ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE BEYİN GÖRÜNTÜLEME
Devrim Akdemir*
ÖZET
Amaç: S o n yıllarda p sik iy a trik h a sta lıkla rd a h e m ya p ısa l h e m d e işlevsel b e yin görü n tü lem e çalışm aları g id e r e k y a y g ın la şm a k ta d ır. B u y a z ın ın am acı, ço cu k ve ergenlerde görülen p s ik iy a tr ik h a sta lık la rd a n ü ze r in d e d a h a y o ğ u n o la ra k b e y in g ö rü n tü le m e ç a lışm a la rı y a p ıla n la r d a e ld e e d ile n verileri g ö z d e n geçirm ektir. Yöntem: D ik k a t e k sik liğ i h ip era k tivite b o zu k lu ğ u (DEHB), o tizm ve ço c u k lu k b a şla n g ıçlı şizo fre n i ile y a p ıla n b e y in g ö rü n tü lem e çalışm aları y a z ın d a n ta ra n m ış ve so n u çla rı değerlendirilm iştir.
Sonuçlar: B irçok ç a lışm a d a D EH B’d e fro n ta l- striatal-talam okortikal d e vred e ve serebellum da; o tizm d e tem poral bölgede y a p ıs a l ve iş le v se l anorm allikler bildirilmiştir. Ç o cu klu k başlangıçlı şizo fren id e ise e n tutarlı bulgu toplam b eyin ve kortikal gri cevher h acm inde a za lm a ve ventrikül hacm in d e a rtm a olm asıdır.
Tartışma: Ç ocuk ve ergenlerde görülen p sik iy a trik h a sta lıkla rd a b eyin görüntülem e çalışm aları ile h e n ü z h a sta lık la ra ö zgül ve tutarlı veriler eld e ed ilm iş değildir. B e y in g ö rü n tü lem e çalışm aları b u n ed e n le ta n ı aracı ola ra k kullanılm ıyor olsalar d a p s ik iy a tr ik h a sta lıkla rın oluş m eka n izm a la rın ın a y d ın la tılm a sın d a önem li yere sahiptir.
Anahtar Sözcükler: B e y in görüntülem e, çocuk, ergen, p sik iy a tri
SUMMARY: NEUROIMAGING IN CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY
Objective: U sage o f bo th stru ctu ra l a n d fu n c tio n a l neuroim aging in eva lu a tio n o f p sych ia tric d iso rd ers h a s b e e n increasing in recen t y e a rs . T he a im o f th is article is to review th e neuroim aging d a ta a b o u t th e m o s t in te n se ly s tu d ie d child a n d a d o le s c e n t p sy c h ia tric diso rd ers. Method: N euroim aging s tu d ie s on attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), a u tism a n d chilhood-onset schizophrenia w ere sea rch ed fr o m th e literature a n d their fin d in g s w ere d isc u sse d . Results: In m a n y stu d ie s structural a n d fu n ctio n a l abnorm alities w ere d e te c te d in fronto-striatal-thalam ocortical loop a n d cerebellum in ADHD a n d tem poral region in autism . M ost co n sisten t fin d in g in chilhood-onset schizophrenia w a s d ecrea sed brain a n d cortical g rey m a tter volum es a n d increased ventricular volum es. Discussion: There are no specific a n d co n sisten t neuroim aging fin d in g s a b o u t child a n d a d o le sc e n t p sych ia tric d iso rd ers yet. A lth o u g h th e y are n o t u s e d a s diagnostic tools, neuroimaging stu d ie s p la y an im portant role in elucidating pathophysiologic m echanism s o f p sych ia tric disorders.
Key Words: N euroim aging, child, a dolescent, p sy c h ia try
GİRİŞ
Son 20-25 yıl içerisindeki teknolojik ilerlemeler çeşitli beyin g ö rü n tü le m e y ö n te m lerin in geliştirilmesine ve diğer bazı tıp bilimi alanlarında olduğu gibi çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında da bu yöntemlerin kullanım ında artışa neden olmuştur. Bugün için çocuk ve ergen psikiyat
risinde beyin görüntüleme yöntemleri, psikiyatrik hastalıklara tanı koymak ve uygulanan tedavilerin izlemini yapmak amacıyla değil de, çocuk ve ergenlerde görülen psikiyatrik hastalıkların oluş süreçlerini araştırm aya yönelik olan klinik çalışmalarda kullanılmaktadır.
