocardial infarction patients with and without ven-tricular fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:154-9. 39. Coumel P, Maison-Blanche P, Badilini F. Dispersion of
ventricular repolarization: reality? Illusion? Significance? Circulation 1998;97:2491-3.
40. Matsumoto T, Miyatsuji A, Miyawaki T, Yanagimoto Y, Moritani T. Potential association between endoge-nous leptin and sympatho-vagal activities in young obese Japanese women. Am J Hum Biol 2003;15:8-15. 41. Park JJ, Swan PD. Effect of obesity and regional adi-posity on the QTc interval in women. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:1104-10.
42. Malik M, Acar B, Gang Y, Yap YG, Hnatkova K, Camm AJ. QT dispersion does not represent electrocardio-graphic interlead heterogeneity of ventricular repolariza-tion. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:835-43. 43. Vermeulen A, Kaufman JM, Goemaere S, van Pottelberg
I. Estradiol in elderly men. Aging Male 2002;5:98-102. 44. Goldberg RJ, Bengtson J, Chen ZY, Anderson KM,
Locati E, Levy D. Duration of the QT interval and total and cardiovascular mortality in healthy persons (The Framingham Heart Study experience). Am J Cardiol 1991;67:55-8.
45. Gooren L. Testosterone supplementation: why and for whom? Aging Male 2003;6:184-99.
46. Heart rate variability: standards of measurement, phys-iological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996;93:1043-65.
