BBaarriiaattrriikk CCeerrrraahhii MMeettooddllaarr››nn››nn TTiipp 22 DDiiyyaabbeettiinn TTeeddaavviissiinnee EEttkkiilleerrii

(1)

B

Ba arriia attrriik k C Ce errrra ah hii M Me etto od dlla arr››n n››n n T Tiip p 2 2 D

Diiy ya ab be ettiin n T Te ed da av viissiin ne e E Ettk kiille errii

Mustafa TAﬁKIN*, A. Ka¤an ZENG‹N*, Halit Eren TAﬁKIN*, Özcan Uçurdum TÜRKMEN*

* ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›

** Özel Cengelköy Ülkü Hastanesi ‹ç Hastal›klar›

Ö Özzeett G

Giirriiﬂﬂ:: 1950 y›l›ndan beri özellikle Amerikal› Cerrahlar taraf›ndan yap›lan obezite operasyonlar›ndan sonra zay›flayan hastalarda tip 2 diyabetin süratle düzeldi¤i yada ilaç kulla- n›m› minimal seviyede kald›¤› bilinmektedir.

Son 5 y›ldan beri hem Amerikal› hem de Avrupal› bariatrik cerrahlar hastalar obez olmasalar da (BM‹ < 35 hastalar) tip 2 diyabetli ve ilaçla diyabet kontrolü zor olan takibi yap›lamayan olgularda obezite operasyonlar›na benzer tekniklerle operasyonlar yaparak diyabetin iyileﬂmesinde yüz güldürücü sonuçlar alm›ﬂlard›r.

G

Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Çal›flmam›z ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cer- rahi AD ve Çengelköy Ülkü Hastanesinde çeflitli operasyon teknikleriyle opere edilen 2135 olgu ve egzersiz + diet yaparak kilo verdirilen 650 olgu üzerinden seçilen randomi- ze, karfl›laflt›r›lmal› 4 grup halinde yap›lm›flt›r.

1. Grup: Gastrik by-pass operasyonu olgular› (30 olgu) 2. Grup: Sleeve gastrektomi operasyonu olgular› (30 olgu)

3. Grup: ASGB (Ayarlanabilir Silikon Gastrik Band) operasyonu olgular› (30) 4. Grup: Egzersiz + diet yaparak zay›flayan olgular (30 olgu)

Bu gruplarda 1 y›ll›k takip sonucu kilo kayb› ve diyabette düzelme de¤erlendirilerek karfl›laflt›r›lm›flt›r.

B

Buullgguullaarr:: Kan ﬂekeri ve BMI ortalamalar› 1. y›l sonunda 1. grupta s›ras› ile 154,87’den 84,06’ya ve BMI 45,06’dan 29,07’ye gerilemiﬂtir. Bu de¤erler 2. grupta 157,78’den 101,01’e ve 46,04’den 28,04’e; 3. grupta 157,70’den 101,2’ye ve 44,6’dan 29,01’e;

Y

Yaazz››ﬂﬂmmaa AAddrreessii::

Prof.Dr. Mustafa Taﬂk›n

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / ‹stanbul e-posta: mtaskin@istanbul.edu.tr Tel: 0532 365 24 41

(2)

4. grupta ise 144,6’dan 112,89’a ve 43,6’dan 34,78’e geriledi¤i hesaplanm›ﬂt›r.

T

Taarrtt››flflmmaa:: Bariatrik cerrahi sonras› takipler özellikle tip 2 diyabetik hastalar›n de¤iflik cerrahi tekniklerde farkl› oranlarda iyileflti¤ini göstermektedir. Özellikle Amerika Birle- flik Devletlerin’de ve ‹talya’da BM‹ 35’in alt›nda olan Tip 2 Diyabetli hastalarda bariatrik cerrahi prosüdürleri uygulanarak yap›lan ameliyatlarda % 90’a varan diyabet hastal›¤›nda iyileflmeler gözlenmifltir ve neticeler yay›nlanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda da en iyi diyabet kontrolü Gastrik by-pass olgular›nda elde edilmifltir ve diyabette düzelme

%95 oran›nda gerçekleﬂmiﬂtir.

