BÖBREK HASTALIKLARINDA TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

(1)

BÖBREK HASTALIKLARINDA TIBBİ

BESLENME TEDAVİSİ

(2)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

TANIM

- Üre, ürik asit, kreatinin gibi nitrojen atıkların birikmesi

- Sıvı ve elektrolit dengesinin bozulması

- Akut ve geriye dönüşlü olarak böbrek işlevlerinin azalması veya hiç yapılamaması

(3)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ- Nedenleri

• Prerenal

• Renal

• Postrenal

(4)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Patoloji: Böbrekler büyük ve ödemlidir. Glomerul ve damarlar genellikle normaldir, tubuluslarda harabiyet vardır.

• Klinik: ABY klinik olarak 3 evreye ayrılır – Oligo-anürik evre

– Poliürik (diüretik) evre – Post diüretik evre

(5)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Oligo-anürik evre: idrar miktarı 100-400 ml arasındadır.

• İdrar dansitesi 1010 civarındadır.

• İdrarda lökositler, eritrositler ve çeşitli silendirler bulunur.

• Proteinüri vardır (~ 3 g/gün)

• GFR düşüktür (<10 ml/dk).

(6)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Poliürik (diüretik) evre: İdrarın birdenbire artışı (günde 1 litreden fazla, bazen 3-4 lt) ile başlar.

• Glomerül filtrasyon miktarı yavaş yavaş yükselir ve hastanın genel durumu gittikçe düzelir.

• Ürenin düşmesi yavaştır.

• Post diüretik evre: Böbrek fonksiyonları giderek düzelir ve iyileşme ile son bulur.

(7)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Tedavi: Etiyolojik faktörler belirlenmeli ve ona göre tedavi edilmelidir (cerrahi girişim – ilaç)

Enerji

- Katabolizma arttığı için 2000-3000 kal, en az 35 kkal/gün - Tedavinin akut evresinde sınırlı sıvı ile daha çok enerji

- Enerji için böbrek solüt yükünü arttırmadan glikoz polimerleri

- Yüksek CHO alımına bağlı ya da periton diyaliz sıvısından glikoz emilimine bağlı oluşan insülin direnci ve hiperglisemi tablosunun denetimi

(8)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Protein

• GFR veya kan kreatinin ve BUN-üre düzeylerine göre:

• GFH < %25 ise sınırlı protein (0.35 g/ kg) verilir.

• GFH>% 25 ise daha fazla protein (0.75 g/kg) verilir.

• Özellikle iyi kaliteli protein (%65’i) olması önemlidir.

Yağ / CHO

• Yağ %30

• CHO %60-65

(9)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Sıvı

• Oligüri veya anüri durumuna göre hastanın günlük alacağı sıvı miktarı hesaplanır.

• Anüri; "24 x 0.5 x vücut ağıtlığı (kg)"

• Oligüri ; "24 x 0.5 x vücut ağıtlığı (kg)+ bir gün önce çıkarılan idrar miktarı"

(10)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Potasyum-Fosfor-Sodyum

- Na, K, P oligüri ve anüri durumunda sınırlandırılır.

Poliüri durumunda sınırlanmaz.

- Günlük izlem ve plazma değerine göre gereksinmeler belirlenir.

- Tuz ve tuzlu besinler verilmez.

- Na 20-40 mEq, 500-900 mg/gün

- K 30-50mEq (yaklaşık 1150-1950 mg)

- Fosfordan sınırlı diyetlerin fosfor miktarı günlük 700 mg'ı geçmemelidir.

(11)

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Vitaminler

- C vitamini, folik asit, D vitamini, B₆ vitamini, Ca ek verilmelidir.

- Bu tedaviler yeterli olmaz ise; DİYALİZ tedavisine geçilir.

(12)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

Tanım

- Böbreklerin vücut sıvılarının dengesini sürdüremeyecek şekilde, GFR’nın azalması ile karakterize, ilerleyici ve geri dönüşsüz olarak bozulmasıdır.

- Nefronların %50’sinden fazlası işlev göremez.

(13)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Nedenleri

• Primer böbrek hastalıkları – Glomerulonefritler

– Kronik pyelonefrit-Tubulo intertisiyel nefrit – Tbc

– Böbrek taşı

• Obstrüktif böbrek hastalıkları

– Aşağı üriner sistem obstrüksiyonu – Prostat hipertrofisi

– Mesane boynu darlığı

– Yukarı üriner sistem obstrüksiyonu – Hidronefroz

– Retroperitoneal fibrozis

(14)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Nedenleri

• Herediter veya konjenital hastalıklar – Polikistik böbrek

– Alport sendromu – Herediter nefrit

– Renal tübüler asidoz

• Sistemik hastalıklar ve nefrotoksinler – Esansiyel hipertansiyon

– DM, gut, amiloidoz – Analjezik nefropatisi – Ağır metaller

– Myelom

(15)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Fizyopatolojisi

• Böbrek yetersizliği oluşumunda nefron kaybına bağlı olarak sürekli GFR’de düşme olur ve böbrekten atılan bazı maddeler birikir.

1. Tam regülasyon: Son döneme kadar bazı maddelerin düzeyleri normal sınırlarda tutulur. Na⁺, K⁺, Mg⁺⁺’un serum değerleri son evreye kadar normaldir.

2. Sınırlı regülasyon: GFR %30’un altına düşene kadar fosfat ve üratların plazma değerleri normaldir, GFR daha azalırsa fosfat yükselir.

3. Regülasyonun hiç olmadığı grup: Üre, kreatinin gibi hiç regüle olmayan maddeler vardır. Plazma düzeyleri GFR’ye bağlıdır. GFR %50 düşerse üre ve kreatinin bir misli artar.

