1 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
ADANA
ERİŞKİN KEMİK İLİĞİ NAKİL MERKEZİ
Yeniden Başlamak İçin…
TEDAVİ UYGULAMALARINI KOLAYLAŞTIRAN
TOPLARDAMAR KATETERLERİ
(BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI)
2 GİRİŞ
Hastaneye yatırılan ve hematolojik problemleri olan hastaların çoğunda, hastanede bulundukları sure içerisinde ven içi tedavi gereksinimleri ortaya çıkmaktadır. Ven içi tedavi uygulamalarını kolaylaştırmak için, periferik venlerde ve santral venlerde kullanılmaya uygun çok değişik damar içi araçlar geliştirilmiştir. Bir hastaya kateter yerleştirilmesi,
hastanın durumuna göre ve ihtiyacına göre kararlaştırılır. Uzun sureli kemoterapi, sık kan örneklemesi, agresif kombinasyon kemoterapileri ve kemik iliği transplantasyonları
gibi yoğun tedavi uygulamaları ve sürekli total parenteral beslenme ihtiyacı olan hastalar için kalıcı kateterler tercih edilmektedir.
Merkezimizde tüm kateterler Girişimsel Radyoloji Anabilim Dalı tarafından takılmaktadır.
Kateter ihtiyacı belirlenen hasta için hastanın doktoru tarafından Katetere ne kadar süre için ihtiyaç duyulmaktadır? Kısa, orta ya da uzun dönem vb. gibi. Damarın seçilen teknik için uygunluğu gibi bilgiler değerlendirilerek Anjiografik Tetkikler formu (ISO F.9.5) doldurularak kateterizasyon işlemi talep edilir. Girişimsel Radyoloji Ünitesi tarafından hastanın genel durumu değerlendirilerek acil hastalara öncelik tanınacak şekilde randevu verilir.
Kateterizasyon işlemi öncesi hasta/donör yeteri kadar bilgilendirilir.
3 KATETER BAKIMINDA NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?
Katater bakımı sadece yeterli eğitimi almış uzmanlarca yapılmalıdır. Kendiniz asla katateri kurcalamayınız, pansumanı açmayınız ve değiştirmeyiniz.
- Transplant ekibi katater bakımı ve kullanımında maske ve steril eldiven kullanmalıdır.
- Katateri sabitleyen dikişlerin sağlam olduğu kontrol edilmelidir.
- Katater giriş bölgesinde kızarıklık, ısı artışı ve akıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir.
- Gün aşırı katater çevresi antiseptik solüsyonla temizlenmeli ve pansuman yeniden kapatılmalıdır.
- Kataterle işlem yapılırken ve çıkartılırken sterilliğe özen gösterilmeli ve maske takılmalıdır.
- İşlem bitiminde kataterin içi heparinli serum ile doldurulmalıdır.
- Sonraki seansta önce bu heparinli serum çıkartılmalıdır.
KATATER TAKILMASI ÖNCESİ NASIL HAZIRLIK YAPILMALIDIR?
- İşlem öncesi 6 saat hiçbir şey yiyip içmeyiniz.
- Tansiyon ve diğer ilaçlarınızı az miktar su ile alınız.
- Kan sulandırıcı ilaç kullanıp kullanmadığınızı doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz önerdiğinde bu tür ilaçları kesiniz.
- Doktorunuza ağrı duymamanız için nasıl bir teknik uygulanacağını sorunuz.
- Şeker hastasıysanız ve insilün kullanıyorsanız işlem önceki dozunuz yapılmalıdır.
KATATER NASIL TAKILIR?
Merkezimizde Kateterler Girişimsel Radyoloji Anabilim dalında uzman ve yetkin kişiler tarafından hijyenik koşullarda takılmaktadır.
İŞLEM ÖNCESİ
- Katater işlemi için mutlaka ailenizden bir yakınınız ile birlikte hastaneye gidiniz.
- Daha önceki tıbbi öykünüz, alerji durumunuz ve kullandığınız ilaçlar doktorunuz tarafından incelenir.
- Bu sırada yapılacak işlem size kısaca açıklanır. Merak ettiğiniz soruları doktorunuza sorabilirsiniz.
İŞLEM SIRASINDA:
- Bacaklarınız bir miktar yukarı kaldırılarak boyun damarlarının belirgin hale gelmesi sağlanır.
- Lokal anestezi ve bezende damardan sakinleştirici bir ilaç uygulanır. İşlem sırasında uyanık olacaksınız.
- Cildiniz betadinli solüsyon ile temizlenir ve örtüler ile örtülür.
- Geçici katater direkt olarak toplardamarınıza, kalıcı katater ise cilt altında tünelde ilerletildikten sonra toplardamarınıza takılır.
- Katateri tespit eden dikişler atılır.
- Pansuman ile katater kapatılır.
İŞLEM SONRASI:
- Kateter takıldıktan sonra yarım veya 1 saat gözetim altında kalınız.
- Katater takılan bölgede kanama görürseniz, panik yapmayınız. Pansuman üzerine hafifçe baskı uygulayarak doktora veya hemşireye bilgi veriniz .
- Ağrınız varsa doktorunuzun önerdiği ağrı kesicileri alabilirsiniz.
