Böbrek Fonksiyonları
ve
Laboratuvar Testleri-II
Yrd. Doç. Dr. Serkan SAYINER
Yakın Doğu Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı serkan.sayiner@neu.edu.tr
Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri
▪ Sistatin C
• Küçük ve yapısal bir proteindir. Hemen hemen tüm hücrelerde üretilir ve sistein proteaz inhibitörü olarak görev yapar.
• Sadece glomeruler filtrasyon ile atılır. Atıldıktan sonra
proksimal tubülden nerdeyse tamamı geri emilerek bozunuma uğratılır. Dolayısı ile idrar miktarı çok düşüktür. İdrarda artması proksimal tubül hasarına işaret olarak değerlendirilebilir.
• GFR düşüşünde, atılımı düşeceği için, serum miktarında artış olacaktır. Plazma kreatinin ve GFR ile korelasyonu hem sağlıklı hemde GFR’ si düşmüş köpeklerde çok iyidir ve kreatinine
nazaran daha üstün bir GFR belirtecidir.
• Bunun yanında ekstra-renal nedenlere bağlı olarakda serumda artış gösterebilir.
Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri
• İnsanlarda en hassas renal yetmezlik belirteci olarak kabul edilir.
• Plazma seviyesi ölçümü insanlar için kullanılan türbidimetrik metodlar kullanılarak yapılabilir (özellikle köpekler için).
• Serum ve idrarda ölçülebilir.
• Mutlaka 12 saat açlık sonrası alınmalıdır. Çünkü beslenme sonrası plazma düzeyleri % 50 oranında düşer.
• +4 °C’ de 2 gün, -20 °C’ de 1 ay dayanıklıdır.
Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri
• Köpeklerde yapılan çalışmalarda GFR ile çok yakın ilişkisi ve renal hastalıklar için kreatininden daha hassas olduğu tespit edilmiştir.
• Buna rağmen prerenal azotemiya bağlı artış olup olmayacağı kesinlik kazanmamıştır.
• Kronik böbrek yetmezliği olan kediler ile sağlıklı kedilerdeki sistatin c konsantrasyonları ile örtüşebilir.
• Yinede klinik olarak sağlıklı olan kedilerin subklinik renal hastalığa sahip olması olasıdır.
• İdrarda artan düzeyleri proksimal tubüler hasarın işareti olabilir.
• Veteriner hekimliğinde araştırmaya ihtiyaç vardır.
• Kreatinin gibi kas kütlesinden etkilenmez.
Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri
• Kedi ve köpeklerde bildirilen referans değerler sırası ile 0.4-1.6 mg/L ile 0.4-1.0 mg/L’ dir.
• Artan Serum düzeyleri: Azalan GFR’ nin hassas belirteci olarak kullanılır.
• Prerenal Azotemi: Etkisi kesin değildir.
• Non-renal hastalıklar: Kedilerde hipertiroidizm’ de artabilir.
• Akut böbrek hasarı: Çalışmaya ihtiyaç var.
• Kronik böbrek Hastalığı: Artmıştır. Ama yine hastalığı derecelendirmede kreatinin kullanımı tercih edilir.
• Artan İdrar düzeyleri: Proksimal renal hasarın potansiyel
belirtecidir. Proteinüri sonucu maskeleyebilir. Dolayısı ile idrarda protein ve kreatinin ile bakılması tavsiye edilir.
Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri
▪ SDMA (Simetrik dimetilarjinin)
• L-arjininin post-translasyonel modifikasyonu sonucunda metilasyona uğraması sonucu ortaya çıkan molekülleriden biridir.
• Diğerleri, asimetrik dimetilarjinin (ADMA) ve asimetrik izomer monometil-L-arjinindir (L-NMMA).
• SDMA renal atılımla vücuttan uzaklaştırılmaktadır. Bu nedenle, bir GFR'nin değerlendirilmesinde kullanılan bir endojen belirteçtir.
• Kreatinin ile karşılaştırıldığında bir avantaj olarak kas kütlesinden etkilenmediği bilinmektedir.
• Köpekler ve kedilerde kronik böbrek yetmezliğini özellikle erken dönemde teşhis etmek için günümüzde kullanılmaya başlanmıştır.
Glomeruler Fonksiyonun Direkt Testleri
▪ Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin en iyi yolu
glomeruler filtrasyon oranının (Glomerular filtration rate- GFR) belirlenmesidir.
