Elli Alt› Akdeniz Benekli Atefli Olgusu: Ülkemizde
Keneyle Bulaflan Döküntülü Hastal›klar›n ‹rdelenmesi
Fifty-six Cases with Mediterranean Spotted Fever:
Evaluation of Tick-Borne Spotted Diseases in Turkey
Gönül fiengöz, Filiz Y›ld›r›m, Kadriye Kart Yaflar,
Ümit Tözalgan, Özlem Altuntafl Ayd›n
Sa¤l›k Bakanl›¤› Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gönül fiengöz, Sa¤l›k Bakanl›¤› Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 212 529 44 00/1698-2115 E-posta: gonul.sengoz@sm34.gov.tr
Gelifl Tarihi/Received: 08.06.2008 Kabul Tarihi/Accepted: 15.09.2009
Özet
Amaç: Ülkemizden Akdeniz Benekli Atefline (ABA) ait yay›nlanm›fl veriler s›n›rl› say›dad›r. Döküntü ve atefl yak›nmas› ile baflvuran
56 hastaya klini¤imizde klinik, epidemiyolojik bulgular ve Weil-Felix testi ile ABA tan›s› konmufl, literatürde ülkemizden bildirilmifl, keneyle bulaflan K›r›m Kongo Kanamal› Atefli (KKKA) olgular› ile benzerlik ve farkl›l›klar›na dikkat çekilmek istenmifltir.
Gereç ve Yöntem: 1989-2006 y›llar› aras›nda epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özellikleri ile 56 riketsiyoz olgusuna tan›
kon-mufltur. ESCAR çal›flma grubu (ESCMID Study Group for Coxiella, Anaplasma, Rickettsia and Bartonella) taraf›ndan haz›rlanan “Avrupa’da Kene ile Bulaflan Bakteriyel Hastal›klar Tan› K›lavuzu” ile hastalar retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. ABA ve KKKA; klinik ve laboratuvar özellikleri aç›s›ndan Fisher’in exact testi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Bulgular: ESCAR tan› k›lavuzuna göre gerekli 25 puana ulaflm›fl 29’u kad›n 27’si erkek 56 olgu çal›flmaya dahil edildi. Yafl
da¤›l›-m› 20-80 yafl (ortalama 43), hastanede kal›fl süresi 1-38 gün (ortalama 8) idi. Olgular›n ço¤unda 'tache noire' (%64) saptand›. Te-davide 7-10 gün doksisiklin kullan›lan olgulardan 38 gün hastanede yatan ve kaybedilen tek olgu d›fl›ndaki di¤erleri tamamen iyileflti. ‹statistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hemorajik manifestasyonlar, kene temas› öyküsü, bulant›-kusma, trombositopeni ve lökopeni oranlar› KKKA’l› olgularda ABA’ya göre yüksek bulundu (p<0,05).
Sonuç: ‹kisi de keneyle bulaflan, benzer mevsimsel da¤›l›m ve klinik bulgulara sahip ABA ve KKKA’da, tedavi ve mortalite
oran-lar› farkl›d›r. ‹stanbul’da olas› KKKA olarak bildirilen olguoran-lar›n bir k›sm›n›n sonradan ABA oldu¤u anlafl›ld›¤›ndan; kene temas› olan, atefl ve döküntülü hastalarda, ABA her zaman ak›lda tutulmal›d›r. Yeni gelifltirilen moleküler yöntemler ve tan› k›lavuzla-r›, ülkemizi etkileyen ve epidemiler yapabilen KKKA gibi kene ile bulaflan, atefl ve döküntülü hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›n› sa¤la-yarak ABA’n›n gözden kaçmas›n› önleyebilir. (Türkderm 2009; 43: 139-43)
Anahtar Kelimeler: Riketsiyoz, ABA, KKKA, kene
Summary
Background and Design: There are very few clinical series about Mediterranean Spotted Fever (MSF) reported from Turkey.
Fifty-six patients admitted with fever and rash were diagnosed as MSF in our hospital by clinical, epidemiological signs and Weil-Felix test. We aimed to take attention to the similarities and differencies with another tick-borne infection Crimean-Con-go Haemorrhagic Fever (CCHF) reported lately in Turkey.
