KOAGÜLOPATİNİN DÜZELTİLMESİ VE KAN ÜRÜNLERİ REPLASMAN STRATEJİLERİ. Dr. Sema Karakuş Başkent Üniversitesi Erişkin Hematoloji BD

(1)

KOAGÜLOPATİNİN DÜZELTİLMESİ VE KAN ÜRÜNLERİ REPLASMAN

STRATEJİLERİ

20.12.2016

Dr. Sema Karakuş Başkent Üniversitesi Erişkin Hematoloji BD

(2)

Hemostaz

• Hemostatik sistem damar bütünlüğünün bozulduğu durumlarda kanın damar

dışına çıkmasını etkin şekilde engeller

• Hemostazda;

damar duvarı trombositler

plazma koagülan ve anti-koagülan proteinler

20.12.2016

(3)

ENDOTEL

(4)

Agonistler ADP ATP

Serotonin Kalsiyum

Yoğun granül

Stoplazma

 granülleri

Lizozomlar

Stoplazmik faktörler Factor XII

PDECGF

Adezif proteinler Fibrinojen Fibronectin VWF

Trombospondin Vitronektin

Büyüme faktörleri PDGF

CTAP III TGF Beta

Platelet faktör 4 Trombospondin Pıhtılaşma faktörleri

Faktör V HMWK CI INH Fibrinojen Faktör XI Protein S PAI-1 Lizozomal

enzimler

(5)

ENDOTEL

(6)

ENDOTEL

(7)

DOKU FAKTÖRÜ +

F VIIa

F IXa

F X

F Xa

PROTROMBİN FİBRİNOJEN

TROMBİN

TM

F İ B R İ N

+

F V

ENDOTEL

F XI

F XIa

F VIII +

F VIIIa

FİBRİN FİBRİN

(8)

DOKU FAKTÖRÜ +

F VIIa

F IX

F IXa

F X

F Xa

PROTROMBİN FİBRİNOJEN

TROMBİN

TM

F İ B R İ N

+

F V

ENDOTEL

F XI

F XIa

F VIII

F V

F Va

+

F VIIIa

F XIII F XIIIa

FİBRİN FİBRİN

(9)

• Damar hasarı  vazokonstriksiyon ve

trombositlerin adezyonu  agregasyonu

 trombosit tıkacı

PRİMER HEMOSTAZ

Özellikle kapiller, küçük arteriyol ve venüllerden olan kanamaların

durdurulmasında önemlidir.

20.12.2016

(10)

• Soluble plazma fibrinojeninin in-soluble fibrin pıhtısı şekline dönüşmesi ile sonuçlanan plazma koagülasyon sistem reaksiyonları 

SEKONDER HEMOSTAZ

Primer hemostaza göre daha yavaş oluşmakta ve dakikalar içinde oluşan fibrin primer tıkacı

sağlamlaştırmaktadır. Özellikle büyük damar zedelenmesi ve kanamanın tekrarlamasının önlenmesinde sekonder hemostaz çok önemli

20.12.2016

(11)

KANAMA DİYATEZİ ŞÜPHESİ OLAN BİR HASTADA DOĞRU TANIYA ULAŞABİLMEK İÇİN ÖYKÜ ALMAK

ÇOK ÖNEMLİDİR !

• Yakınmaları Nelerdir ?

• Yaş, Cinsiyet

• Eşlik Eden Hastalıklar

• Kullandığı İlaçlar

• Kanamalar Ne Zaman Başladı ?

• Kanamalar Hangi Organ ya da Sistem ile İlgili ?

• Daha Evvel Cerrahi İşlem ya da Travmaya maruz Kaldığında Kanama Oldu mu ?

• Kanama Erken mi ? Geç mi ? Ne Kadar Sürdü ?

• kadınlarda Adet Öyküsü

• Ailede Kanamalı Hastalık Var mı ? Kimlerde Var ?

