LLaappaarroosskkooppiikk KKaass››kk FF››tt››kk CCeerrrraahhiissiinnddeeKKoommpplliikkaassyyoonnllaarr vvee ÖÖnnlleennmmeessii

(1)

L

La ap pa arro ossk ko op piik k K Ka ass››k k F F››tt››k k C Ce errrra ah hiissiin nd de e K

Ko om mp plliik ka assy yo on nlla arr v ve e Ö Ön nlle en nm me essii

Ediz ALTINLI

Haydarpaﬂa Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul

Ö Özzeett

Laparoskopik f›t›k cerrahisi teknik olarak zor bir iﬂlem olup, ö¤renme e¤risi çok diktir.

Ameliyat s›ras›nda ve ameliyat sonras› oluflabilecek komplikasyonlar cerrah›n ve ekibin tecrübesine paralel olarak azalmaktad›r. Laparoskopik kas›k f›t›¤› cerrahisinde komplikasyonlar %3-20 aras›nda de¤ifliklik göstermektedir. TEP komplikasyonlar› detayl› incelendi¤inde bunlar; herhangi bir cerrahi ifllem ve anestezi sonucunda oluflabilecek komplikasyonlar, meshe ba¤l› komplikasyonlar ve TEP ifllemine ba¤lant›l› oluflan viseral , vasküler, kord ve sinir yaralanmalar›d›r. Komplikasyonlar intra-operatif, post-operatif ve nüks diye de s›n›fland›r›labilinir. ‹ntra-operatif komplikasyonlar ameliyat›n herhangi bir etab›nda oluflmaktad›r, ancak bu komplikasyonlarla iliflkili çok az yay›n mevcuttur. Önemli olan oluflabilecek komplikasyonlar›n analizi ve ortaya konulmas›d›r. En önemli yaklafl›m preoperatif dönemde hasta seçimidir. Laparoskopik f›t›k cerrahisinin bafllang›ç dönemindeki cerrahlar öncelikle kad›n, küçük indirekt yada direkt f›t›klarla iflleme bafllamal›d›rlar. Skrotuma inen ve obez hastalardaki patolojiler ilk etapta uygun de¤ildir. Etrangule f›t›klar ise kontraendikedir. Cerrah›n detayl› olarak bölge anatomisine hakim olmas› iflleme bafllamada olmazsa olmazlardan biridir.30-40 TEP olgusu ameliyat ettikten sonra ancak cerrah olgunlaflm›fl ve belirli bir tecrübe kazanm›fl olmaktad›r. Laparoskopik kas›k f›t›¤› cerrahisi zor ve dik bir ö¤renme e¤risi olan, cerrah›n böl- genin iyi ve detayl› anatomik bilgisine sahip olmas› gerektirdi¤i, kulland›¤› ekipman ve malzemenin detaylar› ve çal›flma mekanizmalar›n› ve yarataca¤› komplikasyonlardan haberdar olmas›n›n mutlak oldu¤u , zaman içinde kazan›lan tecrübe ile komplikasyonlar›n azalt›labilinece¤i güncel bir minimal invazif giriflimdir.

A

Annaahhttaarr KKeelliimmee:: Kas›k f›t›¤›, laparoskopi, komplikasyonlar

Y

Yaazz››ﬂﬂmmaa AAddrreessii::

Ediz Alt›nl›

Haydarpaﬂa Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2.Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul

(2)

Giriﬂ

Laparoskopik f›t›k cerrahisi teknik olarak zor bir iﬂlem olup, ö¤renme e¤risi çok diktir.

Ameliyat s›ras›nda ve ameliyat sonras› oluﬂabi- lecek komplikasyonlar cerrah›n ve ekibin tec- rübesine paralel olarak azalmaktad›r. Laparos- kopik kas›k f›t›¤› cerrahisinde komplikasyonlar %3-20 aras›nda de¤iﬂiklik göstermektedir.

