L
La ap pa arro ossk ko op piik k C Ce errrra ah hii S So on nrra ass››
B
Bu ulla an ntt›› v ve e K Ku ussm ma an n››n n Ö Ön nlle en nm me essii//Y Yö ön ne ettiim miin nd de e T
Ta am ma am mlla ay y››cc›› v ve e A Alltte errn na attiiff T Te ed da av vii U
Uy yg gu ulla am ma alla arr››n n››n n Y Ye errii
Sennur KULA fiAH‹N*, Tülin YILDIZ**
‹stanbul Medipol Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, Hemflirelik Bölümü/‹stanbul*
Nam›k Kemal Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, Hemflirelik Bölümü/Tekirda¤**
Ö Özzeett
Laparoskopik cerrahi; önceleri sadece safra kesesi ve reflü hastal›klar›n›n tedavisinde uy- gulan›rken; hasta konforu, memnuniyeti ve güvenli¤inin kan›tlanmas›na paralel olarak apandisit, böbreküstü bezi, dalak, f›t›klar, kal›n barsak ve obezite cerrahisinde de giderek daha fazla say›da yap›lmaya bafllanm›flt›r.. Günümüzde laparoskopik cerrahide; geliflmifl anestezi teknikleri ve antiemetik ajanlar›n kullan›lmas›na karfl›n ameliyat sonras› bulant›
ve kusma önemli bir bak›m sorunu olma özelli¤ini korumaktad›r. Bulant›-kusma; yaflam›
tehlikeye sokan bir komplikasyon olmamakla birlikte, önlem al›nmad›¤› ve giderilemedi¤i zaman aspirasyona, elektrolit dengesizli¤ine, dehidratasyona, yara aç›lmas›na, hastanede kal›fl süresinin uzamas›na, maliyet art›fl›na ve hasta memnuniyetinin azalmas›na neden olabilmektedir. Ameliyat sonras› bulant› ve kusman›n önlenmesi/yönetimi, anestezist, cer- rah ve cerrahi hemflirelerinin iflbirli¤ini gerektiren multidisipliner bir yaklafl›mla ele al›nma- l›d›r. Ameliyat sonras› bulant› ve kusman›n güncel tedavisinde; antiemetikler, hidrasyonun sa¤lanmas› ve oksijen terapisi kullan›lmaktad›r.
Bu makalenin amac› ameliyat sonras› bulant›-kusma görülme riski yüksek hastalarda farmakolojik tedavi yaklafl›mlar› ve tamamlay›c›-alternatif tedavi uygulamalar›n›n birlikte kullan›lmas› ameliyat sonras› bulant› ve kusman›n görülme oran›nda azalma sa¤lad›¤› ka- dar bütüncül hasta bak›m›n›n gerçekleflmesini de katk› sa¤layaca¤›n› vurgulamakt›r.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: bulant›-kusma, ameliyat sonras›, laparoskopik cerrahi, tamamlay›- c›-alternatif tedavi uygulamalar›
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Yard.Doç.Dr. Sennur Kula fiahin,
‹stanbul Medipol Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, Hemflirelik Bölümü/‹stanbul
Atatürk Bulvar›, No:27 Unkapan›, Fatih 34083 ‹stanbul e-posta: metsen_38@hotmail.com Tel: 0530 363 38 60 10.Uusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Kongresi,
27-30 Nisan 2011’de hemflirelik bölümünde poster olarak sunulmufltur.
Girifl
Bilim ve teknolojideki ilerlemelerin cerrahi ve anestezi uygulamalar›na yans›mas› ile lapa- roskopik cerrahi giriflimler, özellikle son yirmi y›lda yeni bir boyut kazanm›fl, Laparoskopik cerrahi önceleri sadece safra kesesi ve reflü tedavisinde vazgeçilmez iken; hasta konforu, memnuniyeti ve güvenli¤inin kan›tlanmas›na ba¤l› olarak apandisit, böbreküstü bezi, da- lak, f›t›klar, kal›n barsak cerrahisi, obezite cer- rahisinde de baflar› ile uygulanmaya baflla- m›flt›r(1-3). Laparoskopik cerrahi giriflimin bü- tün avantajlar›na ve yeni antiemetik ajanlar›n klinik kullan›ma girmesine karfl›n abdominal insüflasyon nedeni ile ameliyat sonras› bulan- t›-kusma (ASBK) hala önemli bir bak›m soru- nu olma özelli¤ini korumaktad›r (2,4,5). Bu-
lant›-kusman›n nedeni tam olarak aç›klana- masa da laparoskopik cerrahi giriflim önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir (6).