- Eğer katateriniz dışarı çıkmış ise katater takılan bölgeye baskı uygulayarak doktor veya hemşireye bilgi veriniz
KATATERLERİN POTANSİYEL RİSKLERİ NELERDİR?
- Katater içinde pıhtı oluşması.
- Kataterin diyaliz için yeterli kan akımını sağlayamaması.
- Enfeksiyon genellikle kataterin çıkarılmasını veya enfeksiyonun diğer organlara yayılmasını önlemek için antibiyotik tedavisi uygulanmasını gerektirir.
- Kataterlerin uzun süre kullanımı enfeksiyon riskini artırır.
4 - Kataterler uygulandığı toplardamarın daralması veya tıkanmasına yol açar. Bu durumda kataterin çıkarılarak başka bir bölgeden tekrar takılması gerekebilir.
HASTALARDA TOPLARDAMARA GİRİŞ İÇİN KULLANILAN KATETER TİPLERİ Toplar damar kateterleri damar içerisine değişik tedavi uygulamaları için takılan yapay bir çeşit ince hortumlardır. Damar içine kateter takma işlemine de kateterizasyon denir.
Toplardamar kateterleri kullanılacağı amaca göre değişik kalınlık ve uzunlukta üretilirler.
Koldan yerleştirilen kateterler milimetreler ile ifade edilen çaplarda ince, diyaliz amacıyla kullanılan kateterler ise daha kalın olabilmektedir. Yine kullanım amacına göre bir veya birden fazla iç kanala sahip olabilirler.
Kateterler kimyasal olarak ser, trombus oluşturmayan, esnek ve film çekildiğinde görülebilen materyelden yapılmış olmalıdır. Sert kateterlerin yerleştirilmesi kolay ve ucuzdur, ancak damar duvarına hasar vererek pıhtı oluşumunu hızlandırır. Bu nedenle uzun dönemli kateterizasyon için uygun değildir. Yumuşak kateterler kan akımıyla venin daha orta kesiminde yer aldığı için bu tür sorunlara daha az neden olur. Ancak bunlar da yumuşak olmalarından dolayı yerleştirilmeleri zor ve pahalıdırlar. Bu nedenle uzun dönemli
kateterizasyon için tercih edilirler.
Eskiden kullanılan polietilen ve polipropilen kateterler göreceli olarak daha katıdır. Halen sıklıkla kullanılan poliürethan kateterler kimyasal parçalanmaya daha dirençlidir ve mekanik olarak daha güçlüdür. Poliürethan kateterler oda ısısında serttirler ancak vücut ısısında daha yumuşaktırlar. Günümüzde ticari olarak mevcut en yumuşak kateterler silikon
elastomerlerinden yapılan kateterlerdir. Bu kateterler en az pıhtı oluşturan ve travmatik kateterlerdir. Yumuşak olmalarından dolayı silikon kateterlerin damar içine yerleştirilmesi daha zordur ve bir stile ile sertleştirilir veya ayrılabilir bir kılıf içinden yerleştirilirler.
Uzun dönemli kateterizasyon için yerleştirme zorluğuna rağmen silikon elastomerlerden yapılan kateterler seçilmelidir. Alternatif olarak Hydromer kaplı poliürethan kateterler seçilebilir. Değişik materyeller enfeksiyon açısından farklı risklere sahiptirler. Teflon, silikon ve poliürethan kateterler polivinil kateterlerden daha az enfeksiyon riskine sahiptir. En düşük koldan yerleştirilen silikon kateterlerdedir.
Enfeksiyon riskini düşürmek için kateterler antiseptik ve antibiyotik kaplamalarda yapılmıştır.
En sık kullanılanlar klorheksidin ve gümüş sulfadiazin, minosiklin ve rifampisin, ve oligon’dur.
Bu materyellerin kolonizasyon ve kateterle bağlantılı enfeksiyonları azalttığı gösterilmiştir.
Yerleşim yerlerine göre toplardamar kateterler üç ana grupta değerlendirilebilir.
1. Koldan yerleştirilen kanüller: günlük pratikte en sık kullanılan damar yollarıdır.
Genellikle el ve kol venleri kullanılır. Kısa dönemli toplardamar yol gerektiğinde uygundur.
2. Kol orta kısmı kateterleri: kateter ucu koltukaltına ulaşmaz. Genellikle kol damarrlarına yerleştirilir. 2-6 hafta kalabilir. Hiperosmolar solusyonların ve bazı antibiyotiklerin verilmesi için uygun değildir.
3. Santral kateterler
a. Koldan yerleştirilen santral kateterler: 6 aya kadar kalabilir. Genellikle silikondan yapılmıştır ve bu nedenle ayrılabilir bir kılıf içinden yerleştirilirler.
Akut, uzun dönemli ve ev bakımı yapılan hastalarda uygundur. Kateter kol damarlarından yerleştirilir ve ucu kalbe yakın ana toplardamarına ulaşır.
5 Resim. Şematik görünüm
b. Santral toplardamar kateterler:
c. Tünelsiz santral kateterler: Poliürethan ve polivinilden yapılmışlardır. Tel üzerinden yerleştirilirler. 1 aydan kısa süreli kullanım için uygundur.