S

Soonnuuçç:: Bariatrik cerrahi metodlar› aras›nda en iyi Tip 2 Diyabet kontrolü gastrik by-pass ile elde edilmektedir.

A Abbssttrraacctt

Effects of Bariatric Surgery Procedures in the Treatment of Type 2 Diabetes

B

Baacckkggrroouunndd:: Since 1950’s surgeons in US and Europe realized that after obesity surgery operations there is a significant recovery from type 2 diabetes or minimal need for anti-diabetes medications.

For the last 5 years bariatric surgeons in Europe and US have tried techniques si- milar to obesity surgery procedures for the treatment of diabetic patients who can’t obtain good glycemic values with medications even if the patients are not morbidly obese (BMI<35). These operations have been successful, providing good glycemic values in these patients.

M

Maatteerriiaall aanndd MMeetthhoodd:: In this study we have included 4 group of patients randomly se- lected from 2135 operated and 650 conservatively treated with diet and exercise in Cerrahpasa Medical School and Cengelkoy Ulku Hospital.

1. Group: Gastric bypass patients (30 cases) 2. Group: Sleeve gastrectomy patients(30 cases) 3. Group: ASGB patients (30 cases)

4. Group: Patients treated with diet and exercise.(30 cases)

One year follow up results of BMI and serume glucose levels for eache groups were evaluated.

R

Reessuullttss:: Mean level of serume glucose and BMI valuase at 1. year were decreased to 84,06 from 154,87 and to 29,07 from 45,06 for the first group. These results were decreased to 101,01 from 157,78 and to 28,04 from 46,04 for the second group; to 101,2 from 157,70 and to 29,01 from 44,6 for third group; to 112,89 from 144,6 and to 34,78 from 43,6 for the fourth group.

D

Diissccuussssiioonn:: After the fallow-up of patients who underwent various bariatric operations, it is obvious that especially type 2 diabetic patients are treated in various degre- es. For this reason in Italy and United States patients who are diabetic and has a BMI<35 have been operated and these cases who have been treated successfully for diabetes are published in various jounals. In our study, the best control of diabetic desease were seen in gastric by-pass group and persantage was 95%.

C

Coonnccuulliissiioonn:: Amoung the bariatric surgery prosedures the best control of type 2 diabetes obteint with the gastric by-pass procedure.

(3)

Giriﬂ

Tip 2 Diyabet genel popülasyonun %8 – 10’unu etkilemektedir. Bu tip diyabet insülin direnci ve göreceli insülin eksikli¤i ile karakte- rizedir. Hastal›k ilk ortaya ç›k›fl›nda semptom- lar göstermeyebilir ve bu süreçte tip 2 diyabetli insanlarda kardiovasküler hastal›klar iki kat artm›fl olarak meydana ç›kabilir. Tip 2 diyabetin genelde diyet de¤ifliklikleri, egzersiz ve ilaçlarla tedavi edilebilir bir hastal›k oldu¤u, iç hastal›klar› uzmanlar› aras›nda yayg›n olarak kabul gören bir düflünce tarz›d›r (1).

Metabolik sendromun ana kompanenti olan obezitenin düzelmesi ile yandaﬂ hastal›klar›nda düzeldi¤i bilinmektedir (2,3) (Tablo 1).

Buradan hareketle 3 de¤iflik cerrahi meto- du birbirleriyle ve diyet + egzersiz yap›lan grupla diabet kontrolü aç›s›ndan de¤erlendi- rerek, karfl›laflt›rmal› olarak dünya litaratürü ile birlikte sunmay› uygun bulduk.

Materyal ve Metod

‹.Ü Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Genel Cerrahi AB’da morbid obezite nedeni ile ameliyat edilen 1675 hasta ve Çengelköy Ülkü Hastanesi’n- de ameliyat edilen 450 hasta aras›nda geriye dönük olarak takip olan olgulardan Tip 2 Diya- bet tan›s› konmuﬂ olgular›n takibi yap›lan ve demografik özellikleri birbirine benzeyen 30 sleeve gastrektomili olgu 30 gastrik by-pass’l›

olgu 30 tane de ASGB’li olgu seçildi. Ö. Çengel-

köy Ülkü Hastanesine müraacat eden diyet ve egzersiz ile zay›flat›lan 650 olgu aras›ndan Tip 2 diyabetli 30 hasta seçildi.