(16)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ’NDE Tedavi Yöntemleri

• Diyaliz öncesi veya konservatif tedavi

• Hemodiyaliz

• Periton diyalizi

• Transplantasyon

GFR <10 ml/dk olduğunda üremik semptomlar konservatif tedavi ile kontrol edilemez.

(17)

Diyaliz Öncesi veya Konservatif Tedavi

AMAÇ

• Böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak

• Üremik toksisiteyi azaltmak

• İyi bir beslenme dengesini sağlamaktır HEDEFLER

• Hastaya uyulması gereken diyet konusunda temel bilgiler verilmelidir

• Kısıtlanan veya alınmaması gereken besinlerden çok hangi besinlerin tüketilebileceği üzerine durulup olumlu etki yaratılmalıdır

• Hastaya diyeti sonucu elde edilen başarılı sonuçlar bildirilmelidir

(18)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Medikal Tedavi

Vit D ve Fosfat Bağlayıcılar

• Aktif D vitamin yetersizliğine bağlı gelişen hipokalsemide barsaklardan Ca emilimini arttırmak, renal osteodistrofiyi önlemek için aktif D vit kullanılır.

• Sekonder hiperparatiroidizme bağlı serum fosfatı artar ve fosfor bağlayıcı ajanlar kullanılmalıdır.

Bikarbonat

• Metabolik asidoz bikarbonat veya sitrat ile tedavi edilir.

(19)

Hipertansiyon

İlk adım: Tuz kısıtlanır

İkinci adım: Diüretik ilaç kullanımı (<GFR 30 ml/dk ise etkisi yoktur)

Üçüncü adım: ACE inhibitörleri kullanılması veya kalsiyum kanal blokerleri

Anemi

• Eritropoetik sitimülasyon tedavisi (rekombinan human eritropoetin kullanılır)

• Hb’de 1-2 g/ay yükselme olur

(20)

Aşılama

• Transplantasyon sonrası kullanılan immünosupresiflerin immün sistemini baskılayıcı etkileri olduğundan

• Transplantasyon öncesi tüm standart aşılar yapılmış olmalıdır Psikososyal Tedavi

• Tedaviye uyumsuzluk

• Algılama kabiliyetlerinde azalma

• Anksiyete, depresyon, halsizlik durumlarında tedavi şekli değiştirilir (evde diyalize girmesi gibi)

• Tekrar eden durumlarda psikiyatrik tedavi desteği sağlanmalıdır

(21)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Beslenme Tedavisi nin ilkeleri

• Hastanın beslenme durumunu düzeltmek ve/veya korumak.

• Üremik toksisiteyi azaltmak.

• Böbrek bozukluğunun ilerleme hızını yavaşlatmak

KBY’de beslenme tedavisi bireyseldir. Ancak genel olarak;

• Protein yıkımını azaltmak

• Dehidratasyon veya aşırı sıvı birikimini önlemek

• Asidozisi düzeltmek

• Elektrolit dengesini düzeltmek

• Kusma ve diyareye bağlı sıvı elektrolit kayıplarını kontrol atma almak

• İştahsızlığı önlemek

• Hipertansiyon ve kemik ağrılarını önlemek

• Sinir sistemi bozukluklarını önlemek, kontrol altına almak

• Hastalara moral vererek kendilerini iyi hissetmelerini sağlamak

• Mümkün olduğunca geç diyalize başlatmak amaçlanır.

(22)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Beslenme Tedavisi

Enerji

• Nitrojen dengesinin sürdürülmesi ve doku yıkımının önlenmesi, normal ağırlıklı hastalarda günlük 35-40 kkal/kg veya 2500-3000 kkal enerji alımını gerektirir.

• Eğer hasta şişmansa en az ~1500 kkkal/gün zayıflama diyeti verilir. Aşırı kısıtlama katabolizmayı arttıracağı için yapılmaz.

(23)

Karbonhidrat

• Günlük enerjinin %60-65’i’ CHO’lardan karşılanmalıdır

• Nişasta polimerleri, lokum, akide şekeri gibi saf şekerler gerekir

(24)

Yağ

• Günlük enerjinin %25-30’unu geçmemelidir

• PUFA/doymuş yağ oranı 1-1.5 arasında

• Balık yağı ek olarak verilebilir

• Kolesterolden dengeli diyet verilmelidir

• Vücut ağırlığı BKI’e göre dengelenmelidir

(25)

Protein

• GFR’na göre KBY’de protein gereksinimi

GFR (ml/dk/1.73 m²) Protein (g/kg/gün)

≥ 55 0.8-1.0

25-55 0.5-0.6

≤ 25 0.5-0.6 veya

0.28 + 10-20 g/gün EAA

Ketoasit

(26)

Sodyum

• Sodyum gereksinimi renal hastalığın etyolojisine, hipertansiyon ve ödemin (1-2 g/gün, 60-100 mmol/gün) bulunuşuna ve sıvı kısıtlanmasına göre ayarlanmalıdır.

• Ağırlık kaybı, idrar miktarında artış varsa Na 2-4 g/gün verilir.

(27)

Tuzsuz Diyette Alınması Sakıncalı Besinler

Tuz ve tuz eklenmiş tüm yiyecekler Salam, sucuk, sosis, pastırma

Salamura ve konserveler Turşu

Tuzlu bisküvi, cipsler Tuzlu kuruyemişler Hazır salata sosları Et suyu tabletleri

Hazır yiyecekler, içeriği bilinmeyen tüm yiyecekler Peynir

Zeytin

Kabartma tozu

(28)

Potasyum

• Kanda potasyum arttığında veya anüri, oligüri varsa sınırlanır.