Subklavian, eksternal ve internal juguler ve femoral venlerden yerleştirilir.
Kateter ucu ve ucu kalbe yakın ana toplardamarına ulaşır ve kasıktan takılan ise kalbe yakın alt ana toplardamara ulaşır. Diyaliz kateterleri için boyundaki toplardamardan giriş yolu tercih edilmelidir.
d. Tünelli santral kateterler: (Hickmann, Broviac, Groshong tip kateterler) silikon ve poliürethan yapıdaki bu kateter aylarca kullanılabilir. Vene giriş yeri ile deriye girim yeri arasında yaklaşık deri altında yaklaşık 10 cm’lik bir tünel bulunur. Genellikle boyun veya köprücük kemiği altından giriş yapılarak kalbe yakın üst anatoplardamara ulaşır. Kateter çıkış yeri göğüs üst dış kesiminde yeralır. Çıkışa 2-3 cm mesafede Dakron keçe (cuff) yer alır. Bu keçe,
çevresinde fibröz doku oluşturarak mikroplara karşı bir bariyer oluşturur. Aynı zamanda kateterin çıkmasını da engeller
DERİALTINA YERLEŞTİRİLEN HAZNELER (PORT)
Tünelli kateter gibidir yalnızca subkütan doku içerisine yerleştirilen bir rezervuar (port) vasıtasıyla toplardamar girimi yapılır.
Bu rezervuara tünelli kateter sisteminde kullanılan bir kateter konneksiyonu yapılmıştır.
Bu kateter tek veya çift lümenli, valfli veya valfsiz olabilir. Portlar değişik boyutta olup değişik materyallerden yapılmıştır. Rezervuar kısmı, çelik. titanyum veya plastik olabilir.
Plastik ve titanyum MR uyumludur. Çelik, MR da görüntülerde bozukluğa yol açabilir.
Rezervuarın üst kısmında silikon zar mevcuttur. Porta giriş için iğne kullanılır. Port genellikle kol veya göğüs ön duvarına yerleştirilir. Kola yerleştirilen portlar küçüktür ve 1000 girişe uygun şekilde üretilmiştir. Göğüs portları, 2000 girişe uygundur. Kola yerleştirilen portlar kozmetik açıdan daha uygundur. Aynı zamanda cilt florası, göğse göre 100-1000 kez daha az olup, bu bakterilerin gücü da daha azdır. Bu nedenle kol portlarının, göğüs portlarına göre daha az enfekte olacağı ileri sürülmektedir. Ancak, bu portlar küçük olduğu için cilt giriş alanlarının daha dar olacağı ve bununda deri nekrozuna yol açabileceği ileri sürülmüştür.
PORTUN FAYDALARI 1. Kozmetik yönden
2. Hasta normal aktivitesini yerine getirebilir (banyo, yüzme).
3. Daha az bakım gerektirir (yıkama, pansuman).
4. Daha az enfeksiyon riski.
Portlar en sık kemoterapi için kullanılır. Portlar devamlı infüzyon içinde kullanılır. Bu durumda haftada bir port giriş iğnesini değiştirmek gerekir. Portların her kullanımda heparin ile
yıkanması gereklidir. Eğer kullanılmıyorsa ayda bir yıkanması gerekir.
6 PORT PROBLEMLERİ
Santral ven kateterizasyonunun potansiyel komplikasyonları şunlardır.
Erken komplikasyonlar
1. Atardamara giriş 2. Kanama
3. Kalp ritm bozuklukları
4. Komşu damarsal yapılarda hasarı 5. Komşu sinir hasarı
6. Hava kaçağı 7. Kateter embolisi
8. Akciğer zarında hava birikmesi Geç komplikasyonlar
1. Pıhtı oluşması, darlık ve tıkanma
2. Kalp delinmesi ve kalp zarında kan birikimi 3. Enfeksiyon
ÇOCUKLARDA TOPLARDAMAR KATETERİ UYGULAMASI
Günümüzde çocukluk çağının pek çok akut ve kronik hastalığında kateter kullanımı rutin kullanıma girmiştir. Çocukluk çağında damar çaplarının küçüklüğü, damar yapıların tam gelişmemiş olması, uygun çapta ve boyutta kateter bulmada güçlükler nedeniyle, kateter uygulamaları erişkin hastalara göre teknik olarak daha güçtür. Ancak, kateter takılan çocuklarda, tedavilerin verilmesi, kan örneklerinin alınması kolaylaşmakta, bu da ailenin ve çocuğun tedaviye uyumunu arttırmaktadır. Kateter uygulamasının, tedaviye gelen çocuğun ve ailesinin zor damar yolu bulmanın yarattığı stresten kurtardığı, günlük hayatlarının kalitesini arttırdığı ve ailenin verilen tıbbi bakıma güvenini arttırdığı gösterilmiştir.
