ÖZET
Sinir sistemi görüntülenmesi ile ilgili teknikler radyasyonla karþý-laþmayý gerektirdiðinden araþtýrmalarda denek güvenliði sorunu oluþturmuþlardýr. Bu nedenle çocuk ve ergenlerin nöropsikiyatrik bozukluklarýnda eriþkinlere kýyasla sýnýrlý sayýda çalýþmada kulla-nýlmýþlardýr. Magnetik rezonans görüntülemesi gibi bazý yöntem-lerde güvenliðin saðlanmasý ile artýk çocuklarda da beyin yapýsý ve iþlevleri daha fazla çalýþýlabilmektedir. Bu yazýda çocukluk ve ergenlik döneminde baþlayan nöropsikiyatrik bozukluklar konu-sunda sinir sistemi görüntüleme teknikleri ile elde edilen bilgiler aktarýlacaktýr. Disleksi, zeka geriliðine neden olan bazý hastalýk-lar (frajil X sendromu, Down sendromu), Rett sendromu, otizm, obsesif-kompulsif bozukluk, dikkat eksikliði hiperaktivite bozuk-luðu, Tourette sendromu ve þizofreni konusundaki görüntüleme teknikleri ile elde edilen araþtýrma sonuçlarý özetlenecektir. Anahtar Sözcükler: Çocuk ve ergen, sinir sistemi görüntüleme-si, nöropsikiyatrik bozukluklar
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;1:42-50
SUMMARY
Neuroimaging in Child and Adolescent Neuropsychiat-ric Disorders
Techniques related to imaging of the nervous system, due to the-ir necessity of exposure to radiation, leads to problems of subject safety in studies. Therefore neuroimaging was used in limited number of studies in neuropsychiatric disorders of children and adolescents when compared with adults. By the means of safer
procedures like magnetic resonance imaging, studies related to brain function and structure are increased in number. In this pa-per neuroimaging finding in neuropsychiatric disorders of child and adolescents will be reviewed. Results of neuroimaging studi-es on dyslexia, some disorders which yield to mental retardation (fragile X, Down syndrome), Rett syndrome, autism, obsessive-compulsive disorder, attention deficit hyperactivity disorder, To-urette syndrome and schizophrenia will be summarized. Key Words: Child and adolescent, neuroimaging, neuropsychiat-ric disorders
Sinir sisteminin görüntülenmesine yönelik çalýþmalar eriþkinlerdeki psikiyatrik bozukluklarda yaygýn olarak çalýþýlmaktadýr. Sinir sistemi görüntülenmesi sýrasýn-da deðiþik derecelerde karþýlaþýlan radyasyonun, ge-liþmekte olan sinir sistemi ve geliþen beden üzerine ký-sa ve uzun dönemdeki olasý etkilerine yönelik kaygý-lar çocukkaygý-larda sinir sistemi görüntüleme çalýþmakaygý-larýný geciktirmiþtir. Positron emisyon tomografisi (PET) ve tek-foton emisyon tomografisi (SPECT) gibi teknikler hala bir miktar radyasyonla karþýlaþmayý gerektirir-ken, iþlevsel MRI yöntemi çocuklarýn beyin yapýsý ve iþlevinin radyasyonla karþý karþýya kalmadan çalýþýl-masýný kolaylaþtýrmýþtýr. Sinir sistemi görüntüleme ça-lýþmalarýndaki bu sýnýrlýlýklara karþýn, çocuk ve ergen-lerdeki nöropsikiyatrik bozukluklarda beyin yapýsý ve iþlevlerinin anlaþýlmasýyla ilgili önemli ilerlemeler kaydedilmiþtir. Bu gözden geçirme yazýsýnda çocukluk ve ergenlik döneminde baþlayan nöropsikiyatrik bo-zukluklardan en sýk görülen birkaçý hakkýnda elde
Bozukluklarýnda Sinir Sistemi
Görüntülenmesi
Selahattin ÞENOL*, Hülya Eltutan ÖNCÜLOÐLU**
* Doç. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý,
** Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ANKARA
edilen geliþmelerle ilgili genel bilgiler gözden geçirile-cektir.
ÖZGÜL ZEKA GERÝLÐÝ SENDROMLARI
Konu ile ilgili yazýn bilgisi gözden geçirildiðinde zeka geriliði ile ilgili sinir görüntüleme çalýþmalarýnýn ye-tersiz olduðu görülmektedir. Ayrýca zeka geriliði send-romlarýnýn çeþitliliði bulgularýn yorumlanmasýný kar-maþýklaþtýrmaktadýr. Genellikle büyük sisterna mag-na, korpus kallosum hipoplazisi, kavum septum pellu-sidumun sürekliliði ya da geniþlemesi gibi deðiþiklik-ler gözlenmektedir (Schaefer ve Bodensteiner 1992). Frajil X Sendromu
Frajil X sendromu FMR 1 (frajil X mental retardasyon 1) genindeki bir mutasyonun neden olduðu X’e baðlý genetik bir bozukluktur (Jeffries ve ark. 1993, Baum-gardner ve ark. 1995). Erkeklerde makro-orþidizm ve orta derecede zeka geriliði, kadýnlarda ise hafif düzey-de zeka geriliði olabilmektedir. Davranýþ, öðrenme, dil ve bellek bozukluklarý temporal lob disfonksiyonunu düþündürmektedir. Frajil X mutasyonu olanlarla yapý-lan çalýþmalar az olmakla birlikte eldeki veriler kont-rol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda frajil X sendromu olanlarda sað ve sol hipokampal hacimlerin anlamlý derecede daha büyük olduðu sonucuna ulaþmaktadýr (Reiss ve ark. 1994). Frajil X tanýsý alanlar geliþimsel geriliði olan karma tanýlý çocuklarla karþýlaþtýrýldýðýn-da iki taraflý karþýlaþtýrýldýðýn-daha büyük hipokampal hacimler göster-miþlerdir. Süperiyor kampal hacimde ve süperiyor temporal girus miktarýnda azalma ve hipokampus miktarýnda artma gözlenmekte ve bu bulgular yaþ ile belirgin bir iliþki göstermektedir. Yaþ ile süperiyor tem-poral girus hacminde azalma olurken, hipokampus hacminde bir artma olmaktadýr. Bu durum süregen bir nörobiyolojik dejenerasyonu düþündürmektedir (Reiss ve ark. 1994, Peterson 1995). Hipokampus öðrenme, bellek, duyusal yanýtlar ve dikkat ile ilgili olduðundan frajil X bozukluðu olanlarda en çok çalýþýlan bölge ol-maktadýr. Süperiyor temporal girus ise karmaþýk iþit-sel uyarýlarýn iþlendiði ve dil ile iliþkili bölgedir. Bu bölgenin disfonksiyonunun ise frajil X sendromunun genel özelliði olan dil ve iletiþim anormallikleri ile uyumlu olduðu düþünülmektedir. Frajil X konusunda yapýlan çalýþma sayýsý az olmakla birlikte erkeklerde özellikle altýncý ve yedinci lobülde belirgin olmak üze-re seüze-rebellar vermisin mitsagittal kesit alaný ölçümle-rinde azalma saptanmýþtýr. Diþi heterozigot frajil X mutasyonu olan hastalarda ise erkeklerden az ancak kontrol grubundan fazla olmak üzere ölçümlerde