Beyin görüntüleme yöntemleri dokuların anato
mik olarak görüntülenmesini sağlayan yapısal görüntüleme yöntemleri olan bilgisayarlı tomog
rafi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve dokuların fizyolojik özelliklerinin görüntülen
mesini sağlayan işlevsel görüntüleme yöntemleri
*Öğr. Gör. U zm Dr., H acettepe Üniv. Tıp Fak., Ç ocuk R u h S a ğ lı ğ ı v e H a s t a l ı k l a r ı A n a b i l i m D a lı, A n k a r a .
olan fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), manyetik rezonans spektroskopi (MRS), tek foton emisyon tomografi (SPECT), pozitron emisyon tomografi (PET), manyetik ensefalografi (MEG)'yi içermektedir. İşlevsel görüntülem e yöntemlerinden nörofizyolojik görüntüleme ile beyin kan akımı ve metabolizması, nöroreseptör görüntüleme ile nörotransmiter taşıyıcıları ve reseptörleri, nörokimyasal görüntüleme ile de nörotransmiter sentezi görüntülenmektedir. Tablo 1'de beyin görüntülem e yöntemlerinin temel özellikleri verilmiştir.
ÇOCUK VE ERGENLERDE GÖRÜLEN PSİKİYATRİK HASTALIKLARDA BEYİN GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
Bugüne kadar çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik hastalıklara ilişkin beyin görüntüleme çalışmala
rından elde edilen veriler çok değişkenlik göster
mektedir. Verilerin değişkenlik göstermesinde çalışılan örneklemin gelişim sürecindeki çocuk ve ergenler olmasından kaynaklanan zorluklar
Ç o cu k v e G e n ç lik R u h S a ğ lığ ı D ergisi : 12 (2) 2 0 0 5
Tablo 1: Beyin görüntüleme yöntemlerinin temel özellikleri*
Beyin görüntüleme yöntemi
Çalışma mekanizması Avantaj Dezavantaj
Bilgisayarlı Dokularda yoğunluk Kemik yapıların ve Radyasyona maruz tomografi (BT) farklılıklarına göre X beyin boşluklarının kalma, kemik
ışını tutulumu görüntülenmesi yapılara yakın bölgelerde artefaktlar Manyetik rezonans Dokularda yoğunluk Radyasyon yok, Kapalı ortamda görüntüleme farklılıklarına göre H tekrarlanabilir, çekim
(MRG) atomlarının manyetik
alanda düzenlenişi
çözünürlüğü yüksek
Fonksiyonel Kan akımı ve oksijen Beynin özgül Çocuklarda görüntü manyetik rezonans durumuna göre uyaranlara yanıtının analizi tekniklerinin görüntüleme
(fMRG)
hemoglobinin manyetik özelliklerindeki değişme
değerlendirilmesi geliştirilmesi gerekli
Manyetik rezonans Dokularda H ve P gibi Nörotransmiterlerin Sınırlı sayıda spektroskopi protonların rezonan ve fosforlanmış ara metabolitin
(MRS) özelliklerindeki
değişiklikler
ürünlerin gösterilmesi
değerlendirilmesi
Tek foton emisyon Enjekte edilen Kameraları yaygın, Radyasyona maruz tomografi (SPECT) radyofarmasotik ajanın
yaydığı gama ışınlarının görüntülenmesi
pahalı değil kalma
Pozitron emisyon Enjekte edilen Kan akımı ve Radyasyona maruz
tomografi (PET) radyofarmasotik ajanın metabolizmanın kalma, yaydığı gama ışınlarının
görüntülenmesi
mutlak ölçümü, reseptör yoğunluğu ve afinitesinin görüntülenmesi
yüksek maliyet
Manyetik Beyindeki elektriksel Radyasyon yok, Yüksek maliyet ensefalografi akımın çevrelediği elektriksel uyarımın
(MEG) manyetik alanın ölçümü yeri ve ölçümü
* Santosh PJ (2000) gözden geçirme makalesi esas alınmıştır.