Laparoskopik Cerrahi Sonras›
Bulant›-Kusma
Laparoskopik cerrahi giriflim sonras› hasta- larda bulant›-kusma % 38-57 oran›nda görül- mektedir. Bulant›-kusma görülme riskini art›- ran kad›n cinsiyet, sigara kullanma, tafl›t tut- mas›, ASBK öyküsü ve opioid kullan›m›n› gi- bi faktörler eklendi¤inde, bu oran›n %92‘lere yükseldi¤i bildirilmektedir. Bulant›, hofl ol- mayan ve rahats›zl›k veren bir deneyimdir (7).
Bulant›-kusma kontrol alt›na al›namad›¤›nda ameliyat sonras› en az a¤r› kadar rahats›zl›k vermektedir (8).
A Abbssttrraacctt
Implementation Of Complementary And Alternative Medicine Practi- ces For Prevention/Management Of Nausea And Vomiting
After Laparoscopic Surgery
Laparoscopic surgery, has been used only for gall bladder and reflux disease as a tre- atment. Proving its effect on patient comfort, satisfaction and security it is being imp- lemented for appendicitis, adrenal gland, spleen, hernias, colon, bariatric surgery. To- day despite using advanced anesthetic techniques and antiemetic agents in laparos- copic surgery, postoperative nausea and vomiting remains an important feature for patient care. Although nausea and vomiting are not life-treatening it may lead to as- piration, electrolyte imbalance, dehydration, wound opening, extends the duration of hospital stay, cost increase and decrease patient satisfaction when they are not pre- vented /resolved. Prevention/management of postoperative nausea and vomiting sho- uld require multidisciplinary coordination between anesthesiologists, surgeons and medical surgical nurses.
Currently, antiemetics, hydration and oxygen therapy are used for treatment of postoperative nausea and vomiting. The goal of this article is to emphasize the imp- lementation of complementary-alternative and pharmacological treatment in reducti- on of postoperative nausea and vomiting rate in high risk patients and their contribu- tion on holistic patient care.
K
Keeyy wwoorrddss:: nausea and vomiting, postoperative period, laparoscopic surgery, comple- mentary-alternative treatments
Macorio, Weinger, Carney ve Kim (1999)’in yapt›klar› çal›flmada hastalara ameliyat sonras›
dönemde en fazla rahats›zl›k veren on komp- likasyon aras›ndan bulant›-kusman›n dördüncü s›rada yer ald›¤›n› belirlemifllerdir (9). Bulant›- kusma yaflam› tehlikeye sokan komplikasyon olmamakla birlikte önlem al›nmad›¤› ve gideri- lemedi¤i zaman aspirasyona, elektrolit denge- sizli¤ine, dehidratasyona, yara aç›lmas›na, has- tanede kal›fl süresinin uzamas›na, maliyet art›- fl›na ve hasta memnuniyetinin azalmas›na ne- den olabilmektedir (10-12). Gan, Sloan, Dear, Moalem ve Lubarsky (2001) hastalar›n ASBK’y› önlemek amac› ile her cerrahi giriflim- de ortalama yüz dolar ilave maddi kayba u¤ra- d›klar›n› belirlemifllerdir (13).
Tamamlay›c› Alternatif Tedavi Uygulamalar›
Tamamlay›c›-alternatif tedavi (TAT) uygu- lamalar› M.Ö 3000 y›llar›ndan itibaren uygu- lanmaktad›r. Modern t›bb›n kurucusu olarak kabul edilen Hipokrat kitaplar›nda 400'e ya- k›n bitkisel üründen bahsetmifl, hastal›klar›n tedavisinde günlük aromatik banyolar›n yap›l- mas› ve ard›ndan masaj uygulamalar›n›n öne- mini vurgulam›flt›r (17,18). On dokuz ve yir- minci yüzy›llarda sa¤l›kl›/ hasta bireylerin ge- lifltirilen ilaçlar›n etkisine inanmamas›, ilaçla- r›n ciddi yan etkilerinin olmas›, ekonomik so- runlar, do¤all›¤›n her zaman etkili ve yan et- kiden ar›nm›fl oldu¤u düflüncesi, bütüncül (holistik) bak›m yaklafl›mlar› gibi çok fazla et- mene ba¤l› olarak tamamlay›c› ve alternatif te- davi uygulamalar› yeniden güncel duruma gelmifltir (15,19,20). 1997’de Amerika Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü’nün kemoterapiden kaynak- lanan bulant›-kusman›n önlenmesinde TAT uygulamalar›na yer vermesi ile ASBK’da da yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r (12).
