L
La ap pa arro ossk ko op piik k V Ve en nttrra all F F››tt››k k C Ce errrra ah hiissiin nd de e K
Ko om mp plliik ka assy yo on nlla arr v ve e Ö Ön nlle en nm me essii
Nuri GÖNÜLLÜ
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Kocaeli
Ö Özzeett
Kar›n cerrahisi geçiren hastalarda f›t›k geliflme olas›l›¤› yaklafl›k % 2 ila % 11 aras›nda- d›r. Onar›m›nda primer, yamal› ve laparoskopik yöntemler kullan›lmaktad›r. Laparos- kopik onar›mlar›n aç›k onar›mlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda birçok avantaj› vard›r ve bu yön- temler içerisinde düflük nüks oranlar›na sahip, minimal invaziv ve göreceli daha az an- cak ciddi sonuçlar ortaya ç›karabilecek komplikasyonlara neden olabilmektedir. Mor- bidite ve mortaliteye neden olabilen komplikasyonlar daha çok ameliyat aflamas›nda ortaya ç›kmaktad›r Laparoskopik onar›m›n en ciddi komplikasyonu intestinal yaralan- malard›r. Bu yaralanmalar daha çok insuflasyon, trokar giriflleri ve adezyolizis s›ras›n- da olmaktad›r. Aç›k girifl ve adezyolizis koter gibi bir enerji kayna¤› kullan›larak de¤il, keskin diseksiyonla yap›lmal›d›r. Ayr›ca bu ifllem s›ras›nda tüm insizyonun ortaya ç›ka- r›lmas› önemlidir. Nüksleri önlemek için uygun yama seçimi yan›nda yaman›n faysa ke- narlar›n› 4-5 cm örtecek flekilde yerlefltirilmesi önemlidir.
Laparoskopik ventral f›t›k onar›m›n›n komplikasyonlar›n›n ortadan kald›r›lmas› ya da azalt›lmas› için teknik kurallara titizlikle uyulmas› gereklidir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Ventral herni, laparoskopik cerrahi, komplikasyon
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Nuri Gönüllü
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Kocaeli
Girifl
Ventral f›t›k Genel cerrahinin ciddi problem- lerinden biridir. Kar›n cerrahisi geçiren hastala- r›n yaklafl›k % 2 ila % 11 inde ventral insizyonel f›t›k geliflme olas›l›¤› vard›r1. Y›llarca bu f›t›klar ya iki fasya kenar›n›n yan yana getirilerek dikil- mesi fleklinde gerginlikli primer onar›mla ya da aç›kl›¤›n kenarlar›na yama dikilerek gerginliksiz yamal› onar›mla tedavi edilmifllerdir. Kaç›n›lmaz olarak bu tür tedaviler de % 25-52 gibi yüksek nüks oranlar›yla sonuçlanm›flt›r2,3,4.
Stoppa4 yaman›n rektus arka k›l›f›n›n önü- ne yerlefltirildi¤i tekni¤i ile nüks oranlar›n›n
% 14.5 lere kadar düfltü¤ünü bildirdi. Ancak bu teknik de genifl diseksiyon gerektirmekte ve komplikasyon oran› % 18 lere kadar ç›ka- bilmektedir5. Laparoskopinin genel cerrahide kullan›m alan›n›n artmas›yla birlikte 1990’lar›n bafl›nda Rives Stoppa’n›n teknik esaslar› teme- linde laparoskopik ventral f›t›k onar›m tekni-
¤i geliflmifltir6.