önemlidir. Normal gelişim sürecinde beyin kan akımı ve metabolizmasında yaşa bağlı değişimler olmaktadır. Glukoz metabolik hızının mutlak değerleri doğumda en düşük düzeyde iken hızla artarak iki yaşında erişkin değerine ulaşmakta ve 3-4 yaşına kadar artmaya devam etmektedir. Bu yüksek değerler 9 yaşına kadar korunup sonra azalmakta ve yaşamın ikinci on yılında tekrar erişkin düzeyine ulaşmaktadır (Chugani ve ark.
1987). Görüntüleme yönteminin doğasından ve görüntü analizi yöntemlerinden kaynaklanan zorluklar da verilerin değişkenlik göstermesinde
etkilidir. Bu gözden geçirme yazısında çocuk ve ergenlerde beyin görüntüleme çalışmalarının daha çok yapıldığı ve çocuklukta başlayan psikiyatrik hastalıklara ilişkin elde edilen ortak bulgular vurgulanmıştır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), otizm ve çocukluk başlangıçlı şizofreni ile yapılan beyin görüntüleme çalışmaları PubMed ve Türk Tıp D izini'nde taranm ış ve sonuçları değerlendirilmiştir. Tarama yapılırken anahtar kelime olarak her bir hastalığın beyin görüntüleme yöntemleriyle ayrı ayrı eşleştirilmesi kullanılmıştır.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)
Bugüne kadar DEHB olan çocuk ve ergenlerle yapılan birçok çalışm ada toplam beyin ve serebellum hacminde azalma olduğu gösteril
miştir (Berquin ve ark. 1998; Castelanos ve ark.
2002). MRG ile beynin yapısal görüntülenmesin
de beyin yarım kürelerinde özellikle frontal bölgede olmak üzere tem poral, pariyetal ve oksipital bölgelerde anormallikler saptanmıştır.
Filipek ve arkadaşları (1997)'de 15 erkek DEHB olan çocuk ve ergende normal kontrollere göre toplam beyin hacminin aynı olmasına karşın sağ frontal ve iki taraflı retrokallozal (paryetal- oksipital) bölge hacimlerinin daha küçük olduğu
nu bildirmişlerdir. Bir çalışmada 27 DEHB olan çocuk ve ergen 46 normal kontrol ile karşılaştı
rılmış ve DEHB olanlarda iki taraflı inferior dorsal prefrontal ve anterior temporal korteks hacimle
rinin azaldığı, posterior temporal ve inferior pari- yetal korteks hacimlerinin ise arttığı belirtilmiştir (Sowell ve ark. 2003). DEHB'de beynin yapısal görüntülenmesi ile frontal bölge anormalliklerinin daha çok prefrontal ve premotor kortekste yoğun
laştığı anlaşılmaktadır (Casey ve ark. 1997, Mostof- sky ve ark. 2002, Sowell ve ark. 2003). fMRG çalış
maları ile uygunsuz düşünce ve davranışları engellemeyi (response inhibition) değerlendiren nöropsikolojik testler sırasında DEHB olan çocuk ve ergenlerde prefrontal korteks, anterior singulat korteks ve striatum aktivasyonunda normal kont
rol grubundan farklılıklar gözlenmiştir (Durston ve ark. 2003, Tamm ve ark. 2004, Schulz ve ark.
2005). Bölgesel beyin kan akımının değerlen
dirildiği SPECT çalışmalarında ise dorsolateral prefrontal, orbitofrontal, temporal ve serebellar kan akımında azalma; pariyeto-oksipital, sub
kortikal ve talamik bölge kan akımında ise artış olduğu gösterilmiştir (Gustafsson ve ark. 2000, Kim ve ark. 2002). Ülkemizde DEHB tanısı alan 11 erkek çocuk ile yapılan bir çalışmada, üç aylık metilfenidat tedavisi sonrasında sağ ön pariyetal bölge kan akımında azalma ve sol temporal bölge kan akımında artış olduğu bildirilmiştir (Öner ve ark. 2000). Bir başka çalışmada Öç (2004), 8-14 yaşlarında DEHB tanısı konan 21 çocuğu kontrol grubu ile karşılaştırmış ve hasta grubunda tedavi öncesinde azalan sağ frontal bölge kan akımının üç aylık metilfenidat tedavisi sonrasında düzeldi
ğini belirtmiştir.