(12)

TROMBOSİT ve DAMAR YAPISI

ile İLGİLİ SORUNLAR (PRİMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI)

PIHTILAŞMA SİSTEMİ ya da

FİBRİNOLİZ ile İLGİLİ SORUNLAR

(SEKONDER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI)

TARAMA TESTLERİ YAKINMALAR

Cilt ve mukoza kanamaları, hipermenore (Erken kanama) Kadınlarda sık Aile öyküsü seyrek Lokal önlemler etkili

Trombosit sayısı, PY, in vivo ya da in vitro kanama zamanları

Ayrıca kas, eklem, derin doku

kanamaları, iç organ kanamaları

(Geç kanama) Erkek cinsiyet Aile öyküsü sık

Lokal önlemler yetersiz

PTZ, APTT,

(Trombin zamanı, Fibrinojen)

TANI

Trombosit

agregasyon testleri, vWF:Ag, RiCof Akt

Faktör düzeyleri

(13)

Primer hemostaz tarama testleri

• Tam kan sayımı, periferik yayma Trombositopeni

• Kanama zamanı (KZ) Trombosit fonksiyon

bozukluğu, vWH

- invivo KZ (template kanama zamanı) - in vitro KZ (PFA-100 cihazı ile)

20.12.2016

(14)

Trombositopeni ve tedavi yaklaşımı

• Psödotrombositopeni ekarte edilmeli (heparinli tüp veya parmaktan PY ile)

• Trombosit soğuk aglütininleri, dev trombositler, hiperlipidemi, EDTA psödotrombositopeni yapabilir

• Trombosit fonksiyon bozukluğu olmadığı sürece trom sayısı 50.000/mm³ üzerinde ise spontan kanama riski çok düşük olup cerrahi işlemlere izin verilebilir

20.12.2016

Br J Haematol 2003; 122: 10–23 BCSH guidelines 2006

(15)

• Kemik iliği aspirasyonu ciddi trombositopenide dahi destek verilmeksizin, yeterli yüzeyel bası ile yapılabilir

• Lomber ponksiyon, epidural anestezi, gastroskopi ve biyopsi,

kateter takılması, transbronşial biyopsi, laparotomi veya benzer prosedürlerde trombosit sayısı en az 50.000/mm³ olmalıdır

• Özellikle mikrocerrahi uygulanıcak hastalarda (beyin ve göz cerrahilerinde) trom. sayısı 100.000/mm³ ve üzerinde olmalı

• Operasyondan 7 gün önce aspirin , 2 gün önce NSAİİ lar kesilmeli

20.12.2016

Br J Haematol 2003; 122: 10–23 BCSH guidelines 2006

(16)

Kanama Zamanı veya PFA 100’ün Patolojik Olduğu Durumlar

 Trombositopeniler (<50 000/mm³)

 von Willebrand hastalığı (özellikle Tip 3 ve Tip 2)

 Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları ^(Adhezyon

defekti (Bernard-Soulier sendromu), agregasyon defekti (Glanzmann trombasteni) veya salınım sorununa bağlı depo havuz defektleri)

 Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları (^Aspirin,

NSAİİ, dipridamol, alkol, lokal ve genel anestezikler, fenotiazin, trisiklik antidepresanlar, antihistaminik vb ilaçlar)

(17)

Trombosit fonksiyon bozukluğunda tedavi yaklaşımı

• Fonksiyon bozacak ilaçlardan kaçınmak

• DDAVP (=desmopressin)

• Trombosit Transfüzyonu

• Rekombinant Faktör VIIa

20.12.2016

(18)

TEMASLA AKTİVASYON DOKU FAKTÖRÜ

FİBRİN

SEKONDER HEMOSTAZ

Protrombin Zamanı

Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı Trombin Zamanı

İNTRENSEK EKSTRENSEK

VII

ORTAK XII

XI IX

VIII

. X V

II Protrombin I Fibrinojen

F XIII STABİL FİBRİN

(19)

 PTZ,  APTT N PTZ,  APTT

Pıhtılaşma Bozukluğu Şüphesi Olan Hastada Lab Değerlendirmesi

 PTZ, N APTT N PTZ, N APTT

Bozuk Testlerin 1:1 Hasta Plazması–

Havuzlanmış Kontrol Plazması Karışımında Tekrar Edilmesi

Faktör eksikliği için test Yap !