Terminal dönemde günde 30-40 mmol'e (yaklaşık 1500-1600 mg) kadar veya 0.6-0.7 mmol/kg (yaklaşık 23-27 mg/kg) olacak şekilde sınırlama yapılabilir.

• Yüksek potasyum içeren yiyecek ve içecekler diyetten çıkarılmalıdır

• Meyve ve sebze tüketimi kan K⁺ düzeyine göre ayarlanmalıdır

(29)

Fosfor

• Günlük fosfor alımı sınırlandırmak için 600-700 mg/gün verilir.

• Kısıtlayıcı diyet tek başına yeterli olmuyorsa yemeklerden önce fosfor bağlayıcı CaCO₃ kullanılabilir

(30)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Beslenme Tedavisi

Sıvı:

Ödem ve dehidratasyon durumuna göre ayarlanır. Terminal döneme kadar hastalar günde 2-3 litre sıvı alabilirler. Ayrıca çoğu hastada noktüri ve bazen de poliüri görüldüğü için hastanın kaybettiği sıvı karşılanmalıdır. Ancak;

• Hastanın kilo alması

• Hipertansiyon

• Ödemlerinin artması

• Kalp yetmezliği

• Oligüri ve anüri durumunda günlük sıvı alımı sınırlanır.

(1 gün önce çıkardığı+500 cc)

(31)

• Demir

• Çinko

• Kalsiyum

• C vitamini, folik asit, B₆ vit

• A vitamini

• D vitamini

• E vitamini

(32)

• Posa: Diyet yeterli posa içermelidir.

(33)

DİYALİZ

• Su ve elektrolitlerin yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona doğru yarı geçirgen bir zardan geçmesi ilkesine dayanır.

Peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen

bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi

sağlanmasıdır.

Peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen

bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi

sağlanmasıdır.

(34)

DİYALİZ-AMAÇ

• Hastanın genel durumunu düzeltmek

• Üre, kreatinin gibi protein metabolizmasının son ürünlerinin kandan uzaklaştırılması

• Serum elektrolitlerinin dengede tutulması

• Asidozun düzeltilmesi

• Vücutta biriken fazla sıvının atılması

• Optimal protein ve enerji sağlanarak malnütrisyonun önlenmesi

• Hastanın transplantasyona hazırlanmasını sağlamaktır.

(35)

Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar

• Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir

• Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir

• Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

Diyaliz 2 şekilde uygulanmaktadır.

Peritonel Diyaliz ve Hemodiyaliz

(36)

Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir.

Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

Periton Diyalizi

(37)

Peritonun Anatomisi

PERİTON

PARİETAL PERİTON VİSSERAL PERİTON

Yüzey alanı 1-2 m²

İnsan karın boşluğunu tamamen saran ince zar şeklindeki anatomik oluşum

Karın boşluğunun

duvarlarının iç yüzünü örten periton

boşluğun içinde bulunan organları örten periton

(38)

Peritonun Fizyolojisi

 Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır.

 Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri

sürtünmeyi önler.

(39)

Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları

R¹  Kapillerdeki durağan sıvı tabakası

R²  Kapiller endotel R3  Bazal membran R4  İnterstisyum R⁵  Mezotel

R6  Peritondaki durağan sıvı tabakası

Kapiller

Periton boşluğu

R² R¹

R³

R⁴ R⁵ R⁶

(40)

Periton Diyalizi

• Peritonun (karın boşluğunu saran zar) yarı geçirgen bir zar olmasından yararlanılarak gerçekleştirilir

• Peritona takılan küçük bir tüp vasıtasıyla karın boşluğuna 1-2 lt diyaliz sıvısı akıtılır, böylece bu kısım bir bölümü oluştururken periton zarı üzerindeki damarlar içindeki kan diğer bölümü oluşturur.

• Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler.

• Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur (diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda).

(41)

Periton Diyalizi

• Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki ozmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki ozmotik fark sayesinde gerçekleşir.

• Kan ve diyalizat arasında ozmotik eşitlik sağlanıncaya kadar su kapillerlerdeki kandan periton boşluğuna geçer.

• Ozmotik farkın en fazla olduğu erken dönemde ultrafiltrasyon en fazladır, ozmotik fark azaldıkça azalır ve ozmotik eşitlik sağlandığında durur.

• Ultrafiltrasyon sonucunda hastaya verilen diyalizattan daha fazla sıvıyı geri almak mümkün olur.

• Ozmotik eşitlik sağlandığında bu sıvı dışarı çekilerek yerine temiz sıvı verilir.

• Su, Na, K, Ca, Mg, SO₄, üre, kreatinin ve ürik asit peritondan kolayca geçerler.

(42)

Periton Diyalizi

Günde 4-5 defa karına doldurulan diyaliz sıvısının 4-8 saat karın içinde beklemesi ile uygulanır.

Sürekli ultra filtrasyon imkanı olduğu için hücre içi ve dışı sıvıyı en iyi şekilde kontrol eder.

Gerekli malzeme sadece diyaliz sıvısı içeren torbalar ve karındaki katater ile bağlantıyı sağlayan tüpler olduğundan evde hastanın kendisi veya ebeveynleri de uygulayabilir.

Son yıllarda geliştirilen “çift torba, Y sistemi” ile peritonit riski minimuma inmiştir.

(43)

Periton Diyalizi

• Proteinlere karşı periton zarı yarı geçirgendir.

• Periton diyalizi ile protein kaybı 5-15 g kadardır.