azal-ma tespit edilmiþtir. Ayrýca frajil X sendromlu otistik özellikler gösteren erkeklerde posteriyor vermis boyu-tunda azalma bulunmuþtur (Holroyd ve ark. 1991). Down Sendromu
Özel yüz görünümü, iskelet, kas, eklem ve organ anor-mallikleri ile orta ya da ileri derecede zeka geriliði bu-lunmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda Down sendromu olan hastalarda genel beyin hacminde normal kontrol-lere oranla belirgin azalma, özellikle daha fazla hipo-frontalite gösterilmiþtir. Genel beyin gri maddesi hac-miyle karþýlaþtýrýldýðýnda limbik bölge gri maddesi da-ha fazla azalmýþtýr. Bu bulgunun bir miktar bozuklu-ða özgü olduðu düþünülmektedir. Ayrýca temporal limbik gri madde azalmasý saða kýyasla solda daha fazladýr. Frontal korteks ile uyumlu olmak üzere ante-riyor korpus kallosum orta hat kesit alanýnda azalma da bildirilmektedir. Kortikal ve kallosal bulgularýn hi-poplastik ya da atrofik bir süreç olup olmadýðý bilin-memektedir. Frontal ve pariyatal bölgeyi içeren meta-bolik örüntüler ve özellikle de dil sistemi ile ilgili anor-mallikler de dikkat çekmekte ve bu yapýsal ve iþlevsel bulgularýn Down sendromunda sýklýkla görülen ko-nuþma yetersizliðini yansýttýðý düþünülmektedir. Down sendromu tanýsý alan kiþilerde talamus ve hipo-talamus gibi diensefalon ve lentiküler nükleus hacim-leri yönünden kontrol grubu arasýnda bir fark gösteril-memesi, subkortikal motor ve duyu sistemlerinin gö-rece korunduðunu göstermektedir. Kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda Down sendromunda serebellar ha-cim ve tüm vermiyan lobüllerin ölçümleri azalmýþ ola-rak bulunmuþtur (Peterson 1995).
CT çalýþmalarý ile Down sendromu olanlarda hafif de-recede yaygýn serebral atrofi gösterilmiþtir. SPECT ça-lýþmalarýnda ise temporopariyetal bölgede iki taraflý ve simetrik azalmýþ bölgesel serebral kan akýmý oldu-ðu ortaya çýkarýlmýþtýr. Yapýlan bir SPECT çalýþmasýn-da ise iki taraflý posteriyor pariyetal ve sað temporal loblarda azalmýþ bölgesel kan akýmý gösterilmiþtir. Bu olgulara ek olarak frontal ve sað temporal loblarda da azalmýþ serebral kan akýmý bildirilmiþtir (Purý ve ark. 1994).
YAYGIN GELÝÞÝMSEL BOZUKLUKLAR Otizm
Bozukluðun temel özelliði iletiþim ve sosyal geliþim alanlarýnda bozukluk ile yineleyici, sýnýrlý ilgi ve dav-ranýþlardýr. Otistik hastalarla yapýlan radyolojik gö-rüntüleme çalýþmalarý CT, MRI, PET ve magnetik
rezo-nans spektroskopisi kullanýlarak gerçekleþtirilmiþtir. Yöntemsel farklýlýklar, yaþ, zeka ve birlikte bulunan nörolojik hastalýklar açýsýndan karþýlaþtýrýlabilecek kontrol grubu oluþturulmasý konusundaki zorluklar nedeniyle sonuçlarýn dikkatle yorumlanmasý gerektiði vurgulanmaktadýr.
CT çalýþmalarý serebral hemisferlerin ve ventriküllerin boyutlarýný, ve sol/sað asimetrilerini inceleyebilmek amacý ile kullanýlmaktadýr. Otistik bireylerle yapýlan birçok CT çalýþmasý bulunmaktadýr, ancak bu çalýþma-lar 1970 ve 1980’li yýlçalýþma-larýn baþçalýþma-larýnda yoðunlaþmak-tadýr. MRI teknolojisinin yaygýnlaþmaya baþlanmasý ile otistik çocuklarla yapýlan araþtýrmalarda CT kulla-nýmý azalmýþtýr. CT çalýþmalarýnda deðiþik sonuçlar el-de edilmiþtir. Parieto-oksipital asimetri ve geniþlemiþ lateral ventrikül gözlenmekle birlikte her otistik birey-de bu sonuçlara ulaþýlamamýþtýr (Lotspeich ve Ciara-nello 1993).
MRI tekniðinin çözünürlüðü çok yüksektir ve CT ile görüntülenemeyen beyin bölgeleri daha iyi belirlene-bilmektedir. Bölgeler ve hacim ile iliþkili olarak daha kesin sonuçlar elde edilebilmekte ve CT için olumsuz bir etken oluþturan posteriyor fossa kemik artefaktla-rý olmadan görüntü elde edilebilmektedir. Ancak MRI çalýþmalarý CT ile karþýlaþtýrýldýðýnda bazý zorluklar bulunmaktadýr. MRI ile sagital, aksiyal ve koronal gi-bi gi-birçok görüntüleme yönelimleri bulunmakta ve her bir yöntem ile farklý sonuçlar elde edilmektedir. MRI ile yapýlan ilk çalýþmalarda bazý serebellar alt bölgelerin vermian lobüllerinden 6. ve 7. kýsýmlarýn hipoplazisi ile süperiyor posteriyor vermis alanýnýn %20, serebel-lar hacmin ise %12 azaldýðý ile ilgili bilgiler bulunmak-tadýr. Otistiklerin serebellar kan akýmý ve metaboliz-masý ile ilgili bir farklýlýk saptanamamýþtýr. Yapýlan PET çalýþmalarýnda özellikle pariyatal, oksipital ve temporal bölgelerde olmak üzere kortikal assosiyas-yon alanlarýndaki bölgesel metabolizma azalmalarý gösterilmiþtir. Ancak bu bilgiler henüz az sayýda de-nek ve kontrol grubu olmadan elde edildiði için yeni bulgu olarak deðerlendirilmelidir. Ayrýca yapýlan çalýþ-malarýn birinde pariyetal lobun niceliksel olmayan de-ðerlendirmesinde otistik hastalarýn %43’ünde anor-mallik saptanmýþtýr. Bir baþka çalýþmada yüksek iþlev-li otistiklerin %54’ünde poiþlev-limikrogriya, þizansefaiþlev-li ve makrogriya gibi kortikal anomaliler gözlenmiþtir. Yük-sek iþlevli ergen ve yetiþkinlerle eþlenen normal kont-rollerin karþýlaþtýrýldýðý MR spektroskopi çalýþmasýnda prefrontal kortekste yüksek enerjili fosfat ve membran fosfolipit metabolizmasý incelenmiþ ve yüksek iþlevli
otistik bebeklerde dorsal prefrontal kortekste hiperme-tabolizmayý düþündüren bulgular saptanmýþtýr. Bu bulgulara dayanarak otistik bozuklukta hücre zarlarý-nýn normale göre daha az sentez edildiði ve daha ko-lay yýkýma uðradýðý düþünülmektedir (Peterson 1995). Yapýlan bilgisayarlý tomografi çalýþmalarýnda otizm tanýsý alan yetiþkin ve çocuklarda ventriküler sistem-de geniþleme olduðu bildirilmiþtir. MRI çalýþmalarý so-nucunda ise ventriküler sistem boyutlarýnýn otistikler-de kontrol grubuna kýyasla %60 daha büyük olduðu saptanmýþtýr. Tüm beyin ve parankim hacimlerinin be-lirgin derecede düþük olmasýna karþýn lateral ventri-küllerde belirgin büyüklük gözlenmiþtir (Peterson 1995).