TEP komplikasyonlar› detayl› incelendi¤inde bunlar; herhangi bir cerrahi ifllem ve anestezi sonucunda oluflabilecek komplikasyonlar, meshe ba¤l› komplikasyonlar ve TEP ifllemine ba¤lant›l› oluflan viseral , vasküler, kord ve sinir yaralanmalar›d›r. Komplikasyonlar intra- operatif, post-operatif ve nüks diye de s›n›f- land›r›labilinir. ‹ntra-operatif komplikasyonlar ameliyat›n herhangi bir etab›nda oluflmaktad›r, ancak bu komplikasyonlarla iliflkili çok az ya- y›n mevcuttur. Önemli olan oluflabilecek komplikasyonlar›n analizi ve ortaya konulma- s›d›r. En önemli yaklafl›m preoperatif dönem- de hasta seçimidir. Laparoskopik f›t›k cerrahisinin bafllang›ç dönemindeki cerrahlar önce- likle kad›n, küçük indirekt yada direkt f›t›klarla iflleme bafllamal›d›rlar. Skrotuma inen ve obez hastalardaki patolojiler ilk etapta uygun de¤ildir. Etrangule f›t›klar ise kontraendikedir.

Cerrah›n detayl› olarak bölge anatomisine hakim olmas› iflleme bafllamada olmazsa olmazlardan biridir.30-40 TEP olgusu ameliyat ettikten sonra ancak cerrah olgunlaflm›fl ve belirli bir tecrübe kazanm›fl olmaktad›r.

TEP giriﬂimine ba¤l› intra-operatif komplikasyonlar ve önlenmesi 1

1..VVaasskküülleerr YYaarraallaannmmaallaarr;;

- rektus kas› damarlar›

- iliak damar

- inferior epigastrik damar - spermatik damarlar

Pubik bölge vasküler yap›lar (corona mortis) Önlenmesi: Vasküler yaralanmalar belirti- len bölgelerde trokar girifline yada diseksiyo- na ba¤l› veya mesh tespiti s›ras›nda oluflabilmektedir. ‹lk trokar giriflinde bölgenin par- makla yada balonla diseksiyonu veya düz kamera ile yap›lan diseksiyonda dikkatli davra- n›lmas›, çal›flma trokarlar›n›n direkt görüfl al- t›nda girilmesi ve meshin ileopubik traktusun inferioruna sabitlenmemesi gerekmektedir.

2

2..VViisseerraall YYaarraallaannmmaallaarr;;

-Barsak yaralanmas› trokar giriﬂi s›ras›nda, redükte edilemiyen büyük veya sliding tip f›- t›klar›n diseksiyonu s›ras›nda, yada elektrokoter kullan›m› sonucunda oluﬂmaktad›r.

Önlenmesi: Biz çal›flma trokar giriflini direk görüfl alt›nda ve girilecek preperitoneal alan›n derinli¤ini artt›rmak amac›yla iki adet çamafl›r klempi ile cildi asarak uygulamaktay›z. Disek- siyonun tecrübe ile artmas›na paralel olarak barsak yaralanmas› da en düflük seviyeye in- mektedir.

-Üriner sistem yaralanmas› mesanede ve üretrada görülmektedir.

Önlenmesi: ‹lk giriﬂte anatomik landmark- lar›n do¤ru tespit edilmesi çok önemlidir. Pu- bik kemik en önemli noktad›r. Tüm olgulara foley kateter uygulanmas› ve hastan›n 15-20 derece Trendelenburg pozisyonuna al›nmas›

gerekir. Mesane yaralanmas› oluﬂursa laparoskopik yada aç›k yöntemle çift kat üzerinden onar›m ve foley kateterin 10 gün tutulmas› gerekmektedir.

3

3..SSiinniirr YYaarraallaannmmaass››;;

-Fruchauld un miyopektineal aç›kl›¤›ndan birçok sinir geçmektedir. Bunlar ilioinguinal sinir, iliohipogastrik sinir, genitofemoral sinir ve medial genital (eksternal spermatik) ve lateral femoral (lumbo-inguinal sinir) dallar›, fe-

(3)

moral sinir ve lateral femoral kütanöz sinir dir. Bu yap›lar lateral diseksiyon yada mesh sabitlenirken hasarlanabilirler.‹leriki dönemde sürekli a¤r› yada his kayb› olabilmektedir.

Önlenmesi: Korddan keseyi ay›r›rken ante- riordan diseksiyon yapmak, aﬂ›r› lateral disek- siyondan kaç›nmak ve a¤r› üçgeni bölgesine meshi sabitlememek gerekmektedir.

