Aort Darl›¤›n›n Ekokardiyografik Olarak De¤erlendirilmesi
Dr Hakan Karpuz, Dr Bar›fl ‹kitimur‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Aort darl›¤› (AD) eriflkinlerde s›k olarak görülen önemli bir kapak patolojisidir. Aort yaprakç›klar›n›n ak›mda obstrüksiyon yaratmadan kalsifikasyonu ve ka-l›nlaflmas› anlam›na gelen aort sklerozunun 65 yafl›n üzerindeki popülasyonun %25’inde görüldü¤ü göz önüne al›n›rsa klinik olarak anlaml› AD’n›n varl›¤›n›n belirlenmesi ve derecelendirilmesinin ne kadar önemli oldu¤u daha iyi anlafl›labilir (1). Valvüler AD’n›n erifl-kinlerdeki etyolojileri aras›nda ilk s›ray›, özellikle Bat› ül-kelerinde, konjenital biküspid ya da normal triküspid aort kapa¤›n kalsifikasyonu almaktad›r; buna karfl›l›k, geliflmekte olan ülkelerde aort AD’n›n hemen her za-man mitral kapa¤›n tutulumu ile beraber olmas›, akut romatizmal ateflin etyolojik neden olarak halen önem-li bir yer tuttu¤unu göstermektedir (2).
Aort kapak alan›n›n (AKA) eriflkinlerdeki normal de-¤erleri 3-4 cm2 civar›ndad›r. 1.5-2 cm2 aras› hafif düzey-de darl›k, 1-1.5 cm2 aras› orta düzey-derecedüzey-de darl›k, 0.7-1 cm2 aras› ileri derecede darl›k ve 0.7 cm2 ve alt› de¤er-ler fliddetli (kritik) darl›k olarak kabul edilmektedir (3).
Aort darl›¤› de¤erlendirilmesinde her ne kadar anamnez ve fizik muayene önemli ipuçlar› verebilse de teflhiste, daha da önemlisi aort darl›¤›n›n fliddeti-ni belirlemede ço¤u zaman zorluklarla karfl›lafl›lmak-ta ve bu durum da non-invazif bir yöntem olan eko-kardiyografinin a¤›rl›¤›n› artt›rmaktad›r. Aort darl›-¤›nda ekokardiyografinin amaçlar› tan›y› kesinlefltir-mek ve etyoloji hakk›nda ipuçlar›n› da araflt›rarak ka-pa¤›n anatomisini belirlemek, darl›¤›n derecesini gös-termek ve geliflmesini izlemek, efllik eden di¤er ka-pak patolojileri var ise ortaya ç›karmak ve sol ventri-külün bu darl›¤a verdi¤i cevab› de¤erlendirmek ola-rak özetlenebilir (4).
Ekokardiyografik olarak aort darl›¤›n›n de¤erlen-dirilmesinde ‹ki-boyutlu, M-Mod, ve Doppler ekokar-diyografik yöntemlere baflvurulmaktad›r.
‹ki boyutlu ekokardiyografi
‹ki boyutlu ekokardiyografi kapa¤›n yap›s› ile ilgili faydal› bilgiler verir. Aort darl›¤› varl›¤›nda yaprakç›k-larda kal›nlaflma, hareket k›s›tlanmas›, ve kubbelefl-me “doming” görülebilir. Ayr›ca, sol ventrikülün per-formans› ve duvar kal›nl›klar› bu yöntem ile net ola-rak de¤erlendirilebilir. ‹ki boyutlu ekokardiyografi ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun belirlenmesi AD hastalar›nda operasyon gere¤i aç›s›ndan, darl›¤a ba¤l› semptomlar›n var olup olmad›¤›na ek olarak, kullan›labilecek önemli bir parametredir (5).
Aort kapak alan›n› parasternal k›sa aksta “plani-metri” ile ölçmek mümkündür. Bu yöntemin en önemli zorlu¤u kalsifik aort kapa¤›n küçük ve serbest kenarlar›n›n düzensiz olmas›d›r; ayr›ca maksimum aç›l›m kesitini yakalamak kalsifik kapa¤›n düzlemsel bir yap› göstermemesi nedeni ile zor olabilir. Transö-zofajiyal ekokardiyografi ile yap›lan planimetrinin, kalp kateterizasyonu yap›larak Gorlin formülü ile he-saplanan AKA ile iyi korelasyon gösterdi¤ini belirten yay›nlar bulunmaktad›r (6, 7).