Ventral F›t›k Onar›m›n›n Teknik Özellikleri
Ventral f›t›k onar›m›ndaki aç›k yamal› tek- niklerin esas› kar›n duvar› katmanlar›n›n ay- r›flt›r›lmas›, retromuskuler alana ya da cilt al- t› dokusu ile fasya aras›na bir yaman›n yerlefl- tirilmesidir. Bu tekni¤in en önemli dezavanta- j› ifllemin kar›n duvar›nda ciddi bir travma oluflturmas› ve yara komplikasyonlar›na ze- min haz›rlamas›d›r. ‹ntraperitoneal onlay mesh ( ‹POM) tekni¤inde ise orijinal insizyo- nun aç›lmas› d›fl›nda kar›n duvar›nda büyük travma oluflturmadan ancak yaman›n yerleflti- rilmesi için genifl intraabdominal diseksiyon gerektiren bir yöntemdir. ‹lk kez 1993 y›l›nda Karl LeBlanc taraf›ndan gerçeklefltirilen lapa- roskopik ‹POM tekni¤inde ise söz edilen ka- r›n duvar›yla ilgili ifllemlere gerek kalmadan
sadece intraabdominal adezyolizisi takiben yama uygulanmaktad›r7.
Laparoskopik ventral f›t›k onar›m›nda (LVFO) komplikasyonlar›n önlenmesi aç›s›n- dan yap›lmas› gerekenler ameliyat öncesi, ameliyat ve ameliyat sonras› olmak üzere üç evrede incelemek gerekir. Ameliyat öncesi dönem tüm cerrahi giriflimlerde daha çok or- tak özelliklerde oldu¤undan burada daha çok ameliyat ve ameliyat sonras› aflamada ortaya ç›kabilecek ya da bu aflamada önlenebilecek komplikasyonlar üzerinde durulacakt›r.
Laparoskopik ‹nsizyonel F›t›k Onar›m Tekni¤i:
LVFO ameliyat aflamas›n› bafll›ca üç ad›m- da de¤erlendirmek gerekir
1-Kar›n bofllu¤una girifl 2-Adezyolizis
3-Defektin onar›lmas›
Bu ifllemlerle ilgili literatürde bir çok var- yasyon tan›mlanm›fl olmakla birlikte bu yaz›- da bu ifllemlerle ilgili en çok uygulanan tek- nik dikkate al›nm›flt›r.
K
Kaarr››nn BBooflfllluu¤¤uunnaa GGiirriiflfl
Günümüzde laparoskopik ifllemler s›ras›n- da kar›n bofllu¤una ulaflmak için veres i¤nesi, optik trokar ya da minilaparatomi, gibi tek- nikler kullan›lmaktad›r. Bu tekniklerin en iyi- si cerrah›n kendini en rahat hissetti¤i teknik- tir. Hangi teknik kullan›l›rsa kullan›ls›n önce- likle nazogastrik tüp tak›larak mide boflalt›l- mal›d›r. ‹nsizyonel f›t›klar›n ço¤unda çeflitli derecelerde adezyon olabilmektedir. Bunlar›n varl›¤› ya da yoklu¤u ultrasonografi ile de¤er- lendirilebilir. Fakat ne yaz›k ki ultrasonografi ya da hatta MR’›n bile bu konudaki spesifite- si % 100 de¤ildir8,9.
Kar›n bofllu¤una ilk girifl için en s›k kulla- n›lan teknik veres i¤nesidir. Üst kadranlara dokunulmam›fl orta hat yap›fl›kl›klar› bekle- nen bir hastada ilk girifl için tercih edilecek yer sol orta aksillar çizgi üzerinde kosta kena- r›ndan iki parmak afla¤›daki noktad›r. E¤er veres i¤nesi ile girifl uygun de¤il ya da kon- trendike ise optik trokar kullan›labilir. Ancak optik trokarla bile adezyon var ise barsak yaralanmas› tamamen önlenemez. Minilapara- tomi bunlar içinde nispeten en güvenilir tek- nik olarak önerilebilir. Özellikle komple üst orta hat insizyonlar›ndan olan f›t›klarda alt kadrandan mini laparatomi ile kar›n bofllu¤u- na girifl tercih edilmelidir10,11,12,13
.