▪ GFR, glomeruler filtrasyon ile birim zamanda üretilen ultrafiltrat hacmidir.
• Sağlıklı köpeklerde 3-6 ml/dakika/kg; kedilerde 2-4 ml/dakika/kg’
dır.
▪ Sağlam nefronlar ile; diğer bir deyişle hasarlı böbrekde
hayatta kalan nefronlar ile glomeruler ve tubüler fonksiyonlar arasında ilişki vardır.
▪ GFR, hayvanın boyutuna bağlı değişebilir. Dolayısı ile
hesaplamada kilo veya vücudun yüzey alanı önemlidir.
Glomeruler Fonksiyonun Direkt Testleri
▪ GFR’ nin tespit edilmesi tek bir kan veya idrar örneği alınması ile mümkün olmadığından dolayı kolay değildir.
▪ İnsanlarda plazma kreatinin, cinsiyet, ağırlık ve yaşın kullanıldığı denklemler bulunmaktadır. Bunlar arasında en çok Cockroft-
Gault’s denklemi (kreatinin klirensi üzerinden) kullanılır.
Plazma kreatinin düzeyi kullanılan metoda göre varyasyon gösterdiği için bu metodunda kesinliği düşüktür.
• Bu denklem köpeklerde denenmiştir, fakat kullanımı uygun tespit edilemedi.
▪ GFR için kullanılan en iyi belirteç inulindir.
• GFR= (İdrar hacmi) x (İdrar inulin) : (Plazma inulin) x t
▪ Azalmış GFR, renal yetmezliğin altın standart tanısıdır .
Tubül Fonksiyon Testleri
▪ İdrar Ozmolalitesi vs. İdrar Özgül Ağırlığı (Dansite)
• İdrar konsantrasyonu en iyi ozmolalite ile değerlendirilebilir.
• Kimyasal yapılarından bağımsız olarak bir solüsyonadaki partiküllerin miktarı ozmolalite olarak tanımlanır.
• Rutin testlerde idrar konsantrasyonu idrarın dansitesi
üzerinden tespit edilir. Köpek, koyun ve kedilerde ozmolalite ile dansite arasında yüksek korelasyon bulunmaktadır.
• Örnek, diyet, fiziksel eksersiz, çevresel koşulları, ilaçlar,
anastezikler, ırk, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak değişebilirler.
• Ozmolalite ölçüm cihazları oldukça pahalıdır. Dansite en iyi refraktometre ile ölçülebilir. Rutinde test stripleri kullanılır.
• Sağlıklı hayvanlardaki varyasyonlar nedeniyle tekrarlı ölçümler önerilmektedir.
Tür Günlük Miktar
Dansite
pH Ortalama Min-Ma Değerler
At 3 – 10 L 1040 1025-1060 6,8 – 8,4
Sığır 6 – 25 L 1032 1030-1045 6,0 – 8,7
Koyun/Keçi 1 – 1,5 L 1030 1015-1045 6,0 – 7,0
Köpek 0,5 – 2,0 L 1025 1016-1060 6,1
Kedi 75 – 200 mL 1030 1020-1040 6,0
Tubül Fonksiyon Testleri
▪ İyonların İdrarla Ekskresyonu; Fraksiyonel Ekskresyon (FE)
• Bir çok elektrolit glomeruler filtrasyon sonrasında özellikle proksimal tubülden yoğun biçimde geri emilir. Dolayısı ile tubül fonksiyon
hasarında ekskresyonları artar.
• İdrar elektrolit konsantrasyonu gıda veya sıvılarla alınan miktarlarına bağlıdır ve hemostatik mekanizmalar ile dengelenmektedir. Dolayısı ile tüm türlerde diyet içeriğine bağlı olarak farklılıklar görülebilir.
• En anlamlı sonuçlar günlük atılan idrar miktarı ile elde edilebilir ki çoğu zaman hayvanlar için günlük idrar toplamak oldukça zordur.
• Çözünen maddenin idrarla atılmasının, filtre edilen miktar ile olan ilişkisi Fraksiyonel Ekskresyon olarak ifade edilir.