Farklı çalışmalarda bazal ganglia özellikle de kaudat çekirdek hacminde değişiklikler (Hynd ve ark. 1993, Castellanos ve ark. 1994, Filipek ve
ark. 1997) ve kaudat çekirdek asimetrisi ile dikkat ve davranış problemlerinin şiddeti arasında ilişki olduğu belirtilmektedir (Mataro ve ark. 1997, Schrimsher ve ark. 2002). DEHB ya da özel öğren
me güçlüğü olan ergenlerde dikkati değerlendiren bir nöropsikolojik test uygulaması sırasında fMRG ile ventral bazal ganglia aktivasyonunda sağlıklı kontrollere göre azalma olduğu ve metilfenidat tedavisi ile bu bölgede aktivasyonun arttığı göste
rilmiştir (Shafritz ve ark. 2004). SPECT çalışmaları ile de bazal gangliada dopamin taşıyıcı yoğunlu
ğunun arttığı (Cheon ve ark. 2003) ve metilfenidat tedavisi ile post sinaptik dopamin reseptör sayısı ve dopamin taşıyıcı yoğunluğunda azalma olduğu bulunmuştur (Vles ve ark. 2003). DEHB olan çocuk ve ergenlerde korpus kallozum hacminde azalma da bildirilmektedir (Giedd ve ark. 1994, Semrud- Clikeman ve ark. 1994).
Bu çalışmalar DEHB'nin oluş sürecinde frontal- striatal-talamokortikal devrenin ve serebellumun önemli rolünün bulunduğunu, dopam inerjik nörotransmiter sisteminde bozulmanın olduğunu gösterm ektedir. Bu d u ru m d a bazal ganglia işlevinde bozulmanın DEHB'de görülen dürtü- sellik ve hareketlilik ile, frontal bölge işlevinde bozulm anın ise dikkat eksikliği, y ü rütücü işlevlerdeki bozulma ve öğrenme güçlüğü ile daha fazla ilişkili olabileceği düşünülebilir. Bu bozuklukta beyin görüntüleme yöntemleri ile eş zamanlı olarak nöropsikolojik değerlendirm e araçlarının kullanılması hem beynin yapı-işlevi arasındaki ilişkilerin ortaya konulmasında hem de DEHB'nin oluş mekanizmasının aydınlatıl
masında oldukça önemlidir. DEHB olan çocuk ve ergenlerin tekrarlayan beyin MRG çalışmaları ile toplam beyin ve serebellum hacm indeki değişikliklerin yaşla birlikte kontrol grubunda gözlenenden farklılık göstermediği, ilerleyici olmadığı ve ilaç tedavisinden bağımsız olduğu belirtilmektedir (Rapoport ve ark. 2001, Castel
lanos ve ark. 2002). Bu da bizi DEHB etyolojisini araştırmada daha çok doğum öncesi ve erken doğum sonrası döneme yönlendirmektedir.
Otizm
Çocuk ve ergen psikiyatrisinde beyin görüntüleme çalışmalarının en yoğun olarak yapıldığı hastalık olmasına karşın elde edilen veriler çoğu zaman çelişkilidir.
Otizmde beynin yapısal olarak incelenmesi ile birçok çalışmada toplam beyin hacminin arttığı gösterilmiştir (Piven ve ark. 1995, Hardan ve ark.
2001a, Sparks ve ark. 2002, Herbert ve ark. 2003) ancak b u n u desteklem eyen çalışm alar da
bulunm aktadır (Schumann ve ark. 2004). Bazı çalışmalarda otizmi bulunan 2-4 yaş arasındaki çocuklarda beynin birçok bölgesinde gri ve beyaz cevherde görülen hiperplaziye bağlı hacim artışının, daha büyük yaştaki çocuklarda bu bölgelerdeki yavaş büyüm eye bağlı olarak kaybolduğu gösterilmiştir (Courchesne ve ark.
2001, Carper ve ark. 2002). MRG çalışmaları ile bölgesel farklılıklar göz önüne alındığında özel
likle duyusal ve duygusal uyaranların işlemlendiği ventrom edial ve superior tem poral bölgede, singulat girusta ve superior temporal sulkus (STS)'ta gri cevher hacminde ve yoğunluğunda azalma olduğu dikkat çekmektedir (Kwon ve ark.
2004, McAlonan ve ark. 2005).