Normalde sol frontal lob sað frontal lobdan daha bü-yüktür ve sol/sað asimetrisi olarak isimlendirilir. Otizm ve mental retardasyon tanýsý alan grubun sol/sað asimetrisinin ters olduðu ve otizm tanýsý alan-larýn mental retardasyonlu hastalardan sað frontal loblarýnýn daha büyük olduðu gözlenmiþtir. Normal kontrol grubu ile aradaki fark ise anlamlýdýr. Yapýlan çeþitli çalýþmalarda kontrol gruplarý ile karþýlaþtýrýldý-ðýnda korpus kollosum, talamus, kaudat nükleus ve putamen gibi bazal gangliya yapýlarý arasýnda anlam-lý farklar bulunamamýþtýr. Bir çaanlam-lýþmada ise sadece sað lentiküler nükleus kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldý-ðýnda anlamlý derecede büyük bulunmuþtur. Polimik-rogliya, pakigriya, heterotopiya ve þizensefali’den olu-þan giral malformasyonlar fetal hayatýn ilk altý ayýn-da nöronlarýn göçü (migrasyonu) sýrasýnayýn-da oluþan bir defektten kaynaklanmaktadýr. Kontrol grubunda giral malformasyon bulunmamasýna raðmen 13 otistik hastanýn yedisinde bir veya daha fazla giral malfor-masyon bulunduðu belirlenmiþtir. Bir çalýþmada ise bir otistik hastada gri madde heterotopisi olduðu bil-dirilmiþtir (Lotspeich ve Ciaranello 1993).
Otistik bireyler kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda, lateral ventrikülün gövde ve frontal boynuz alanýnýn anlamlý derecede daha büyük olduðu belirlenmiþtir. Ventrikül/beyin oraný göz önüne alýndýðýnda da boyut farký anlamlýdýr. Otistik ve mental retardasyonu olan hastalarda sol/sað lateral ventrikül asimetrisinin nor-mal gruplarýn tersi olduðu bildirilmiþtir. Her çalýþma-da desteklenmese de genel olarak düþünüldüðünde yapýlan çalýþmalardan elde edilen sonuçlar dördüncü ventrikül boyutunun otistik grupta daha büyük oldu-ðu ve dördüncü ventrikül/serebellum ve dördüncü ventrikül/serebrum oranlarý arasýnda anlamlý bir fark olduðu, bu farkýn otistik grupta daha büyük olduðunu
göstermektedir. Çoðu araþtýrma ventrikül hacminden çok ventrikül alanýnýn ölçümü þeklinde yapýlmýþtýr. Ventrikül hacmi ile birlikte ventrikül alanýnýn ölçüldü-ðü bir çalýþmada kontrol grubu ile kýyaslandýðýnda an-lamlý fark bulunamamýþtýr (Lotspeich ve Ciaranello 1993).
Pahalý olmasý ve hastalarýn radyasyona maruz kalma-larý nedeniyle çok az pozitron emisyon tomografi ça-lýþmasý bulunmaktadýr. Rumsey ve arkadaþlarý (1997) otistik hasta grubunun kortikal glikoz metabolizmasý-nýn dinlenme sýrasýnda anlamlý derecede artma gös-terdiðini belirlemiþlerdir. Ancak beyin kan akýmý, be-yin glikoz ve oksijen metabolizmasý yönünden elde edilen sonuçlar daha sonra yapýlan çalýþmalarda des-teklenmemiþtir. 31P-NMR spektroskopisi beyindeki fosfor metabolizmasýnýn analizini yapmaktadýr. Nor-mal zekaya sahip otistik kiþilerle kontrol grubunun karþýlaþtýrýlmasý sonucunda dorsal prefrontal korteks-te yüksek enerjili fosfat ve membran fosfolipid meta-bolizmasý izlenmiþtir. Otistik grupta fosfomonoester düzeyinde azalma, fosfodiester düzeyinde artma, ade-nozintrifosfatlarda azalma olduðu belirlenmiþtir. Bu sonuçlar dorsal prefrontal kortekste sentez azalmasý, membran fosfolipidlerinin yýkýmýnda artma ve ATP tü-ketiminin artmasýnýn göstergesidir. Bu metabolik bul-gularýn otizmde assosiyasyon korteksinin klinik dis-fonksiyonu ile iliþkili olabilecek anormal dentritik bü-tünlüðü yansýtabileceði belirtilmektedir (Lotspeich ve Ciaranello 1993).
Otistik davranýþý olanlarda serebellar anormallikler ile ilgili kanýtlar artmaktadýr. Courchesne ve arkadaþlarý (1988) otistik hastalarda MRI çalýþmalarýnda posteri-yor serebellar vermisin VI ve VII lobüllerinde azalma bulmuþlardýr. Vermal lobül I ve V bölgelerinin ise nor-mal olduðu belirtilmektedir. Bu durumun geliþimin tü-müyle tamamlanmasýndan sonra oluþan bir büzülme (shrinkage) veya deteriyorasyondan çok geliþimsel hi-poplazi olduðu düþünülmektedir. Vermal geliþim soru-nunun retardasyon olan veya olmayan otistik hasta-larýn her iki grubunda da gözlendiði tespit edilmiþtir (Courchesne ve ark. 1988). Frajil X sendromunda da olabilen benzer bulgular otizm ile vermal disfonksiyo-nun iliþkili olabileceðini düþündürmektedir.
Otizmde posteriyor serebellum Purkinje nöronlarýnda kayýp olduðu hem otopsi hem de in vivo beyin görün-tüleme teknikleri kullanýlarak belirlenmiþtir. Otizmde sosyal iletiþim, dil, soyut düþünme, plan ve organizas-yon gibi yüksek kortikal iþlevlerin de bozuk olmasý se-rebral patolojiler üzerinde odaklanýlmasýna neden
ol-muþtur. Courchesne ve arkadaþlarýnýn (1993) çalýþma-sýnda otistik hastalarýn %43’ünde pariyatal lob hac-minde bir azalma olduðu belirlenmiþtir. En sýk gözle-nen durum ise süperiyor pariyatal bölgelerin sulkus geniþliklerinde iki taraflý artma olmasýdýr. Bunun ola-sý nedeninin geliþimin erken dönemlerindeki bir ano-mali ya da geç baþlangýçlý ilerleyici bir atrofi olabilece-ði düþünülmektedir. Gordon (1996), SPECT (Tc-HMPAO SPECT) ile altý genç otistik hastanýn bölgesel beyin kan akýmýný incelemiþ ve özellikle temporal ve pariyetal loblarda düþük kan akýmý olduðunu, sol se-rebral hemisferin kan akýmý yönünden saðdan daha fazla anormalliðe sahip olduðunu göstermiþtir. Beyin bölgelerinden özellikle frontal lob, serebellum ve tem-poral lobun otizm patogenezi ile iliþkili olduðu düþü-nülmektedir. Bolton ve Griffiths (1997) tubero skleroz ve otizm iliþkisini incelemiþlerdir. Ýki hastalýk arasýn-daki iliþkinin tuberlerin temporal lobda olmasýyla kuvvetli iliþkisinin olduðu belirlenmiþtir.
