‹ntraabdominal Bas›nç Art›fl›n›n Tesbiti ve Klinik De¤erlendirmesi
Alp ÖZÇEL‹K (*), Ak›n KOCAOLUK (*), Memduh SOLAK (**), Fikret AKSOY (**), Niyazi ÜLGEN (***), Canan ERENGÜL (****)
ÖZET
Oligüri, yayg›n abdominal distansiyon, CVP art›fl› ve bask›- lanm›fl ventilasyon klini¤i, cerrah› abdominal kompartman sendromuna yönlendirmelidir. Abdominal kompartman send- romunda hastaya esas yaklafl›m dekompresyon olmal›d›r.
Bu çal›flmada, Kas›m 1999-2000 tarihleri aras›nda kar›n içi ve mesane içi bas›nç ölçümüyle Abdominal Kompartman Sendromu teflhis edilmifl 21 olgu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Kompartman sendromu, postoperatif komplikasyonlar, oligüri
SUMMARY
Abdominal Compartmant Syndrome
The clinical findings of oliguria, massive abdominal disten- sion, increased CVP and compromised ventilation should direct the surgeon to a possible diagnosis of abdominal com- partmant syndrome. The definitive management of a patient who has abdominal compartmant syndrome should be decom- pression.
In this study, we present 21 cases with abdominal compart- mant syndrome between November 1999-2000, comfirmed by measuring abdominal and bladder pressure.
Key words: Compartmant syndrome, post-operative compli- cations, oligüri
SSK Göztepe Hastanesi 2. Cerrahi Klini¤i, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; fief Yard›mc›s›***; Klinik fiefi****
Abdominal kompartman sendromu (AKS), fliddetli bir intraabdominal hipertansiyona ikincil olarak geliflen
“gergin, distandü bir kar›n, yüksek intraabdominal ba- s›nç, yetersiz solunum, hipoksi ve hiperkarbi, böbrek ifl- levlerinde bozulma ve abdominal dekompresyondan sonra bütün bu bulgularda iyileflme” fleklinde tan›mla- nabilir. Baz› hastalarda bu bulgular›n tümü bir arada ol- mad›¤› için AKS daha basit ve genel olarak “artm›fl ka- r›n içi bas›nc›na ikincil geliflen organ ifllev bozuklukla- r›” olarak da tan›mlanabilir. AKS dekomprese edilmez- se letal organ yetersizlikleri ile sonuçlan›r (1).
AKS, cerrahi ve cerrahi d›fl› hastalarda geliflebilece¤i gibi preoperatif ve postoperatif de görülebilir (2). Pan- kreatit, hemoraji veya ödemden dolay› retroperitoneal hacimdeki yükselmeler AKS’na yol açar. S›kl›kla pel- vik travma ve acil ya da elektif aort cerrahisinden sonra ortaya ç›kar. ‹ntraperitoneal volümü art›ran koflullar, yüksek ‹AB’›n en s›k nedenleridir. Bu nedenler intrape-
ritoneal hemoraji, ödem, barsak distansiyonu, mezente- rik venöz obstrüksiyonu, abdominal packing, ascites, peritonit ve tümörlerdir (3). CO2 pnömoperitoneumlu laparoskopi, kardiyopulmoner ve renal fonksiyonlar üzerine benzer etkiler gösterir (4). Kar›n duvar›na d›fltan bas›lar da ‹AB’›n artmas›na neden olurlar. Bunlara ör- nek olarak yan›k skarlar› (5), pnömatik antiflok giysiler
(6), s›k› abdominal k›yafetler ve genifl insizyonel herni- lerin veya kar›n duvar› defektlerinin tamiri say›labilir.
Bu çal›flmada, intraabdominal bas›nç art›fl› düflündü¤ü- müz hastalarda yapt›¤›m›z takiplerde bas›nç art›fl› ile vücut fonksiyonlar›nda görülen parametresel de¤ifliklik- leri tesbit etmeyi amaçlad›k.
MATERYAL ve METOD
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i’nde Kas›m 1999 Eylül 2000 tarihleri aras›nda bat›n distansiyonu bulunan ve intraabdominal bas›nç art›fl› düflünülen, cerrahi gi-
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi
Göztepe T›p Dergisi 17: 18-20, 2002
18
ISSN 1300-526X
Grup I Grup II Grup III
Ölçüm Say›s›
24 195
Kreatinin (Ort±Std) 0.87±0.16 1.21±0.16 2.8±0.59
(Ort±Std)Üre
47±4.24 78.42±7.37
140±22.07 Ort.Ph.