Faktör VIII (sık), IX, XI veya kombine

faktör eksiklikleri

Faktör eksikliği için test Yap !

Faktör X, V, II, I veya kombine

faktör eksiklikleri

DİK, ağır KC yetmezliği

Karışım Sonuçları N Karışım Sonuçları N

İnhibitör için test yap ! Faktör VIII,

IX, XI

inhibitörleri,

lupus antikoagülanı (sık)

İnhibitör için test yap !

Faktör X, V, II, I İnhibitörleri (nadir), lupus antikoagülanı (sık)

Karışım Sonuçları  Karışım Sonuçları 

Faktör VII veya sıklıkla

kombine faktör eksiklikleri (KC hastalığı, vit K eksikliği, Oral antikoagülan)

Antikoagülan ilaç, karaciğer hst, vit K eksikliği, DİK ?

Von Willebrand Hst.

Faktör XIII Eksikliği Damar Hastalığı

Hafif Faktör  (% 25-40) Trombosit Bozukluğu Disfibrinojenemi Alfa-2 AP eksikliği Monoklonal gammapati

(20)

Koagülasyon Faktör Bozukluklarında Tedavi

Eksik Faktörün Verilmesi

- Taze donmuş plazma (F II, V, X eksikliğinde) - Rekombinant hemofilik faktör konsantreleri - Desmopressin (=DDAVP)

- Fibrinojen konsantresi Ağız içi Kanaması

- Epsilon amino kaproik asit 100 mg/kg x 4 - Tranexamik asid 25 mg/kg x 3

- Steroid 1 mg/kg 3-5 gün “Eklem içi Kanama”

Rekombinant Faktör VIIa

20.12.2016

(21)

KAN ÜRÜNÜ REPLASMAN STRATEJİLERİ

20.12.2016

(22)

Kan Komponentleri

20.12.2016

Tam Kan Eritrosit

süspansiyonu

Trombositten zengin plazma

Trombosit süspansiyonu Taze donmuş

Plazma

Kriyopresipitat Sıvı

Plazma

(23)

Sık Kullanılan Kan Komponentleri

20.12.2016

Eritrosit süspansiyonu Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma

Kriyopresipitat

(24)

20.12.2016

TAM KAN

(25)

Tam Kan

• Donörden alındıktan sonra işlem görmeksizin kullanılan kandır

• Ortalama hematokriti %36-37

• Plazma 250 ml, eritrositler 200 ml’sini oluşturur

• +4°C’de 48 saatte trombositler fonksiyonlarını kaybederler

• Labil koagülasyon faktörleri aktivitelerini kaybederler

• Günümüzde tam kan nadiren kullanılır (masif kanamalarda)

• Kan kaybı total vücut kan hacminin % 25-30 unu geçmişse tam kan verme endikasyonu vardır

20.12.2016

(26)

Tam Kan Transfüzyonunun Dezavantajları

• Volüm yüklenmesi

• Trombosit ve lökosit antijenlerine karşı alloimmünizasyon

• Plazma içeriğine bağlı olarak allerjik reaksiyon görülme sıklığının artması

20.12.2016

(27)

Tam Kan Kullanma Oranı

GELİŞMİŞ ÜLKELERDE ORTALAMA %5 TÜRKİYE’DE

1999: %80 2001: %57

20.12.2016

(28)

20.12.2016

ERİTROSİT

SÜSPANSİYONU

(29)

Eritrosit Süspansiyonu

• Plazmasının 3/4’ü alınmış kandır

• Plazma içeriği 60-90 ml

• Hacmi yaklaşık olarak 200 ml

• Hematokriti %70-80

• SAG-M ve ADSOL’lü ES’larının hematokriti %55- 60 dır, saklama süreleri 42 gündür.