• Peritonit varsa kayıp artar. Günlük önerilen protein 2-2.5 g/kg’a kadar çıkar.

• Periton diyalizatları glikoz içerir. Glikozun karın boşluğundan emilmesi ile hastalar yüksek enerji alırlar (diyalizattaki glikozun emilmesi toplam enerjinin %15-30’u)

• Bu nedenle PD hastalarında obezite ve hipertrigliseridemi sık gözlenir.

• Periton diyalizinin en önemli kullanım alanı ABY’dir.

(44)

Periton Diyalizi

• Su, tuz, potasyum HD’ye göre daha serbest kullanılabilir. K⁺ kaybı varsa yüksek alınmalıdır.

• Diyaliz sıvısı karında dolgunluk oluşturacağı için rahat yemek yenemez, sonrasında aşırı şişkinlik olabilir.

• Hasta yemeğe başlamadan önce diyalizatını boşaltmalı, yemekten sonraki ilk yarım saat içinde yeni bir değişim yapmalıdır.

• Yemeklerden sonra şişkinlikten yakınan hastalar 6 öğünde beslenmelidir.

(45)

Periton Diyalizinin Türleri

Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı

Diyaliz süresi farklı

Değişim süresi farklı

(46)

Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)

• Hastanın vücut yapısına göre çocuklarda 100 - 1000 mL, yetişkin insanlarda 2000 - 2500 mL, kadar özel periton diyaliz solüsyonu karın boşluğuna verilir.

• Vücuda verilen solüsyon 4-6 saat kadar karın boşluğunda kaldıktan sonra yeni solüsyonla değiştirilir.

• Bu zaman süresince kanda bulunan üre, kreatinin gibi atık maddeler ve vücutta bulunan fazla sıvı, diyaliz solüsyonuna geçer.

• Karın boşluğuna diyaliz sıvısının verilmesi ve boşaltılması, yer çekimi ile gerçekleştirilir.

• Bu işleme "Diyaliz Torba Değiştirme İşlemi"

denir.

• Diyaliz işlemi hasta tarafından günde 4-5 kez yapılır. Bu şekilde uygulanan periton diyalizine SAPD denir.

Continious Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

(47)

Aletli Periton Diyalizi (APD)

• Cihaz kullanılarak genellikle geceleri yapılır.

• Bu tedavi biçiminde, hasta yatmadan önce set ve solüsyon torbalarını periton diyalizi cihazına yerleştirir ve cihazını önerildiği şekilde programlar.

• Kişi uyurken gece boyunca (8-10 saat), cihaz karın boşluğuna PD solüsyonunu verir, bekletir ve boşaltır.

• Kişinin durumuna göre tedavide değişiklik yapılabilir.

Her iki tedavi şeklide normalde evde yapılır.

• İki tedavi türü arasındaki seçim, hastanın alışkanlıkları, yaşam tarzı ile tercihleri ve tıbbi durumuna göre değişir.

(48)

APD’nin Avantajları ve Dezavantajları

AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI

Daha iyi ultrafiltrasyon Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır

Daha az karın içi basınç artışına

bağlı komplikasyon sıklığı Özellikle Rezidüel renal

fonksiyonu olmayan, BKİ’si fazla olan ve düşük peritoneal

geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir Daha düşük peritonit sıklığı Makine alarmları uyku düzenini

bozabilir

Daha aktif yaşam

Daha iyi üre klirensi ?

(49)

APD Endikasyonları

(50)

Periton Diyalizi

Kimlere Uygulanabilir

• Semptomatik tedavilere yanıt alınamayan

– Hipervolemi

– Asit-baz dengesizlikleri-asidoz, alkoloz

– Elektrolit-mineral dengesizlikleri-Na, K, Ca, P, ürik asit – Akut böbrek yetmezliği

– Sepsis

– Metabolik hastalıklar

– Son dönem böbrek yetmezliği

(51)

Periton Diyalizi Hangi Durumlarda Hemodiyalize Tercih Edilir?

• Süt çocuğu ve küçük çocuklarda

• Vasküler yapısı iyi olmayanlarda

• Koagülasyon bozuklukları olanlarda

• Kontrolü güç anemisi olan hastalar

• Kardiyovasküler stabilite sağlanamayan hastalarda

• Hemodiyaliz merkezine uzak yaşayanlarda

• Sosyal etkinliklerini kısıtlamak istemeyen hastalar

• Aile ve hastanın tercihi

(52)

Periton Diyalizi Yapılmaması Gereken Durumlar

Kesin

• Yetersiz abdominal boşluk

• Peritoneal yapışıklık

• Büyük polikistik böbrek

• Büyük abdominal kitle

• Tedavi edilemeyen hidrotoraks

Göreceli

• Abdominal cerrahi

• Kolostomi

• Nefrostomi

• Fungal veya tuberküloz peritonit

• Divertikülit

• Herni

• Respiratuar yetmezlik

• Malnütrisyon

• Şiddetli hipertrigliseridemi

• Ev diyalizi için uygun olmayan yaşam koşulları

• Uygun bakıcının olmaması

• 6 ay içinde canlı vericiden

böbrek nakli yapılacak olması

(53)

Periton Diyalizinin Avantajları

• Tedavinin sürekli olması nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir

• Göreceli olarak hastaneden bağımsız kalabilmek

- ailenin evde diyaliz yapması ve aylık hastane kontrolu

• Aile ve hastanın olağana yakın bir yaşamı sürdürebilmesi

• Hastanın doğal çevresinde kalabilmesi

• İşe gitme fırsatının olması

• Tatillerin daha rahat planlanabilmesi

• Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunması

• Aneminin kontrolü daha kolaydır

• Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür

• Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alımı sunar

(54)