• FEX = (İdrar-X x İdrar Hacmi) : (Plazma-X x GFR)
Tubül Fonksiyon Testleri
• GFR ölçümü için kreatinin klirensi kullanılmış ise FE atılan çözünen ile kreatinin klirensi arasındaki oran olarak ifade edilir.
• FEX = (İdrar-X : Plazma-X) x (Plazma-Kreatinin : İdrar Kreatinin)
• Bu şekilde FE, spot idrardan da kolaylıkla belilenebilir. Genel de günlük atılım ile korelasyon gösterir.
• Kedilerde yüksek varyasyon gösterir.
• Na, Cl, K, Pi bu amaçla kullanılabilir. Hayvanlar arası farklar vardır.
Örneğin atlarda Na, K, Pi; koyunlarda hepsi koreledir.
Tubül Fonksiyon Testleri
• Diyet, fiziksel eksersiz, çevresel koşulları, ilaçlar (sıvı terapisi
özellikle), anastezikler, ırk, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak değişebilirler.
• Analitik olarak plazma teknikleri idrarda kullanılabilir (dilüsyonlar gerekebilir). İnterferans yaratan maddelere dikkat edilmelidir.
• Özellikle koyun, sığır, at ve kedilerde hatalı düşük K bulunabilir.
• FE’ yi değerlendirmedeki en büyük sıkıntı böbrek dışı bir çok nedene bağlı olarak değişim göstermesidir. Bu nedenle kontrollü ve tekrarlı ölçümler ile ancak daha uygun sonuçlar elde edilebilir.
Tubül Fonksiyon Testleri
▪ İyonların İdrarla Ekskresyonu; Fraksiyonel Ekskresyon (FE)
FE
XKöpek Kedi
Na < 1 < 1
K < 6-20 < 6-20
Cl < 1 < 1.5
P < 20 < 73
Böbrek Hasarı
Testleri
Glomeruler Hasar
▪ Proteinüri
• Rutin idrar analizlerinde en sık karşılaşılan anormal durumdur.
• Glomeruler hasar en yoğun proteinürilerin sebebi olsada, tubül hasarından dolayıda görülebilir.
• Tubül hasarlarıda pre- veya post-renal kaynaklı olabilir.
• Dolayısı ile proteinüri tespit ve konfirme edildiği zaman vakalara sistematik şekilde yaklaşılmalıdır.
1. Persiste mi ?
2. Büyüklüğünü değerlendir.
3. Kökenini tespit et.
Glomeruler Hasar
• Glomeruler filtrat içinde plazma proteinler ya hiç yokdur yada eser miktardadır.
• Albüminin moleküler ağırlığı filtrasyon eşiğine yakındır ve glomeruler bozuklukta idrara ilk kaçan plazma proteinidir.
• Filtre edilen proteinlerin nerdeyse tamamı tubülde geri emilir, geri kalanları idrarla bozulmuş vaziyette atılır. Bu da idrarda protein aranmasında kullanılan rutin tekniklerin (biüret gibi) tespit
edememesine neden olur (<LOD).
• Spot idrarda protein konsantrasyonu, idrar konsantrasyonunda bağlı olarak dikkate değer değişimler gösterebilir. Dolayısı ile en iyi ölçümler 24 saatlik idrarda yapılır ki bu örneği özellikle
hayvanlarda toplamak kolay değildir.
Glomeruler Hasar
• Spot idrar örneklerinde kreatinin konsantrasyonu düzeltme faktörü olarak kullanılabilir.
• İdrar kreatinin miktarı ile idrar dilüsyonu ters orantılı olduğu için.
• Günümüzde kabul görmüş bir denklemdir (başta IRIS tarafından).
• Hem sağlıklı hemde kronik böbrek yetmezliği olan kedi ve
köpeklerde U-P/C ile 24 saatlik idrar atılımı arasında oldukça iyi korelasyon vardır.
İdrar Protein/Kreatinin Oranı (U-P/C) = İdrar Protein (mg/L) İdrar Kreatinin (mg/L)
Glomeruler Hasar
• Örnek, Diyet, fiziksel eksersiz, ilaçlar, cinsiyet, yaş, bireysel
farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak U-P/C değerlerinde değişimler görülebilir.
• Analitik olarak kullanılan test çubukları 0.25 - 0.30 g/l albümini tespit edebilir ve bu testler ile kantitasyon yapılamaz.