Ameliyat Sonras› Bulant› Kusman›n Güncel Tedavisinde Tamamlay›c› ve Alternatif Tedavi Uygulamalar›
ASBK’n›n güncel tedavisinde antiemetikler, hidrasyonun sa¤lanmas› ve oksijen terapi kulla- n›lmaktad›r (4,7,10). Ancak baz› hastalarda an- tiemetiklere karfl› bafl a¤r›s›, ajitasyon ve tafli- kardi geliflebilmektedir (14). ASBK görülme ris- ki yüksek hastalarda farmakolojik tedavi yakla- fl›mlar› ve (TAT) uygulamalar›n›n birlikte kulla- n›lmas› ASBK görülme oran›nda azalma sa¤la- d›¤› kadar bütüncül hasta bak›m›n gerçeklefl- mesine de yard›mc› olur(12,15,16). Yap›lan ça- l›flmalarda ASBK’n›n önlenmesi/yönetiminde en fazla kullan›lan TAT; progresif gevfleme tek- ni¤i, müzik terapisi, izopropil alkol koklatma, aromaterapi ve akubas›nçt›r ( 4,15, 21).
P
Prrooggrreessiiff GGeevvflfleemmee TTeekknnii¤¤ii:: Kaslar›n afla- mal› olarak gerilmesi ve gevfletilmesi fleklinde tan›mlanan bir yöntemdir. Ö¤renilmesi ve uy- gulanmas› kolay olan progresif gevfleme tek- ni¤i laparoskopik cerrahi giriflimlere ba¤l› a¤- r› ve bulant›-kusmay› azaltmada olumlu etki- lere sahip oldu¤u belirtilmektedir. Yavafl ve derin birkaç nefes al›nd›ktan sonra bafltan- ayak ucuna kadar vücut kaslar› befl’e kadar say›larak gerilir ve gevfletilir. Gevfleme tekni-
¤i ile kalp at›m h›z›n›n yavafllamas›, kan ba- s›nc›n›n düflmesi, oksijen tüketiminin azalma- s› ve metabolik h›z›n yavafllamas› sa¤lanarak hastalarda ameliyat sonras› komplikasyonlar›n azalt›lmas›na da yard›mc› olur (22-23). Gevfle- me egzersizi, germe-gevfletme (yaklafl›k 20 dakika), sadece gevfletme (yaklafl›k 10 daki- ka), derin nefes alma e¤itimi-nefesli gevfleme (yaklafl›k 3-4 dakika) ve h›zl› gevfleme (birkaç saniye) ad›mlar›ndan oluflmaktad›r (23).
M
Müüzziikk TTeerraappiissii:: Müzik terapi; parasempatik sinir sistemini aktive ederek, kan bas›nc›, kalp at›m say›s› ve solunum h›z›nda azalmaya, en-
dorfin salg›s›nda ise artmaya neden olarak a¤r›
kontrolüne yard›mc› olmaktad›r. A¤r› kontrolü- nün sa¤lanmas› ayn› zamanda bulant›-kusma görülme oran›nda da azalmaya yol açar. Müzik terapisinin etkinli¤ini de¤erlendirmek amac› ile yap›lan birçok çal›flma; a¤r› ve anksiyete üze- rinde olumlu etkiler yaratt›¤›n› göstermektedir (24). Aromaterapi ile birlikte uyguland›¤›nda et- kinli¤inin daha fazla artt›¤› bildirilmektedir (12, 25). Winston, Rinehart, Riley, Vacchiano ve Pel- legrini (2003) cerrahi giriflim sonras› hastalara bulant› ve kusman›n önlenmesi/yönetiminde izopropil alkol ve müzik terapisinin birlikte kul- lan›lmas›n›n, antiemetik (ondansetron intrave- nöz dört mg) tedavisinden daha fazla etkin ol- du¤unu belirlemifllerdir (25). Müzik terapisi;
uygulamas› kolay, maliyeti düflük, yan etkisi ol- mayan ve geliflebilecek duyusal sorunlar› kon- trol alt›na almada etkili bir yöntemdir (17, 21).
