BESLENME
BİYOKİMYASI:
Akut, Kronik Böbrek Yetmezliği
Prof. Dr. Zeliha Büyükbingöl
Biyokimya ABD Öğretim Üyesi
Böbreklerin görevleri
Son ürünlerin (waste product) atılması
Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin korunması
Endokrin fonksiyon
Akut Böbrek
Yetmezliğinde Beslenme
Bu hastalarda iki temel zorluk vardır:
1. hastalar sıklıkla anoreksiktir, kusmaktadır ve yiyemeyecek kadar hastadır.
2. Renal yetmezlikle birlikte ortaya çıkan oligüri,
enteral/parenteral yolla verilebilecek hacmi kısıtlar.
Akut Böbrek
Yetmezliğinde Beslenme
Hastalarda özellikle günlük protein miktarının 0.6g/kg/gün olarak azaltıması çok önemlidir.Ancak, diyette esansiyel amino asitlerin var olmasına dikkat gerekir. Yağ ve karbohidrat 2000-3000 kkal lik enerjiyi sağlayacak kadar (hasta hiperkatabolikse daha fazla) verilmelidir. Fazla karbohidrattan
kaçınılması gerekir, çünkü oluşan karbondioksit, respiratuvar asidozu indükler.
Hastalarda kusma-bulantı,anoreksi varsa enteral ve parenteral nutrisyona geçilmelidir. İntravasküler sıvı yüklemesi, günlük NaCl alınışını 1-2 g a çekmek suretiyle yapılır.KCl verilmemelidir, çünkü hiperkalemi artar. Su kısıtlaması da yapılır.
Eğer hastalara diyaliz uygulanırsa yeterli sıvı verilir. Parenteral nutrisyon
çözeltisi hazırlanırken sıvı/elektrolit/kalori/protein/vitamin/mineral denge ve
gereksinimlerine dikkat edilmelidir. Diyalize giren bu hastaların da kalori
ihtiyacı girmeyenlerle aynıdır.
Kronik Böbrek Yetmezliği
Türkiye de yaklaşık 30000 diyalize bağımlı kronik böbrek yetmezliği hastası olduğu bilinmektedir.
Diğer ülkelerde de nüfusla orantılı olarak, benzer sayıda hasta bulunmaktadır.
Diyaliz, tıbbi tedavi ve beslenme kronik böbrek yetmezliğinin tedavi esaslarını oluşturmaktadır.
Yeterli ve dengeli beslenme, yaşamın her
aşamasında olduğu gibi bu hastalarda da büyük önem taşımaktadır. Bireyin yaşam kalitesinin yükseltilmesinde, olaşabilecek
komplikasyonların önlenmesi ve/veya
geciktirilmesinde beslenme temel faktördür.
Kronik Böbrek Yetmezliğinde
Bozukluklar
Proteinüri
Sıvı tutulumu
Üremi
Anemi
Elekrolit bozuklukları( Sodyum
genellikle normal, ama hiperkalemi ve H iyonu artışı)
Hipertansiyon
Renal osteodistrof
Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisinde BESLENME(DİYET) en önemli unsurlardan biridir.
Beslenme tedavisi böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatabilir.
Beslenme tedavisindeki önemli unsurlar:
1.Uygun miktarda enerji ve protein
2.Uygun vücut ağırlığının sağlanması ve/veya korunması
3.Diyetteki diğer besin öğeleri:- sodyum- fosfor- potasyum- sıvı- vitamin-mineraller Enerji:
KBY de en önemli enerji kaynağı karbohidratlardır.
Kronik Böbrek
Yetmezliğinde Beslenme
Üreminin idaresi için: Protein alınışında azaltılma (bazı araştırıcılar, bunun KBY
ilerlemesini yavaşlattığını ileri sürer) yapılır ancak, bütün esansiyel amino asitlerin diyette olması sağlanmalıdır. Yağ ve karbohidrat 2000- 3000kkal yi sağlayacak kadar, hatta
hiperkataboliklerde biraz daha fazla verilebilir.
Sıvı yüklemesi riskini azaltmak için sodyum kısıtlaması, hiperkalemi riskini azaltmak için potasyum kısıtlaması ve vitamin ilavesi yapılır.
Su da çıkartılan idrar miktarı gözönüne alınarak
günde 300-500 ml olacak şekilde alınmalıdır .
Karbonhidratlar:
Bu hastalarda, enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan sağlanır.
Karbonhidrat içeriği yüksek olan besinler; ekmek, tahıllar
( pirinç, un,makarna gibi), nişasta, şeker, bal, reçel’dir. Ekmek ve tahıllar karbonhidrat içeriklerinin yanı sıra bir miktar da protein
içerirler. Şeker, bal, reçel, nişasta saf karbonhidrat
kaynaklarıdır. Önerilen miktarlarda başlıca enerji kaynağı olan bu besinlere diyette yer verilmelidir.