A
Addeezzyyoolliizziiss
LVFO’n›n en önemli avantajlar›ndan birisi ameliyat endikasyonu oluflturan faysal defekt yan›nda klinik olarak belirgin olmayan “‹sveç peyniri” fleklindeki defektlerin ve faysa da ki zay›fl›klar›n ve hatta eski insizyon hatt› d›fl›n- daki kar›n duvar›nda ortaya ç›km›fl olabilecek tüm faysal defektlerin ortaya konulabilmesi- dir. Bu nedenle tüm kar›n bofllu¤undaki ya- p›fl›kl›klar özellikle multipl insizyonlar varl›-
¤›nda tamamen giderilmeli tüm kar›n duvar›
gözden geçirilmelidir. S›n›rl› adezyolizis LVFO’n›n bu önemli kazan›m›n›n ortadan kalkmas›na neden olur. Falsiform ligaman ya da plika medialislerin aras› gibi ya¤l› doku ile kapl› bölgeler hem mevcut defektleri gözden kaç›rmamak hem de sa¤lam bir yama tespiti yapabilmek için temizlenmelidir14,15.
‹ntestinal yaralanmalar ventral f›t›k onar›m- lar›n›n önemli bir komplikasyonudur. ‹ntesti- nal yaralanma olas›l›¤›n›n aç›k onar›mlarda % 7.2, laparoskopik onar›mlarda % 9 civar›nda oldu¤u bildirilmektedir. Aç›k ameliyatlarda in- testinal yaralanmalar laparoskopik ameliyat-
lardan daha s›k oldu¤u bilinmektedir. Ancak aç›k ameliyatlarda yaralanma olufltu¤unda a盤a dönmek gibi prosedür de¤iflikli¤i gerek- medi¤inden ço¤unlukla üzerinde durulma- maktad›r. Ayr›ca barsaklar›n identifikasyonu laparoskopik ameliyatlarda aç›k olanlardan daha iyidir. ‹nsuflasyonun bir plan oluflturma- s› yan›nda insufle kar›nda barsaklar›n afla¤›
do¤ru sark›yor olmas› identifikasyonu daha da kolaylaflt›r›r15-16,17.
‹ntestinal yaralanmalar› önlemek için barsak duvar› ya da ona yak›n yap›fl›kl›klar makas kul- lan›larak kar›n duvar›na yak›n keskin diseksi- yonla ayr›lmal›d›r. Bunu yaparken de termal ya- ralanma oluflturmamak için koter gibi herhangi bir enerji kayna¤› kullan›lmamal›d›r. Termal ya- ralanmalar ameliyat s›ras›nda belirgin olmayabi- lir. Ameliyat sonras› takip s›ras›nda termal ne- denli tam kat hasara ba¤l› barsak yaralanmalar›
ortaya ç›kabilir. Bu nedenle elektrokoter ya da ultrasonik disektör gibi araçlar sadece omen- tumla kar›n duvar› aras›ndaki yap›fl›kl›klar›n gi- derilmesinde kullan›lmal›d›r7,13,15,17.
Daha önce yamal› ventral herni onar›m›
geçirmifl ve yamayla barsaklar aras›nda yap›- fl›kl›klar olan hastalarda adezyolizis s›ras›nda intestinal yaralanmay› önlemek için yama ke- silerek barsak üzerinde b›rak›labilir. Uzun sü- reli f›t›¤› olan hastalarda f›t›k redüksiyonu s›- k›nt›l› olabilir. ‹nternal traksiyonla eksternal manuel kompresyon f›t›k reduksiyonunu ko- laylaflt›rabilir. Bazen f›t›k redüksiyonunu sa¤- lamak için f›t›k defekti kesilerek aç›kl›¤› bü- yütmek gerekebilir18.