Periton Diyalizi Komplikasyonları

• Peritonit

• Katater çıkış yeri infeksiyonları, kataterin fibrin ile tıkanması

• Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar – Karın – Bel ağrısı

– Fıtık

– Gastroözofageal reflü – Konstipasyon

– İştahsızlık

– Diyalizat sızıntısı – Abdomanal ödem – Genital ödem

– Hidrotoraks

Önlemler

Diyalizat volümünün azaltılması PD’ne geçici olarak ara verilmesi APD’ye geçilmesi

Önlemler

Diyalizat volümünün azaltılması PD’ne geçici olarak ara verilmesi APD’ye geçilmesi

(55)

Periton Diyalizi Komplikasyonları

• Sıvı dengesi ile ilgili bozukluklar:

 Fazla ultrafiltrasyona bağlı hipovolemi

 hipotansiyon

 Yetersiz ultrafiltrasyon veya fazla tuz-sıvı almaya bağlı hipervolemi

 hipertansiyon, ödem

(56)

Periton Diyalizi Komplikasyonları

• Malnütrisyon: SAPD hastaları periton yoluyla yaklaşık olarak günde 9 gram (5-15 g/gün protein, 1.7-2.3 g/gün aa) protein kaybederler.

Peritonit halinde, peritonun geçirgenliği arttığından çok daha fazla protein kaybedilir. Hastanın diyette yeterli protein alması sağlanarak bu komplikasyon giderilebilir. Aynı zamanda potasyum ve vitamin kayıpları da olur.

• Obezite-Hiperglisemi-İştahsızlık-Hiperlipidemi: Periton yoluyla fazla miktarda glukoz almaya bağlı olarak hastalarda kilo artışı görülmektedir. (Glukoz absorbsiyonu %40-70; 50-200 g/gün) Beş yıl SAPD yapan hastalarda % 20 kadar kilo artışı olmaktadır.

• GI komplikasyonlar: Reflü özofajit ve konstipasyon

• Karın duvarı ile ilgili komplikasyonlar: Herniler, Skrotal veya labial ödem, Plevral effüzyon, Sırt ağrısı, Periton sklerozu)

(57)

Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi

HD PD

Sodyum (mEq/L) 135-145 132-134

Potasyum (mEq/L) 1-2 0

Kalsiyum (mEq/L) 2-4 2.5-3.5

Magnezyum (mEq/L) 0.5-1.0 0.5-1.5

Klor (mEq/L) 98-124 95-107

Tampon (mEq/L) Bikarbonat (30-40) Laktat (35-40)

Glikoz (g/dl) 0-0.2 1.36-3.86

(58)

Periton Diyalizi Uygulanan Hastaların Beslenmesi

Enerji: Doku yıkımının önlenmesi ve (+) N dengesi için 35-40 kkal/kg ya da günde 2000-3000 kkal

Şişman ise 25 kkal/kg/gün’dür.

Protein: Diyalize giren KBY hastalarının protein gereksinimi girmeyenlerden fazladır. Çünkü diyaliz sırasına az miktarda kayba uğrayan aminoasitler karşılanmalı ve katabolizma önlenmelidir.

Hasta ideal ağırlıkta ise 1.2-1.3 g/kg/gün Peritonit (+)-kaşektik ise 1.4-1.5 g/kg/gün

 Proteinlerin %60-65’inin biyolojik değeri yüksek olmalıdır.

(59)

Periton Diyalizi Uygulanan Hastaların Beslenmesi

Karbonhidrat: Diyalizattan emilen glikoz total kalorinin %15- 30’unu karşıladığı için diyetin CHO %40-45

Yağ: Enerjinin %25-30’u yağlardan sağlanmalıdır.

Sıvı: Anüri, oligüri, HT varsa kilo alımlarını kontrol etmek için sıvı kısıtlanır (24x0.5+1 gün önceki idrar)

Sodyum: Anüri, oligüri, HT varsa kısıtlanır. 1 g Na + 1 g/l idrar formülüne göre hesaplanır. Diyaliz sırasında özellikle hipotansiyonu önlemek için Na’nın fazla verilmesi gerekebilir.

(60)

Periton Diyalizi Uygulanan Hastaların Beslenmesi

Potasyum: CAPD devamlı diyaliz olduğu için hiperkalemi riski azdır. Bu nedenle hastanın K düzeyine göre ayarlanır.

1 mmol/kg (39 mg/kg) K normal ise ~3 g/gün

Fosfor: Periton zarı fosforu iyi süzmediğinden serum fosfor düzeyi artar. Renal osteodistrofi görülme riski çoğalır. Diyet fosforunun %50’si barsaktan emildiği için, fosfat bağlayıcılar kullanılarak serum fosforu kontrol altında tutulur.

<1000 mg/gün

Kalsiyum: Günde ortalama 1 g verilir.

(61)

Periton Diyalizi Uygulanan Hastaların Beslenmesi

Vitaminler: Suda eriyen vitaminlerin yetersiz alınması, metabolizmalarının bozulması, diyalizle kaybedilmeleri sonucunda serum ve doku vitaminleri azalır. Eğer hasta iştahsız, enerji alımı kısıtlanmış ise multivitamin desteği yapılmalıdır.

Ancak aşırı C vitamini yumuşak doku ve kemikte kalsiyum okzalat birikimi yapan okzalik asit oluşumuna yol açabilir.