Material and Method: Between 1989-2006 years 56 cases were diagnosed as rickettsioses based on epidemiological, clinical
and laboratory data. We evaluated the patients retrospectively using by “Diagnosis guide for tick transmitted infections in Europe” prepared by ESCMID Study group for Coxiella, Anaplasma, Rickettsia and Barthonella (ESCAR). We compared two diseases according to the Fisher’s exact test in clinical and laboratory characteristics.
Results: Twenty-nine female and 27 male cases reached to 25 point according to ESCAR diagnostic scoring were included into
the present study. Age distribution was 20-80 years (mean 43), duration of hospitalization was 1-38 days (mean 8 days). Tac-he noire was establisTac-hed in most of tTac-he cases (64%). All of tTac-he cases were recovered by 7-10 days of doxycyclin treatment ex-cept one case stayed in hospital for 38 days and died. When it is compared statistically haemorrhagic manifestations, history of tick exposure, nausea and vomiting, thrombocytopenia and leukopenia rates were found higher in CCHF (p<0.05).
Conclusion: Whereas MSF and CCHF have similar seasonal and clinical features and transmitted by the tick, the treatment
regi-men and mortality rates differ. In Istanbul we realised that some of the cases reported as possible CCHF were found to be MSF later, for this reason in patients who has fever and maculopapular rash with a history of tick exposure, MSF should always be kept in mind. The differential diagnosis of CCHF and MSF which can cause epidemics in our country should be done by newly develo-ped molecular tests and diagnosis guides. (Turkderm 2009; 43: 139-43)
Key Words: Rickettsioses, MSF, CCHF, tick
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Girifl
Döküntü ve atefl, etkenlerin bilinmedi¤i ya da gösterilemedi-¤i dönemlerde hastal›klar›n tan›s›nda son derece önemli ol-mufltur. Atefl ve döküntüyle seyreden ve kenelerle bulaflan en eski hastal›k gruplar›ndan biri olan riketsiyozlar, günümüzde yine keneyle bulaflan ciddi seyirli KKKA’ya benzer özellikleri ile dikkati çekmektedir.
Tipik bir benekli atefl grubu riketsiyoz olan ABA, 20. yüzy›l›n bafllar›nda cilt lezyonlar› nedeniyle “boutonneuse” fever ola-rak bildirilmifltir. ABA’n›n etkeni olan R.conorii, kahverengi köpek kenesi olarak bilinen “Rhipicephalus sanguineus”ile bulafl›r. R. conori d›fl›nda benekli atefl grubu hastal›klar› olufl-turan 15 farkl› tür daha bildirilmifltir1.
Ülkemizden ABA bildirimleri son derece k›s›tl› say›dad›r ve da-ha çok Marmara Bölgesinden yap›lmaktad›r2,3. Vektöryel
has-tal›klarda hastal›¤›n yayg›nl›¤› vektörün yayg›nl›¤› ile iliflkilidir. Rhipicephalus sanguineus Akdeniz Bölgesinde yayg›n olarak görülmesine ra¤men ülkemizden az say›da bildirim oldu¤una dikkat çekilmek istenmifl, tan› k›lavuzlar›n›n daha etkin kulla-n›m›n›n bu konuda yararl› olabilece¤i düflünülmüfltür. Akdeniz ülkelerinde kenelerle yap›lan çal›flmalarda saptanan yeni benekli atefl grubu riketsiyoz etkenlerinin, insanlarda hastal›k etkeni oldu¤unun gösterilmesi ve selim seyirli olarak bilinen ABA’da son y›llarda yüksek ölüm oranlar›n›n saptan-mas›, hastal›¤› tekrar gündeme getirmifltir. Mevsimsel özellik gösteren bu hastal›kta kene temas›n›n varl›¤›, ülkemizde son y›llarda önem kazanan ve mortalitenin yüksek oldu¤u KKKA ile olan benzerlik ve farkl›l›klar›n›n vurgulanmas›n› da gerek-li k›lmaktad›r ve olgular de¤erlendirigerek-lirken bu amaç da gözar-d› edilmemifltir.