ÇOCUKLARDA HANGİ DURUMLARDA KATETER KULLANIMI GEREKİR
1. Uzun süreli tedavi planı olan hastalar: kemik iliği hastalıkları, hemofili hastalarında, bağışıklık sistemini baskılayan ilaç tedavileri, talasemi hastalarında yüksek doz desferal tedavisi,
2. Kemoterapi verilmesi: kemik iliği hastalıkları, kemik iliği nakli, 3. Sık kan ürünü verilmesi: kemik iliği hastalıkları, kemik iliği nakli
4. Sık kan örneklemesi yapılması: hematolojik malin hastalıklar, kemik iliği nakli, 5. Beslenme amaçlı: kemik iliği hastalıkları, kemik iliği nakli, ağır enfeksiyonlar, 6. Damar yolu bulmada/açmada güçlük: kemik iliği hastalıkları, sepsis, şok,
7. Aferez işlemleri: kök hücre toplama, orak hücreli anemi, bağışıklık sistemi hastalıkları, kemik iliği nakli,
8. Hemodiyaliz işlemi: böbrek yetmezliği.
ÇOCUKLARDA SIK KULLANILAN KATETER TİPLERİ
1. Cilt altına yerleştirilen kalıcı port kateterler: En sık kullanılan kateter tipidir. Bu
kateterlerin cilt girişi olmadığı için ayrıca bir cilt pansumanı gerektirmediği gibi, tünelli kateterler gibi sıvı ile sık irrigasyonuda gerekmez. Bakımının kolay olması,
kullanımında kolay olmasını sağlar. Dışarıda bir uzantısı olmadığı için çocuğun kateteri çekip çıkarma şansı yoktur. Kozmetik görünümü çocuk ve aile için daha iyidir.
Bunlara ek olarak bu kateterlerde enfeksiyon oranları diğerlerine göre daha da düşüktür.
2. Geçici tünelsiz santral toplardamar kateterler: Özellikle akut, ağır seyirli hastalarda uzun süreli kullanım gerekmiyorsa tercih edilebilir.
3. Kalıcı tünelli santral toplardamar kateterler: kemik iliği nakli gibi uzun süreli tedavi gerektiren durumlarda kullanımı uygundur.
7 HANGİ TOPLAR DAMARLAR TERCİH EDİLİYOR?
Çocuklarda da sık olarak boyundaki ve köprücük kemiği altındaki toplar damarlar nadir olarak kasıktaki damarlar kullanılmaktadır.
HANGİ TEKNİKLER KULLANILIYOR?
1. Anatomik belirteçlere/bölgelere bakılarak takılması: Türkiye’de çocuk hematoloji
hastalarında santral toplardamar kateterler (port kateter, geçici ve kalıcı kateterler) daha çok ameliyathane şartlarında bu yöntemle takılıyor.
2. Ultrason eşliğinde kateter takılması: Türkiye’de bazı merkezlerde geçici ve kalıcı santral toplardamar kateterler bu yöntemle de takılabiliyor.
Kateter komplikasyonları.
1. İşleme bağlı komplikasyonlar: Atardamar yırtılması, kateterin yanlış yerde durması, pıhtı, kanama, ritm düzensizliği,
2. Kateter çalışmaması:
a. Pıhtı ile tıkanması
b. İlaç, damardan beslenmeye bağlı tıkanmalar
c. Mekanik: kateterin yer değiştirmesi, kateterin kıvrılması, kateterin kırılması, kateter haznesinin membranının yırtılması
3. Enfeksiyon
4. İlacın damar dışına kaçması
Bu komplikasyonların oranları değişik hastalık gruplarında farklılık göstermektedir.
Çocuklarda kateter takılırken ultrasonografi kullanımının, takılacak toplardamarın seçimini sağladığı gibi, aynı zamanda işleme bağlı komplikasyonları da en aza indirdiği
bildirilmektedir. Sonuç olarak, kateter uygulamasının çocuklardaki teknik zorluklarına ve komplikasyonlarına rağmen hematolojik hastalığı olan çocuklarda tedavinin verilmesini kolaylaştırmakta, verilen tıbbi hizmetin kalitesini arttırmaktadır.
KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
Diğer infeksiyonlarda olduğu gibi, infeksiyonlardan korunmada birinci kural, genel hijyen kurallarına, özellikle el hijyenine uymaktır .
Korunmadaki özel önlemler göre öneriler aşağıda özetlenmiştir:
El hijyeni
Kateter takma ve kullanımında aseptik şartlar
A. Kateter takılacak yerdeki tüyleri traş etmekten ziyade kesilmesi tercih edilmelidir.
Kateter takılacak bölgenin dezenfeksiyonu için % 2’lik klorhegzidin içeren preparatlar tercih edilmesine karşın, iyot tentürü, %70’lik alkol de kullanılabilir.
B. 2 aydan küçük çocuklar için klorhegzidin kullanımıyla ilgili öneri yoktur.
C. Kullanılan antiseptiklerin uygulanan bölgede kendiliğinden kuruması beklenmelidir.
Povidin iyodin kullanılmışsa en az 2 dakika beklenmelidir.
D. Aseton, eter gibi organik solventler kateter takılmasından önce ya da kateter bakımı sırasında kullanılmamalıdır.
E. Kateter takılırken arterial veya toplardamar cilt kesimi rutin olarak kullanılmamalıdır . Kateter bölgesini kapama
A. Kateter bölgesini kapamada, steril gazlı bez veya steril, transparan, yarı geçirgen kapamalar kullanılabilir.
B. İyleşmiş tünelli kateterleri kapamaya gerek olmayabilir.
C. Hastada aşırı terleme, kateter giriş yerinde sızıntı kanama varsa, gazlı bez transparan kapamaya tercih edilir (Transparan, yarı geçirgen kapamalar, terlemeye ve bakteriyal
kolonizasyonda artışa neden olmalarıyla infeksiyon riskini arttırabilirler).