7.3 7.467.8
Saturasyon 7.3 7.467.8 riflim planlanan hastalarda ameliyat öncesi bir defa ve ope- rasyon sonras› postoperatif en az bir defa abdominal bas›nç ölçüldü. Ölçümlere intraabdominal bas›nç 10 mmHg’n›n alt›na düflünceye kadar devam edildi. Her ölçüm sonucu ait oldu¤u grup içinde de¤erlendirildi.
Bas›nçlar afla¤›daki flekilde üç gruba ayr›larak de¤erlendirildi (7): Grup I <10 cmH2O, Grup II <10-20 cmH2O, Grup III
<20-30 cmH2O. Bas›nç ölçümü foley sonda uygulamas›; son- dadan 100 cc serum fizyolojik verilmesi, supin pozisyonda symphysis pubis s›f›r noktas› kabul edilerek su manometresi ile cmH2O olarak ölçüldü. Hastalar›n, her ölçümden sonra üre, kreatinin, kan gaz› de¤erleri ile takibi yap›ld›. Operasyon endikasyonlar›na hastalar›n klinik muayene, tetkikler ve takipleri sonucu de¤erlendirmelerine göre karar verildi.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 7.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤er- lendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama, standart sapma) yan›s›ra, niceliksel verilerin karfl›laflt›r›lma- s›nda Oneway Anova ve Tukey HSD testi kullan›ld›. Sonuçlar
% 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de-
¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 21 hasta dahil edildi. Ortalama yafl 43.6 (37- 73), ortalama yat›fl süresi 14 gün (8-22) idi. Hastalar›n 14’ü erkek, 7’si kad›n olup, hastal›klar›n da¤›l›m›; 9 ol- gu mekanik barsak obstrüksiyonu, 4 olgu künt bat›n travmas›, 4 olgu insizyonel herni, 2 olgu akut hemorajik pankreatit, 2 olgu intraabdominal kitle nedeniyle opere idi.
Hastalar›n günlük intraabdominal bas›nç ölçümleri ya- p›larak üç gruba ayr›ld›. Toplam 48 ölçüm yap›ld›. Öl- çümlerden sonra kan üre, kreatinin, kan gaz› de¤erleri ölçüldü. Ölçüm de¤erlerine göre s›n›fland›r›ld› (Tablo 1). Kan kreatinin de¤erlerini, Oneway Anova testi ile de¤erlendirdi¤imizde gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulundu (p<0.001). Gruplar bir- birleriyle ikili olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda da anlaml›l›k mevcuttu (p>0.001).
Kan üre de¤erlerini Oneway Anova testi ile de¤erlen- dirdi¤imizde, gruplar aras›nda istatistiksel olarak an-
laml› farkl›l›k bulundu (p<0.001). Gruplar birbirleriyle ikili olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda da anlaml›l›k mevcuttu (p>0.001).
21 hastan›n 4’ü kaybedildi. Hastalar›n ikisi akut hemo- rajik nekrotizan pankreatit, di¤er ikisi ise mekanik bar- sak obstrüksiyonu nedeniyle opere edilmiflti. Serimizde relaparatomi endikasyonu (1) do¤uracak bas›nç ölçüm- leri (Tablo 1) elde edilmesine ra¤men klinik takiple- rinde relaparatomi endikasyonu konulmam›flt›r.