Literatürde müzik terapisi s›ras›nda kullan›- lacak müzi¤in uygun seçilmemesi, kiflide a¤- r›ya ba¤l› bulant›-kusmay› artt›rabilece¤i belir- tilmektedir. Cerrahi hastalar›nda uygulanacak müzik terapisi s›ras›nda dinletilecek müzi¤in;
bireyin tercihi, geçmifl deneyimleri, sa¤l›k du- rumu, kiflilik ve kültürel yap›lar› göz önünde bulundurularak seçilmesi gerekti¤i, seçilen müzik türünün her hasta üzerinde farkl› etki- ler yaratabilece¤i, hangi müzi¤in hastay› ra- hatlataca¤› veya gerginlefltirece¤i dikkate al›n- mas› vurgulanmaktad›r. Yafll› hastalar›n alçak melodili müzikleri tercih ederken, genç hasta- lar›n yüksek melodili müzik terapisinden etki- lendi¤i ve bu terapi yöntemini daha kabulle- nebilir davrand›klar› bildirilmektedir (16,26).
Müzik terapisi uzun süreli uyguland›¤›nda, iri- tasyona neden olaca¤›ndan, 15-30 dakika ara- s› müzik dinletmenin uygun oldu¤u, çevrede- ki seslerden etkilenmeyi önlemek için kulak- l›k kullan›lmas› önerilmektedir (21).
A
Arroommaatteerraappii:: Bitkilerde bulunan uçucu ya¤larla yap›lan tedavi olarak adland›r›lmakta- d›r. Literatürde aromaterapinin vücut üzerinde dengeleyici etkisi, iyilefltirici özelli¤e sahip ol- mas› ve bitkilerden do¤al olarak elde edilme- si, sentetik ilaçlar›n tehlikelerine de bir alter- natif oluflturmaktad›r. Aromatik ya¤lar, deri yoluyla kana geçerek hem farmakolojik ola- rak hem de koklama duyusunu uyararak etki sa¤lar. Bu ya¤lar›n içinde bilinen ya da bilin- meyen baz› analjezik bileflenlerin, beyin sa- p›nda dopamin, endorfin, noradrenalin ve se- rotonin gibi maddelerin salg›lanmas›n› etkile- di¤i bildirilmektedir (17,23,27). Aromaterapi;
inhalasyon, topikal ve masaj yoluyla uygulan- maktad›r. ‹nhalasyon yöntemi ile aromatera- pi uygulamas›nda 10-15 dakikan›n yeterli ol- du¤u belirtilmektedir (17, 27,28).
Orta düzeyde bulant›s› olan hastalarda özellikle nane, zencefil, karabiber ve lavanta içeren aromaterapik ya¤lar›n inhalasyon yön- temi uygulanarak kullan›lmas› ile bulant›- kusma görülme oran›nda önemli düzeyde azalma sa¤lad›¤› saptanm›flt›r. Bu yeni aroma- terapi yöntemlerini içeren çal›flmalar s›n›rl›d›r (10,12,25).
A
Akkuubbaass››nnçç:: ASBK’n›n önlenmesi/yönetimi için akubas›nç yönteminin kullan›m› gelenek- sel Çin T›bb›nda en az 3000 y›l öncesine da- yanmaktad›r. Akupunktura benzer bir tedavi yöntemi olup akupunktur noktalar›na i¤ne bat›rma yerine, parmak, avuç içi ve dirsek ile bas›nç uygulanarak yap›l›r. Medikal ürünler aras›nda bulant› önleyici bileklik, akuband›
olarak da geçmektedir (29,30). Akubas›nç yönteminde genellikle perikardium-6 (P6 ya da Neiguen) akupunktur noktas› kullan›lmak- tad›r. P6 noktas›, el bile¤inin iç yüzünün 4-5 cm (3 parmak) üzerinde yer almaktad›r. Bu noktaya 2-3 dakika akubas›nç yöntemi uygu-
land›¤›nda bulant›-kusma görülme oran›nda azalma oldu¤u bulunmufltur (12, 17, 29, 30).