8 D. Kateter bölgesinde kullanılan kapama, daha erken değiştirmeye klinik bir endikasyon yoksa haftalık değiştirilebilir.
E. Mantar kolonizasyona ve antimikrobiyal dirence neden olabileceği için, topikal antibiyotikli merhem ve kremlerin kapama altında kullanılması önerilmemektedir.
F. Kateter açıkta iken suyla (duş alma, denize girme gibi) temas olmamalıdır.
KATETERLERIN DEĞIŞTIRILMESI
A. Gereksinimi biten kateter hemen çekilmelidir .
B. Periferik toplardamar kateterler, flebiti önlemek amacıyla, 72–96 saatte değiştirilmelidir.
Çocuklarda, komplikasyon gelişmediği sürece, intratoplardamar tedavi bitene kadar kalabilir . C. Aciliyet nedeniyle aseptik şartlarda takılamayan kateterler 48 saatten daha fazla
tutulmamalıdır.
D. Hastanın ateşi varsa, ateş kaynağının kateter olduğu düşünülmüyorsa, ateşli bir hastada rutin olarak çekilmemelidir.
E. Kısa süreli kateter giriş yerinde prülan akıntı varsa çekilmelidir.
F. Hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve kateter ilişkili dolaşım infeksiyonundan şüphe ediliyorsa, bütün kateter’ler çekilmelidir (II).
G. Kateter ilişkili infeksiyon varsa, aynı damar yolu ve aynı hat kullanılarak (”guidewire”
tekniği kullanılarak) kateter değişimi yapılmamalıdır.
KATETER KULLANIMI
A. Kateter infeksiyonu şüphesi yoksa kateterlere bağlanan setlerin 72 saatten önce değiştirilmesine gerek yoktur.
B. Kan, kan ürünleri ya da lipid emülsüyonlarının verilmesinde kullanılan setler, infüzyonun başlamasından itibaren 24 saat içinde değiştirilmelidirler. Verilen sıvı sadece dekstroz ve aminoasit solüsyonu içeriyorsa, setlerin 72 saatten önce değiştirilmesine gerek yoktur.
C. Lipid içeren (glukoz ya da aminoasit kombinasyonu ile birlikte) torbadaki solüsyonların infüzyonu 24 saatte bitirilmelidir.
D. Sadece lipid solüsyonu veriliyorsa 12 saatte bitirilmelidir. Eğer volüm sorunu yaşanırsa infüzyon süresi 24 saate uzatılabilir.
E. Torbada verilen kan ve kan ürünlerinin infüzyon süresi 4 saati geçmemelidir.
Filtre kullanımı
İnfeksiyon kontrol amaçlı rutin filtre (In-line fitler) kullanılmamalıdır.
Korunma amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı
Kateter takılmadan önce ya da takıldıktan sonra, kateter kolonizasyonunu ya da kateter ilişkili dolaşım infeksiyonunu önlemeye yönelik, rutin olarak intranazal (nazal S. aureus
kolonizasyonuna yönelik) ya da sistemik antibiyotik kullanılmamalıdır.
Port kateter kullanımı
Kateter iğnesini takmadan önce port bölgesi %70’lik alkol veya bie iadofor ile temizlenmelidir.
KATETERLE KAN ÜRÜNÜ DIŞINDAKİ TEDAVİ UYGULAMALARI
Kateter ile tedavi yaklaşımları kan transfüzyonu dışında aşağıdaki endikasyonlarla yapılmaktadır.
1- Aferez uygulamaları 2- Damar içi beslenme 3- Kemoterapi uygulamaları
9 I. AFEREZ UYGULAMALARI
Aferez yunancada ayırma, geri alama anlamına gelen bir kelimedir. Kanın plazma, antikorlar veya hücresel bileşenlerinin uzaklaştırılıp, kalan kısmının hastaya veya donöre verilmesi işlemidir. Kanın hücresel elemanları ayrılıyorsa sitaferez, plazması ayrılıyorsa plazmaferez olarak adlandırılır. Bu uygulama sırasında depolarda bulunan hücre veya plazma
komponentleri de harekete geçmektedir. Bir grup hastalıkta lenfositlerin azaltılması bağışıklık sistemi yanıtını değiştirebilmektedir.
Tedavi amaçlı aferez endikasyonları aşağıda daha ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
A- Kan değişimi: Alyuvarların kandan uzaklaştırılması özellikle orak hücreli anemide akut komplikasyonların tedavisinde kullanılır. Krizleri önlemek veya tedavi etmek için eritrosit değişimi uygulanır. Bu işlemle doku oksijenlenmesinde artma, anormal alyuvarların seyreltilerek mikrovasküler oraklaşmanın önlenmesi, aneminin düzeltilmesi, ve kanın kıvamında düzelme sağlamaktır. Basit veya kan değimi ile HbA düzeyi % 60-70, HbS % 30’un altında tutulabilmektedir. Basit transfüzyon genç orak hücre anemili hastalarda renal konsantrasyon yeteneğinde ve dalak fonksiyonunda düzelme sağlarken, exchange
transfüzyon egzersiz kapasitesinde artışa yol açmaktadır.