Laparoskopik ameliyatlarda intestinal yara- lanmalar daha az olmakla birlikte ameliyat s›- ras›nda fark edilmemeleri ya da daha sonra- dan da ortaya ç›kabilmeleri ciddi risk oluflma- s›na neden olur. E¤er ameliyat s›ras›nda lüme- nin aç›lmad›¤› serozal yaralanma oldu¤u fark
edilirse herhangi bir gastrointestinal cerrahi gi- riflimde oldu¤u gibi b›rak›labilir ya da serozal sütürler konulabilir19. LVFO s›ras›nda lümenin aç›ld›¤› fark edilen barsak yaralanmas› olas›l›-
¤› % 1 ile %3 aras›nda bildirilmektedir. Lüme- nin aç›ld›¤› barsak yaralanmas› ortaya ç›kt›¤›n- da cerrahlar›n davran›fllar› farkl› flekilde olabil- mektedir. Çok ciddi bir kirlenme olmam›fl ise aç›k ya da laparoskopik olarak yaralanma onar›larak f›t›k onar›m›na devam edilebilir. Al- ternatif olarak ya da ciddi kirlenmeden kuflku- lan›l›yorsa laparoskopik ya da aç›k olarak barsak yaralanmas› onar›l›p f›t›k onar›m› yap›l- maz. Kontaminasyonun durumuna göre birkaç gün ya da birkaç hata sonra f›t›k onar›m› için tekrar giriflimde bulunulur20.
Gözden kaçm›fl barsak yaralanmas› ciddi bir komplikasyondur ve görülme olas›l›¤› yaklafl›k
% 6 civar›ndad›r. Bu yaralanmalar genellikle traksiyon yaralanmas› ya da elektrokoter kulla- n›m› nedeniyle oluflan yan›klar sonucu ortaya ç›kar. LVFO yap›lan hastalar genellikle 24-48 saat içinde taburcu edilirler. E¤er hastada kar›n a¤r›s›, atefl ve distansiyon ortaya ç›karsa hem la- boratuar hem de BT gibi bir görüntüleme yön- temiyle hasta de¤erlendirilmelidir. LVFO sonra- s› hastalarda genellikle ciddi bir intraperitoneal s›v› birikimi olmaz. ‹nsuflasyon için verilen gaz da ameliyat sonras› 3. Güne kadar genellikle re- sorbe olur. E¤er hastan›n karn›nda asit ve ser- best hava tespit edilirse bu hastalar gözden kaç- m›fl intestinal yaralanma olarak de¤erlendirilip ona göre davran›lmal›d›r19,21,22.
D
Deeffeekkttiinn OOnnaarr››llmmaass››
Kullan›lan yama materyali ve tespit yöntem- leriyle ilgili genel kabul gören ortak bir görüfl yoktur. Ancak özellikle insizyonel f›t›¤›n biyo- kimyasal kökenli bir bozukluk oldu¤u ve stabil skar›n ancak emilemeyen yamalar taraf›ndan
oluflturulabilece¤i düflünülürse salt emilebilir ya- malar kullan›lmamas› gerekti¤i kolayl›kla düflü- nülür. LVFO ‘ da kullan›lan yaman›n kar›n du- var›yla s›k› bir bütünleflme olufltururken kar›n içi organlarla adezyon oluflturmamas› istenilir. Aç›k onar›mlarda yayg›n olarak kullan›lan polipropi- len ve polyester yamalar ePTFE yamalardan da- ha fazla kar›n duvar›yla s›k› bir bütünleflme olufltururlar. ‹ntraperitoneal uyguland›klar›nda ise kar›n içi organlarla güçlü adezyonlar ve inf- lamatuvar yan›t oluflturarak enfeksiyon ya da fistül gibi komplikasyonlar›n oluflmas›na neden olabilirler. Polipropilen ya da polyester yamala- r›n bu özelliklerini ortadan kald›rmak için “kom- posit” ya da çift yüzlü” yamalar üretilmifltir. Bu yamalarda kar›n duvar›na bakan yüz polipropi- len ya da polyester iken organlara bakan yüzler kollajen ya da selüloz gibi adezyona dirençli materyallerle kaplanm›fllard›r. Adezyon oluflu- munu önlemek için üretilmifl çok say›da farkl›
özelliklerde yamalar mevcuttur13,14.
