TÜRKÇE BAŞLIK: ADENOMYOSİZ IVF TEDAVİSİ ALAN İNFERTİL KADINLARDAKİ GEBELİK ORANINI DÜŞÜRÜYOR
ORİJİNAL BAŞLIK: Adenomyosis reduces pregnancy rates in infertile women undergoing IVF Rehan Salim, Solon Riris *, Wael Saab, Benjamin Abramov, Iffat Khadum,
Paul Serhal The Centre for Reproductive and Genetic Health, University College Hospital, 256 Gray’s Inn Road, London WC1X 8LD, United Kingdom
Rehan Salim, Solon Riris,Wael Saab, Benjamin Abramov, Iffat Khadum,Poul Serhal The Centre for Reproductive and Genetic Health, Universiy Collage Hospital UK
ÖZET: Bu prospektiif çalışmada IVF için ilk defa başvuran 275 hasta dahil edilmiştir.
Kontrol grubunda 256 hasta, çalışma grubunda ise (adenomyosisli hastalar) 19 hasta dahil edilmiştir. Klinik gebelik oranı adenomyosis grubunda kontrol grubuna oranla klinik gebelik oranları (%22.2’ye karlı %47.2) ve devam eden gebelik oranları (%11.1’e karşı %45.9) daha düşük olarak saptanmıştır
GİRİŞ: Adenomyozis histerektomi materyallerinin histolojik incelenmesi ile tanı konabilen bir hastalıktır. Ancak MR görüntüleme kullanımının artması non invaziv tanı imkanlarını gündeme getirmektedir. Bu zamanlara kadar usg görüntüleme MR görüntülemenin gerisinde kalmıştır. Ancak transvajinal problardaki gelişim ve tanı kriterlerinin geliştirilmesi ultrasonografik tanının histolojik tanı ve MR görüntülemelerle sensitivite ve spesifite yönünden kıyaslanabilecek konumlara gelmesini sağlamıştır.
Ayrıca transvajinal ultrason çok daha ucuz, daha az zaman alan ve poliklinik şartlarında tanı imkanına daha uygun olan bir tanı yöntemidir.
Bu çalışma ivf/intrastoplazmik sperm enjeksiyonu (icsi) tedavisine başlamak isteyen infertil kadınlarda adenomiyosis taraması için ultrason kriterleri oluşturmayı ve adenomyozisin ivf/icsi sonuçlarına etkisini göstermeyi amaçlamaktadır.
Metotlar
Bu çalışma Asisted Conception Unit of University Coolage Hospital London’da prospektif gözlemsel bir çalışmadır. Çalışmaya katılan kişiler yeterli ovaryan rezervleri olan ilk siklus ivf/icsi tedavisindeki kadınlardır. Ovaryan rezerv yeterliliği erken foliküller fazdaki
fsh <10 ıu/l, östradiol<200 pmol/l ve antral folikül sayısı > 8 olması şeklinde belirlenmiştir.
Uterin fibroidleri olan ve geçirilmiş myomektomisi olan kadınlar çalışma dışında bırakılmıştır. Çalışmaya katılan tüm kadınlar çalışmaya katılma kriterlerine sahip olan kişilerden oluşmuştur.
Adenomyozis sadece miyometriyumda asimetrik kalınlaşma, miyometriyum içerisinde irregüler kistik kalınlaşmalar ve miyometriyum dışına doğru lineer çizgilenme oluşumu görülebildiğinde tanı alabilir. Tanı konmasında şüpheli olan tüm kadınlar çalışma dışında bırakılmıştır.
Siklusun 7-10. Günlerinde sonohisterografi ile uterin kaviteler incelenmiş, hiçbir kadında uterin kavite anormalliklerine rastlanmamıştır. Bu nedenle histeroskopi yapılmamıştır.