Kan değişimi nisbeten güvenli olmakla birlikte kan nakli ile benzer riskler içermektedir. Bu riskler arasında kanla bulaşan infeksiyonlar, %33 hastada antikor gelişimi ve gecikmiş transfüzyon reaksiyonları yer almaktadır.
B- Beyaz küre aferezi :
1- Lökosit sayısının çok yüksek olduğu genellikle akut lösemi hastalarında lökositlerin uzaklaştırılması işlemi yapılmaktadır.
2- Bağışıklık sistemi hastalıklarda immün yanıtın düzenlenmesinde ortamdan lenfositleri uzaklaştırmak için kullanılabileceği gibi, nakil yapılan organın reddinin geriye döndürülmesinde de veya başkasından yapılan kemik iliği kaynaklı kök hücre nakli sonrası donör lenfositleri verilmesi sonrası lökaferez işlemi yapılabilmektedir.
3- Allojeneik ve otolog kök hücre nakli planlanan hastalarda CD34+ kök hücrelerin toplanmasında kök hücre aferezi yapılabilmektedir.
4- Uzayan nötropeni dönemlerinde granülositlerin donörden aferezle ayrılarak hastaya verilmesi ciddi infeksiyonların tedavisinde kullanılabilir.
C- Trombosit aferezi
Genellikle trombosit sayımları >1x106 /L ise trombositaferez yapılmaktadır. Tek bir seansta trombosit sayısı %30-50 azaltılabilmektedir.
D- Plazma değişimi:
Hasta plazmasının başka bir replasman sıvısı veya plazma ile değiştirilmesi işlemidir.
II – DAMAR İÇİ BESLENME
Beslenmenin geçici veya kalıcı bir nedenle yetersiz kaldığı hastalarda damardan beslenme gündeme gelmektedir. Damardan beslenme total damardan beslenme veya kol damarlarından damardan beslenme şeklinde olabilir.
Total beslenme endikasyonları aşağıda belirtildiği gibidir.
Şiddetli ishal
İnce barsak ameliyatı
İnce barsak çalışma ve emilim bozuklukları
Radyasyon enteriti
İntestinal fistüller
Öğürme ve kusmalar
Organ istirahati
Kısa süreli oral alamayacak katabolik durumdaki hastalar
İltahaplı barsak infeksiyonları
Ağızdan beslenmenin mümkün olmadığı tüm durumlar
10 Parenteral beslenme uygulamasında dikkat edilmesi gereken bazı durumlar vardır. Verilecek sıvının osmolaritesine göre santral veya kol damarları kateteri seçilmelidir. Verilecek sıvı osmolaritesi 900 mosm/L ve altındaysa kol damarları beslenme uygulanabilir. Kol damarları ile kısa süreli beslenmeye ihtiyacı olan hastalarda santral ven kateterizasyonuna ait
komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Yağ, glikoz, aminoasitler, vitamin, eser element ve elektrolitlerin birarada olduğu ticari torbalar bulunmaktadır.
Kateter pansumanının 48-72 saatte bir yapılmalı ve beslenme için sadece bir kateter kullanılmalı, başka bir ilaç infüzyonu ile birlikte kullanılmamalıdır. Beslenme solüsyonu açoldıktan sonra 24 saat içinde tüketilmeli ve oda sıcaklığında verilmelidir. Beslenme torbası ile birlikte sette değiştirilmelidir. Beslenme solüsyonu içine antibiyotik ve benzeri ilaçlar katılmamalıdır. Eser element ve vitaminler katılabilir. Beslenme verilen hastanın günlük kilo, kan şekeri, elektrolit ve tam kan sayımı yapılmalıdır.
III. KATETERLE KEMOTERAPİ UYGULAMALARI
Malin hematoloji hastalarında kemoterapi ajanların ve kan ürünlerinin kateterle verilmesi uygulamaları giderek artan oranda kullanılmaktadır. Kol damarlarının çabuk büzüşmesi veya pıhtı oluşması, sık damar yolu girişimleri ile hastalarda oluşan ağrı, rahatsızlık ve psikolojik sorunlar ve kemoterapi ajanların damar dışına sızmasına bağlı olarak gelişebilecek riskler nedeniyle Hematoloji pratiğinde sıklıkla uzun ömürle santral toplardamar kateter veya port uygulamaları gündeme gelmektedir. Kateterle kemoterapi uygulamaları ile ilgili bazı öncelikli durumlar vardır.
Devamlı infüzyon tedavisi şeklinde kemoterapi uygulamaları
Etkinlik
Özellikle devamlı ilaç verilmesi şeklinde kullanılan kemoterapötiklerin antitümör etkinliklerinin daha iyi olduğu gösterilmiştir.
Kemoterapi yan etkileri
Yüksek dozda verilen kemoterapi ajanların yan etkilerinden korunmak için devamlı ilaç uygulamaları tedavisi önerilmektedir.