4.Kordon elemanlar›n›n hasarlanmas›;

-Vas deferens hasarlanabilir yada tam tran- sekte edilebilir.Beraberinde testiküler damarlar da hasar görebilir.Bu durum genelde fark edilmeyebilinir.

Önlenmesi: Kordon elemanlar›n›n tam olarak görülerek f›t›k kesesinin diseksiyonu ve tam redükte edilemeyen skrotal f›t›klarda Zig manevras›n›n yap›lmas›, kordu manipüle eder- ken grasper ile tutulmamas› gerekmektedir.

Bu nedenle komplikasyonlardan kaç›nmak yada riski azaltmak ad›na yap›lmas› gereken ifllemler cerrahi öncesi , cerrahi s›ras›nda ve sonras›nda da yap›lmal›d›r. Bu ifllemler s›ras›yla, 1. ‹lk trokar girifli

2. Çal›ﬂma trokar giriﬂi

3. Preperitoneal alan diseksiyonu 4- F›t›k kesesi diseksiyonu

5- Mesh yerleﬂtirilmesi ve sabitlenmesi 6- Kapatma

‹lk trokar girifli aç›k olarak yap›lmal›d›r.An- terior rektus k›l›f›na kadar cilt cilt alt› diseke edilir. Rektus ön k›l›f› f›t›k taraf›ndan aç›l›r, rektus kas› laterale al›n›r ve bu bölgeden kay- ganlaflt›r›c› sürülmüfl parmak yada balon tro- karla veya gazl› bezle diseksiyon uygulan›r.

Buraya Hasson trokar› konulup ﬂiﬂirilerek CO2 kaça¤› engellenir. Göbe¤in hemen bir- kaç santim alt›nda sadece periton oldu¤unu

bilerek dikkatli olunmal›d›r. Hasta daha önce bu bölgeden ameliyat geçirmiflse hastaya bafl- tan laparoskopik ifllem önerilmemeli ,ifllem aç›k olarak yap›lmal›d›r.

Çal›flma trokar› olarak 2 adet 5 mm kulla- n›l›r.Genellikle orta hatta yerlefltirilir. Lateral bölgeye de trokar konabilir ancak bu ifllem için daha genifl diseksiyon flartt›r.Tüm trokarlar direkt görüfl alt›nda konulurken inf. epi- gastriklere zarar verilmemesine ve peritonu delmemeye dikkat edilmelidir.Çamafl›r klampi ile asmak bu durumdaki riski en aza indirir.

Preperitoneal alan künt olarak 0 derece kamera ile yap›labildi¤i gibi balonla da daha az kanamal› olarak yap›l›r. Mesaneye hasar vermemek ad›na ifllem öncesi mesane sonda- s› ve Trandelenburg pozisyonu unutulmama- l›d›r.Üriner retansiyon %1.3-5.8 yafll› olgularda oluflmaktad›r. Preop prostatizm flikâyeti olan- larda mesane sondas› 24 saat tutulmal›d›r. La- teral diseksiyon s›ras›nda epigastrik hasar›n›

önlemek ad›na bir aletle epigastrikleri as›p al- t›ndan diseksiyon yap›lmal›d›r. Süperio-medialde vas deferens ve superio-lateralde gona- dal damarlarla birlikte oluﬂturduklar› doom üçgeni nden common iliak damarlar oldu¤un- dan, diseksiyon bu bölgenin superiorundan yap›lmal›d›r. Bu bölgede damar yaralanmas›

oluﬂursa acilen aç›¤a geçilmelidir.

Bogros alan›n›n, yani lateral diseksiyon ya- p›lan bölgenin spina iliaka anterior superio- run (S‹AS) ötesine geçmesiyle infero-lateralde psoas kas›na kadar devam etmektedir. Bu diseksiyon s›ras›nda lateralde a¤r› üçgeni aç›¤a ç›kmaktad›r. Bu bölgedeki hasarlanmalar

%0.5-4.6 nöraljiye neden olur.Genellikle baca-

¤› besleyen lateral kütanöz sinir, genitofemoral sinir ve baca¤›n intermediate kütanöz sini- ri yaralan›r.Meshe ba¤l› zaman içinde oluﬂan fibrosiz sonucunda da oluﬂabilir. Bu nedenle

(4)

light mesh kullan›m› gündeme gelmifltir. E¤er sinir yaralanmas› aflikârsa bölgeye lokal anes- tetik enjeksiyonu yap›lmal›d›r. Ancak bu giri- flim tam çözüm sa¤layamayabilir. En önemli önlem anatomik yap›lar› iyi bilerek diseksiyon yada fiksasyon yap›lmamas› gereken bölge- lerden kaç›nmakt›r (fiekil-1).