Akubas›nç, noninvaziv, güvenli ve etkili ol- mas› nedeni ile TAT içerisinde önemli bir yön- temdir. Akubas›nç yönteminin bulant›-kusma üzerindeki etki mekanizmas› henüz tam olarak aç›klanamam›fl olmas›na ra¤men birkaç teori vard›r; P6 noktas›na bas›nç uyguland›¤›nda, se- reprospinal s›v›daki endorfin ve serotonin sal- g›lanmas›na neden oldu¤u ya da a¤r›da ka- p› kontrol teorilerine dayanmaktad›r (4,29).
Yap›lan çal›flmalarda cerrahi giriflim sonra- s› akubas›nç yönteminin, a¤r› ve bulant›-kus- may› azaltt›¤› belirtilmektedir. Lee ve Done (1999)‘n›n ASBK’n›n önlenmesi için antieme- tik kullan›m› (5-HT reseptör antagonisti d›fl›n- da) ile akubas›nç yönteminin karfl›laflt›r›ld›¤›
19 çal›flmay› içeren meta analizi sonucunda erken dönemde bulant›-kusmay› önlemede akubas›nç yönteminin, antiemetik tedavisi ka- dar etkili oldu¤u saptanm›flt›r (31). Doran ve Halm (2010)’›n 13 çal›flman›n meta analizi sonucu Lee ve Done (1999) ‘n›n çal›flmas› ile parelellik göstermektedir (14). Ceyhan, M›s›r- l›o¤lu, Güzey, Özen ve Baltac› (2004) major ortopedik cerrahi sonras› akubas›nç uygula- mas›n›n bulant›da etkili olmas›na ra¤men kus- mada etkili olmad›¤›n› belirtmifllerdir (32).
Turgut, Özalp, Dikmen, Savli, Tuncel ve Ka- d›¤ullar›’n›n yapt›¤› çal›flmada (2007); jineko- lojik cerrahi giriflimden 30 dakika önce ve ameliyat sonras› ilk 24 saat içinde akubas›nç uygulanan hastalardan % 33’ünde bulant›- kusma saptan›rken, uygulanmayanlar›n
%63’ünde bulant›-kusma saptanm›flt›r (33).
S
Soonnuuçç vvee öönneerriilleerr:: ASBK’n›n önlenme- si/yönetimi multidisipliner ekip çal›flmas›n›
gerektirmektedir. ASBK görülme riski yüksek hastalarda TAT uygulamalar›na daha fazla yer verilmesinin ve bu alanda çal›flmalar›n yap›l-
mas›n›n, hasta bak›m›ndaki memnuniyet ve konforu artt›raca¤›n› düflündürmektedir.
Kaynaklar
1. Girish P. Complications of laparoscopy. Anesthesio- logy Clinics of North America 2001:19(1);89-105.
2. Hooper V.D Care of the laparoscopic surgical pati- ent (Ed: Drain B, Odom Ferrin J). Perianesth Nur- sing. Saunders, 5.Ed, 2009:665-67.
3. Çelik S.Robot yard›ml› laparoskopik cerrahide hem- flirenin rolü. Yeni T›p Dergisi 2011:28(2);83-86.
4. Golembiewski J, Chern›n E, Chopra T.Prevention and treatment of postoperative nausea and vomi- ting, Am J Health Syst Pharm 2005:62;1242-52.
5. Morgan EG Anesthesia application. In: Clinical Anesthesiology, 4.ed. New York, The McGrawHiII Companies, 2006:1-30
6. Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthe Analg 2006;102:1884-98.
7. fialviz A, Alk›fl N. Postoperatif bulant›-kusma (Ed:Özatamer O, Batislam Y, Özgencil E, Aklaya F).
Anestezide Güncel Konular, Nobel T›p Kitapevleri,
‹stanbul 2010:427-36.
8. Apfel et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomi- ting. The New England Journal of Medicine 2004:350;2441-51.
9. Macario A, Weinger M. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Economics And Health Systems Rese- arch 1999:89;652-57.
10. ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/PDNV. J Perianesth Nurs 2006;21(4): 230-50.
11. Gan TJ, Ran Jiao, Zenn M, Georgiade G. A randomi- zed contolled of electro-acupoint stimulation or on- dansetron versus placebo fort the prevention of pos- toperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2004:
99(4);1070-75.
