TÜRKÇE BAŞLIK: Boş follikül sendromu: Tekrarlayan vakalarda başarılı tedavi şekli ve literatür taraması
ORİJİNAL MAKALE BAŞLIĞI: Empty follicle syndrome: successful treatment in a recurrent case and review of the literatüre
YAZARLAR: R. Beck-Fruchter1, A. Weiss, M. Lavee1, Y. Geslevich, and E. Shalev1
1Fertility and In-Vitro Fertilization Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Ha’Emek Medical Center, Afula, Israel Rappaport School of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Israel
ÖZET: Boş folikül sendromu yeterli overyan yanıta ve yeterli folikül aspirasyonuna rapmen rağmen hiç oositin elde edilememesi durumudur. Nadir görülen bir durumdur ve etyoloji tam belli değildir. BU makalede 7 kes IVF siklusuna alına ve yeterli folikül aspirasyonua rağmen 4 siklusta hiç oosit elde edilemeyen ve 3 siklusta da 1-4 düşük kalite oosit elde edilen bir hastada GnRH ile birlikte hGG ile ovulasyon tetiklemesi sonucunda elde edilen bir gebelik tartışılmaktadır.
Giriş
Tekrarlayan ovulasyon indüksiyon ve folliküler aspirasyona rağmen oosit toplanmasındaki başarısızlık ile karakterize bir durumdur.
EFS “Empty follicle syndrom” dominant follikül varlığında nadir olarak görülür. OPU sonrası hastaların yaklaşık olarak %0.045-3.5’nde görülmektedir.
EFS gerçek ve yalancı olmak üzere iki gruba ayrılır. Ovulasyon indüksiyon sonrasında matür ovaryan folliküllerden oosit toplanmasındaki başarısızlık ve muhtemelen toplanma günündeki optimal B-hCG düzeyi, folliküler gelişim ve stereoidogenez ile karakterizedir.
Bu çalışmada hiçbir oosit toplanmayan, dört OPU geçiren bir hastayı ele almaktayız. Diğer üç siklüste bir ile dört arasında düşük kaliteli oosit aspire edildi. Tedavi yönteminin değiştirilmesiyle başarılı sonuçlar elde edildi.
Hastalar ve Metodlar
25 aylık primer infertilite ile bir çift ele alınmaktadır. 24 yaşındaki hasta 12 yaşından beri düzensiz menstrüel siklüsleri olan ve en fazla 50 gün süren amenore periodlarına sahipti.
Pelvik USG’si normaldi. Erken folliküler safhadaki hormon profili normaldi, FSH 4.89 İU/İ olarak bulunmuştu. 6 mm’lik mikroadenoması olmasına rağmen ölçümlerde prolaktin düzeyleri normal olarak saptanmıştı. Protrombin mutasyonu için heterozigot , MTHFR için ise homozig olduğu gösterilmişti.
Eşi 28 yaşında kamyon şöförü olan günde 30 adet sigara kullanan biriydi. Sperm analizlerinde oligo-asthenozoospermi (13 M/ml, %40 motilite) olduğu gösterilmişti. Klomifen sitrat veya gonadotropinlerle İUİ ile kombine edilmiş olarak başarısız oldu. 2005-2011 yılları arasında hastada 8 adet ART siklüsleri denendi. Düşük moleküler ağırlıklı heparin hiperkoagülabilite nedeniyle eklenmişti. Yeterli düzeyde ovaryan cevap alınmasına rağmen dört siklüsün hiçbirinde oosit aspirasyonu başarılı olmadı. Diğer siklüslerde elde edilen hiçbir embriyo transfer için uygun değildi.
Son ve başarılı olan siklüste OPU’dan 40 saat önce GnRH agonisti uygulandı. Recombinant hCG ise benzer protokollerde yayınlanan istenmeyen gebelik oranlarından kaçınmak için OPU’dan 34 saat önce uygulandı. Aspirasyon sonucu 18 oosit toplandı, bunlardan 16 tanesi enjekte edilen matür oositlerdi. Toplam 11 adet embriyo gelişti: 2’si OPU’dan 48 saat sonra transfer edildi. Luteal fazın progesterone ve E2 ile desteklenmesi embriyo transferin olduğu gün başladı. Tekil gebelik elde edildi ve 38 GH’da 2600 gr. ağırlığında erkek bebek doğurtuldu.