M-mod ekokardiyografi
M-mod ekokardiyografi, Doppler yöntemlerinin or-taya ç›kmas› ile AD de¤erlendirmesindeki önemini bü-yük ölçüde yitirmifltir. Parasternal uzun aksta aort kapa-¤› yaprakç›klar›n›n aç›l›mlar› bu yöntem ile ölçülebilir (Re-sim 1). Mak(Re-simum aç›l›m 11 mm’den az ise AKA<0.75 cm2 oldu¤u, buna karfl›l›k maksimum aç›l›m 13 mm’-den fazla ise AKA>1 cm2 oldu¤u kabul edilebilir (8).
Doppler ekokardiyografi
Doppler ekokardiyografik de¤erlendirmede, AD fliddetinin belirlenmesi ve özellikle de takibi için en s›k olarak maksimal ve ortalama aort bas›nç gradi-yentleri kullan›lmaktad›r (8).
Maksimal bas›nç gradiyent›
Maksimal bas›nç gradiyent›, CW (continuous wa-ve) Doppler ile ak›m h›z› ölçülerek basitlefltirilmifl Ber-noulli denklemi (P=4V2) yard›m› ile hesaplan›r (9). Sol ventrikül fonksiyonu korunmufl AD hastalar›nda ak›m h›z›na göre AKA de¤erlendirmesi flu flekildedir: ak›m h›z› >4 m/s ise AKA <0.75 cm2, ak›m h›z› <3 m/s ise AKA >1 cm2 olarak kabul edilebilir. E¤er ak›m h›z› 3 ile 4 m/s aras›nda ise AKA di¤er yöntem-ler ile hesaplanmal›d›r. Hastalar›n bazal aort ak›m h›z-lar› prognozh›z-lar› ile de yak›ndan iliflkilidir: asemptoma-tik olan hastalarda yap›lan bir çal›flmada bazal ak›m h›z› <3 m/s olanlarda y›ll›k semptomlar›n ortaya ç›k›fl h›z› %8 iken ak›m h›z› 3-4 m/s aras›nda olanlarda bu de¤er %17 ve >4 m/s olanlarda %40 olarak bulun-mufltur (10).
Ortalama bas›nç gradiyent›
Yap›lan çal›flmalarda ortalama bas›nç gradiyent›-n›n, maksimum bas›nç gradiyentine göre kalp katete-rizasyonu ile daha uyumlu sonuçlar verdi¤i gösteril-mifltir (11). Ortalama gradiyent >50 mmHg ise AKA <0.75 cm2, ortalama gradiyent <20 mmHg ise AKA >1 cm2 olarak kabul edilebilir; flayet ortalama gradi-yent 20-50 mmHg aras› ise AKA di¤er yöntemler ile hesaplanmal›d›r (8).
Genel olarak aort bas›nç gradiyent› ölçümleri ya-p›l›rken baz› noktalara özellikle dikkat etmek gerek-mektedir: CW Doppler ak›ma paralel olmal›, en yük-sek bas›nç gradiyent› de¤erini elde edebilmek için ge-rekirse ölçüm birçok “pencereden” tekrarlanmal› ve hasta sinüs ritminde de¤il ise birbirini izleyen en az 4-6 vurumda ölçüm yap›l›p ortalamalar› al›nmal›d›r; ay-r›ca sol ventrikül ç›k›fl yolunda ölçülen h›z >1m/s ise “basitlefltirilmemifl” Bernoulli denklemi kullan›lmal›-d›r. Bir di¤er önemli nokta ise sol ventrikül debisinin düflük oldu¤u durumlarda AD fliddetinin de¤erlendi-rilmesi için bas›nç gradiyentleri kullan›rken “dikkatli” olunmas› gere¤idir; bu gibi durumlarda gerekirse do-butamin stres ekokardiyografinin yard›mc› olabilece-¤i unutulmamal›d›r (12,13).