Bir y›l boyunca 3 ay aral›klarla BMI ve serum glikoz düzeyleri incelendi.

‹statistiksel yöntem: Verilen tan›mlay›c› is- tatistiklerinde frekans, ortalama ve standart sapma de¤erlerinden faydalan›lm›ﬂt›r. Oransal verilerin analizinde ki-kare testi kullan›lm›ﬂt›r.

Analizlerde SPSS 19.0 program›ndan faydala- n›lm›ﬂt›r.

Bulgular

Bir y›l boyunca 3 ay aral›klarla olgular incelendi¤inde Tip 2 diyabetli hastalar›n say›- s›nda azalma, serum glikoz seviyelerinde düﬂme, kilo kay›plar› paralel gitmektedir.

4 tedavi grubunda da bafllang›ç ile 12. ay daki diyabetik hasta oranlar›nda istatistiksel anlaml› olarak (p < 0,05) düflüfl olmufltur.

Gastrik by-pass yap›lan olgularda bir y›l içinde 30 hastan›n sadece bir tanesinde Tip 2 diyabetin devam etti¤i hastan›n ald›¤› antidiyabetik ilaçlar›n yar› yar›ya azald›¤› tespit edilmiﬂtir. Dolay›s›yla % 95’e yak›n bir düzel- me gözlenmektedir (Tablo2).

Tablo 3’de gözlendi¤i üzere sleeve gastrek- tomize olgularda bir y›l içinde 25 hastada tip 2 diyabetin tamam›yla iyileflti¤i sadece 5 olguda (bunlar insülin kullanan olgular) antidiyabetik ilac›n dozunun yar›ya indi¤i gözlenmifltir. Bura- daki baflar› oran› ise % 85 oran›ndad›r.

ASGB’li hastalarda ise 30 hastan›n sadece 7’sinde tip 2 diyabetin devam etti¤i dolay›s›y- la tablo izlendi¤inde zay›flama ile paralel git- ti¤i görülmektedir (Tablo 4).

Diet + Egzersiz olgular›nda kilo kayb›n›n 6.

ay›n sonunda durdu¤u, hastalar›n yeniden kilo ald›¤› dolay›s›yla azalan tip 2 diyabetli hasta say›s›n›n tekrar artt›¤› anti-diyabetik ilaç dozunun da fazlalaﬂt›¤› görülmektedir (Tablo 5).

T

Taabblloo 11.. Kilo kayb›n›n metabolik etkileri

%

%55 KKiilloo kkaayybb›› %5%5--1100 KKiilloo KKaayybb››

HbA1c (40) J J

Kan Bas›nc› (41) J J

Total Kolesterol (42) J J

HDL Kolesterol (43) J J

Trigliserit (44) J

(4)

4 grubun olgular› 12. ayda karfl›laflt›r›ld›¤›n- da gastrik by-pass’›n ASGB gruptan üstün oldu¤u gözlenmifl fakat sleeve gastrektomili grup ile bir fark bulunamamam›flt›r. Sleeve gastrektomi diyete göre daha iyi sonuçlar vermifltir fakat ASGB ile karfl›laflt›r›l›nca anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. ASGB’li grup diyet grubuna gö- re anlaml› bulunmufltur (Tablo 6).

Gastrik by-pass, ASGB ve sleeve gastrektomi tedavisi alan hastalarda 12. ayda diyabetik hasta oranlar›, diet+egzersiz+antidiyabetik alan gruptan anlaml› olarak daha fazla azalm›ﬂt›r.

Gastrik by-pass tedavisi uygulanan hastalarda 12. ayda diyabetik hasta oranlar› ASGB yap›lan gruptan anlaml› olarak daha fazla azalm›ﬂt›r.