Tartışma
EFS ovaryan indüksiyon sonrasında normal folliküler gelişim ve E2 düzeylerine rağmen elde edilemeyen oositler olan nadir ve kompleks bir fenomendir.
Stevenson ve Lashen (2008) OPU’nun uygulandığı günkü hCG değerlerinin normal ve düşük değerler arasındaki sınır değerin 40mİU/ml olması gerektiğini savunuyorlar.
EFS prematür ovulasyon, düşük ovaryan cevap ya da hCG ilişkili olabileceği kanıtlanmış olan bir fenomendir. Oosit toplanmasındaki başarısızlık HCG’nin uygulanması, absorbsiyon veya eliminasyonu, folliküler cevap için gerekli olan başlangıç dozu, oosit-kumulus kompleksi matürasyonu için gerekli olan hCG’ye maruz kalma zamanındaki değişiklikler veya hCG preparatlarının biyolojik aktivitelerindeki intrinsik defekte bağlı olabilir.
Birçok araştırmacı foliküler gelişim için gerekli olan ürünlerin transkripsiyonundaki artmış apoptotik gen ekspresyon ve redüksiyon sonucunda EFS’nin meydana gelmiş olabileceği öne
sürüldü. Mekanizma olarak oositlerin geç follikülogenezisdeki apoptozisten dolayı kaybolmasına bağlandı.
Hiçbir tedavi şekli kesin olarak etkili değildir. Ancak bütün yapılan uygulamalarda ve bizim örnek olarak gösterdiğimiz vaka dahil olmak üzere GnRH agonistleri ovulasyon indüksiyonu ve OPU uygulaması arasındaki süreyi uzatmak ve son oosit matürasyonu için kullanılmaktadır.
GnRH agonistleri ile birlikte FSH yüksekliğide son oosit matürasyonu için olası avantajlar arasındadır. hCG uygulaması sırasında FSH’ın eklenmesi oositin elde edilmesini arttırır ve fertilizasyonun gelişimini sağlar. GnRH folliküler rüptür ve oosit matürasyonu için gerekli olan birkaç gen transkripsiyonunu arttırır.
FSH yükselmesi ve agonistin ovaryan GnRH reseptörleri üzerindeki direkt etkisi hastamızın sekizinci siklüsündeki olumlu sonuçları açıklayabilir. İtiraz edilebilecek nokta ise hastada bilinmeyen nedenlerden dolayı LH yolu kapalıdır ve GnRH agonisti farklı bir yolu aktive etmektedir.
Sonuç
Burada tartışılmakta olan vaka E2 düzeylerinin indüksiyon sonrası yüksek olması ve birçok follikülün görülmesi nedeniyle gerçek EFS grubu içinde yer almaktaydı.
Burada iki tedavi seçeneğide kullanıldı, GnRH agonistinin son oosit matürasyonu için kullanımı ve ovulasyon indüksiyonu ile OPU arasındaki süre uzatıldı.
Bunlardan hangisinin başarılı sonuç almamıza neden olduğu bir muammadır.s
İhmal edilemez gerçek ise hCG ile GnRH agonistinin kombine edilmesi istenen etkiyi sağladığıdır. Dışlayamayacağımız bir başka nokta ise 29 ay boyunca uygulanan önceki tedavi şekilleri ile son uygulanan başarılı tedavi sonucunda istenilen etki elde edildi. Diğer bir cümleyle, EFS kendi kendini sınırlayan bir fenomen olabileceğidir.
Bu çalışma GEFS’nin varlığını kanıtladığımız bir çalışma olmuştur. EFS oosit mayoz matürasyon safhasının zarar görmüş granüloza hücre işlevleri nedeniyle tamamlanmaması sonucu immatür oosit-kumulus kompleksinin follikular aspirasyona böylece dirençli olduğunu gösteriyor olabilir.
Vakada ovulasyon tetiklenmesi ile OPU arasındaki aralığın uzatılması ve GnRH agonistinin ovulasyon indüksiyonu için kullanımı matür oositlerin aspirasyonuna ,gebeliğe ve doğuma neden oldu.