Gereç ve Yöntem
ABA’l› olgular›n tan›s› öncelikli olarak hastalar›n epidemiyolojik ve klinik özellikleri ve Weil-Felix aglütinasyon testi ile kondu. ESCAR çal›flma grubu (ESCMID Study Group for Coxiella, Anap-lasma, Rickettsia and Bartonella) taraf›ndan haz›rlanan ve R. conorii subsp. conorii’nin tan› kriterlerinin belirlendi¤i “Av-rupa’da Kene ile Bulaflan Bakteriyel Hastal›klar Tan› K›lavuzu”4
kullan›larak 56 olgu retrospektif olarak de¤erlendirildi ve sko-run ≥25 olmas› tan›y› destekleyici olarak kabul edildi (Tablo 1). Ayr›ca ABA ile KKKA’ya ait epidemiyolojik, klinik ve laboratu-var özellikleri Fisher’in exact testi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Bulgular
Çal›flmaya dahil edilen 56 olgunun 29’u kad›n, 27’si erkekti. Yafl da¤›l›m› 20 ile 80 aras›nda ve yafl ortalamas› 43’tü. Olgu-lar›n 22 tanesi 31-45 yafl aral›¤›nda, 23 tanesi ise 46 yafl ve üs-tünde yer alm›flt›r. Erkeklerde 31-45 yafl grubu en s›k (%48), kad›nlarda ise 46 yafl üstü en s›k grubu (%48) oluflturmufltur. Akdeniz çevresindeki ülkelerde ABA en s›k temmuz, a¤ustos ve eylül aylar›nda görülmektedir. Olgular›m›z a¤ustos ay›nda en fazla görülmüfltür (27 olgu), (Grafik 1).
Hastal›¤›n baz› y›llarda daha çok görüldü¤ü baz› y›llarda ise hiç vakaya rastlanmad›¤› dikkati çekmektedir (Grafik 2). Hastanede yat›fl süresi 1 ile 38 gün aras›nda de¤iflmekte, orta-lama 8 gündür.
Hastalar›n hepsinde yüksek atefl (38,5°C ve üzeri, ani bafllan-g›çl› ve devaml› tipte) ve makülopapüler döküntü vard› (dö-küntü, avuç içleri ve ayak tabanlar›nda da bulunan ve extre-mitelerden gövdeye yay›lan karakterdedir). Hastalar›m›z›n %64’ünde siyah leke “tache noire” saptand› (Resim 1 ve 2). Atefl en yüksek 40,5°C olarak ölçüldü (38,5-40,5°C). Olgular›n ço¤u k›rsal alanda yaflayan ve bahçe ile u¤raflan kiflilerdi. Ol-gular›n %29’unda kene ya da köpek temas› hikayesi vard›. Köpe¤inin üzerindeki keneleri temizledi¤ini ifade eden bir hastada tache noire t›rnak alt›nda saptand›. Hastalar›n klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 2’de özetlenmifltir.
Tan›; hastan›n anamnezi, klinik bulgular ve Weil-Felix testi pozitifli¤i (OX2ve OX19antijenlerinde ≥1/160 titrede pozitif-lik) ile konmufltur.
Grafik 1. Aylara göre da¤›l›m
fiubat Mart Nisan May›s HaziranA¤ustosEylül Ekim Kas›m Aral›k
Olgu 30 25 20 15 10 5 0
Tablo 1. Tan› k›lavuzu4
Tan› ölçütleri Skor Epidemiyolojik
Endemik alanda bulunmak 2 May›s-Ekim aylar› aras›nda olmak 2 Köpek kenesi ile kesin ya da olas› temas 2 Klinik
>390C atefl 5
Tache noire 5
Makülopapüler ya da purpurik döküntü 5 Üç ölçütten ikisinin pozitif olmas› 3 Üç ölçütten üçünün pozitif olmas› 5 Özgül olmayan laboratuvar bulgular›
Trombosit <150,000/mm3 1
ALT, AST >50 U/L 1 Bakteriyolojik ölçütler
R. conorii kan kültürü pozitifli¤i 25 R. conorii'nin deri biyopsisinde saptanmas› 25 Serolojik ölçütler
Tek serumda Ig G>1/128 5 Tek serumda Ig G>1/128 ve Ig M>1/64 10 2 hafta ara ile al›nan 2 serum örne¤i aras›nda 20 4 kat titre art›fl›
Ocak