20.12.2016

(30)

Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Gereken Hastalıklar

20.12.2016

• Hipoplastik anemiler

• Aplastik anemiler

• Kemoterapi sonrası kemik iliğinin baskılandığı haller

• Myelodisplastik sendrom

• Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

• Konjenital hemolitik anemiler

• İmmünolojik nedenli olmayan kazanılmış hemolitik anemiler

• Konjenital hemolitik anemiler (Talasemi ortak hücreli anemi, eritrosit enzim bozuklukları, eritrosit membran bozuklukları)

• Eritropoietin tedavisine yanıt vermeyen anemik kronik böbrek hastaları

(31)

Eritrosit süspansiyonu

☻

1 ünite ES:Hemoglobini 1g/dl ve hematokriti %3 arttırır. 250-300 ml dir

☻ 1 ünite 2-3 saatte verilmeli,4 saati geçmemeli

☻ Kanamalı hastada 4 ünite ES rağmen

hemodinami stabil olmuyorsa tam kan verilmeli

20.12.2016

(32)

Eritrosit Süspansiyonu Kullanımının Kontrendikasyonları

20.12.2016

• Farmakolojik ajanlar ile aneminin düzeltilebileceği durumlar;

– Fe – B12

– Folik asit

– Eritropoietin – Steroid

(33)

20.12.2016

• SORU 1: Hastanede yatan hemodinamisi stabil bir hastada RBC Tx için HB eşiği nedir?

 Erişkin ve çocuk yoğun bakım ünitelerinde ≤ hb 7 g/dl

 Postoperatif cerrahi hastalarında hb ≤ 8 g/dl veya şu

semptomları varsa; göğüs ağrısı, ortostatik hipotansiyon, sıvı desteğine yanıtsız taşikardi, konjestif kalp yetmezliği

Kanıt kalitesi: yüksek, öneri gücü: güçlü

(34)

• SORU 2: Hastanede yatan, kardiyovasküler hastalık öyküsü olan, hemodinamik olarak stabil bir hastada RBC Tx için eşik hb değeri nedir?

 Eşik hb ≤ 8 g/dl veya veya şu semptomları varsa; göğüs ağrısı, ortostatik hipotansiyon, sıvı desteğine yanıtsız taşikardi,

konjestif kalp yetmezliği

Kanıt kalitesi: orta, öneri gücü: zayıf

20.12.2016

(35)

• Hastanede yatan , hemodinamii stabil akut koroner sendromu olan hastada RBC Tx için eşik değer ne olmalıdır?

 AABB liberal veya restriktif RBC Tx için bir eşik değer öneremiyor. Optimal eşik için ileri çalışmalar gerekli

Kanıt kalitesi: çok düşük, öneri gücü: belirsiz

20.12.2016

(36)

TROMBOSİT

SÜSPANSİYONU

20.12.2016

(37)

Trombosit Süspansiyonu

• Trombosit süspansiyonu tam kandan santrifüjleme veya donörlerden aferez cihazları kullanılarak elde edilir

• Tek ünite trombositler 4-6’lı gruplar halinde bir araya getirilerek havuzlanmış trombosit süspansiyonları elde edilir

20.12.2016

(38)

Trombosit Süspansiyonu

• 1 Ünite tam kandan hazırlanır (50-70cc).

• 1Ü/10 kg (erişkinde 6Ü) terapötik dozdur.

• 1Ü içerisinde 5x10¹⁰ trombosit vardır.

• 1Ü alıcıda trombosit sayısını mm³ kanda 5.000 arttırır.

• Aferez cihazı ile toplanan ürünlerde (200cc) 3x10¹¹ trombosit vardır ve alıcıda trombosit sayısını mm³ kanda 30.000 arttırır.