Gastrik by-pass, ASGB ve sleeve gastrektomi yap›lan hastalarda 3. ayda diyabetik has-

T

Taabblloo 44.. ASGB li hastalarda ortalama kan ﬂekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo

D

Diiyyaabbeettiikk OOrrttaallaammaa BBooddyy MMaassss PP H

Haassttaa SSaayy››ss›› SSeerruumm GGlliikkoozz ‹‹nnddeekkss ((BBMMII))

0. Ay 30 157,70 44,60

3. Ay 22 144,08 39,66

6. Ay 18 128,06 36,01

9. Ay 14 114,44 30,06

12. Ay 7 101,20 29,01

Ki-kare test % 95 güven aral›¤›

ASGB

T

Taabblloo 33.. Sleeve gastrektomili hastalarda Kan ﬂekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo

D

0. Ay 30 157,78 46,4

3. Ay 20 138,08 42,05

6. Ay 16 129,04 35,01

9. Ay 7 118,01 29,08

12. Ay 5 101,01 28,04

Sleeve-Gastrektomi

T

Taabblloo 22.. Aylara göre kan ﬂekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo

D

0. Ay 30 154,87 45,06

3. Ay 10 130,02 40,00

6. Ay 4 112,33 35,02

9. Ay 2 95,67 32,68

12. Ay 1 84,06 29,07

Gastrik By-pass

(5)

ta oranlar› diet + egzersiz + antidiyabetik alan gruptan anlaml› olarak daha fazla azalm›ﬂt›r.

Gastrik by-pass yap›lan hastalarda 3. ayda diyabetik hasta oranlar› ASGB ve sleeve-gas-

trektomi yap›lan gruptan anlaml› olarak daha fazla azalm›ﬂt›r.

Gruplara göre diyabetik hasta say›s›nda (Grafik 1), BMI’da (Grafik 2) ve ortalama se-

T

Taabblloo 55.. Diyet+ egzersiz + Kan glikozu + BM‹ gösteren tablo

D

0. Ay 30 144,6 43,6

3. Ay 28 130,2 41,02

6. Ay 24 128,6 38,66

9. Ay 20 114,02 36,01

12. Ay 18 112,89 34,78

T

Taabblloo 66.. Metodlar›n karﬂ›laﬂt›rmal› üstünlükleri

p

p ddee¤¤eerrii GGaassttrriikk SSlleeeevvee-- DDiieett ++ eeggzzeerrssiizz ++ B

Byy--ppaassss GGaassttrreekkttoommii AASSGGBB AAnnttii ddiiyyaabbeettiikk iillaaçç

Gastrik By-pass 1

Sleeve-Gastrektomi 0,085 1

ASGB 0,023* 0,519 1

Diet + egzersiz + Anti diyabetik ilaç 0,000* 0,001* 0,004* 1

Diet + egzersiz + Anti diyabetik ilaç

G

Grraaffiikk 11.. 1 Y›ll›k diyabetik hasta say›lar›nda düzelme

(6)

rum glikoz düzeylerinde (Grafik 3) oluﬂan dü- zelmelerin baﬂlang›ç ve 12 ay sonundaki de-

¤erleri grafikler ile gösterilmiﬂtir.

Tart›ﬂma

Çal›ﬂma gruplar›m›zdaki sonuçlar incelendi-

¤inde hastalar›n tip 2 diyabetlerinin verdikleri kiloyla orant›l› bir flekilde azald›¤› gözlenmek- tedir. Bunun yan›nda gastrik by-pass olanlar›n di¤erlerine göre ayn› derecede kilo verdikleri halde diyabetik durumlar›n›n daha h›zl› düzel- di¤i gözlenmifltir. Diyet + egzersiz yapanlarda ise kilo vermenin daha yavafl oldu¤u dolay›s›

ile diyabetlerinin düzelmesinde daha geç oldu-

¤u gözlenmiﬂtir.

Avrupal› cerrahlar›n sleeve gastrektomi ve gastrik by-pass operasyonlar›ndan sonra tip II.

diyabetin iyileflmesi konusunda yapt›klar› karfl›- laflt›rmal› çal›flmalar›nda Himpens 2006 y›l›nda 118 olgu Lee 2006 da 216 olgu sunduklar›nda Sleeve gastretomi ile Gastrik by-pass aras›nda anlaml› bir fark bulamad›klar›n› aç›klad›lar (7).