Grafik 2. Y›llara göre da¤›l›m
19901991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 19992000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Olgular Olgular 7 6 4 3 2 1 0 1989 5 Olgu
Tedavi olarak 49 olguda doksisiklin 200 mg/gün, 7 olguda ise tetrasiklin 2 g/gün 7-10 gün boyunca verilmifltir. Bütün hasta-larda atefl en geç tedavinin üçüncü günü düflmüfltür. Otuz se-kiz gün hastanede yatan hasta hariç geri kalan bütün hastalar iyileflip taburcu edilmifllerdir. Hastalar›m›z, retrospektif olarak tan› k›lavuzu ile de¤erlendirildi¤inde;
Epidemiyolojik Kriterler Aç›s›ndan: Hastalar›n hepsinin
ende-mik alanda bulunma ve nispeten s›cak aylarda hastaland›klar›,
olgular›n yaklafl›k %30’unda kene ile temas hikayesi oldu¤u,
Klinik Kriterler Aç›s›ndan: Hastalar›n hepsinde atefl ve
dökün-tü oldu¤u, %64’ünde ise Tache noire saptand›¤›,
Laboratuvar Bulgular› Aç›s›ndan: Trombosit say›s›ndaki
azal-man›n hastalar›n dörtte birinde görülmesine karfl›l›k, karaci-¤er enzimlerindeki art›fl›n hastalar›n ço¤unda saptand›¤›-özellikle AST hastalar›n %80’inde yüksekti- görülmüfltür. Serolojik Kriterler Aç›s›ndan: Hastalar›m›zda tan› amac›yla ya-p›lan Weil-Felix testinin hastalar›n tamam›nda 1/160 ve daha yüksek titrede pozitif oldu¤u saptanm›flt›r.
Hastalar›m›z›n hepsi 25 puan›n daha üzerinde yer alm›fllard›r.
Tart›flma
Bu çal›flmaya dahil edilen 56 olgunun özellikleri, daha önce-den ülkemizönce-den yap›lan iki büyük serideki olgulara benzerdir (Tablo 3). Büyük bir metropol olan ‹stanbul; kene ile bulaflan hastal›klar için riskli bir bölgededir ve ‹stanbul’da ABA ende-miktir. ‹stanbul’da KKKA, 2004-2008 y›llar› aras›nda 50 olguda do¤rulanm›fl ve üç olgu kaybedilmifltir. Olas› 240 olgudan ba-z›lar›n›n daha sonra ABA oldu¤unun kan›tlanmas›; her iki has-tal›¤›n birbirinin ay›r›c› tan›s›nda yer almas›na neden olan or-tak ve farkl› özelliklerin belirlenmesini zorunlu k›lmaktad›r5.
Ülkemizden ve di¤er Akdeniz ülkelerinden yap›lan baz› çal›fl-malarda ABA’l› olgular›n ço¤u erkek iken, çal›flmam›zdaki ol-gular›n yar›s›n› kad›nlar oluflturmaktad›r. Olgular›m›z›n hepsi hastaneye atefl ve döküntü ile baflvurmufllard›r. Ani bafllang›ç-l› atefl, s›kbafllang›ç-l›kla 39oC’nin üzerinde ve süreklidir. Makülopapüler
döküntü, olgular›m›zda ekstremitelerden bafllay›p gövdeye yay›lm›flt›r. Mert ve ark.n›n bildirdi¤i 15 olguda ise s›kl›kla
sen-Tablo 2. Hastalara ait flikayetler ve laboratuvar bulgular›
fiikayetler n % Laboratuvar bulgular› n %
Döküntü 56 100 Normal lökosit say›s› 52 93 Atefl 56 100 Düflük lökosit say›s› 2 4 Bafla¤r›s› 49 88 Hemoglobin 5 9
düzeyi <10g/dl
Halsizlik 51 91 Trombosit say›s› 14 25 <150000/mm3
Tache noire 36 64 ESR >40mm/h 9 16 Hepatosplenomegali 11 20 ALT art›fl› 36 64 Meningismus 4 7 AST art›fl› 44 79 Konjunktivit 6 11 CRP art›fl› 52 93 Hematüri 2 4 CPK art›fl› 36 64
Tablo 3. Türkiye'den yap›lm›fl di¤er ABA serileri ile serimizin
özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas›
ABA
Kulo¤lu F ve ark7 Mert A ve ark6 Çal›flmam›z