Araþtýrmalar normal bireylerde yaþ ile pons, ortabeyin ve medulla oblangata gibi beyin kökü yapýlarýnda bo-yut olgunlaþmasý (size maturation) olduðunu, baþka bir deyiþle pozitif bir iliþkinin bulunduðunu bildiril-mekteyken, otistik hastalarda böyle bir iliþkinin olma-dýðý belirtilmektedir. Genel olarak özetlemek gerekir-se çalýþmalarda önbeyin, ventriküler sistem, beyin kö-kü, serebellumda deðiþikliklerin olduðu göze çarp-makta, ancak çalýþmalar arasýnda çeliþkili sonuçlarýn olduðu da dikkati çekmektedir. Önbeyinde ters sol/sað asimetrisi, sað lentiküler nükleusta büyüme, giral malformasyonlar, anormal lateral ve dördüncü ventri-küller, pons bölgesinde küçülme, medulla oblangata ve ortabeyinde deðiþiklik bulunmamasý, serebellumda vermis ve hemisferlerde nöropatolojik ve alan/hacim çalýþmalarýnda anormallikler olarak özetlenebilmekte-dir.
Rett Sendromu
Rett sendromu özellikle kýzlarda görülen nedeni bili-nemeyen þiddetli nörogeliþimsel bozulma, edinsel mikrosefali, demans, amaçlý el kullanýmýnda bozuk-luk ve basmakalýp davranýþlar gibi hareket anormal-likleri, düzensiz solunum, otistik davranýþ ve epileptik nöbetlerin olduðu nörolojik bir bozukluktur. Çocuklar 18 aya kadar normal geliþme göstermekte, daha son-ra nörogeliþimsel gerileme ortaya çýkmaktadýr. Bu ge-rileme ise beþ yaþýndan sonra azalma göstermektedir. Ancak merkezi sinir sisteminin dejenerasyonunun ya-þamboyu sürüp sürmediði bilinmemektedir. Histoana-tomik gözlemlerde hipopigmentasyon ve substansiya
nigrada melanin içeren hücrelerin kaybý, frontal kor-teks ve kaudat nükleusda distrofik aksonlarýn bulun-duðu bildirilmektedir. Sinir görüntüleme teknikleri ile özellikle frontal ve temporal bölgelerde beyin atrofisi belirlenmiþtir. Kontrol grubu ile karþýlaþtýrýlan Rett bo-zukluðu hastalarýnýn daha küçük serebral hemisfer, bazal gangliya, korpus kallosum, serebellar hemisfer, inferiyor olive ve anteriyor vermis olduðu bulunmuþ-tur. Yine hastalarda yaþ ile birlikte serebellar vermis ve serebellar hemisfer geniþliðinde azalma olduðu be-lirtilmektedir. Hastalardaki beyin dokusu hacimlerin-deki azalmanýn orantýsýz olmasý (beyaz maddeye ký-yasla gri maddenin daha çok azalmasý), kortikal gri madde oranlarýnda farklý deðiþiklik (frontal bölgede daha fazla azalma), subkortikal gri madde nükleusla-rýnda hacim azalmasý (kaudat nükleus) ve artmýþ be-yin omurilik sývýsý hacmi de bildirilmiþtir (Reiss ve ark. 1993, Krageloh-Mann ve ark. 1989). Bu sonuçlar gri maddede daha fazla olmak üzere gri ve beyaz mad-de mad-deðiþikliklerini düþündürmektedir. Beyin görüntü-leme teknikleri ve otopsi raporlarý birlikte deðerlendi-rildiðinde frontal bölgede daha fazla olsa da oksipital ve pariyatal bölgelerde de anlamlý derecede azalmýþ gri madde bulunmasý patolojinin yaygýn olduðunu dü-þündürmektedir. Tüm subkortikal gri madde nükleus-larýnda özellikle de kaudat nükleus boyutunda azal-ma bulunazal-maktadýr. Pozitron emisyon tomografisi tek-niklerinde de bu bulgu desteklenmektedir. Ýstemli ha-reketlerin düzenlenmesinde rolü olan kaudat nükle-usun hacmindeki azalmanýn Rett bozukluðunun kli-nik belirtilerinin açýklanmasýnda yardýmcý olduðu gö-rülmektedir. Tüm çalýþmalar birlikte incelendiðinde Rett bozukluðundaki temel patolojinin frontal kor-teks, kaudat nükleus ve orta beyinde olduðu bildiril-mektedir (Reiss ve ark. 1993).
Nihei ve Naitoh’un (1990) çalýþmalarýnda hastalýðýn klinik durumundaki ilerlemeye koþut olarak beyin gö-rüntüleme yöntemlerinde de deðiþiklikler olduðu be-lirtilmektedir. Hastalýðýn erken dönemlerinde görüntü-leme yöntemleri ile negatif sonuçlar alýnsa bile daha sonra CT ve MRI yöntemlerinin yinelenmesi uygun gö-rülmektedir. Hastalýðýn süresi arttýkça ve hastanýn ya-þý ilerledikçe beyin dokusunun hem boyutunda hem de aðýrlýðýnda azalma olmaktadýr.
ÞÝZOFRENÝ
Serebral deðiþiklikler ile ilgili çalýþmalarda beyin sul-kuslarýnda artmýþ BOS hacimleri gösterilmiþtir. Fron-tal korteks hacmi ise azalmýþtýr. Solda anteriyor süpe-riyor temporal girus hacimlerindeki azalma varsaný
þiddeti ile iliþki göstermiþtir. Amigdala ve hipokampus hacminde görülen azalmanýn bir miktar hastalýða öz-gü olduðu gösterilmiþtir. Temporal lobdaki iþlevsel gö-rüntüleme bulgularý frontal korteksten elde edilenlere oranla daha az tutarlýdýr. Yapýlan bir MRI çalýþmasýn-da þizofrenik grupta serebellar vermian lobüllerin nor-malden daha büyük olduðu gösterilmiþtir. Ýþlev ile il-gili çalýþmalar bazal gangliya metabolizmasýný arttýr-makta ve olasýlýkla hacimleri de artarttýr-maktadýr. Bir otop-si çalýþmasýnda solda artmýþ striyatal hacim saðda artmýþ globus pallidus hacmi saptanmýþtýr. PET çalýþ-malarýnda þizofrenik deneklerde kaudat nükleus re-septör dansitesinde 2-3 kat artma saptanmýþtýr. Þizof-ren hastalarýn bir grubunda striatumda D2 reseptör dansitesinin artýþýna iliþkin kanýtlar bulunmaktadýr. Kontrol grubu ile karþýlaþtýrýlan bir hasta grubunda sað hemitalamus ve buna komþu internal kapsülde belirgin farklýlýklar saptanmýþtýr. Sol lateral ventrikü-lün temporal boynuzunun ölçümünün arttýðý ile ilgili otopsi çalýþmalarý bulunmaktadýr. Kontrol gruplarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda þizofreni tanýsý alan kiþilerin bazal gangliyalar ve çeþitli alt bölgelerde daha az laterali-zasyon gösterdikleri belirlenmiþtir. Subkortikal ve kor-tikal kan akýmý ve metabolik oranlarda tutarlý olarak anormal asimetriler bildirilmiþtir. Bazý yayýnlarda pu-tamende artmýþ D2 dansitesi bildirilmiþtir (Peterson 1995).