Yine baflka bir çal›flmada Ashration ve ar- kadafllar›n›n belirti¤ine göre bariatrik cerrahi

de gastrik by-pass’l› hastalarda ghrelin seviyesinin azald›¤› gastrin seviyesinin de jejunoilial by-pass sonras› artt›¤› glikoz seviyelerinin azald›¤› gözlenmiﬂtir (11).

Biliyo-pankretik diversiyon’un (B.P.D.) di-

¤er operasyonlarla karfl›laflt›rmal› çal›flmalar›n- da, B.P.D.’nin üstün oldu¤u gözlenmifltir (6).

Sjöström ve arkadaﬂlar› taraf›ndan yap›lm›ﬂ

‹skandinav kaynakl› genifl kapsaml› bir çal›flmada on y›ll›k takiplerde bizim çal›flmam›za benzer operasyon türlerine göre 4 grupta inceleme yap›lm›fl gastrik by-pass ile tip 2 diyabette % 98 iyileflme oldu¤u gösterilmifltir (10) (Grafik 4).

Tablo 8’de Dr. Buchwald taraf›ndan 600 çal›flman›n kapsad›¤› 4 000 olgunun içinden seçilen Tip 2 diyabetli hastalar›n iyileflmesini operasyon tekniklerine göre karfl›laflt›r›ld›¤›n- da en iyi tekni¤in % 95.9’la BPD oldu¤u göz- lenmektedir. En az iyileflme ise gastrik band da olmaktad›r (8,9).

Bizim çal›ﬂmam›zda grafik 4’de görüldü¤ü üzere en az iyileﬂmenin egzersiz + diet ve Gas- trik band grubunda oldu¤u gözlenmektedir.

Nitekim Sleeve gastrektomi yap›lan hastalarda fundus ç›kart›ld›¤› için, ghrelin seviyesi G

Grraaffiikk 22.. Bir y›ll›k opere olgular›n BMI de¤erlerinde düzelme

(7)

düﬂmekte açl›k hissi ortadan kalkmakta ve kan glikoz seviyeleri düﬂük tespit edilmektedir (4).

Ayn› düﬂünce ile üst poﬂu devaml› dolu olan ASGB’li hastalarda ghrelin seviyelerinin yüksek olmas› insülin seviyelerinin yükselme- G

Grraaffiikk 33.. Bizim olgular›m›zda 1 y›l içinde serum glikoz seviyelerinde düzelme

T

Taabblloo 88.. Kilo kayb›n› ve diyabetin iyileﬂmesini cerrahi prosedüre göre gösteren tablo(8)

T

Toottaall GGaassttrriikk BBaannddiinngg GGaassttrroo--PPllaassttyy GGaassttrriikk BByy--ppaassss BBPPDD//DDSS

% EWL 55.9 46.2

55.5 59.7 63.6

% Toplam iyileﬂme 78.1 56.7 79.7 80.3 95.1

% Resolved> 2y iyileﬂme 80.3 55.0 81.4 81.6 94.0

% Resolved >2y iyileﬂme 74.6 58.3 77.5 70.9 95.9

G

Grraaffiikk 44.. Sjöströml ve arkadaﬂlar›n›n çal›ﬂmas›nda kilo kay›plar›n› gösteren grafik (10)

(8)

sine sebep olmaktad›r. Sleeve gastrektomide- ki etki ASGB’de görülmemektedir (5).

Gastrik by-pass ve BPD ameliyatlar›nda je- junum ve duedonumun devre d›ﬂ› kalmas›

karbonhidratlar›n emiliminde büyük oranda azalmaya sebep olmakta ve insülin seviyesinin sabit kalmas›n› sa¤lamaktad›r (12).

Kan glikozunun düﬂük olmas›n› sa¤layan mekanizman›n ba¤›rsaklardan ve pankreastan salg›lanan anti-incretin effect ve GLP-1’in yük- selmesidir (11).