Aort kapak alan› (AKA)
Aort darl›¤› varl›¤›nda AKA ölçümü için en s›k kul-lan›lan ve en güvenilir yöntemlerden biri “devaml›l›k
denklemi”dir. Bu denklem aort kapak alt› ak›m› (Q1) ile aort kapak ak›m›n›n (Q2) eflitli¤i prensibine daya-n›r (14) (fiekil 1). Q1= V1 x A1 ve Q2= V2 x A2 oldu-¤u için A2= (V1 x A1) / V2 eflitli¤i elde edilebilir. Bu denklemde A1 sol ventrikül ç›k›fl yolu alan›, A2 aort kapak alan›, V1 sol ventrikül ç›k›fl yolu sistolik ak›m h›-z› ve V2 aort kapa¤› sistolik ak›m h›h›-z›d›r. Sol ventrikül ç›k›fl yolu sistolik ak›m h›z› (V1), PW (pulsed wave) Doppler ile apikal pencerede aort kapa¤›n 1 cm ka-dar alt›ndan kaydedilir. Aort kapa¤› sistolik ak›m h›z› (V2) ise, CW Doppler ile ak›m›n en h›zl› oldu¤u pen-cerede (genellikle apikal pencere) aort kapa¤› üzerin-den kaydedilir (Resim 2). Sol ventrikül ç›k›fl yolu alan›-n›n (A1) hesaplanmas›nda kullan›lacak olan sol vent-rikül ç›k›fl yolu çap› ise parasternal uzun aksta, aort kapa¤› yaprakç›klar›n›n yap›flma noktalar› aras›nda öl-çülür (Resim 3); buradan elde edilecek çap yar›ya bö-lünüp karesi al›nd›ktan sonra p say›s› ile çarp›ld›¤›nda A1 elde edilecektir. Bu denklem için gerekli olan pa-rametrelerin özellikle de sol ventrikül ç›k›fl yolu çap›-n›n do¤ru ölçümü AKA hesaplanmas›nda büyük önem tafl›maktad›r (15).
Sol ventrikül ç›k›fl yolunda kalsifikasyon veya sub-valvüler darl›k oldu¤u durumlarda sol ventrikül ç›k›fl yolu çap›n›n sa¤l›kl› ölçülememesi devaml›l›k denkle-minin AKA hesaplanmas› için kullan›m›nda güçlükler yaratabilmektedir. Bu gibi durumlarda kalp kateteri-zasyonunda kullan›lan Gorlin formülünün, ekokardi-yografi ile elde edilmifl parametreler ile kullan›m›n›n (Gorlin formülünün invazif olmayan varyant›) yararl› ve güvenilir oldu¤una dair yay›nlar vard›r (16).
Aort kapak alan› devaml›l›k denklemi ile hesap-lanamaz ise AD de¤erlendirilmesinde çeflitli para-metreler kullan›lmas› önerilmifltir. Bu parametrele-rin mümkünse anlat›lan di¤er yöntemler ile birlikte kullan›lmas› ve AD de¤erlendirilirken iyi bir sentez yap›lmas› son derece önemlidir. Bu parametreler aras›nda aort kapak rezistans› (AKR), fraksiyonel k›-salma h›z oran› (FKHO), ejeksiyon fraksiyonu h›z oran› (EFHO), sol ventrikül ejeksiyon zaman› fark› (DET), at›m ifl kayb› (A‹K) ve Doppler h›z indeksi (DH‹) say›labilir.
Aort kapak rezistans› (AKR)
Aort kapak rezistans› aort kapak bas›nç gradi-yentinin sol ventrikül ak›m›na oran›d›r ve 4 x V22
(A1 x V1) formülü ile hesaplan›r. (V2: aort kapa-¤› sistolik ak›m h›z›, V1:sol ventrikül ç›k›fl yolu sisto-lik ak›m h›z›, A1:sol ventrikül ç›k›fl yolu alan›) (17,18). Aort kapa¤› maksimal sistolik ak›m h›z› (V2), CW Doppler ile ak›m›n en yüksek oldu¤u pen-cereden (genellikle apikal pencere) ve aort kapa¤› üzerinden kaydedilir;
Fraksiyonel k›salma h›z oran› (FKHO)
Fraksiyonel k›salma h›z oran› sol ventrikül fraksi-yonel kas›lma yüzdesinin aort kapa¤› bas›nç gradi-yentine olan oran›d›r ve %FS/4 x V2 formülü ile he-saplan›r (FS:fraksiyonel k›salma, V2: aort kapa¤›n sistolik ak›m h›z›) (19). Sol ventrikül yüzde fraksiyo-nel k›salma (%FS), M-mod ile parasternal uzun aks-ta (EDD-ESD)/EDD formülü ile bulunur. (EDD:diyas-tol sonu sol ventrikül çap›, ESD:sis(EDD:diyas-tol sonu sol vent-rikül çap›).
Ejeksiyon fraksiyonu h›z oran› (EFHO)
Ejeksiyon fraksiyonu h›z oran› sol ventrikül ejeksi-yon fraksiejeksi-yonu yüzdesinin aort kapa¤› bas›nç gradi-yentine oran›d›r; %EF/(4 x V2) formülü ile bulunur (EF:sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu-iki boyutlu
eko-kardiyografi ile apikal pencerede ölçülür, V2: aort ka-pa¤› sistolik ak›m h›z›) (20).