20.12.2016

(39)

Trombosit Süspansiyonu Saklama

• Oda ısısında, ajitatörlerde saklanır

• 5 gün içinde tüketilmelidir (bakteriyel bulaş)

• 5. günde % 20-24 oranında canlılığını kaybeder

20.12.2016

(40)

Trombosit Donörleri

• Tam kan donörlerindeki standarlara uyulmalıdır

• 72 saat içerisinde aspirin almamış olmalıdırlar

• Aferez donörleri senede toplam 24’ü geçmemek üzere her 3 günde bir cihaza bağlanabilirler

• Aferez donörlerinin işlem öncesi kan sayımlarında trombosit sayısı en az 150.000 olmalıdır

20.12.2016

(41)

20.12.2016

Fresenius

Comtec

AS 104

Key Advantage:

Universal and safe Universal therapeutics Key Disadvantage:

Old technology; Heavy device

low PLT performance

AS.TEC 204

Key Advantage:

Universal and safe Easy user screen Easy operation

Key Disadvantage:

Best machine in the market, but nobody knows it !!!

(42)

Trombosit Transfüzyonunda Dikkat Edilecek Noktalar

• Tercihan ABO uygun trombosit Tx yapılır

• Acil durumlarda ABO uygunsuz Tx da yapılabilir

• Rh uygunluğuna mutlak dikkat edilmelidir

• Doğurganlık çağını geçirmiş olan kadınlar ile yaşlılarda ve erkeklerde acil durumlarda Rh negatif hastalara Rh pozitif ürün kullanılabilir, ancak mutlaka hastaya Rh Ig yapılmalıdır

20.12.2016

(43)

Trombosit Transfüzyonu

 Profilaktik transfüzyon

 Terapötik transfüzyon

20.12.2016

(44)

Trombosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları

• Kanaması veya hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda Plt<10.000/mm³

• Hemostatik bozukluğu olan* ve kanaması olmayan hastalarda Plt<20.000/mm³

• Minör kanaması olan, DIC gelişen veya invaziv prosedür uygulanacak ya da opere edilecek hastalarda Plt<50.000/mm³

• ES Tx gerektirecek kadar ciddi kanaması olan hastalarda, göz veya beyin cerrahisi uygulanacak hastalarda Plt<100.000/mm³

• Masif transfüzyon uygulanan hastalarda

20.12.2016

(45)

Trombositopenik Hastalarda Kanama Riskini Arttıran Faktörler

• Ateş

• Sistemik enfeksiyon

• DIC veya diğer koagülopatiler

• Trombosit fonksiyonlarını inhibe eden ajanlar

• Antikoagülan tedavi

• Üremi

• Lökostaz

• Mukozit veya diğer anatomik lezyonlar

20.12.2016

(46)

TAZE DONMUŞ PLAZMA

20.12.2016

(47)

Taze Donmuş Plazma

• Tam kandan elde edilen taze plazmanın altı saat

içinde dondurulmasıyla taze donmuş plazma TDP elde edilir.

• Taze plazma içinde koagülasyon faktörleri, globulin ve albümin bulunur.

• Bu üründe labil koagülasyon faktörlerinin aktiviteleri korunmuştur

• TDP –20 ºC’de 1 yıl saklanabilir

20.12.2016

(48)

Taze Donmuş Plazma Kullanım Endikasyonları

• PTZ ve aPTT’nin normalin 1.5 katından yüksek olan

• Faktör eksikliği olup faktör düzeyleri <%25 olan

• Fibrinojen düzeyi < 100 mg/dl olan

aktif kanamalı veya invaziv işlem uygulanacak hastalar (spesifik faktör konsantreleri yokluğunda!)