• Alkali idrarlarda hatalı sonuçlar verebilir. Sonuç mutlaka dansite ile birlikte değerlendirilmelidir.
• Kantitatif sonuçlar için Ponceau S, Coomassie Blue, Pyrogallol Red gibi özel boyaların kullanıldığı metotlar kullanılmalıdır.
• Serum için kullanılan biüret metodu uygun değildir. Çünkü LOQ değeri oldukça yüksektir (~0,2 g/dL = 20 g/L).
Glomeruler Hasar
• Sınır değerde çıkan sonuçlar iki ay içinde tekrarlanmalı ve yeniden değerlendirilmelidir.
• Non-proteinürik veya sınır değerler «mikroalbüminürik» olarak da değerlendirilebilir.
• Renal fonksiyon bozukluğu arttıkça proteinüri düşebilir.
• Tedavi sürecide U-P/C ile takip edilebilir.
U-P/C Değeri
Değerlendirme
Köpek Kedi
<0,2 <0,2 Non-Proteinürik
0,2 - 0,5 0,2 - 0,4 Sınır değerler
>0,5 >0,4 Proteinürik
Glomeruler Hasar
▪ Albüminüri-Mikroalbüminüri
• Filtre edilen albüminin % 99’undan fazlası proksimal tubülde geri emilir.
• Mikroalbüminüri, albümin kalıntılarının idrarla atılımını ifade eder.
• İnsanlarda erken teşhis için kullanılabilir.
• İnsan metodları kedi ve köpekler için kullanılamaz. Köpekler için yarı-kantitatif ticari test kitleri bulunmaktadır.
• Köpeklerde yapılan bazı çalışmalarda klinik belirti göstermeyen renal hastalıklarda mikroalbüminüri görülmüştür. Buna rağmen daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
▪ İdrar Protein Elektroforezi
• Hayvanlarda rutin kullanımı nadirdir.
Tubül Hasarı
▪ İdrar Enzim Aktiviteleri
• İki kaynakdan köken alabilir. Küçük molekül ağırlıklı olanlar
glomerulusdan sızabilir ki çoğu geri emilir. İkinci kaynak tubüler hücre hasarına bağlı olarak idrara sızmadır. Çoğu proksimal tubülden köken alır.
• Renal hasarda idrar aktiviteleri artar. Buna karşın plazma aktiviterli değişmez (ileri durumlar hariç).
• ALP, GGT, LDH, GLDH, NAG
• Artan idrar enzim aktiviteleri sebep ne olursa olsun akut böbrek hasarını işaret eder (disfonksiyon değil). Bir çok vakada enzim aktiviteleri, fonksiyon parametrelerinden önce artar (bazen
fonksiyon parametreleri artmayabilir).
• Enzim aktiviteleri sekunder nedenlere bağlı olarak da artabilir. Ör.
Canine Leishmaniasis ve pyometra.
Tubül Hasarı
▪ Kan: Hematüri
• Böbrek veya üriner sistemin herhangi bir noktasından kaynaklanabilir.
• İdrarın rengine bakarak tespit edilebilir. Gözle görülemeyen mikrohematüri için analiz yapılmalıdır ve rutinde uygulanır.
• İdrar çubukları kullanılabilir. Hemoproteinlerin LOD değeri düşüktür ve gizli kan olmasada varmış gibi tespit edilebilir (peroksidaz aktivitesi).
• Örnek alım tekniğine bağlı olarakda idrarda kan görülebilir (özellikle kataterizasyonda).
• Mikroskop muayenesi ile de tespit edilebilir.
Sorularınız?
serkan.sayiner@neu.edu.tr adresine e-posta gönderiniz.
Kaynaklar
▪ ECLINPATH. http://www.eclinpath.com/chemistry/kidney/cystatin-c/ Erişim Tarihi: 8.5.2018
▪ Dahlem DP, Neiger R, Schweighauser A, et al. (2017). Plasma Symmetric
Dimethylarginine Concentration in Dogs with Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 31(3):799-804. Doi:10.1111/jvim.14694.
▪ Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, 2000. Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara
▪ Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, 2008. Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th edi. Academic Press-Elsevier
▪ Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, 2012. Veterinary Hematology and Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley-Blackwell
▪ Türk Nefroloji Derneği. http://www.nefroloji.org.tr/folders/file/bobrek_yetmezligi.pdf Erişim Tarihi: 8.5.2018