Onar›m s›ras›nda nükslerin önlenmesi için bir tak›m kurallara uymak gerekmektedir. Ona- r›mda yap›lan ifllem defektin iki kenar› aras›na yama yerlefltirmek yani bir köprü oluflturma ifl- lemidir. Kar›n kaslar›n›n hareketleri özellikle orta hattaki defektleri geniflletecek flekilde ka- r›n katmanlar›n› yanlara do¤ru çekmeye e¤i- limlidir. Yamalar›n büzüflme özellikleri de dik- kate al›nd›¤›nda defektin geniflli¤iyle orant›l›
olarak yama faysa kenarlar›n›n en az 4-6 cm ötesine uzanmal›d›r. Yaman›n büyüklü¤üne karar verebilmek için defekt boyutlar›n›n tam ölçülmesi gerekmektedir. Defekt boyutlar›n›n de¤erlendirilmesi her zaman kolay olmayabilir.
fiiflirilmifl kar›nda kar›n duvar›n›n bombeli ya- p›s› nedeniyle eksternal ölçümler gerçek de- fekt boyutlar›n› yans›tmayabilir. Bu problemi ortadan kald›rmak için defekt kenarlar› dört kadrandan iflaretlendikten sonra kar›n içi ba-
s›nç düflürülerek defektin boyutlar› ölçülebilir.
Multipl defekt olan bir f›t›kta tek parça yama ile tüm alanlar kaplanam›yorsa ikinci bir yama kullan›labilir. Prensip olarak insizyonel f›t›klar- da defekt olmasa da tüm insizyon hatt› yama ile kaplanmal›d›r7,13,14,19.
Yamalar kar›n duvar›na çeflitli firmalar›n üretmifl oldu¤u sadece z›mba kullanarak, z›m- ba sütür kombinasyonuyla ve sadece sütür ya da bunlardan herhangi biriyle kombinasyon halinde veya tek bafl›na doku yap›flt›r›c›lar ile de tespit edilebilir. Tespit tekni¤ini etkileyecek iki önemli nokta vard›r. Bunlardan biri tespitin sa¤laml›¤› ya da güvenilirli¤i di¤eri ise ameli- yat sonras› a¤r›d›r. Nüks aç›s›ndan karfl›laflt›r›l- d›klar›nda say›lan yöntemler aras›nda anlaml›
farkl›l›k yoktur. Çok fazla say›da transperito- neal sütür kullan›lmas› muhtemelen muskuler iskemi ya da sinir s›k›flmas›na ba¤l› olarak da- ha çok ameliyat sonras› a¤r›ya neden olmak- tad›r. Erken ameliyat sonras› görülen sonra- dan düzelen a¤r›lar›n çok z›mba kullan›lmas›- na geç döneme uzayan a¤r›lar›n ise sütür kul- lan›m›na ba¤l› olabilece¤i savunulmaktad›r.
Bu nedenle tespit için PDS gibi uzun dönem- de absorbe olan sütür materyallerininin kulla- n›lmas›yla hem sinir s›k›flmas›n›n zamanla or- tadan kalkmas› hem de yama büzüflmesine ba¤l› olarak oluflabilen kar›n duvar› distorsiyo- nunun önlenebilece¤i savunulmaktad›r Ayr›ca kullan›lan z›mbalar›n bizzat kendilerinin de adezyon oluflturmalar› nedeniyle çok say›da z›mba kullan›m›n›n daha çok adezyon olufltu- raca¤› gözden kaç›r›lmamal›d›r7,13,19.
Ameliyat Sonras› Komplikasyonlar S
Seerroommaa
Seroma baz› otoriteler taraf›ndan kompli- kasyon olarak görülmese de LVFO’n›n en s›k
görülen komplikasyonudur. F›t›k kesesi ç›kar›l- mad›¤›ndan hemen hemen tüm vakalarda az ya da çok miktarda seroma oluflabilir. Bask›l›
pansuman ve kar›n sarg›s›n›n etkili oldu¤u ko- nusunda görüfller mevcuttur22. LVFO sonras›
klinik önemi olan seroma görülme olas›l›¤› % 4-5 civar›ndad›r. Birço¤u kendili¤inden çözüm- lenir. ‹nfekte olmad›kça ya da 6-8 haftadan da- ha uzun süre devam ediyor olmad›kça drenaj gibi bir ifllem gerekmeyebilir23.