F›t›k kesesinin diseksiyonu ameliyat›n en önemli aﬂamas›d›r. F›t›¤›n do¤ru ve tam olarak ortaya konamamas› sonucunda %15 hata- l› iﬂlem yap›lmaktad›r.F›t›¤›n direkt ve indirekt komponentleri dikkatli gözden geçirilmeli .

‹ndirekt kese kordondan ayr›lmal›, lipom varsa eksize edilmelidir.Sliding f›t›k yada k›smi etrangule f›t›k varl›¤›nda viseral hasar oluﬂabi- lir. Barsak yaralanmas› varl›¤›nda laparotomi- den kaç›n›lmamal›d›r.Kontaminasyon a¤›r ise

f›t›k tamiri ileri tarihe ötelenebilir. E¤er indirekt kese uzun yada tamsa inguinal kanalda kese çepeçevre kesilip zig manevras› yap›l›r ve kese loop ile ba¤lan›r.Distal bölge hidrosel olmas›n diye aç›k b›rak›l›r, ancak yine de

%0.9 oluflma olas›l›¤› vard›r.Afl›r› kord diseksiyonu hematom ve seroma oluflumunu artt›r›r.

Bu nedenle post-operatif erken dönemde er- kek olgularda taraf›m›zca süspansuar külot gi- yilmesi önerilmektedir. Kordon elemanlar›n›n afl›r› ve kaba manipülasyonu sonucunda testi- küler ve kremasterik kaslardan kanama olufla- bilir. Hematom olabilece¤i gibi, potansiyel orflit yada testiküler atrofi oluflabilmektedir. Tes- tiküler a¤r› ve fliflme %0.9-1.5 görülür. Tama- m› geçici olup, iskemik orflit %2-3 görülmek- tedir. Bu durum testiküler atrofiye neden ol- mamaktad›r.Bask› ile kanama durdurulur, ancak elektrokoter dikkatli kullan›lmal›d›r. Vas deferens yanl›fll›kla kesilebilinir. Tek tarafl› olgularda çok anlaml› sonuçlar do¤urmamakla birlikte , yine de uç-uca anastomoz yap›lmas›

denenmelidir. Yafll›larda kordon kliplenip kesilebilir. Periton kord diseksiyonu s›ras›nda aç›l›rsa CO² intra-peritoneal alana kaçar ve bu durum çal›flma alan›n› daralt›r. Bu pnömo- periton post-operatif ileusa da neden olabilir.Bütün y›rt›klar endoloop yada intrakorpo- ral dikiflle kapat›lmal›d›r. Çal›flma alan›n› aç- mak amac›yla sol subkostal alandan, Palmar noktas›ndan, veress i¤nesi girilerek gaz desuf- le edilir.Atlanm›fl y›rt›klar omental yada barsak f›t›klaflmas›na neden olabilir.

Mesh genelde polipropilendir. Düz meshler retraksiyonda göz önüne al›narak 12 x 15 cm ölçülerinde olup, tüm myopektineal delik- leri örtmelidir. Haz›r meshler ise çeflitli ebat- larda ve flekillerde olabilmektedir. Tüm mesh- lerde bölgenin yeterli diseksiyonu olmazsa olmaz›d›r.Tüm meshler azami aseptik flartlarda R

Reessiimm 11.. Laparoskopik kas›k f›t›¤› cerrahisinde yaralanma oluﬂabilecek sinirler (Sol) (Noktal›

alan A¤r› Üçgeni bölgesidir). Ferzli GS, Ed- wards E, Al-Khoury G, Hardin RM.Postherni-

orrhaphy Groin Pain and How to Avoid It . Surg Clin N Am 88 (2008) 203–216/ 19 numa-

ral› kaynaktan al›nm›ﬂt›r (Courtesy of A.