30 olgu 15 olgu 56 olgu
Mevsimsel 100 100 100 da¤›l›m K›rsal alanda 67 0 yaflama Mortalite oran› 0 0 1,8 Erkek cins 50 73 48 Yafl 53±16 41 43 Kene hikayesi 3,3 40 29 Atefl 100 100 100 Halsizlik 27 93 91 Bafl a¤r›s› 63 86 88 Konjunktivit 13 14 11 Bilinç bulan›kl›¤› 13 15 Splenomegali 0 14 18 Hepatomegali 13 14 20 Tache noire 37 14 63 Makülopapular 100 100 100 döküntü Petefli 33 21 1,8 Trombositopeni 47 29 25 Lökopeni 23 14 4 AST 77 64 79
Resim 1. ABA’l› hastan›n her iki alt ekstremitesindeki makü-lopapüler döküntü
tripedal da¤›l›m gösterdi¤i belirtilmifltir6. Kenenin ›s›r›k
yerin-de oluflan ve ”kara leke” olarak da bilinen ”Tache noire” ise, olgular›m›zda s›kl›kla ekstremitelerde ve gövdede yer alm›fl-t›r. Tache noire oran›m›z ülkemizden bildirilen en yüksek orand›r (%64). ”Tache noire” görülme oran› %70 olmakla be-raber görüldü¤ünde tan› koydurucu özelli¤e sahiptir1.
Kulo¤lu ve arkadafllar›na ait çal›flmada, bizim çal›flmam›zdan farkl› olarak %30 olguda peteflial döküntüler görülmüfl, mor-talite bildirilmemifltir7. Ayn› grup taraf›ndan bu hastalarda
et-kenin R. conorii oldu¤u gösterilmifltir8.
ABA, Portekiz’de 100,000’de 9,8 insidansa sahip en önemli ri-ketsiyal hastal›kt›r. Selim seyirli olarak bildirilen (mortalite %1,5-2,5) bu hastal›kta mortaliteyi etkileyen risk faktörleri; 105 olgunun irdelendi¤i bir seride diabetes mellitus, üremi, kusma ve dehidratasyon olarak bulunmufl, tedavi gecikmesi-nin risk oluflturmad›¤› saptanm›flt›r9. Baz› yay›nlarda ise
hasta-l›¤›n selim karakterinin son y›llarda de¤iflikli¤e u¤rad›¤›na dikkat çekilmektedir. Portekiz’de 1997 y›l›nda aç›klanamaz bir flekilde yüksek ölüm oranlar› görülmüfltür (7,6/105)10. Ölen
has-talarda semptomlar›n atipik oldu¤u ve nörolojik semptomlar-la çoklu organ yetmezliklerinin ön psemptomlar-landa oldu¤u bildirilmifl-tir11. Çal›flmam›zda iki olguda, Kulo¤lu ve ark.’n›n
çal›flmas›n-da bir olguçal›flmas›n-da meningismus saptanm›flt›r. Mortalite oran›m›z 1,8’dir ve 38 gün yatt›ktan sonra çoklu organ yetmezli¤i ile kaybedilen tek olgu, 66 yafl›ndaki, diyabetik ve kronik böbrek yetmezlikli erkek hastad›r. Bu kaybedilen tek olgu; mortalite-nin, altta yatan hastal›klara ya da hastal›¤›n seyrinde gözle-nen prognoz de¤iflikli¤ine ba¤l› olup olmad›¤›n› aç›klamak için yetersiz bir orand›r.
KKKA ile ABA; yafl, cins ve mevsimsel da¤›l›m aç›s›ndan farkl›l›k tafl›mamaktad›r. Ancak, kene ›s›rma hikayesi KKKA’da daha
fazlad›r. KKKA’da kene varl›¤› ya da temas hikayesinin fazla oluflu, hyalomma cinsi kenelerin insan üzerinde daha uzun sü-re tutunuyor olmas› kadar toplumda oluflturulan fark›ndal›ktan da kaynaklan›yor olabilir. Hastal›klar karfl›laflt›r›ld›¤›nda; hemo-rajik manifestasyonlar, trombositopeni ve lökopeni oranlar› KKKA’da anlaml› olarak yüksektir (p<0,05). KKKA’da bulant›-kusma ve belirgin halsizlik de söz konusudur (p<0,05). Her iki hastal›k da yüksek ateflle seyretmesine ra¤men KKKA’da mor-talite oranlar› ABA’dan daha yüksektir (p<0,05)12-14(Tablo 4).