Yağlar:
Normal bireylerde, enerjinin %30 u yağlardan sağlanır. Bilindiği gibi,gereksinimin üzerinde yağ alımı şişmanlığa yol açabileceği gibi kan yağlarının ve kolesterol düzeyinin artışına da neden olur.
Kronik böbrek yetmezliği olan bireylerde zaten hiperlipidemi olması nedeniyle ve bu durumun hasarını hızlandırdığı
bilindiğinden diyette yer almasıiçin arzu edilmez. Gerekiyorsa
yağ türü olarak; zeytinyağı- fındık yağı ve ayçiçek/mısırözü/soya
yağı gibi sıvı yağlar tercih edilmelidir.
Protein:
Kronik böbrek yetmezliğinde; böbrek fonksiyonlarına göre diyetle protein alımı kısıtlanabilir. Protein kısıtlaması olduğunda, diyetle alınan proteinin özellikle
vücutta kullanılabilirliği yüksek hayvansal kaynaklı olanlardan sağlanmasına özen gösterilmelidir. Önerilen proteinin altında tüketilmesi oldukça yanlıştır. Böbrek hasarını hızlandırıp, bireyin malnütrisyona girmesine neden olabilir. Önerilen
miktarda protein alınamıyorsa ve kan proteinleri düşükse, hekimin önerisine göre amino asit tabletleri kullanabilir.
Sodyum:
Böbrek yetmezliği,hipertansiyon ve sodyum arasında yakın bir ilişki sözkonusudur.
Aşırı sodyum hipertansiyona, su birikimine ve kalp yetmezliğine yol açar. Bu
nedenle diyetle sodyum alımının sınırlandırılması gerekebilir. Sodyumun en
önemli kaynağı sofratuzu’ dur
.Sodyum yönünden zengin besinler;
Zeytin, turşu, salamura, konserveler, Sucuk, salam, sosis, pastırma gibi işlenmiş et ürünleri, Krakerler
Sodyum alımını azaltmak için;
Yemekler mümkün olduğunca aztuzlu pişirilmeli Sofrada tuz ekme alışkanlığındanVazgeçilmeli Sodyum içeriği yüksek besinlerdenkaçınılmalı
Hekim/diyetisyene danışmadan Diyet Tuz kullanılmamalıdır.
Tuz kısıtlaması olan hastalarda yemeklerde lezzet artırması için baharatlar kullanılabilir.
Tüm böbrek hastaları tuz kısıtlaması yapmak zorunda değildir. Ne kadar tuz alması
gerektiği hekim ve diyetisyen tarafından değerlendirilmelidir.
Fosfor:
Böbrekler kandaki fosfor düzeyini ayarlayamaz. Bir süre sonra kan fosfor düzeyinde artış görülür. Yüksek fosfor düzeyi, kemiklerden kalsiyum kaybına, kemik kırıklarına,kas
güçsüzlüğü ve eklem ağrılarına neden olabilir. Fosfordanzengin besinlerin azaltılması fosfor düzeyinin indirilmesinde etkindir. Proteinden zengin besinler fosforun en iyi kaynağıdır.
Süt, yoğurt, peynir, dondurma gibi süt ürünleri, Kuru baklagiller, Yağlı tohumlar, Et, balık, sakatatlar
Hekimin önerdiği fosfor bağlayıcı ilaçlar yemeklerle birlikte alınmalıdır. Ancak, bu ajanlar aliminyum toksisitesi nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır.
Kalsiyum:
Kemik sağlığı için en önemli mineraldir. Kalsiyumdan zengin besinler fosfordan da
zengindir. Kalsiyum fosfor dengesini sağlamak ve kemiklerden kalsiyum kayıplarını önlemek için fosfordan sınırlı bir diyete ve fosfor bağlayıcı ilaçlara gereksinim vardır. Hekim uygun olan kalsiyum ve D vitamini takviyesini önerecektir.
Potasyum:
Kanda potasyum değerinin çok fazla yükselmesi veya çok fazla düşmesi çok tehlikelidir.
(kalp kasındaki etkilerini hatırlayınız!!!) Böbrek yetersizliğinin ileri dönemlerinde kan
potasyum düzeyi çok yükselir ve hayati tehlike ortaya çıkar. Kan potasyum düzeyi dikkatli izlenmeli ve diyetin potasyum düzeyi buna göre ayarlanmalıdır.