N Nüükkss
F›t›k onar›m›n›n en önemli komplikasyonla- r›ndan birisi nükstür. LVFO sonras› nüks oran- lar› % 5 lere kadar ç›kabilmektedir. Baz› cer- rahlar yamay› sütür koymadan sadece z›mba ile tuttururlar. Bu uygulama nüks oran›n› artt›- ran en önemli faktörlerden biridir. Yine yama- n›n fasyaya de¤il de periton ve preperitoneal ya¤l› dokuya z›mbalanmas› da nüksü art›ran önemli faktörlerdendir. Transfasiyal sütür yama göçünü engelleyerek nüksleri azalt›r. Nüks oran›n› etkileyen di¤er faktörler deneyim ve defektin yama ile usulüne uygun olarak kap- lanmas›d›r7,13,14,18,24.25,26
. A
A¤¤rr››
LVFO sonras› a¤r› % 1- 3 civar›nda bildiril- mektedir ve bunlar›n ço¤u 6-8 hafta içinde kendili¤inden düzelir. Yama fiksasyonu için kullan›lan transfasyal sütürlerin içerisinde ka- lan kas dokusunda ya da nörovasküler doku- larda oluflan iskemik incinme a¤r›n›n en önemli nedeni olarak düflünülmektedir. Ayr›- ca z›mba taraf›ndan sinir s›k›flmas› da a¤r› ne- denlerinden biri olarak düflünülmektedir26.
Enfeksiyon
Aç›k ameliyatlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda lapa- roskopik ventral f›t›k onar›m›nda enfeksiyon komplikasyonu daha düflüktür. Yama enfeksi-
yonunundan kaç›nmak için yaman›n cilt ile temas› önlenmelidir. Aksi halde yama cilt flo- ras› ile kontamine olabilir27.
Di¤er Komplikasyonlar
Ameliyat sonras› hematom, yara ya da trokar yerinden anlaml› kanama olas›l›¤› % 1-2 civa- r›nda bildirilmektedir28,29,30. Bu komplikasyon la- parsokopik cerrahide iyi bilinen bir komplikas- yondur. Laparoskopik cerrahi s›ras›ndaki kar›n içi bas›nç damarlar üzerine tamponad etki ya- parak kanamay› k›smen kontrol eder. Kar›ndan gaz boflalt›ld›¤›nda bu etki ortadan kalkar ve kanama bafllayabilir26. Laparoskopik ventral f›- t›k onar›m› sonras› % 1 civar›nda enterokütanöz fistül olas›l›¤› bildirilmektedir. Bu komplikasyo- nun düzeltilmesi için de yeni bir cerrahi giriflim gerekmektedir31.
Sonuç
LVFO aç›k onar›mlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda birçok avantaj› vard›r. Ancak ortaya ç›kan komplikasyonlar› aç›k onar›mlardan daha cid- di sonuçlara neden olabilmektedir. Morbidite ve mortaliteye neden olabilen komplikasyon- lar daha çok ameliyat aflamas›nda ortaya ç›k- maktad›r. Bu komplikasyonlar›n ortadan kal- d›r›lmas› ya da azalt›lmas› için teknik kuralla- ra titizlikle uyulmas› gereklidir.
Kaynaklar
1. Santora TA, Roslyn JJ: Incisional hernia. Surg Clin North Am 1993, 73: 557–570.
2. Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JH, Heide R, Jee- kel J .An evaluation of risk factors in incisional herni- a recurrence. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 228–234.
3. Van Linden der FT, Vroonhoven van TJ. Long-term results after surgical correction of incisional hernia.
Neth J Surg 1998: 40: 127–129.
4. Stoppa RE .The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg1989 13: 545–554.
5. McLanahan D, King LT, Weems C, Nonotney M, Gibson K.Retrorectus prosthetic mesh repair of mid- line abdominal hernia.Am J Surg,1997;173:445-449.
6. Park A, Gagner M, Pomp A. Laparoscopic repair of large incisional hernias. Surg Laparosc Endosc 1996;
6: 123–128.