Sol ventrikül ejeksiyon zaman› fark› (DET)
DET, Doppler ile ölçülen sol ventrikül ejeksiyon za-man› (Dop. ET) ile “öngörülen” sol ventrikül ejeksiyon zaman› (Pre. ET) aras›ndaki farkt›r. Doppler ejeksiyon zaman› apikal 5 veya 3 bofllukta kaydedilen aort ka-pak sistolik ak›m›n›n bafl› ile sonu aras›ndaki zaman ölçülerek bulunur. Öngörülen ejeksiyon zaman› ise Doppler ile ölçülen at›m volümü (SV) yard›m› ile Har-ley taraf›ndan tarif edilen regresyon denklemi ile he-saplan›r: 0.002 x SV/0.106 (21).
At›m ifli kayb› (A‹K)
A‹K aort kapak bas›nç gradiyent›n›n sistolik kan bas›nc›na olan oran›d›r ve 4 x V22
/ (SKB) formülü ile hesaplan›r (V2: aort kapa¤› sistolik ak›m h›z›, SKB: sis-tolik kan bas›nc›; sissis-tolik kan bas›nc› konvansiyonel yöntem ile koldan ölçülür) (22).
Doppler h›z indeksi (DH‹)
Doppler h›z indeksi sol ventrikül ç›k›fl yolu sistolik ak›m h›z›n›n aort kapa¤› sistolik ak›m h›z›na oran›d›r. V1/V2 (V1: sol ventrikül ç›k›fl yolu ak›m h›z›, V2: aort kapa¤› sistolik ak›m h›z›) (15).
Yukar›da anlat›lan bu parametrelerin baz›lar›ndan faydalan›larak AKA hesaplanmas›na çal›fl›lm›flt›r: AKA= 1.81 (DH‹) + 0.06; AKA= 0.45 (FKHO) + 0.19; AKA= 0.81 (DET) + 0.46 (23).
Ayr›ca, son y›llarda “enerji kayb› indeksi” gibi he-nüz deneysel olarak ortaya konan birtak›m paramet-reler yard›m› ile de AD de¤erlendirilmesine çal›fl›lm›fl-t›r (24). Sol ventrikül ç›k›fl yolundan assandan aorta-ya do¤ru geçen kan, aort kapa¤›ndan geçerken ›s› fleklinde enerji kaybeder. Bu kaybedilen enerji mikta-r›n›n, AD varl›¤›nda, sol ventrikülün üstlendi¤i ekstra yükün belirlenmesinde ve darl›¤›n hemodinamik etki-lerinin de¤erlendirilmesinde faydal› olabilece¤i düflü-nülmüfltür.
Bütün bu çabalara ra¤men AD de¤erlendirilme-sinde hiçbir ekokardiyografik parametre ideal de¤il-dir. Kan›m›zca AD de¤erlendirmesinde en iyi yakla-fl›m, elde edilebilecek tüm parametrelerin kullan›lma-s› ve bunlar ile dikkatli bir sentez yap›l›p “klinik” ile uyumun da gözetilmesidir.
fiekil 1: Devaml›l›k denklemi prensibinin flematik an-lat›m› (S: Yüzey alan›, Q: Ak›m, VTI: H›z-zaman integ-rali, V: H›z)
Kaynaklar
1. Lindroos M, Kupari M, Heikkila J, Tilvis R. Preve-lance of aortic valve abnormalities in the elderly: An echocardiographic study of a random popula-tion sample. J Am Coll Cardiol 1993; 21:1220-5. 2. National Health Care for Health Statistics: Vital and
Health Statistics, Series 13. Hyattsville , MD, Nati-onal Center for Health Statistics, 1995, p. 127. 3. Rahimtoola SH. Perspective on valvular heart
dise-ase: Update II. In: Knoebel S, ed. An Era in Cardi-ovascular Medicine. New York: Elsevier; 1991. 45-7. 4. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: a report of the ACC/AHA task force on practice guidelines developed in collaboration with the American Society of Echo-cardiography. Circulation 1997; 95: 1686-744. 5. Aikawa K, Otto CM. Timing of surgery in aortic
stenosis. Progr in Cardiovasc Dis 2001; 43:477-93.