KATETER BAKIMI VE TAKİBİ
Santral toplardamar kateterler kronik hastalığı olan ve yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalar için tedavinin vazgeçilmez parçasıdır. Kullanımları sırasında hastalarda; lokal infeksiyon, mikroplu pıhtı, kateter ilişkili kan dolaşım sistemi infeksiyonları, kalp kapağı iltahabı gibi lokal ve diğer yaygın infeksiyonlar (akciğer absesi, beyin absesi, kemik iltahabı vb) gelişebilir. Kan dolaşımı infeksiyonu; kateter tipi, katetere girişim sıklığı ve hastaya bağlı faktörlerlere bağlı olarak değişmektedir. Kateter giriş yeri bakımı infeksiyon riskinin
azaltılmasında oldukça önemlidir. Kateter bakımında amaç giriş yerini kuru tutmak ve bakteriyel kolonizasyonu mümkün olduğunca azaltmaktır. İnfeksiyon riskinin yüksek olduğu bilinen tünelli kateterlerde dahi iyi kateter bakımı ile infeksiyon riskinin anlamlı oranda azaldığı gözlenmiştir .
Kateter bakımında ilk aşama kateter kullanımından önce yıkama ya da alkol bazlı sprey ile hijyenik el temizliğinin yapılmasıdır. Yine toplardamar içi sete girmeden önce enjeksiyon portunun %70 alkol, iyot ya da klorheksidin ile silinmesi gerekmektedir. Bir çok çalışmada katetere bağlanan infuzyon sisteminin (stopcock ve hub) zamanla kolonize olduğu
belirlendiğinden 48-72 saatte bir düzenli değişimleri önerilmektedir. Kan ürünü, yağ
solusyonu verilmesi ya da sık kullanımın söz konusu olduğu durumlarda daha erken değişim gerekebilir.
11
GİRİŞ YERİNİN PANSUMANI
Kateter giriş yerinin dış ortamla olan ilişkisinin önlenmesinde poliüretan transparan örtü veya steril gazlı bez ile yapılan pansumanlar kullanılmaktadır. Son yıllarda transparan, yarı
geçirgen poliüretan örtüler kateter giriş yeri pansumanında tercih edilir hale gelmiştir. Bu tip pansumanlar sürekli gözlem şansı vermekte, kateteri güvenilir şekilde korumakta, hastanın duş yapmasına olanak tanımakta ve gazlı bezle olan pansumana göre daha az sıklıkla değiştirilmekte ve personele zaman kazandırmaktadır. Ancak kullanımları ile ilgili tartışma sürmektedir. Yapılan çalışmalarda standart gazlı beze göre mikrobiyal kolonizasyonu arttırdığı, dolayısıyla infeksiyon riskini arttırabileceği gösterilmiştir. Bunda poliüretan malzemenin nemi, buna bağlı olarak da bakteri proliferasyonunu arttırmasının rolünün olabileceği düşünülmektedir. Transparan pansuman ile oluşan kateter kolonizasyonu insıdansındaki bu artışın gazlı bez değişimlerinin transparana göre daha sık yapılmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Yeni transparan pansumanların hava almayı sağladığı, nemi ve dolayısıyla kolonizasyonu azalttığı belirtilmektedir. Genel olarak bakıldığında gazlı bezle pansumana göre transparan pansuman ile kolonizasyon ve infeksiyon riskinin daha yüksek olduğu görüldüğünden rehberlerde gazlı bezle yapılan pansuman önerilmektedir.
Ancak kateter giriş yerinde açık yara ya da trakeostomi varlığında, kateterin ek fiksasyonu gerektiğinde ya da tükrük ile kontaminasyon riskinin fazla olduğu (nörolojik hastalık gibi) durumlarda transparan pansumanların tercih edilebileceği belirtilmektedir. Pansuman değişimlerinin 48 saatte bir yapılması ve kirlenme söz konusu olduğunda daha erken değiştirilmesi önerilmektedir. Değişim sırasında kateter giriş yeri alkol ya da klorheksidin ile silinmeli ve infeksiyon bulgularının olup olmadığına bakılmalıdır. Transparan pansumanlar için de değişim süresi 48 saat olarak önerilmektedir.
ANTİSEPTİK YA DA ANTİBİYOTİK KAPLI KATETERLER
Son yılların en ilgi çekici gelişmelerinden biri antiseptik ya da antibiyotik kaplı kateterlerin kullanıma girmesidir. Bu kateterlerin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalarda kateter
infeksiyon hızlarında orta dereceli ya da anlamlı azalmanın olduğu gözlenmiştir. Kateterlerin sülfadiyazin ya da klorheksidin gibi antiseptiklerle kaplanmasının kateter kolonizasyonu riskini azalttığı ancak infeksiyon üzerindeki etkisinin o kadar net olmadığı belirtilmektedir.
Yine rifampisin ya da minosiklin gibi antibiyotikler ile kaplı ile kateterlerin kullanıldığı çalışmalarda kateter kolonizasyonu ve infeksiyonun anlamlı (%50-70) azalma sağlandığı belirtilmektedir. Antibiyotik kaplı kateterlerin antiseptik kaplı olanlara göre bakteriyel
kolonizasyona daha dirençli olduğu gösterilmiştir. Bu kateterlerin kullanımının en olası riski antimikrobiyal direnci arttırmalarıdır. Ancak bu güne kadar direnç artışı gözlenmemiştir. Bu kateterlerin standart kateterlere göre 2-3 kat daha pahalı olmaları bir diğer dezavantajlarıdır.