20.12.2016

(49)

Taze Donmuş Plazma Kullanım Endikasyonları

• Warfarin etkisini acil olarak ortadan kaldırmak

• TTP / HUS

• Dissemine intravasküler koagülasyon

• Herediter anjiyonörotik ödem (C1-esteraz inhibitör eksikliği)

• Masif transfüzyon, kristalloid-kolloid ile replasman (PT-aPTT>1.5 N)

• Ağır karaciğer yetmezliği

20.12.2016

(50)

Taze Donmuş Plazmanın Kullanılmaması Gereken Durumlar

• Volüm genişletmek amacıyla

• Yalnızca kanama veya yalnızca uzamış PTZ/aPTT değerlerini düzeltmek amacıyla

• Nütrisyonel destek amacıyla

• Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik amaçla

20.12.2016

(51)

KRİYOPRESİPİTAT

20.12.2016

(52)

Kriyopresipitat

• TDP 1-6°C’de gece boyunca yavaş yavaş eritilir

• Santrifüj ile süpernatan ayrıştırılarak atılır

• Kalan 10-15 cc peltemsi kısma denir

• Hemen dondurulur, TDP gibi saklanır

• Kullanım için plazma çözücülerde çözdürülür ve 6 saat içinde kullanılır

20.12.2016

(53)

Kriyopresipitat

• 10-15 ml’dir.

• 1-2 Ü/10 kg olarak kullanılır

• 80-120 Ü FVIII:C

• 250 mg fibrinojen

• TDP’da bulunan FXIII içeriğinin %20-30’u

• TDP’da bulunan vWF içeriğinin % 40-70’i

20.12.2016

(54)

Kriyopresipitat Kullanım Endikasyonları

• İnvaziv işlem uygulanacak veya kanaması olan ve fibrinojeni <100 mg/dl olan hastalar

• DDAVP’nin etkili olmadığı kanaması olan veya invaziv işlem uygulanacak olan vW hastaları

• FXIII eksikliği olan kanamalı veya invaziv işlem uygulanacak hastalar

20.12.2016

(55)

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

20.12.2016

(56)

20.12.2016

(57)

KAN KOMPONENTLERİNDE GRUP SEÇİMİ ve ÖNEMLİ

NOKTALAR

20.12.2016

(58)

DİKKAT!

• Kayıt hatası  Ölüm ! %48

• Doğru hasta , doğru etiket

• Tam-eksiksiz istem formu

• Verici örneğinin doğru etiketlenmesi

• Doğru etikete sahip kan torbası

• Cerrahi kan kullanımında mutlaka kan ürünü ile

beraber “cross-match” kağıdının kan bankasından alınması

20.12.2016

(59)

Aynı Grup Kan Yok ve Durum Acil !!!

• Tam kan kullanımında verici ve alıcı aynı ABO-Rh grubundan olmalıdır.

• Aynı gruptan kan yok ve durum acil  Tabloya bakınız!

• Tablodaki bilgileri uygulayabilmek için kullanılan kan ürünü mutlaka eritrosit süspansiyonu olmalıdır.

20.12.2016

(60)

Acil Şartlarda Farklı ABO Kan Grubundan Transfüzyon

20.12.2016

A, B , O AB

O B

O A

Yok O

Verilebilecek ES Alıcı Kan Grubu

(61)

ABO Grubundan Emin Değilseniz;

• Transfüzyonu erteleyiniz,

• Zorunlu ise O Rh (-) eritrosit süspansiyonu kullanınız.

20.12.2016

(62)

Aynı Rh Grubundan Kan Yok ve Durum Acil

!!!

• Rh (-) kan , Rh (+) için uygun,

• Rh (-) anne adaylarına Rh (+) kan vermeyiniz,

• Rh (-) kişilere Rh (+) verirseniz Rh immunglobulini yapılmalı

20.12.2016

(63)

Rh Faktöründen Emin Değilseniz;

• Rh (-) kan ürünü transfüze ediniz.

• Hastanın zayıf D olması durumunda Rh (+) kan ürünü verilebilir.

20.12.2016

(64)

Plazma Transfüzyonu

• Uygunluk testleri gerekli değil

• ABO uygun plazma kullanınız

20.12.2016

(65)

20.12.2016