Bu paralelde Goto –Kakizaki ratlarda yap›- lan çal›flmada sleeve gastrektominin ghrelin seviyesini düflürerek kilo (Tokluk yapar) kay- b›na sebep olurken tip 2 diyabeti de tedavi etti¤ini göstermifltir (13).

Ayn› mekanizma ASGB’li olgularda ve diet + egzersiz yapan olgularda görülmez. ASGB operasyonu geçiren olgularda sadece kilo kayb› ile iliflkili olarak tip 2 diyabet düzelmek- tedir. Çal›flmam›zda ki grafikler incelendi¤inde en baflar›s›z grubun egzersiz + diet grubu oldu¤u görülmektedir.

Sonuç

4 çal›ﬂma gurubunun bir y›ll›k sonuçlar›

incelendi¤inde tip 2 diyabetin iyileflmesinde en baflar›l› grubun gastrik by-pass operasyonu geçiren olgular oldu¤u ikinci s›rada ise sleeve gastrektomi geçiren olgular›n oldu¤u tespit edilmifltir. Bu bulgu yukar›da bahsetti-

¤imiz dünyada ki çal›ﬂmalar› da desteklemek- tedir (12).

En baflar›s›z grup ise egzersiz + diet grup oldu¤u çal›flmam›zda gözlenmektedir. Ope- rasyon geçiren de¤iflik vakalar› birbirleri ile karfl›laflt›ran bir hayli çal›flma oldu¤u halde egzersiz + diyet grubunu cerrahi metotlarla

karfl›laflt›ran büyük çal›flmalar literatürde yok- tur. Bu çal›flmam›zda sunulmamakla birlikte, 5 y›l takip etti¤imiz gastrik by-pass ve ASGB’li olgular›m›zdan yeniden kilo alan her iki meto- dun hastalar›n› tip 2 diyabet yönünden karfl›- laflt›rd›¤›nda gasrik by-pass’l› hastalar›n tip 2 diyabet düzelmelerinin devam etti¤i gözlen- mektedir.

Kaynaklar

1. Manuel Garcia – Cabalero, Franciscos Tinahanes Ri- cardo V Cohen. Diabetes Surgery 2010 Madrid.

Mcgraw-Hill.

2. Luwis GF, Carpentier A, Adeli K, Giacca A. Disorde- red fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Endoer 2002; 23(2) 1 201-29.

3. Buchwald H, Varco R, Metabolic surgery. En: Grune and Stratton 1978 New York.

4. Kotidis E., Koliakog G, Baltzopoulos VG. Serum ghrelin, leptin and adiponectin levels before and after weight loss: Comparison of three methods of treatment-a prospective study. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1425-32.

5. Melissas J, Daskalakis M: Koukouraki S. etal. Sleeve gastrectomy-a “food limiting operation”. Obes surg.

2008 18(10) 1251-6.

6. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, et al. Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial ex- perience in man. Br J Surg. 1979 Sep;66(9):618-20.

7. Lee WJ, Wang W, Lee YC, Huang MT, Ser KH, Chen JC. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI>35 and

<35 kg/m2. J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):945- 52. Epub 2007 Oct 16.

8. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and Type 2 diabetes after Bariatric surgery: Systematic Re- viw and meta-analysis. Am. J. Med 2009;122,248-256.

9. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD et al;. Bariatric surgery: a systematic review and meta- analysis. JAMA 2004;292(14):1724-37.

10. Sjöström L, Lindroos AR, Peltonem M, Torgerson J, Bouchardc, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Mab- rok, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H,: Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular risk factors 10 years af-

(9)

ter bariatric surgery. New England j med. 2004;351 (26)2683 93.

11. Ashrafian H, Le Roux CW: Metabolic surgery and gut hormones - a review of bariatric entero-humoral mo- dulation. Physiology and Behavior 2009 971 51; 62631.

12. Cowan G S Jr, Buffington CK: Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric

bypass surgery. World Journal of Surg 1993; 32(9) 987-952.

13. Zhaug LF, Liang J, Ding X, et al. Sleeve gastrectomy provides a better control of diabetes by decreasing gherlin in the diabetic Goto- Kakizaki rats. J Gastro- intest Surg 2009;13:2302-8.