Posa: Diyaliz drenejanın kötüleşmesine yol açacağından konstipasyonun önlenmesi gerekir. Kepekli ürünler serum fosforunu yükseltmeyecek şekilde ayarlanarak verilmeli, kan K⁺ düzeyine göre sebze-meyve, ara öğünlerde taneli komposto verilmelidir.

(62)

HEMODİYALİZ

• Kandaki solütlerin yarı geçirgen bir zardan difüzyonla diyaliz solüsyonuna geçmesini ve ekstrasellüler sıvı yükünün ultrafiltrasyonla azaltılmasını sağlayan bir yöntemdir.

• Hastanın kanı vücut dışında yapay böbrek de denilen DİYALİZÖR içinde dolaştırılır.

• DİYALİZÖR’ün içi yarı geçirgen bir maddeden yapılmış zarla ikiye ayrılmıştır. Zar binlerce mikroskobik deliği içeren ince bir tabakadır.

• Zarın bir tarafında hastanın kanı, diğer tarafında diyaliz sıvısı bulunur.

• Kan ve diyaliz sıvısı arasında diffüzyon ve osmoz olaylarına bağlı olarak madde ve su alışverişi olur.

• Diyaliz sıvısında Na, K, Ca, Mg, asetat, dekstroz ve Cl bulunur

(63)

• Kan vücut dışına, arteriovenöz fistül (arter ile ven arasında oluşturulan kanal) veya arteriovenöz şant (arter ile ven arasında kan akımını sağlayan delik) kullanılarak çıkartılır.

• ABY ve KBY başlıca kullanım alanıdır.

• Kandan üre, ürik asit, kreatinin, potasyum, fosfor ve diyaliz olabilecek toksik maddeler diyaliz sıvısına geçerken hastaların kanında genellikle az bulunan bikarbonat ve kalsiyum da diyaliz sıvısından kana geçer.

HEMODİYALİZ

(64)

 Genel olarak haftada 3 kez 4-6 saatlik uygulamalar şeklinde program yapılır.

 Diyaliz seansları arasında kilo alımının kuru vücut ağırlığının % 10’undan fazla olması halinde;

- kısa vadede akciğer ödemi, hiperkalemi;

- uzun vadede hiperparatiroidi ve kardiyovasküler problemler ortaya çıkabilir.

HEMODİYALİZ

(65)

 Hemodiyaliz tedavisi esnasında hastaya istediği besinlerin verilmesi (kan bulguları gözönüne alınarak) iştahın artmasına, besinlerin daha iyi tüketilmesine neden olmaktadır.

 HD işleminin sonlandırılmasından 1-2 saat önce besin verilmesi durdurularak kanın tam olarak üre, ürik asit, kreatinin, K, P gibi toksik maddelerden temizlenmesi sağlanır.

 HD’in başlangıç aşamasında eğer biyokimyasal değerler yüksek ise diyetin KBY’de olduğu gibi kısıtlı verilmesi ve daha sonra da diyetin açılması önerilmektedir.

HEMODİYALİZ

(66)

 Hipotansiyon-Hipertansiyon

 Kas krampları (kuru ağırlığın artmasına bağlı)

 Kusma Sık görülür

 Halsizlik

 Baş ağrısı

 CHO, yağ, protein metabolizması bozuklukları

 Her HD seansında 9-13 g protein kaybı olur. Protein alımı 1.2-1.5 g/kg/gün civarında olmalıdır.

 Hiperlipidemi varsa diyet kolesterolü 300 mg’ın üzerine çıkmamalıdır.

 Günlük sıvı alımı 500 cc’nin üzerine çıkmamalıdır.

 Sodyum alımı 2-3 g civarında olmalıdır

 İki diyaliz seansı arasında kilo alımı 1.5 kg altında tutulmamalıdır (1.5-5 kg).

HEMODİYALİZ-KOMPLİKASYONLARI

(67)

HD’e Giren KBY Olan Hastalarda Beslenme Durumunu Etkileyen Patojenik ve Terapatik Faktörler

Anoreksi Steroid tedavisi

Osteodistrofi Transferrin kaybı Kronik enfeksiyon Serum valin, tirozinin

azalması

Metabolit retansiyonu Serum glisinin artması

Anemi EAA/nonEAA azalması

Serum K, Zn C vit, B₆ vit

(68)

HD Hastalarında Malnütrisyon Nedenleri

• Besin ögelerinin yetersiz alımı

• Na, K, PO₄ gibi besin ögelerinin diyette kısıtlanmasıyla lezzet almada azalma

• Artan gereksinim ve artan kayıp

– Proteinüri

– Transmembran kayıp – Aminoasit kayıpları

• Düşük enerji alımı

• GIS hastalıkları

• Anemi

(69)

HD Hastalarında Malnütrisyon Nedenleri

• Osteodisrofi

• İlaç tedavisi

• Membran etkileri

• Metabolik ve hormonal faktörler sonucu katabolizmadaki artış ve anabolizmadaki azalış

• Peritonit-kaşeksi

(70)

HD Hastalarında PEM’in Etkisi

• Yara iyileşmesi gecikir

• Enfeksiyonlara yatkınlık artar

• Halsizlik ve yorgunluk

• Rehabilitasyon güçlüğü

• GFR’de azalma

• İdrarın yoğunlaştırılmasında azalma (nedeni:

protein alımı ve üre yapımının azalması)

• İdrarı asitleştirme kapasitesinde azalma olur.