MRI çalýþmalarýnda çocukluk çaðý þizofrenisinde mid-sagital talamik bölgenin normalden anlamlý derecede küçük olduðu, lateral ventriküler hacmin daha büyük olduðu ki bu durumun ilerleyici olduðu da bildirilmek-tedir. Mediyal temporal lob yapýlarýnýn boyutunda ise anormallik bulunmadýðý belirtilmektedir. Çocukluk ça-ðý þizofrenisi ile ilgili araþtýrmalarýn az sayýda olduðu görülmektedir. Anormal serebellar kan akýmýnýn varlý-ðý hem eriþkin hem de çocukluk çavarlý-ðý þizofrenisinde gösterilmiþtir. Serebellar CT çalýþmalarýnda þizofrenik hastalarda bildirilen vermal hipoplazi ile ilgili sonuç-lar tartýþmalýdýr. MRI çalýþmasonuç-larý da þizofreni hastala-rýnda midsagital vermisde bir anomali gösteremezken, normalden daha büyük olduðunu, erkeklerde kadýn-lardan daha küçük olduðunu, kontrol grubu ile karþý-laþtýrýldýðýnda kadýn þizofrenik hastalarýn serebellar hacminin daha az olduðunu gösteren çalýþmalar var-dýr. Erkek þizofreniklerde IX ve X. lobüllerin hacminde azalma ve serebellar hemisferlerde daha düþük beyaz madde hacmi olduðu bildirilmiþ, ancak daha sonra yapýlan bir araþtýrmada erkeklerde serebellum/beyin-kökü ölçümlerinin daha fazla olduðunu belirtilmiþtir. Yine çalýþmalarýn bir kýsmýnda dördüncü ventrikülün
normalden daha geniþ olduðu gösterilirken, bazýlarýn-da ise bir anomali gösterilememiþtir. Þizofreni hasta-larýndaki bulgularýn birbiriyle uyumlu olmamasýnýn çalýþma gruplarýnýn farklýlýðý veya ölçüm tekniklerinin uyumsuzluðu nedeni ile olduðu düþünülmektedir. Ja-cobsen ve arkadaþlarý (1997) belirtilen bu farklý özel-likleri göz önüne alarak yaptýklarý çalýþmalarýnda þi-zofrenik hasta grubunda vermis hacmi ve midsagital inferiyor posteriyor lob hacminin daha küçük olduðu sonucuna ulaþmýþlardýr. Dördüncü ventrikül hacmi ve toplam serebellar hacim açýsýndan ise bir fark buluna-mamýþtýr.
Planum temporale asimetrisinin hem dislekside hem de þizofrenide bulunduðu belirtilmektedir. Þizofrenide planum temporale ile ilgili araþtýrmalarýn sonuçlarý uyumlu deðildir. Asimetrinin azaldýðý ya da ters asi-metri olduðunu bildiren çalýþmalar yanýnda kontrol grubu ile kýyaslandýðýnda çocukluk çaðý þizofrenisi olan ergenlerin planum temporale alaný ve asimetrisi-nin farklýlýk göstermediðini bildiren çalýþmalar da var-dýr. Çocukluk çaðý þizofrenisi olanlarda toplam sereb-ral hacmin ve midsagital talamik bölgenin daha kü-çük; kaudat, putamen ve globus pallidus hacminin daha büyük; lateral ventrikül hacminin ise büyük ol-ma eðiliminde olduðu belirlenirken frontal hacimde tanýsal farklýlýk bulunamamýþtýr. Jacobsen ve arkadaþ-larýnýn (1996) çalýþmasýnda temporal lob yapýlarýnda farklýlýk bulunamamýþtýr. Serebral hacmin ise anlamlý derecede küçük olduðu belirlenmiþtir. Normal hipo-kampal asimetrinin (sað soldan daha büyük) ise ol-madýðý gözlenmiþtir.
TOURETTE SENDROMU
Zaman içinde artma ve azalmalar gösteren, çoðul mo-tor ve vokal tiklerle belirli süregen bir bozukluktur. Ya-pýlan bir PET çalýþmasýnda frontal ve singulat korteks bölgesinde metabolizmada azalma belirlenmiþtir. Or-bitofrontal, parahipokampal (entorinal), inferiyor in-sular korteks ve orta beyinde azalmýþ glikoz kullanýmý bildirilmiþtir. Motor ve vokal tiklerin þiddeti ile glikoz kullanýmý arasýnda ters bir iliþki olduðundan söz edil-mektedir. Ventriküller ile ilgili bilgiler çeliþkilidir. Vent-rikül büyüklüðü ve asimetrisi CT çalýþmalarýnda bildi-rilmekte, ancak MRI çalýþmalarý bu eðilimi destekle-memektedir. Tourette Sendromu tanýsý alan erkekler kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda sol putamen, len-tiküler ve globus pallidus nükleuslarýnýn daha küçük olduðu belirlenmiþtir. Ýnsuler korteks, frontal beyaz madde, putamen ve kaudat nükleus’da deðiþmiþ T2 gevþeme zamaný asimetrisi, sað amigdala ve sað
kýr-mýzý nükleusta T2 zamanýnda kýsalýk dikkati çekmiþ-tir. Tüm bu bulgular lateralizasyonun deðiþtiði hipote-zini desteklemektedir. MRI çalýþmalarýnda gözlenen lentiküler nükleus hacim azalmasýnýn sadece sol ta-rafta anlamlý olduðu belirtilmektedir. PET çalýþmalarý sonrasýnda frontal, singulat, insular korteks, inferiyor korpus striatumda glikoz kullanýmýnda %15’lik azal-manýn olduðu açýklanmaktadýr. Özellikle nükleus ac-cumbens, ventromedial kaudat, sol anteriyor puta-mende metabolizma azlýðý gösterilmiþtir (Peterson 1995). Yetiþkin korpus kallosumunda %20’lik bir azal-manýn olduðu görülmüþtür. Santral sinir sistemi ile il-gili olan tüm bu bulgular Tourette bozukluðunda bazý geliþimsel patolojilerin olduðunu düþündürmektedir. Ýlginç olan görüntüleme teknikleri ile elde edilen bul-gular Tourette bozukluðu ile þizofrenide benzerdir, an-cak Tourette bozukluðu ya da þizofreniye özgül deðil-dir.