TARTIfiMA
Bu yüzy›l›n bafllang›c›ndan beri yüksek ‹AB’›n olum- suz etkileri bilinmesine ra¤men, bu kavramlar›n kritik hastalar›n tedavisindeki klinik uygumalar›na ancak son iki dekatta bafllanm›flt›r. ‹lk olarak Richards ve ark.(8), modern cerrahide “gergin kar›n” ile birlikte bulunan böbrek yetersizli¤i sendromunu belirtmifllerdir. Kron ve ark.(9), mesane bas›nc›ndaki yükselme 25 mmHg’dan daha fazlaysa, postoperatif böbrek yetersizli¤i ile bas›nç aras›ndaki iliflkiyi tespit etmifller ve cerrahi dekompres- yonla tedavinin normal renal fonksiyonlara kavuflturdu-
¤unu belirtmifllerdir. Kron ve ark., mesane bas›nc›n›n 25 mmHg’dan fazla oldu¤u ve ayn› zamanda baflka tür- lü aç›klanamayan oligürinin birlikte görüldü¤ü durum- larda dekompresyonun vazgeçilmez bir endikasyon ol- du¤unu vurgulam›fllard›r. Pek çok araflt›rmac›, ço¤ul organ sistemlerine etkileyen ve yüksek ‹AB ile birlikte bulunan bir klinik sendromun varl›¤›ndan söz etmifller ve dekompressif laparatomi ile baflar›l› bir sonuç al›n- d›¤›n› göstermifllerdir. Bu serilerde, cerrahi dekom- presyonun organ disfonksiyonlar›n› geriye döndürme- de % 93 oran›nda efektif oldu¤u belirtilmifltir. Aç›k olarak ifade edilmifltir ki; sonuçta dekompressif lapa- ratominin pozitif etkisi mutlaka görülmektedir (8-14). Gülo¤lu ve ark., hastalar› grup 1 <10 mmHg, grup II = 10-20 mmHg, Grup III = 20-30 mmHg olarak üç gruba ay›rm›fl ve böbrek fonksiyonlar› yönünden anlaml› fark bulmam›flt›r (7). Pekçok yay›nda, abdominal travmay›
takiben AKS’nun ortaya ç›kt›¤› belirtilse de ak›lda tu- tulmas› gereken bir baflka fley de, AKS’nun özellikle kanama, flok, masif hacim yüklenmesi, uzam›fl dekom- presyon ve koagülopatinin görüldü¤ü de¤iflik cerrahi uygulamalarda da ortaya ç›kabilece¤idir.
Operasyonlardan sonra dekompresyon sa¤layan naso- gastrik tüp ve rektal tüp kullan›m›, intraabdominal ba- s›nc› azaltarak kar›n içi bas›nc›n artmas›n› engeller.
Tablo 1. Hastalar›n ölçüm de¤erlerinin gruplara göre s›n›flamas›.
A. Özçelik ve ark., ‹ntraabdominal bas›nç Art›fl›n›n tesbiti ve Klinik De¤erlendirmesi
19
4. Mcdermott JP: Cardiorespiratory effects of laparoscopy with and without gas insufflation. Arch Surg 130:984-988, 1995.
5. Greenhalgh DG: The importance of intraabdominal pressure mea- surements in burned children. J Trauma 36:685-690, 1994.
6. Gaffney FA: Hemodynamics effects of medical antishock trousers.
J Trauma 21:931-937, 1981.
7. Gülo¤lu R, Berber E, Tavilo¤lu K, Günay K, Ertekin C: Clini- cal importance of intraabdominal pressure in the surgical intensive care unit. Eu J Emer Surg Int Care 20(4):191-194, 1997.
8. Richards WO: Acute renal failure associated with increased intraabdominal pressure. Ann Surg 197:183-187, 1983.
9. Kron IL: The measurements of abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 199:28-30, 1984.
10. Morris JA: Staged celiotomy for trauma, issues in unpacking and recontruction. Ann Surg 77:16-20, 1993.
11. ‹vatury RR: Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 77:783-800, 1997.
12. Fietsam R: Intraabdominal compartment syndrome as a compli- cation of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 56:396- 402, 1989.
13. Bloomfield GL: Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma. J Trauma 39:1168-1170, 1995.
14. Pierri A: Hemodynamic alterations during massive incisional hernioplasty. J Am Coll Surg 181:299-32, 1995.
Sonuç olarak, intraabdominal bas›nç endikasyonu ko- nulmufl hastalarda takip edilebilecek bir parametredir.
Özellikle, yo¤un bak›m hastalar›nda görülen ve tüm pa- rametreler normal olmas›na karfl›n ortaya ç›kan oligüri- de intraabdominal bas›nç art›fl› gözönüne al›nmal›d›r.
Bizim olgular›m›zda hastalar›n biyokimyasal takiplerin- de gruplar aras›nda anlaml› fark saptanm›flt›r, ancak relaparatomi karar›n›n hastan›n klinik muayene, la-bo- ratuvar ve radyolojik de¤erlendirmeleri sonucu veril- mesinin en do¤ru karar olaca¤› kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Cullen DJ, Coyle JP, Teplick R: Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intraabdominal pressure in criti- cally ill patients. Crit Care Med 17:118-121, 1989.
2. Sugerman KW: Hemodynamic dysfunction in obesity hypoventy- lation syndrome and the effects of treatment with surgically induced weight loss. Ann Sug 207:604-608, 1998.
3. Sarp KW: Abdominal packing for surgically uncontrollable hem- orrhage. Ann Surg 215:467-475, 1992.
Göztepe T›p Dergisi 17: 18-20, 2002
20