• Mortalite artar

(71)

Hemodiyalizde Diyet Tedavisi

• Sıvı ve elektrolit dengesini düzenleyebilmek

• Bulantı, kusma, iştahsızlık, kaşıntı gibi üremik semptomları minimal düzeye indirmek

• En uygun beslenme programını sağlamak (klinik ve laboratuvar bulgularına göre)

• Uygun diyetin hasta tarafından tam olarak uygulanmasını sağlamak, böylece hasta böbreğin yükünü azaltarak optimal bir beslenme düzenini oluşturmak

(72)

HEMODİYALİZ-ENERJİ

• Diyaliz hastalarında hücre enerji metabolziması bozuk olduğu için sıklıkla (-) enerji dengesi oluşmaktadır. Ayrıca proteinin enerji için kullanılmasını ve (-) N dengesi oluşumunu önlemek için diyet enerjisi yeterli olmalıdır.

Tedavi

• Zayıfsa 45-50 kkal/kg/gün (ideal ağırlık)

• Normal ise 35-40 kkal/kg/gün (ideal ağırlık)

• Şişmansa 20-30 kkal/kg/gün (ideal ağırlık)

• BMH 18-30 yaş= 14.7 x VA (veya Formüle ağırlık) + 496 31-60 yaş= 8.7 x VA + 829

(73)

HEMODİYALİZ-KARBONHİDRAT

• KBY’de glikoz metabolziması da bozulur. İnsülin direnci gelişebilir. Günlük enerjinin %60-65’i CHO’lardan sağlanmalı ve kompleks CHO’lar tercih edilmelidir.

HEMODİYALİZ-YAĞLAR

• Diyaliz tedavisi alan hastalarda TG ve VLDL-C artar, HDL-C azalır

• Böbrek hastalarında ölümlerin temel nedeni aterosklerozdur.

Tedavi:

Diyet

• Enerjinin %25-30’u yağlardan karşılanmalıdır.

• Doymuş yağ <%7, MUFA %12-15, PUFA %7-8

• Omega-3 ya eklenir (3-6 g/gün) İlaç

(74)

Hemodiyaliz Hastalarına L-Karnitin Eklenmesi

• L-karnitin yağ asitlerinin oksidasyonu için önemlidir

• HD hastalarında diyaliz sırasındaki kayıplar nedeniyle karnitin eksikliği görülür

• Plazma lipitlerinde, kırmızı kan hücre sayımında ve serbest radikallerin metabolizmasında karnitin eklenmesinin etkisini kontrol etmek amacıyla yapılan bir çalışmada tedavi öncesi ve sonrası karnitin değerine bakılmış ve albümin, glutatyon, plazma antioksidan kapasitede artış saptanmıştır.

• Hemodiyaliz hastalarında düzenli olarak karnitin eklenmesinin (haftada 3 kez 1.5 g veya hergün 1 g) lipit ve protein metabolizması, kırmızı hücreleri ve antioksidanlar üzerine olumlu etki yaptığı sonucuna varılmıştır.

(75)

HEMODİYALİZ-PROTEİN

• Diyaliz tedavisi alan hastalarda protein katabolizması artmıştır.

• Her diyaliz seansında 0.2-0.3 g/kg (~6-8 g) aa kaybı olmaktadır.

Tedavi:

• 1.2 g/kg/gün (Normal ağırlıkta)

• 1.4 g/kg/gün (Kaşektik ise)

• Verilen proteinin %65’inin biyolojik değeri yüksek olmalıdır

(76)

HEMODİYALİZ-MİNERALLER

• Sodyum: Hastanın vücut ağırlığı, kan basıncı, çıkarılan idrar miktarı ve ödem oluşuna göre Na miktarı ayarlanır.

• Genelde bu bulgulardan birkaçı olduğu için hastalara tuzsuz diyet önerilir.

• Anürisi-Oligüri varsa Na alımı 1-2 g/gün

• 1 L’den fazla idrar çıkışı varsa Na alımı 3-4 g/gün

• Diyaliz sırasında hipotansiyon oluştuğu için düşük K’lı, yüksek Na’lu besinler önerilir.

• Günlük Na alımı: 1 g/gün + 1 g/lt idrar

(77)

• Potasyum: KBY’de K atılamadığı için hiperkalemi (kalp kasılmaları, taşikardi, halsizliğe, ani ölüme yol açabilir) sık görülür.

• Eğer belirgin derecede rezidüel idrar miktarı varsa hafif düzeyde K kısıtlaması yeterli olabilir. Yoksa hastada hipokelemi gelişir.

• Anürik HD hastalarında ise ani K yükselmelerini önlemek için K sınırlanır.

• 1600-2000 mg/gün veya 40-70 mEq/gün

• Günlük toplam K düzeyi göz önünde bulundurularak 1-2 porsiyon kadar meyve verilebilir.

(78)

• Fosfor: Fosforun GI kanaldan emilimini engellemek için fosfor bağlayıcı ajanlar kullanılır.

• Bunlar kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat, kalsiyum sitrat’dır.

• Kalsiyum bileşikleri yemeklerle birlikte bölünmüş dozlar halinde verilmelidir.

• Günlük diyetle verilen fosfor miktarı 600-1000 mg arasında olmalıdır.

(79)

• Kalsiyum: Günlük gereksinme 1.0-1.5’dır.

• Çinko: 50 mg/gün oral çinko preparatı veya 400 µg/L diyalizatla Zn verilmelidir. Bazı kaynaklara göre 15 mg /gün yeterlidir.

• Demir: Protein kısıtlı diyet, antiasit kullanımı gibi nedenlere bağlı olarak demir alımı azalır veya emilimi engellenir. Bu nedenle Fe takviyesi yapılmalıdır.

(80)

HEMODİYALİZ-VİTAMİNLER

Suda eriyenler

• Diyaliz kayıplarına ve kısıtlı diyete bağlı olarak suda eriyen vitamin alımında yetersizlik gözlenir. Suplementasyon yapılabilir.