12-14. günlerde en az iki adet 17mmlik folikül ve bhcg düzeyi 10,000iu ulaşan hastalarda 37. saatte yumurta toplama işlemi yapılmıştır. 15mm lik foliküllere sahip olan ve östradiol düzeyi <2000 pmol/l olan kadınlarda ovaryan cevapları yetersiz bulunmuş siklusları iptal edilmiştir. Embryo transferleri oosit toplanmasının 3. günü gerçekleştirilmiş ve rutin olarak 2 embryo transfer edilmiştir. Tüm kadınlara 10. Gebelik haftasına kadar günde iki kere 400mg progesteron takviyesi yapılmıştır.
Çalışmada implantasyon oranları, klinik gebelik oranları, ilk trimester gebelik kayıp oranları ve devam eden gebelik oranları araştırılmıştır.
Sonuçlar
İki grup arasında belirgin bir infertilite oran değişikliği bulunmamaktadır. İki grup arasında belirgin ortalama yaş, FSH, östradiol ve BMI farkı da bulunmamaktadır. Normal uteruslu kadınlara göre adenomiyozisli kadınlarda dikkate değer bir biçimde ortalama antral folikül sayısı daha yüksek bulunmuştur. Menoraji ve dismenore şikayetlerinde iki grup arasında belirgin bir fark bulunmamıştır.
İstatiksel olarak anlamlı olmamakla beraber normal uteruslu kadınlarda düşük ve canlı doğum oranları daha yüksek bulunmuştur.
Adenomyozisli kadınlarda ovaryan stimülasyon için daha yüksek dozda gonadotropin kullanımı gerekmemiş, normal uterusa sahip kadınlara göre toplanan oosit sayılarında belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. Ayrıca transfer edilen ortalama embriyo
sayısında da bir fark yoktur. İmplantasyon, klinik gebelik oranı ve devam eden gebelik oranları adenomyozisli kadınlarda belirgin olarak az bulunmuştur. Ayrıca normal uteruslu kadınlara göre ilk trimester düşükleri çok daha fazladır.
Tartışma
Bu çalışmanın gösterdiği sonuçlar, en başından beri bilindiği üzere adenomyozisin ivf/icsi tedavilerini negatif yönde etkilediğidir. Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı çalışmaya katılan popülasyonun az olmasıdır. Bu çalışmada görülen beklenmedik sonuç ise adenomyozisli kadınlardaki antral folikül sayısının daha yüksek çıkmasıdır. Geçmişte yapılan çalışmalar antral folikül sayısının sadece ovaryan cevabın değil, aynı zamanda ivf/icsi tedavisi alan kadınlardaki düşük oranlarının da sensitif ve spesifik bir belirteci olduğunu göstermiştir.
Bu çalışmadaki sonuçlar, adenomiyozis gibi uterin faktörlerin oosit ve embriyo kalitelerine bakılmaksızın implantasyon şansını azalttığını göstermektedir. Ayrıca bulgular infertilitenin adenomyozisin tek bulgusu olarak görülebileceğini de göstermektedir.
Adenomyozisdeki implantasyon defektleri ve düşüklerin mekanizmaları ileri düzey inceleme gerektirir. Histolojik olarak adenomyozis miyometriyumda uterin kaviteyle ilişkili endometriyal glandların bulunmasıdır. Adenomyosisli kadınlardaki endometriyumun histeroskopik incelemelerinde endometriyumda menstrüel sikluslarda oluşan anormal vasküler paternlerin anormal endometriyum oluşumunu başlattığı düşünülmektedir.
Miyometriyumdaki anormal vaskularizasyon ve heterotopik glandların varlığı belki de implantasyon ve plasentasyonda negatif etkilere yol açan sitokin ve immunolojik faktörlerin kaynağını oluşturmaktadır. Endometrium-miyometriyum arasındaki arayüz özelleşmiş immunkomponentli hücrelerden oluşmuştur ve adenomyozisle bozulan bu arayüz endometriyal fonksiyon bozukluklarına yol açmaktadır. Bazı kanıtlar da adenomiyozisin endometriyal reseptivitesini bozan endometriyal hücre antijen ekspresyonu, sitokin üretimi, oksijen radikal üretimine neden olduğunu göstermiştir.
Miyometriyum endometriyum arası arayüzün bozulması ayrıca miyometriyumun kas liflerinin organizasyonunu bozup subendometriyal kasılmaları bozmaktadır.