Tc-HMPAO kullanarak eriþkinlerde bölgesel serebral kan akýmýný incelediði bir çalýþmada, kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda anlamlý derecede yüksek sað fron-tal/visüel korteks etkinliðinin olduðu belirtilmektedir. Tourette bozukluðu olanlar Tourette bozukluðu ve ob-sesif-kompulsif bozukluðu birlikte olanlarla karþýlaþ-týrýldýðýnda iki grup arasýnda bölgesel kan akýmý açý-sýndan anlamlý bir farklýlýk görülememiþtir. Altý çocuk ile yapýlan benzer bir çalýþmada ise her hangi bir uyumlu bölgesel serebral kan akýmý anormalliði bulu-namamýþtýr (Gordon 1996).
DÝKKAT EKSÝKLÝÐÝ HÝPERAKTÝVÝTE BOZUKLUÐU (DEHB)
Bozukluðun temel özelliði, kalýcý ve sürekli olan dik-kat süresinin kýsalýðý, engellemeye yönelik denetim eksikliði nedeniyle davranýþlarda ve biliþte ortaya çý-kan ataklýk ve huzursuzluktur. Bunun sonucu olarak çocukta geliþimsel olarak uygunsuz dikkatsizlik ya da aþýrý hareketlilik ve ataklýk vardýr. Bu çocuklarda silik nörolojik bulgularýn sýk görülmesine karþýn, önemli bir bölümünde santral sinir sisteminde yapýsal hasara iliþkin belirgin bir kanýt yoktur. Bilgisayarlý beyin to-mografisi sonuçlarý tutarsýzdýr. Korpus kallosumun iki ön bölgesi olan rostrum ve rostral cismi kontrollerden belirgin derecede küçük bulunmuþtur. Bu bulgular bo-zuklukta frontal lob geliþimi ve iþlevinde bozukluk ol-duðu kuramýný desteklemektedir (Giedd ve ark. 1994). Semrud ve arkadaþlarý (1994) da araþtýrmalarýnda korpus kallosumun splenial bölgesinin normal geliþim gösteren kontrollerden daha küçük olduðunu göster-miþlerdir. Yazarlar bu bulgunun dikkatsizliði
açýklaya-bileceðini ileri sürmektedirler. Ross ve arkadaþlarý (1994) dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðunda te-mel eksikliðin tepkilerin engellenmesindeki zorluk ol-duðunu, bunun da prefrontal korteksin dorsolateral kýsmýnýn dýþý ile iliþkili olabileceðini ileri sürmüþlerdir. Yapýlan bir CT çalýþmasýnda sulkuslarýn geniþlediði belirlenmiþtir. MRI çalýþmalarýnda bu çocuklarýn kor-pus kollosumlarýnda küçük genu, istmus, rostrum, rostral cisim ve spleniya bölgeleri bildirilmiþtir. Bu böl-gelerde ise frontal, suplementer motor ve pariyatal korteksleri birbirine baðlayan hemisferler arasý akson-lar bulunmaktadýr. Bu bölgeler motor ve dikkat sis-temleri ile ilgilidir (Peterson 1995). Korpus kallosum-daki azalmanýn genu bölgesinde, midsagital bölgede ve korpus kallosumun arka kýsmýnda ya da rostrum ve rostral cisim bölgesinde olduðu bildirilmektedir. Korpus kallosumun arka kýsmýndaki azalmayý destek-leyen diðer araþtýrma sonuçlarý da bulunmaktadýr (Rumsey ve ark. 1996). PET çalýþmalarýnda frontal loblarýnda beyin kan akýmý ve metabolik hýzda azalma olduðu bildirilmektedir (Weiss 1996). Sol duyusal mo-tor, birincil iþitsel ve oksipital bölgelerde azalmýþ me-tabolik oranlar, premotor ve somatosensoriyal kor-tekslerde bölgesel metabolizmada azalma gözlenmiþ-tir. Genel bir hipometabolizmadan söz edilmektedir. Normal kontrollerde görülen “sað kaudat nükleus sol-dan büyüktür” asimetrisinin de olmadýðý belirlenmiþ-tir. Bu da kaudat nükleusun rolünü vurgulamaktadýr (Peterson 1995). Castellanos ve arkadaþlarý (1994) araþtýrma sonuçlarýnýn önceki MRI araþtýrmalarýnda bildirilen düþük korpus kallosum hacmi ile birlikte de-ðerlendirildiðinde dikkat eksikliði hiperaktivite bozuk-luðunda frontal-striatal döngüde geliþimsel bozuklu-ðu desteklediðini bildirmiþlerdir.
Hynd ve arkadaþlarýnýn (1990) çalýþmalarýnda DEHB olan çocuklarýn kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda anlamlý derecede küçük sað anteriyor geniþlik ölçüm-lerinin olduðu, normal çocuklarda anteriyor bölgede sað>sol asimetrisi görülürken DEHB olanlarda ante-riyor asimetri eksikliði bulunduðu belirlenmiþtir. Nor-mal asimetrinin bulunmamasý sað anteriyor geniþlik ölçümünün daha küçük olmasý nedeniyledir. Gordon (1996) Xe SPECT çalýþmasýnda, dikkat eksikliði hipe-raktivite bozukluðu olanlarda sensorimotor kortikal hiperperfüzyon ile periventriküler ve striatal yapýlarýn hipoperfüzyonunu belirtmektedir. Bu model hastalýðýn nörofizyolojik modeli ile de uyumludur.
OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK
Çocukluk çaðýnda baþlayan OKB tanýsý alan
yetiþkin-lerle yapýlan bir çalýþmada belirti þiddetinin prefrontal ve oksipitofrontal metabolizma ile iliþkili olduðu belir-lenmiþtir. Birçok PET ve SPECT çalýþmasýnda orbitof-rontal kortekste artmýþ metabolizma ve kan akýmý gösterilmiþtir. Anteriyor singulum, sað duyusal motor korteks, dorsal pariyetal korteks gibi beyin bölgelerin-de bölgelerin-de metabolizma artýmý gösterilmiþtir. Ventrikül sis-temi ile ilgili bilgilerde çeliþkiler olsa da ergenlerle ya-pýlan bir bilgisayarlý tomografi çalýþmasýnda kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha yüksek ventrikül beyin oraný saptanmýþtýr. Tomografi incelemelerinde azalmýþ kaudat nükleus hacmi de saptanmýþtýr. MRI çalýþmalarýnda ise kontrol grubu ile karþýlaþtýrýlan OKB hastalarýnda ayný bölgenin iki taraflý hacim azal-masýnýn %11 olduðu belirlenmiþtir. Kaudat nükleus hacimleri için anormal asimetriler ve görüntü sinyal þiddetlerinde asimetriler bildirilmiþtir. Orbitofrontal korteks, anteriyor singulum, lentiküler nükleus T1 asimetrilerinin obsesif kompulsif belirti þiddeti ile güç-lü bir iliþki gösterdiði bildirilmektedir (Towey ve ark. 1994, Peterson 1995).