Yağda eriyenler

• A ve K vitamini önerilen dozlarda verilir ek gerekmez

• E vitamini 15 IU (9.5 mg α tokoferol)

• D vitamini ~0.25-0.75 mEq

(81)

HEMODİYALİZ-VİTAMİN GEREKSİNMELERİ

Tiamin 30 mg

Riboflavin 1.8-2.0 mg

Niasin 20 mg

Piridoksin 5-10 mg

Folik asit 1 mg

Pantotenik asit 5 mg

C vitamini 100-150 mg

B₁₂ vitamini 2-5 mcg/gün

Biotin 150-200 mcg/gün

(82)

HEMODİYALİZ-SIVI

• HD hastalarının sıvı miktarı; periferik ödem, kan basıncı, idrar miktarı ve iki diyaliz seansı arasındaki kilo alımı göz önünde bulundurularak ayarlanır.

• Sıvı gereksinimi 750-1500 ml’dir

• Sıvı birikimi; seanslar arası 2 kg, Vücut ağırlığının %3-5’i kadar

• Oligüri-anüri varsa sıvı kısıtlanır

• Anüri: 24x0.5xkg (ideal ağırlık)

• Oligüri: 24x0.5xkg+1 gün önceki idrar (ml)

• Hesaplanan miktara göre su ve her türlü sıvı besin ölçülerek verilir.

(83)

HEMODİYALİZ

Öğün sayısı

• Klinik tablo (bulantı-kusma-iştahsızlık..) nedeniyle besin alımları az olabilir. Öğün sayısı arttırılmasıdır. Az az sık sık beslenme

Posa

• Posadan zengin besinleri az tükettikleri ve aldıkları bazı ilaçlara bağlı olarak konstipasyon sık görülür.

• Hergün zeytinyağlı bir sebze yemeği, barsakları çalıştıran meyve kompostoları (kayısı, erik, vb) verilmelidir.

(84)

Diyaliz Hastalarında Malnütrisyon Nedenleri

GASTROİNTESTİNAL DİYALİZ ETMENLERİ Gastroparezis Diyalizin yetersiz oluşu

Malabsorbsiyon Membranlar/diyaliz solüsyonları Anoreksi Aminoasit kayıpları

Konstipasyon DİĞER

BİYOKİMYASAL Depresyon, iştahsızlık

Metabolik asidozis Düşük sosyo-ekonomik durum PTH’ın yüksek olması Fazla sayıda ilaç kullanımı

Anemi Eşlik eden hastalıklar Hastaneye sık yatma DM (IR)

Yaş

(85)

KBY’li Hastalarda Malnütrisyonun Göstergeleri

Biyokimyasal Parametreler

• Serum albümin konsantrasyonu <4.0 g/dl

• Serum transferrin konsantrasyonu <200 mg/dl

• Serum prealbümin konsantrasyonu <30 mg/dl

• Plazma ve kas EAA konsantrasyonlarında düşme

• Serum kolesterol düzeyinde düşme

• Düşük üre ve kreatinin düzeyleri

• Düşük prediyaliz K ve P düzeyleri Beslenme Öyküsünün Alınması

(86)

Serum Albümin Düzeyinin Düşme Nedenleri

• Albümin sentezinde azalma

• Protein alımında azalma

• Hepatik protein sentezinde azalma

• Protein katabolizmasında artma (9-13 g protein kaybı)

• Diyaliz ile oluşan kayıplar

(87)

Antropometrik Ölçümler

• Vücut ağırlığında sürekli azalma

• DKK

• ÜOKÇ

• Boy uzunluğu

• Baş çevresi

Vücut Bileşenlerinin Analizi

• Biyoelektriksel impedans analizi veya

• Dual energy X-ray absorpsiyometri (DEXA) ile kuru vücut ağırlığında azalma

(88)

KBY Hastalarında Beslenme Tedavisini İzlenmesi

Ayda bir

• Hasta, ebeveyn, doktor, diyetisyen işbirliği yapılmalıdır

• Üç günlük besin tüketimi alınmalıdır

• Enerji açığı varsa enerji arttırma yolları araştırılmalı

• Biyokimya (BUN, kreatinin, ürik asit, Ca, P, Na, K, Alb, GFR)

(89)

Üç ayda bir

• Ağırlık

• Boy

• BKI

• DKK

• ÜOKÇ

• Serum albümin, transferrin

• 24 saatlik idrarda üre, nitrojen atımı (protein alımını gösterir)

(90)

Altı ayda bir Ağırlık

Boy

 3-6 ay aralıklarla ağırlık ve biyokimyasal değişikliklerine göre diyet yeniden

düzenlenmelidir.

(91)

Proteini Kısıtlı Diyetlerde Bir İnce Dilim Ekmek (25 g) Yerine Geçebilen Yiyecekler

Yiyecek Ortalama Ölçü Çiğ Miktar

Buğday unu (çorbada) 1 kase 20

Şehriye (çorbada) 1 kase 20

Pirinç (çorbada) 2 kase 30

Tarhana (çorbada)* 1 kase 15

Pirinç (pilav olarak) 5 yemek kaşığı 30 Bulgur (pilav olarak)* 3 yemek kaşığı 20

Makarna 3 yemek kaşığı 20

Kuskus 3 yemek kaşığı 20

Erişte 3 yemek kaşığı 20

İrmik (tatlı içinde) 3 yemek kaşığı 20

Patates* 1 orta boy 100

*Bu yiyecekler, diyette potasyum sınırlaması varsa önerilmezler. Ayrıca, tarhana fosfordan da zengindir