Bununla birlikte özellikle seçilmiş hastalarda kullanıldıklarında infeksiyon riskini ve infeksiyona bağlı maliyeti azaltacaklarından maliyet etkin olacakları ifade edilmektedir.
YENİ DİZAYN EDİLEN “HUB” LAR
Mikropların katetere ulaşması ve kateter boşluğu içi bakteri çoğalması kateter “hub”ı yoluyla olmaktadır. Kateter “hub”nın bulaşmasını önlemek ya da azaltmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Povidin iodin içeren gazlı bez ile “hub” ın sarılması ve kullanılan setlerin değişim sıklığının azaltılmasının bu bölgenin kolonizasyonunu azalttığı gösterilmiştir.
YIKAMA SOLÜSYONLARI VE PIHTILAŞMAYI AZALTICI İLAÇ KULLANIMI
Pıhtı oluşumu bakteriyel kolonizasyonu kolaylaştıran bir faktör olarak belirlenmiştir. Bu nedenle pıhtı oluşumunun engellenmesinin infeksiyon’nun önlenmesinde mantıklı olacağı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda düşük doz ağızdan pıhtılaşmayı azaltan ilaç kullanımı ve bu ilaçlardan heparin solusyonu ile yıkamanın infeksiyonu azalttığı gösterilmiştir. Ancak
12 bu uygulamaların kateter takıldıktan hemen sonra yapılması, pıhtı oluştuktan sonra
yapıldığında pıhtı embolisi riskinin olabileceği belirtilmektedir. Bu uygulamaların kanama ve heparinin oluşturduğuı trombosit sayısını azaltıcı etkisi akılda tutulmalıdır.
DİĞER KORUYUCU ÖNLEMLER
Kateter içi bakteriyel filtreler infeksiyonun önlenmesi için denenmiş ve koldan takılan kateterlerde damar iltahabı sıklığını azaltabileceği gösterilmiştir. Ancak santral toplardamar kateterler için yararı gösterilememiştir. Bu filtrelerin değişimlerinin gerekmesi dolayısıyla sistemde girişim sıklığının artışı infeksiyon riskini beraberinde getirmiştir.
Bakteriyel kolonizasyonu önlemek için elektrik akımının gümüş iyonotrofik kateterlerde kullanımı oldukça yeni bir uygulamadır. Bu uygulamada elektirik akımı (1.5 volt) olan gümüş kablolar kateteri sarmalamakta, bu da bakteriyel üremeyi engelleyen gümüş iyonunun sürekli salınımına neden olmaktadır. Bu kateterler ile ilgili hayvan çalışmaları umut verici olmakla birlikte, yapılan bir klinik çalışmada kateter kolonizasyonu ve infeksiyon açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
Sonuç olarak; katetere bağlı gelişen infeksiyonların önlenmesi, kateterin takılması
aşamasından başlayarak kolay ve ucuz olan rutin bakım ve kullanım kurallarına uyulması ile sağlanabilir. Yeni teknolojiler kullanılarak geliştirilen malzemelerin daha ciddi hastalığı olan özel hasta gruplarında tercih edilmesi uygun olacaktır.
PORTLARIN BAKIMI
Porta giriş 22 numara özel iğnelerle yapılır. Eğer damardan beslenme sıvısı veya kan ürünleri verilecekse 19-20 numara gibi daha kalın iğneler kullanılmalıdır.
İşleme başlamadan önce steril eldiven, steril gazlı bez, betadin ,alkol enjektör, flaster, heparin, serum fizyolojik hazır olmalıdır.
Öncelikle rezervuar bölgesi enfeksiyon yönünden tetkik edilir. Daha sonra cildin hemen altında ulaşılabilen septum palpasyonla kontrol edilir. Rezervuarın üstündeki cilt betadinle temizlenir, kuruduktan sonra alkolle silinir.
Portun kenarları sol elin iki parmağı arasında tutulup tespit edildikten sonra özel iğnelerle dik olarak giriş yapılır. Eğer direkt puşe ile ilaç verlecek veya kan alınacaksa 90 derece açılı L şeklinde iğneler tercih edilir. Ancak kelebek şeklindeki iğnelerde kullanılabilir.
Daha sonra 15cc serum fizyolojik (SF) verilerek rezervuar ve kateterin yıkanması sağlanır.100U/ml heparin içeren, heparinli SF solüsyonu 3cc enjekte edilir.
Her kan alımı veya tedavi verilmesinden sonra kateter SF ve heparinle yıkanır. Kateter kullanılmıyorsa 2-4 haftada bir yıkama yapılmalıdır. Eğer kateterin kullanımları arası 8 saatten kısa ise sadece SF ile yıkama yeterlidir.
Eğer işlem sonlandırılacak ise yıkama işlemi yapıldıktan sonra porttan kateter çekilerek üzeri kapatılır.
13 İLETİŞİM:
Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi Yüreğir / 01250
Adana
Tel: 0322 327 27 27 (11006) Faks: 0322 327 12 74