7. W. Scott Melvin David Renton. Laparoscopic Ven- tral Hernia Repair World J Surg. DOI 10.1007/s00268-011-1028-4.
8. Patsner B. Laparoscopy using the left upper quad- rantapproach. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;
6:323–325.
9. Tulikangas PK, Nicklas A, Falcone T et al. Anatomy of the left upper quadrant for cannula insertion. J Am Assoc Gynecol Laparosc .2000;7:211–214 10. Yerdel MA, Karayalcin K, Koyuncu A et al Direct tro-
car insertion versus Veress needle insertion in laparos- copic cholecystectomy. Am J Surg.1991; 177:247–249.
11. Berch BR, Torquati A, Lutfi RE et al. Experience with the optical access trocar for safe and rapid entry in the performance of laparoscopic gastric bypass.
Surg Endosc 2006;20:1238–1241.
12. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J et al Laparos- copic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can 2007;
29:433–465.
13. Carbonell AM, Cobb WS: Tricks for laparoscopic ven- tral hernia repair Contemp Surg 2007;63:378-384.
14. Abeezar I. Sarela; Controversies in laparoscopic re- pair of incisional hernia J Minim Access Surg. 2006 Mar;2:7-11.
15. Berger D,Bientzle M. Principles of laparoscopic re- pair of ventral hernias Eur Surg 2006 ;38:393-398.
16. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989;13:545-54.
17. Juan M. Perrone, MD, Nathaniel J. Soper, MD, J.
Christopher Eagon, MD, Mary E. Klingensmith, MD,et al. Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair; Surgery 2005;
138:709-716.
18. Clark JL (2001) Ventral incisional hernia recurrence.
J Surg Res 2001;99:33–39.
19. LeBlanc KA, Whitaker JM, Bellanger DE, Rhynes VK.
Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty:
Lessons learned from 200 patients. Hernia. 2003;
7:118–124.
20. LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE.
Laparoscopic Incisional and Ventral Herniorraphy in 100 Patients. 2000;Am J Surg 180:193–197.
21. Heniford TB, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Lapa- roscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg. 2000; 190:645–650.
22. Carbajo MA, Mart›´n del Olmo JC, Blanco JI, Toleda- no M, de la Cuesta C, Ferraras C, Vaquero C. Lapa- roscopic approach to incisional hernia. Surg Endosc.
2003; 17:118–122.
23. Susmallian S, Gewurtz G, Ezri T, Charuzi. Seroma af- ter laparoscopic repair of hernia with PTFE patch: Is it really a complication? Hernia.2001; 5:139–41.
24. Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Baijal M, Vashist- ha A (2000) Laparoscopic Ventral Hernia Repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10:79–84.
25. Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Glass JL, Manjarrez A.
Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: An 11-year experience. Hernia 2004;8:23-7.
26. K. A. LeBlanc Laparoscopic incisional and ventral hernia repair: Complications—how to avoid and handle. Hernia 2004; 8: 323–331.
27. Verbo A, Petito L, Pedretti G, Lurati M, D'Alba P, Co- co C. Use of a new type of PTFE mesh in Laparos-
copic incisional hernia repair: The continuing evolu- tion of technique and surgical expertise. Int Surg.
2004;89:27–31.
28. Moreno-Egea A, Castillo JA, Girela E, Canteras M, Aguayo JL.Outpatient laparoscopic incisional / ven- tral hernioplasty: Our experience in 55 cases. Surg Lap Endosc Percut Tech 2002;12:171-4.
29. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Lapa- roscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg 2000;190:645-50.
30. Aura T, Habib E, Mekkaoui M, Brassier D, Elhadad A. Laparoscopic tension-free repair of anterior abdo- minal wall incisional and ventral hernias with an in- traperitoneal Gore-Tex mesh: Prospective study and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:263-7.
31. Bageacu S, Blanc P, Breton C, Gonzales M, Porche- ron J, Chabert M, et al. Laparoscopic repair of inci- sional hernia: A retrospective study of 159 patients.
Surg Endosc 2002;16:345-8.