2009 y›l›nda ülkemizden bildirilen iki olgu sunumunda ABA ve KKKA birlikteli¤i ve KKKA tan›s› ile baflvurup Weil-Felix ve moleküler yöntemlerle ABA oldu¤u saptanan iki olgu dikkati çekmektedir15,16.
Ülkemizde ABA, özellikle Marmara Bölgesindeki flehirlerden bildirilmektedir. Akdeniz k›y›s›ndaki illerimizden bildirim ya çok azd›r ya da hiç yoktur. Bu durum Akdeniz’e k›y›s› olan ül-kelerin hemen hepsinde endemik olan hastal›¤›n tan›s› ile il-gili baz› sorunlar olabilece¤ini düflündürmekte ve ülkemiz için serosurvey çal›flmalar›na ihtiyaç oldu¤unu göstermektedir. Ev-sizlerde yap›lan çal›flmalar, bu kiflilerin sokaklarda yaflayan kö-peklerle birliktelikleri aç›s›ndan son derece önemlidir. Marsil-ya’da 930 evsizde yap›lan ve 4 y›l sürdürülen çal›flmada R.co-norii için yüksek oranda antikor titresi saptanm›flt›r17. Hem
do-¤adan toplanan kenelerde etken gösterilmeli hem de o böl-gelerde yaflayan ve riskli grubu oluflturan kiflilerde antikorla-r›n varl›¤› ya da yaflla art›fl› araflt›r›lmal›d›r. Hastal›¤›n selim seyrinde izlenen de¤ifliklikler etkenin izolasyonunu ve genetik analizlerin yap›lmas›n› zorunlu k›lmaktad›r.
ABA, ‹stanbul’da endemik bir hastal›kt›r. Tan›s› klinik ve epide-miyolojik bulgularla konmaktad›r. Özgül ve duyarl› serolojik
Tablo 4. KKKA ve ABA olgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›
KKKA ABA
Bak›r M ve ark14 99 olgu Ergönül Ö ve ark1354 olgu Özkurt Z ve ark12 26 olgu Çal›flmam›z 56 olgu
Mevsimsel da¤›l›m 100 100 100 100
K›rsal alanda yaflama 80 65 0
Mortalite oran› 12 7,40 9 1,8 Erkek cins 50 48 53 48 Yafl 41±17 45 40±17 43 Kene hikayesi 60 - - 16 Atefl 73 75 65 100 Halsizlik 86 63 100 91 Bafl a¤r›s› 80 68 69 88 Bulant›-kusma 75 80 57 30 ‹shal 33 34 35 0 Konjunktivit 42 39 19 11 Bilinç bulan›kl›¤› 14 36 11 15 Lenfadenopati 13 - 34 0 Splenomegali 14 - 23 18 Hepatomegali 30 30 46 20 Makülopapular döküntü 39 29 35 100 Hemorajik manifestasyonlar 48 50 42 1,8 Trombositopeni 100 100 96 25 Lökopeni 78 100 96 4 Anemi 32 46 ALT 90 100 100 64 AST 90 100 100 79
yöntemlerle tan› konamad›¤›nda, tan› k›lavuzlar›n›n kullan›m› faydal› olur. Keneler zoonotik hastal›klar›n pek ço¤unda vektör olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Küresel ›s›nma, ekosistem de¤iflik-likleri, tar›m alanlar›n›n terk edilmesi, kontrolsüz do¤a ilaçlama-lar› nedeniyle çevrede yaflanan de¤ifliklikler do¤adaki kene po-pülasyonunu, da¤›l›m›n› ya da yay›l›m›n› etkilemektedir. Bu ke-neler taraf›ndan tafl›nan hastal›k etkenlerine karfl› toplumdaki ba¤›fl›kl›k, hastal›klar›n ortaya ç›k›fl fleklini ve fliddetini belirle-mektedir. Zoonozlar›n günümüzde insan hayat›ndaki inkar edi-lemez varl›¤›, insan ve hayvan sa¤l›¤›n›n hala nas›l iç içe oldu¤u-nu göstermesi aç›s›ndan son derece önemlidir.