Ergen yaþ grubundaki hastalarýn kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda anlamlý derecede daha yüksek or-talama ventrikül-beyin oranýna sahip olduklarý, MRI çalýþmalarý sonucunda orbital frontal korteks, anteri-yor singulum, lentiküler nükleus bölgelerinde asimet-ri olduðu, bunun obsesif-kompulsif bozukluk belirtile-rinin þiddeti ile uyumlu olduðu sonucuna ulaþýlmýþtýr (Peterson 1995).
DÝSLEKSÝ
Normal zeka ve uygun sosyokültürel düzeye karþýn okuma ve anlamadaki bozukluk olarak görülen dis-lekside CT, MRI ya da otopsi ile yapýlan son çalýþma-larda temporal ve pariyetal lobçalýþma-larda anormal simetri olduðu gösterilmiþtir. Planum temporale sylvian fissü-rün derinliklerinde ve temporal lobun üst düzeyinde yerleþen üçgen þeklindeki bir bölge olup pariyatal lo-bun alt yüzeyine kadar uzanmaktadýr. Dil lateralizas-yonunda önemli bir rol oynadýðý ve Wernicke konuþ-ma alanýnýn bir parçasý olduðu düþünülmektedir. Bir-kaç MRI çalýþmasýnda normal bireylerin 2/3’sinde gö-rülen sol>sað planum temporale asimetrisinin dislek-side olmadýðý ya da tersine döndüðü belirlenmiþtir (Galaburda ve ark. 1985, Hynd ve ark.1990, Larsen ve ark. 1990, Leonard ve ark. 1993, Schultz ve ark. 1994). Dahasý planum asimetrisinin oranýnýn dislek-tik bireylerde okuduðunu anlama puanlarý ile iliþkili olduðu da gösterilmiþtir. Kontrol grubundaki bireyler-de gösterilemeyen bu bulgu yapýsal anomalilerin
iþ-levlerle iliþkili olabileceðini göstermektedir. Dislektik bireylerde planum dokusunun daðýlýmýnýn pariyatal bölgeden temporal bölgeye yer deðiþtirdiði belirtilmek-tedir (Peterson 1995).
CT çalýþmalarýnda ümit kýrýcý sonuçlar bildirilmektedir. Deneklerin %20’sinin belirgin sulkuslarý olan serebral atrofi gösterdiði ve ancak %8’inin ise korpus kallosum agenezisi ve araknoid kist gibi özel nörogeliþimsel anomalilerin olduðu bildirilmektedir (Hynd ve ark. 1990). Sol posterior temporal korteksin daha küçük olduðu ya da sað midposteriyor aksiyal bölgenin daha geniþ olduðunu bildiren çalýþmalar yanýnda, yalnýzca angular girus ile uyumlu orta posterior %20’lik alanda farklýlýk olduðunu bildiren çalýþmalar da vardýr (Duara ve ark. 1991). Korpus kallosum ölçümlerinde spleni-yum bölgesinin önemli olduðu belirtilmektedir. Spleni-yum dislektik kadýnlarda dislektik erkeklere kýyasla ve genel olarak dislektiklerde kontrol grubuna kýyasla daha geniþtir (Schultz ve ark. 1994, Duara ve ark. 1991). Disleksi tanýsý alanlarda planar ve pariyatal operkulumda bilateral eksik ya da çift giruslarýn olma-sý gibi serebral anomalilere de rastlanmýþtýr. Bu ano-maliler hücre göçünde bir bozukluk olabileceðini dü-þündürmektedir (Leonard ve ark. 1993). Rumsey ve arkadaþlarý (1996) MRI çalýþmasý ile dislektik bireyler-de korpus kallosum bireyler-deðiþikliklerini kontrol grubu ile karþýlaþtýrarak incelemiþlerdir. Korpus kallosumun ar-ka 1/3’inin dislektik kiþilerde daha geniþ olduðu, ön ve orta 1/3’lik kýsýmlarda ise kontrol grubuyla karþý-laþtýrýldýðýnda fark olmadýðý belirlenmiþtir. Schultz ve arkadaþlarý (1994) yaptýklarý bir çalýþmada deðiþik araþtýrma gruplarýnýn sonuçlarýnýn birbiriyle uyum içimde olmamasýný yaþ, cinsiyet, beyin büyüklüðü, do-minant el tercihi, özellikle planum temporale yüzey alaný ile ilgili olmak üzere özel morfometrik beyin öl-çümleri farklýlýklarý açýsýndan incelemiþlerdir. Tüm bu faktörler dikkatle incelenirse dislektik ve normal bi-reyler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý nöroanato-mik bir fark olmadýðý sonucuna ulaþýlmaktadýr (Schultz ve ark. 1994, Rumsey ve ark. 1996).
PET çalýþmalarý ile dinlenme durumunda dislektik ve normal bireyler arasýnda az bir farklýlýk görülmekte iken; aktivasyon ile kontrol grubunun angular girus yakýnýndaki sol temporopariyatal korteksi kan aký-mýnda artma oluþmakta, dislektik bireylerde bu akti-vasyon olmayýp anteriyordeki temporal bölge aktive edilmektedir (Hagman ve ark. 1992, Rumsey ve ark. 1997, Wright ve ark. 1997). Dinlenme anýnda kontrol grubuna kýyasla dislektiklerde sað silviyan bölgede kan akýmýnda azalma, mediyal frontal bölgede artma gözlenmiþtir (Rumsey ve ark. 1992). Sözel iþitsel uya-rýlmaya ikincil olarak sol planum temporale bölgesin-de serebral kan akýmý ya da glikoz metabolizmasýnda sola-lateralizasyonda artma gösterilmiþtir. Bu artýþýn el kullaným tercihi ile iliþkili olduðu ve sol elini kulla-nanlarda daha az olduðu belirtilmiþtir (Steinmetz ve ark. 1991). Dislekside aktivasyon yolundaki farklýlýk-larýn nedeni bilinmemekle birlikte anatomik anomali-ler ya da genetik etkianomali-ler nedeni ile olabilecekanomali-leri düþü-nülmektedir (Rumsey ve ark. 1997).
Dislekside, talamusta lateral genikulat nükleusun magnoselüler tabakasý ve sol mediyal genikulat nük-leusdaki nöronlarýn beklenenden küçük olduðu, özel-likle sol hemisferin perisilviyan bölgesinde olmak üze-re seüze-rebral kortekste geliþimsel anomaliler olduðu bil-dirilmiþtir. Kortikal anomaliler olarak ise özellikle sol inferiyor frontal ve süperiyor temporal bölgelerin asi-metrik geliþimsel anomalisi bildirilmiþtir (Galaburda 1994). Ancak sol inferiyor temporopariyatal bölgede disfonksiyon olduðunu bildiren çalýþmalar da bulun-maktadýr (Poeppel ve Rowley 1996).