6. Cornier B, Iung B, Porte JM, et al. Value of mul-tiplane transesophageal echocardiography in de-termining aortic valve area in aortic stenosis. Am J Cardiol 1996; 77:882-5
7. Kim KS, Maxted W, Nanda NC, et al. Compari-son of multiplane and biplane transesophageal echocardiography in assessment of aortic steno-sis. Am J Cardiol 1997; 79:436-41.
8. Weyman AE, Griffin BP. Left ventricular outflow tract: The aortic valve, aorta, and subvalvular outflow tract. In: Weyman AE, ed. Principles and practice of echocardiography. 2nd ed. Lea&Febi-ger; 1994. pp. 514-27.
9. Currie PJ, Seward JB, Reeder GS, et al. Continu-ous-wave Doppler echocardiographic assess-ment of severity of calcific aortic stenosis: a Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation 1985; 71:1162-9.
10. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. A pros-pective study of asymptomatic valvular stenosis: Clinical, echocardiographic, and exercise predic-tors of outcome. Circulation 1997; 95:2262-70. 11. Oh JK, Taliercio CP, Holmes DR Jr, et al.
Predicti-on of the severity of aortic stenosis by Doppler aortic valve area determination: prospective Doppler-catheterization correlation in 100 pati-ents. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 1127-34. 12. DeFlippi CR, Willet DL, Brickner ME, et al.
Useful-ness of dobutamine echocardiography in distin-guishing severe form nonsevere valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricu-lar function and low transvalvuventricu-lar gradients. Am J Cardiol 1995, 75:191-3.
13. Monin JL, Monchi M, Gest V, Duval-Moulin AM, Gueret P, et al. Aortic stenosis with severe left
Resim 1: Parasternal uzun aksta aort kapak yaprakç›k-lar›n›n aç›l›m›n›n M-mod ile ölçülmesi (AOV: Aort kapa¤›, LA: Sol atriyum)
Resim 2: Apikal pencerede CW Doppler ile aort kapa¤› sistolik ak›m h›z›n›n ölçülmesi (atriyal fibrilas-yonu olan hastada birbirini izleyen dört vurumda öl-çüm yap›lm›flt›r)
ventricular dysfunction and low transvalvular pressure gradients. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2101-7.
14. Skjaerpe T, Hegrenaes L, Hatle L.Noninvasive es-timation of valve area in patients with aortic ste-nosis by Doppler ultrasound and two-dimensi-onal echocardiography. Circulation 1985; 72:810-8.
15. Karpuz H, Jeanrenaud X, Aebischer N, Kappen-berger L. Aort stenozunun de¤erlendirilmesinde “Doppler h›z indeksinin” yeri. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi 1995; 23: 248-51.
16. Wandt B, Sorgaard F, Bojo L. Non-invasive variant of Gorlin formula can be used to identify severe aortic stenosis. Clin Physiol 1994; 14:311-6 . 17. Antonini-Canterin F, Faggiano P, Zanutinni D, et
al. Is aortic valve resistance more clinically meaningful than aortic valve area in aortic steno-sis? Heart 1999; 82:9-10.
18. Cannon JD, Zile MR, Crawford FA, Carabello SA. Aortic valve resistance as an adjunct to the Gor-lin formula in assessing the severity of aortic stenosis in symptomatic patients. J Am Coll Car-diol 1992; 20: 1517-23.
19. Karpuz H, Aebischer N, Ozsahin M, Goy JJ, Kap-penberger L, Jeanrenaud X. Usefulness of
ec-hocardiographic velocity ratio for detection of significant aortic stenosis. Am J Cardiol 1999; 94: 1101-3.
20. Antonini-Canterin F, Pavan D, Burelli C, et al. Validation of ejection fraction-velocity ratio: a new simplified “function corrected” index for as-sessing aortic stenosis severity. Am J Cardiol 2000; 86: 427-33.
21. Zoghbi WA, Farmer KL, Soto JG, et al. Accurate noninvasive quantification of stenotic aortic val-ve area by Doppler echocardiography. Cir-culation 1986; 73:452-9.
22. Voelker W, Reul H, Nienhaus G, et al. Com-parison of valvular resistance, stroke work loss and Gorlin valve area for quantification of aortic stenosis. Circulation 1995; 91: 1196-204. 23. Karpuz H, Jeanrenaud X, Ozsahin M,Goy JJ,
Kap-penberger L. New mathematical models to es-timate aortic valve area by echocardiography. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi 2000; 3:180-5. 24. Garcia D, Pibarot P, Dumesnil JG, et al.
Assess-ment of aortic valve stenosis severity: a new in-dex based on the energy loss concept. Cir-culation 2000; 101: 765-71.