Kaynaklar
1. Walker DH, Raoult D: Rickettsia rickettsii and other spotted fever group Rickettsiae (Rocky Mountain Spotted Fever and other spot-ted fevers). Principles and Practice of Infectious Diseases. Ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 6th edition. New York: Churchill Livingstone 2005;2287-95.
2. Özgunes N, Ergen P, Yaz›c› S, Aksoy Y, Bekler G, Sarg›n F: Yirmi riketsiyoz vakas›. Klimik Dergisi 2001;14:91-2.
3. Kulo¤lu F, Akata F, Tansel O, Gürcan fi, Sakru N, Otkun M, Tu¤rul M: Serologically confirmed cases of Mediterranean Spotted Fever in the Trakya region of Turkey. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2004;28:167-70.
4. Brouqui P, Bacellar F, Baranton G, Birtles RJ, Bjoersdorff, Blanco JR, at al: Guidelines for the diagnoses of tick borne bacterial di-seases in Eorope. Clin Microbiol Infect 2004;10:1018-32.
5. ‹stanbul Sa¤l›k Müdürlü¤ü ‹statistikleri; 2008. http://www.istan-bulsaglik.gov.tr
6. Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Özturk R: Mediterranean spot-ted fever: A review of fifteen cases. Journal of Dermatology 2006;2:103-7.
7. Kulo¤lu F, Akata F, Tansel O, Gürcan fi, Otkun M, Tu¤rul M: Son alt› y›lda Trakya bölgesindeki benekli atefl grubu riketsiyoz olgu-lar›n›n özellikleri. Klimik Dergisi 2004;17: 87-90.
8. Kulo¤lu F, Rolain JM, Fournier PE, Akata F, Tu¤rul M, Raoult D: First isolation of Rickettsia conori from humans in the Trakya (Europe-an) region of Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:609-14. 9. de Sousa R, Nobrega SD, Bacellar F, Torgal J: Mediterranean spot-ted fever in Portugal: risk factors for fatal outcome in 105 hospi-talized patients. Ann N Y Acad Sci 2003;990:285-94.
10. de Sousa R, Nobrega SD, Bacellar F, Torgal J: Epidemiologic featu-res of Mediterranean spotted fever in Portugal. Acta Med Port 2003;16:429-36.
11. Amaro M, Bacellar F, Franca A: Report of eight cases of fatal and severe Mediterranean spotted fever in Portugal. Ann N Y Acad Sci 2003;990:331-43.
12. Özkurt Z, Kiki I, Erol S, Erdem F, Y›lmaz N, Parlak M, Gündo¤du M, Taflyaran MA: Crimean-Congo haemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical features, risk factors, efficacy of ribavirin the-raphy. Journal of Infection 2006;52:207-15.
13. Ergönül Ö, Çelikbafl A, Baykam N, Eren S, Dokuzo¤uz B: Analyses of risk factors among patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited. Clin Microbiol In-fect 2006;12:551-4.
14. Bak›r M, U¤urlu M, Dokuzo¤uz B, Bodur H, Taflyaran MA, Vahabo¤-lu H: Turkish CCHF Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic ver outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical fe-atures and outcome measures. J Med Microbiol 2005; 54: 385-9. 15. Ergönül Ö, Midilli K, Tigen E, Ergin S, Bat›rel A, Özer S: Bir olguda
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli ve ricketsia enfeksiyonu birlikteli¤i. 14. KL‹M‹K Kongresi Kitab› 2009;277:12-25.
16. Sönmezo¤lu M, Ekinci ID, Midilli K, Duman D, Güro¤lu Y, Y›lmaz G: Akdeniz Benekli Atefli olgusu ve tan›da serolojik/moleküler yöntemlerin de¤eri. 14. KL‹M‹K Kongresi Kitab› 2009;328:20-18. 17. Brouqui P, Stein A, Dupont HT, Gallian P, Badiaga S, Rolain JM,
Mege JL, La Scola B, Berbis P, Raoult D: Ectoparasitism and vector-borne diseases in 930 homeless people from Marseilles. Medicine 2005;84:61-8.