Çocuk ve ergenlerde sinir görüntüleme teknikleri diðer ruhsal bozukluklarda da çalýþýlmaktadýr. Bu araþtýr-malarýn çoðunda kontrol grubunun olmadýðý, küçük sayýdaki örnekleme iliþkin bulgular verilmektedir. Bu sonuçlarýn genellenebilmesi ve klinik uygulamada ya-rarlanýlabilmesi için yeni iþlevsel ve yapýsal görüntü-leme tekniklerinin kullanýldýðý, daha geniþ denek ve kontrol gruplarý ile yapýlan araþtýrmalara gereksinim vardýr.
Baumgardner TL, Reiss AL, Freund LS ve ark. (1995). Specificati-on of the neurobehavioral phenotype in males with fragile X syndrome. Pediatrics, 95(5):429-435.
Bolton PF, Griffiths PD (1997) Association of tuberous sclerosis of temporal lobes with autism and atypical autism. The Lancet, 349(8):392-395.
Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P ve ark. (1994) Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperacti-vity disorder. Am J Psychiatry, 151(12):1791-1796.
Courchesne E, Yeung-Courchesne BA, Press GA ve ark. (1988) Hypoplasia of cerebellar vermal lobulus VI and VII in autism. New England J of Medicine, 318(21):1349-1354.
Courchesne E, Press GA, Yeung-Courchesne RY (1993) Parietal lo-be abnormalities detected with MR in patients with infantile au-tism. AJR, 160:387-393.
Duara R, Kushch A, Gross-Glenn K ve ark. (1991) Neuroanatomic differences between dyslexic and normal readers on magnetic re-sonance imaging scans. Arch Neurol, 48:410-416.
Galaburda AM (1994) Developmental dyslexia and animal studi-es:at the interface between cognition and neurology. Cognition, 50:133-149.
Galaburda AM, Sherman GF, Rosen GD ve ark. (1985) Developmen-tal dyslexia: Four consecutive patients with cortical anomalies. Ann Neurol, 18:222-233.
Giedd JN, Castellanos FX, Casey BJ ve ark. (1994). Quantitative morphology of the corpus callosum in attention deficit hyperacti-vity disorder. Am J Psychiatry, 151(5):665-669.
Gordon I (1996) Cerebral blood flow imaging in paediatrics: A re-view. Nuclear Medicine Communications, 17:1021-1029. Hagman JO, Wood F, Buchsbaum MS ve ark. (1992) Cerebral brain metabolism in adult dyslexic subjects assesed with positron emis-sion tomography during performance of an auditory task. Arch Ne-urol, 49:734-739.
Holroyd S, Reiss AL, Bryan RN (1991) Autistic features in Joubert Syndrome: A genetic disorder with agenesis of the cerebellar ver-mis. Biol Psychiatry, 29:287-294.
Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR ve ark. (1990) Brain morphology in developmental dyslexia and attention deficit disor-der/hyperactivity. Arch Neurol, 47:919-926.
Jacobsen LK, Giedd JN, Vaituzis AC ve ark. (1996) Temporal lobe morphology in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry, 153(3):355-361.
Jacobsen LK, Giedd JN, Berquin PC ve ark. (1997) Quantitative morphology of the cerebellum and fourth ventricle in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry, 154(12):1663-1669. Jeffries FM, Reiss AL, Brown WT ve ark. (1993) Bipolar spectrum disorder and fragile X syndrome: A family study. Biol Psychiatry, 33:213-216.
Krageloh-Mann I, Schroth G, Niemann G ve ark. (1989) The Rett syndrome:Magnetic resonance imaging and clinical findings in fo-ur girls. Brain Dev, 11:175-178.
Larsen JP, Hoien T, Lundberg I ve ark. (1990) MRI evaluation of the size and symmetry of the planum temporale in adolescents with developmental dyslexia. Brain and Language, 39:289-301. Leonard CM, Voeller KKS, Lombardino LJ ve ark. (1993) Anomalo-us cerebral structure in dyslexia revealed with magnetic resonan-ce imaging. Arch Neurol, 50:461-469.
Lotspeich LJ, Ciaranello RD (1993) The neurobiology and genetics of infantile autism. Int Rev Neurobiology, 35:87-129.
Nihei K, Naitoh H (1990) Cranial computed tomographic and mag-netic resonance imaging studies on the Rett Syndrome. Brain Dev, 12:101-105.
Peterson BS (1995) Neuroimaging in child and adolescent ne-uropsychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34(12): 1560-1576.
Poeppel D, Rowley HA (1996) Magnetic source imaging and the ne-ural basis of dyslexia. Ann Neurology, 40(2):137-138.
Purý BS, Zhang Z, Singh I (1994) SPECT in adult mosaic Down’s syndrome with early dementia. Clin Nuclear Medicine, 19(11):989-991.
Reiss AL, Faruque F, Naidu S ve ark. (1993) Neuroanatomy of Rett Syndrome: A volumetric imaging study. Ann Neurol, 34: 227-234. Reiss AL, Lee J, Freund L (1994) Neuroanatomy of fragile X syndrome:the temporal lobe. Neurology, 44: 1317-1324. Ross RG, Hommer D, Breiger D ve ark. (1994) Eye movement task related to frontal lobe functioning in children with attention defi-cit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 33 (6):869-874. Rumsey JM, Andreason P, Zametkin AJ ve ark. (1992) Failure to ac-tivate the left temporoparietal cortex in dyslexia. An oxygen 15 po-sitron emission tomographic study. Arch Neurol, 49: 527-534. Rumsey JM, Casanova M, Mannheim GB ve ark. (1996) Corpus cal-losum morphology, as measured with MRI, in dyslexic men. Biol Psychiatry, 39: 769-775.
Rumsey JM, Nace K, Donohue B ve ark. (1997) A positron emissi-on tomographic study of impaired word recognitiemissi-on and phemissi-onolo- phonolo-gical processing in dyslexic men. Arch Neurol, 54: 562-573. Schaefer GB, Bodensteiner JB (1992) Evaluation of the child with idiopatic mental retardation. Pediatric Clin North Am, 39 (4): 929-943.
Schultz RT, Cho NK, Staib LH ve ark. (1994) Brain morphology in normal and dyslexic children: The influence of sex and age. Ann Neurology, 35: 732-742.
Semrud CM, Filipek PA, Biederman J ve ark. (1994) Attention-defi-cit hyperactivity disorder: magnetic resonance imaging morpho-metric analysis of the corpus callosum. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 33(6): 875-881.
Steinmetz H, Volkmann J, Jancke L ve ark. (1991) Anatomical left-right asymmetry of language-related temporal cortex is different in left- and rigth-handers. Ann Neurol, 29: 315-319.
Towey JP, Tenke CE, Bruder GE ve ark. (1994) Brain event-related potential correlates of overfocused attention in obsessive-compul-sive disorder. Psychophysiology, 31: 535-543.
Weiss G (1996) Attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatry (Ed. Lewis M) 2nd edition. Williams and Wilkins, Baltimore, Maryland USA. s. 544-563.
Wright BA, Lombardino LJ, King WM ve ark. (1997) Deficits in au-ditory temporal and spectral resolution in language-impaired children. Nature, 387(8):176-178.