12. Mamaril ME, Windle PE, Burkard JF. Prevention and management of postoperative nausea and vomiting:
A look at complementary techniques. J Perianesth Nurs 2006, 21(6):404-10.
13. Gan T, Sloan F, Dear DL, Moalem H, Lubarsky DA.
How much are patients willing to pay to avoid pos- toperative nausea and vomiting?.Anesth Analg 2001:92(2);393-400.
14. Doran K, Halm M. Integrating acupressure to alle- viate postoperative nausea and vomiting. Am J Crit Care 2010:19;553-56.
15. Cra›g S, Valentine W. Integrated health practices:
Complementary and alternative therapies (Ed: Rot- hrock C). Alexander’s Care of the Patient Surgery.
Mosby Elsevier, 13.Ed, 2007:1198-1216.
16. Cassileth B, Deng G, Vickers A, Yeung S.K, Chwis- tek M, Garrity D, Gubili J, Vroom P. PDQ Oncology, (Çev:Topuz E), ‹stanbul T›p Kitapevi, 1.Bask›, 2007:
65-91.
17. Fontaine K.L. Complementary & alternative theara- pies for nursing practice. 2nd.ed. Upper Saddle Ri- ver, NJ: Pearson Prentice Hall 2004: 119-99.
18. Lewis S, Heitkemper M, Dirksen R.S, O’Brien G.B, Bucher L. Complementary and alternative therapies.
In.Medical Surgical Nursing, Mosby Elsevier, 7.ed 2007:94-106.
19. Khorshid L, Yapucu Ü. Tamamlay›c› tedavilerde hemflirenin rolü. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, 2005:8(2);124-130.
20. Sar›flen Ö, Çal›flkan D.(2005). Fitoterapi: Bitkilerle tedaviye dikkat. Sted, 2005:14(8):182-87.
21. Potter P, Perry A. Complementary and alternative therapies. In: Fundamentals of Nursing Mosby Else- vier,7.ed 2009:771-85.
22. Noble KA. Stop the spinning world: Postoperative nausea and vomiting. J Perianesth Nurs 2006:21(6);
431-35.
23. Yavuz M. A¤r›da kullan›lan nonfarmakolojik yön- temler. (Ed: Eti Aslan F).A¤r› Do¤as› ve Kontrolü, Avrupa T›p Kitapç›l›k, ‹stanbul 2006 :135-47.
24. Uçan Ö, Ovayolu N.Müzik ve t›pta kullan›m›. F›rat Sa¤l›k Hizmetleri Dergisi 2006:1(3):14-20.
25. Winston AW, Rinehart RS, Riley GP, Vacchiano CA, Pellegrini JE. Comparison of inhaled isopropyl alco- hol and intravenous ondansetron for treatment of postoperative nausea. AANA J 2003:1(2);127-32.
26. Wakim J.H, Smith S, Guinn CThe effect of music therapy. J Perianesth Nurs 2010: 25(4);226-32.
27. Özata N. Fitoterapi &Aromaterapi. Ar›tan Yay›nevi, 1.bask›, 2006:16-27.
28. Linq›st R, Snyder M. Introduction to complementary and alternative therapies in nursing. (Ed: Ignatavici- us D, Workman L.). Medical Surgical Nursing, Else- vier Saunders, 5.ed 2006: 32-39.
29. Hakverdio¤lu G, Türk G. Acupressur. Hacettepe Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2006:43-47.
30. Horasanl› E, Usta B, Gözdemir M, Sert H, Demirci- o¤lu ‹, Karabay›rl› ‹. Akupunktur ve anestezi.Yeni T›p Dergisi 2009:26;66-72.
31. Lee A, Done MI. The use of nonpharmacologic tech- nigues to prevent postoperative nausea and vomi- ting: a meta analysis. Anesth Analg, 1999:88;1362-9.
32. Ceyhan A, M›s›rl›o¤lu F, Güzey N.A , Özen M, Bal- tac› B. ‹ntravenöz hasta kontrollü analjezide morfine ba¤l› bulant› ve kusmada “reliefband” ve metoklopra- midin etkinli¤i. Türk Anest Rean Der 2004:32;180-86.
33. Turgut S, Özalp G, Dikmen S. Savli S, Tuncel G, Ka- d›¤ullar› N. Acupressure for postoperative nausea and vomiting in gynaecological patients receiving patient-controlled analgesia. Eur J Anaesthesiol 2007:24(1);87-91.