Potasyumdan zengin besinler; ,Kuru yemişler, Kuru baklagiller, Kurutulmuş
meyvelersebzeler, Patates, havuç, mantar, Ispanak, maydanoz gibikoyu yeşil
sebzeler,Tahin-pekmez, Muz, kavun
Sıvı:
Sıvı alımı; su, ıhlamur, meşrubat,çorba, süt vb tüm sıvıları kapsamaktadır. Genelde böbrek yetmezliğinin ilk aşamalarında sıvı sınırlamasına gerek yoktur. Ancak son dönemlerde; bazı hastalarda idrar miktarı iyice azalır. Alınan fazla sıvının vücutta tutulması sonucunda ödem, nefes darlığı,hipertansiyon ve kalp yetmezliği gibi sorunlar gelişebilir. Böyle hastalarda bir önceki idrar çıkışına göre sıvı almaları gerekir.
SIVI(ML/GÜN) = 1 GÜN ÖNCEKİ İDRAR MİKTARI (ML)+500
Birkaç gün içinde hızlı ağırlık artışı, kısa kısa soluk alıp verme, hipertansiyon vücutta sıvı tutulumunun bulgularıdır. En kısa zamanda hekime danışılması gerekir. Suyun verilesinde çıkarılan ve solunumla ekspire edilen su miktarı(M2 başına 400 mL) göz önüne alınmalıdır.
Vitamin-mineraller:
Gereksinmemiz olan vitamin ve mineraller besin çeşitliliği ile sağlanabilmektedir. Kronik böbrek yetmezliğindediyet sınırlandırıldığında vitamin ve mineraller yetersiz alınabilir.
Böbreklerdeki yetmezliğe bağlı olarak D vitamininin etkin formu yeterince yapılamaz. Bu durum da kemik zayıflığına yol açabilir. Hastalara D vitamini ilaçları verilebilir. Sadece hekimin önerdiği vitamin-mineral ilaçlarının kullanılması doğrudur.
Bazı vitamin ve minerallerin ek olarak kullanımı kronik böbrek hastaları için zararlı olabilir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda A vitamini yükselmiş olduğundan bu vitamini içeren ilaçların alınması sakıncalıdır. A vitamini bu hastalara verilmez.
Çocuk hastalarda E, C ve B vitaminleri verilir.
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi:
Besin tüketim kayıtları incelenerek enerji, protein ve diğer besin öğelerinin yeterli alınıp alınmadığı değerlendirilip, uygun öneriler verilir.
Kan bulguları;
Albümin: Çok düşük olması yeterli miktarda protein ve/veya enerjinin alınmadığını gösterir.
Subjektif Global Değerlendirme (SGD): Genelde hekim ve diyetisyen tarafından beslenme durumunun değerlendirilmesi için uygulanır.
- vücut ağırlığındaki değişiklikler
- yüz, kollar, eller, bacaklardaki değişiklikler - besin alımı
- aktivite ve enerji düzeyi ve
- beslenme ile ilgili sorunlar değerlendirilir.
Diyaliz hastaların çoğunda(hemodiyaliz/periton diyalizi), Protein-Enerji malnütrisyonu
görülmektedir
Bu hastalarda beslenme bozukluğu sonucu mortalite artar.
Diyaliz hastalarının daha fazla proteine ihtiyacı vardır.
Diyaliz işlemi protein katabolizması için
uyarıcıdır. Biyouyumsuzlukdan kaynaklanır.
Yetersiz beslenme, enerji depolarında azalma, amino asit protein ve enerji eksikliği
Artan katabolizma azalan anabolizma sonucu
vücut gelişiminde ve içeriğinde bozulma.
Diyaliz,Malnütrisyon ve Beslenme
Diyaliz hastalarında yetersiz protein alımı diyaliz esnasında amino asit ve protein kaybından dolayı ciddi problemlere yol açabilir.
Hemodiyaliz hastalarında her seansda 5-8 gram serbest aa, 4-5 gram peptid olmak üzere ortalama 9-13 g kayıp vardır
Periton diyalizinde kayıp 4-15 g protein bulmaktadır. Bunun %50-80 albumindir.
Protein molekülünün büyüklüğü ve ağırlığı, diyalizatın içeriği, peritonun geçirgenliği, hastanın serum protein düzeyi ve klinik durumu kaybı etkileyen faktörlerdir.
Kayıp en fazla ilk iki saat içindedir. Bekleme süresi uzarsa kayıplar artar. Bu nedenlerle:
Alınan proteinin özellikle biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kaynaklı proteinlerden olmasına dikkat edilmelidir.
Bu proteinin enerji amaçlı kullanılmaması için yeterli kalori alınması gerekir, yoksa pozitif azot dengesi sağlamak mümkün olmaz.