Erickson, Brooklyn, NY.).

(5)

10-12 mm lik kamera trokar›ndan içeriye ko- nulmal›d›r. Etraf›nda bir koruyucu varsa daha idealdir.E¤er preop olgularda endojen enfek- siyon varsa uygun antibiyotikle yeterli sürede tedavi edildikten sonra f›t›k ameliyat edilmelidir. F›t›k cerrahisinin erken dönemlerinde meshe kesi (slit) yap›lmas›n›n nüksü artt›r›c›

bir faktör oldu¤u düflünülse de günümüzde bu ön yarg› ortadan kalkm›flt›r. Biz pratik uy- gulamam›zda sadece periton y›rt›lmas› olup h›zl› ifllem yap›lan olgularda anahtar deli¤i ol- mayan mesh kullanmaktay›z. Önemli olan meshin potansiyel f›t›k alanlar›n›; Hasselbach üçgeni, inf. epigastriklerin laterali, femoral kanal ve obtrator bölgeyi kaplamas›d›r. Meshin inferior kenar› düz olmal›, medialde retropu- bik alan ve lateralde psoas kas› üzerine yay›l- mal›d›r.Düz meshlerin preperitoneal alanda fibrozis oluflturana ve kas›k kanal›n›n posteri- or duvar›na entegre olana kadar kaymamas›n›

sa¤lamak amac›yla fiske edilmesi gerekmektedir.Medial kenar›n lateral kanattan daha faz- la kayabilece¤i bilinmelidir. Bu iﬂlem için emilen yada emilmeyen tacker yada stapler veya fibrin yap›ﬂt›r›c› kullanabilinir. Cooper li- gaman› fiksasyon için en önemli yerdir.Bu bölgeye iki fiksasyon yap›lmas› daha idealdir.

‹leopubik traktusun alt›na, doom ve a¤r› üç- genine tespit yap›lmamal›d›r.E¤er sinir fiksasyonu görülürse , fiksatör geri al›nmal› ve lokal anestezi yap›lmal›d›r. Bu tip yaralanmalar›

önlemek amac›yla maliyeti yüksek fibrin ya- p›flt›r›c› yada haz›r flekilli meshler gündeme gelmifltir. Mesh yerlefltirildikten sonra, periton aç›kl›klar› kontrol edilir. Biz tüm olgularda minimal diatermi kulland›¤›m›zdan, preperitoneal bölgenin seroma yada hematoma oluflumunu engelleyemeyece¤i düflüncesiyle aspi- ratif dren koymaktay›z. Yapt›¤›m›z klinik prospektif randomize çal›flmada bu uygula-

man›n istatistiksel olarak seroma oluflumunu azaltt›¤› gösterilmifltir. Post operatif seroma- hematoma oluflumu %5-25 olarak bildirilmek- tedir.Özellikle büyük indirekt f›t›klarda olu- flur. Direkt f›t›k çok büyükse pubik kemi¤e fiksasyonu yada transversalis fasya fenestras- yonu uygulanan yöntemlerdir. Çal›flma trokarlar› direkt görüfl alt›nda çekilmeli ve anterior rektus k›l›f› kapat›larak, testisler skrotuma yer- lefltirilmelidir.

Laparoskopik kas›k f›t›¤› cerrahisi zor ve dik bir ö¤renme e¤risi olan, cerrah›n bölgenin iyi ve detayl› anatomik bilgisine sahip olmas› gerektirdi¤i, kulland›¤› ekipman ve malzemenin detaylar› ve çal›ﬂma mekanizmalar›n› ve yarataca¤› komplikasyonlardan haberdar olmas›n›n mutlak oldu¤u , zaman içinde kazan›lan tec- rübe ile komplikasyonlar›n azalt›labilinece¤i güncel bir minimal invazif giriﬂimdir.

Kaynaklar

1. Chowbey PK, Pithawala M, Khullar R, Sharma A, So- ni V, Baijal M. Complications in groin hernia surgery and the way out. J Minim Access Surg 2006;2 (3):174-7.

2. Lomanto D, Katara AN. Managing intra-operative complications during totally extraperito-neal repair of inguinal hernia. J Minim Access Surg 2006 ; 2(3):

165–170.

3. Ekçi B, Altinli E, Dervisoglu S, Demir M, Tasci I.The effects of laparoscopic mesh fixation device on bo- ne, costo-chondral junction and tendon site. Ann Ital Chir 2011 ;82(1):89-93.

4. Paajanen H,Scheinin T,Vironen J. Commentary: Na- tionwide analysis of complications related to inguinal hernia surgery in Finland: a 5 year register study of 55,000 operations. Am J Surg 2010; 199, 746–751.

5. Dehn T .Contraversial Topics in Surgery. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87:57-60

6. Koksal N, Altinli E, Sumer A, Celik A, Onur E, De- mir K, Sumer H,Kus D. Impact of Herniorraphy Technique on Testicular Perfusion Results of a Pros- pective Study Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 3, 186-189.

(6)

7. Shin, D, Lipshultz LI,Goldstein, M, Barme´ GA , Fuchs EF, Nagler HM, McCallum SW, Niederberger CS,Schoor RA, Brugh VM,Honig SC.Herniorrhaphy With Polypropylene Mesh Causing Inguinal Vasal Obstruction.A Preventable Cause of Obstructive Azoospermia . An Surg 2005;241: 553-558.

8. van der Pool AEM, Harlaar JJ, den Hoed PT, Weide- ma WF, van Veen RN. Long-term follow-up evalu- ation of chronic pain after endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 2010; 24:1707–1711.

9. Miguel PM, ReuschM, A daRosaALM, CarlosJRB. La- paroscopic Hernia Repair – Complications. JSLS 1998;2:35-40.

10. Ekci B,Tamam C,Altinli A Rare Clinical Condition Af- ter Pelvic Surgery: Osteitis Pubis . E. Anatol J Clin In- vestig 2009:3(4):259-261.

11. Lepere M, Benchetrit S, Debaert M, Detruit B, Du- filho A, Gaujoux D, Lagoutte J,Saint Leon M, d’Es- curac XP, Rico E, Sorrentino J , Therin M. A Multi- centric Comparison of Transabdominal versus To- tally Extraperitoneal Laparoscopic Hernia Repair using Parietex Meshes. JSLS 2000;4:147-153.

12. Mincheff T, Bannister B, Zubel P.Focal Testicular Infarction from Laparoscopic Inguinal Hernia Repa- ir JSLS 2002;6:211-213.

13. Rink J, Amjad A .Intestinal Obstruction After Totally Extraperitoneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repa- ir. JSLS 2004;8:89-92 89.

14. Koksal N, Altinli E, Celik A, Oner I. Extraperitoneal laparoscopic approach to Spigelian hernia combined with groin hernias. Surg Laparosc Endosc Per- cutan Tech. 2004 ;14(4):204-6.

15. Altinli E, Koksal N. Re: Extraperitoneal laparoscopic approach to Spigelian hernia combined with groin hernias . Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005 15(2):117; 117-8.

16. Rieder E, Stoiber M, Scheikl V, Poglitsch M, Dal Bor- go A,Prager G, Schima H.Mesh Fixation in Laparos- copic Incisional Hernia Repair: Glue Fixation Provi- des Attachment Strength Similar to Absorbable Tacks but Differs Substantially in Different Meshes.

Am Coll Surg 2011;212: 1, 80-86.

17. Shah BV, Goede MR, Bayer, R.Shelby L. Buettner, B.S. Stacy J. Putney, Corrigan L. McBride, Oleynikov D.Does type of mesh used have an impact on out- comes in laparoscopic inguinal hernia? Am J Surg 2009 ;198: 759–764.

18. Beddy P, Ridgway PF, Geoghegan T, Peirce C, Go- vender P, Keane F, Torreggiani WC, Conlon K. In- guinal Hernia Repair Protects Testicular Function:A Prospective Study of Open and Laparoscopic Herni- orraphy. J Am Coll Surg 2006 ;203-1: 17-23.

19. Ferzli GS, Edwards E, Al-Khoury G, Hardin RM. Post- herniorrhaphy Groin Pain and How to Avoid It . Surg Clin N Am 88 2008; 203–216.