Otizmi olan çocuk ve ergenlerde hipokampüs ve amigdalayı değerlendiren çalışmaların bazılarında bu bölgelerin hacimlerinde kontrol gruplarına göre farklılık olmadığı gösterilmiştir (Saitoh ve ark. 1995). Sparks ve arkadaşları (2002) ise otistik spektrum bozukluğu olan çocuklarda hipokam- püs ve am igdala hacim lerinin toplam beyin hacmindeki artışla uyum lu olacak şekilde iki taraflı olarak arttığını bildirmişlerdir. Schumann ve arkadaşları (2004) da toplam beyin hacminde farklılık olmamakla birlikte amigdala hacminin otizmi olan çocuklarda, hipokampüs hacminin ise hem otizmi olan çocuklarda hem de otizmi olan ergenlerde artış gösterdiğini bulmuştur. Bir çalışmada otizmi olan çocukların ana babalarında da sol hipokam püs hacminin yüksek olduğu gösterilmiştir (Rojas ve ark. 2004).
Otizmi olan erişkinler kadar çocuk ve ergenlerde de hem bazal koşullarda hem de çeşitli uyaranlar ile aktivasyon sonrasında bölgesel kan akımı ve metabolizmada oluşan değişiklikleri değerlen
diren çalışmalar bulunmaktadır. Zilbovicius ve arkadaşları (1992) otistik çocukları dil bozuklukları olan çocuklarla karşılaştırdıkları çalışmalarında otizmde bölgesel kan akımı farkının bulunm a
dığını belirtmişlerdir. Diğer SPECT çalışmalarında ise otizmde daha çok frontal ve temporal bölge kan akımının azaldığı bulunmuştur. Ohnishi ve arkadaşları (2000) 23 otistik çocukla 26 çocuktan oluşan kontrol grubunu karşılaştırm ışlar ve otizmde superior temporal girus (STG) bölgesini içerecek şekilde her iki tarafta temporal bölge ve sol prefrontal bölge kan akımının azaldığını göstermişlerdir. Wilcox ve arkadaşları (2002) 3
37 yaş arasındaki 14 otistik bireyi kontrol grubu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, prefrontal bölge kan akım ının otizmi olan her bireyde azaldığını, yaş ilerledikçe ise sol tarafta konuşma
becerisi ile ilişkili temporal ve frontal alanlarda kan akımında azalma görüldüğünü belirtmiş
lerdir. Ülkemizde 6-12 yaşları arasında otizmi olan 6 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada, risperidon tedavisi öncesi beynin her iki tarafında m edial tem poral ve prefrontal alanda kan akımının azaldığı ve tedavi sonrasında prefrontal bölge kan akımının arttığı bulunmuştur (Özdemir 2004) . Otizmi olan 21 çocuğun zeka geriliği olan 10 çocuk ile karşılaştırıldığı bir PET çalışmasında da otizmi olan çocuklarda iki taraflı STG ve sağ STS olmak üzere temporal bölge kan akımında azalma olduğu gösterilmiştir (Zilbovicius ve ark.
2000). Erişkinlerde olduğu gibi otizm tanısı alan çocuk ve ergenlerde de işitsel uyaranların kortikal işlem lenm elerinde problem olduğu, işitsel uyaranlar ile normalde aktive olması beklenen sol temporal korteksin aktivasyonunda azalma görüldüğü bulunm uştur (Gervais ve ark. 2004, Boddaert ve ark. 2004). Aynı zamanda hem otizmi olan çocuk ve ergenler hem de erişkinler insan yüzünü ayırt etme ve yüz ifadelerini işlemleme sırasında normal kontrol gruplarından farklı kortikal aktivasyon göstermektedirler (Schultz ve ark. 2000, Wang ve ark. 2004). Baron-Cohen ve arkadaşları (1999) yüksek işlevsellik gösteren otizm ya da Asperger bozukluğu olan erişkin h astalara göz fotoğrafları gösterm işler ve fotoğraftaki insanların ne düşündüğünün ya da hissettiğinin tahmin edilmesi (theory of mind) işlemi sırasında fMRG ile h astaların beyin aktivasyonunu değerlendirmişlerdir. Bu çalışma
da otizmi ya da Asperger bozukluğu olan kişi
lerde, norm al kontrol g rubunda daha fazla aktivasyon görülen fronto-temporal neokortikal bölgede aktivasyonun azaldığı, amigdalada ise hiç aktivasyon olmadığı görülmüştür.
Otizmde serebellum hemisferlerinde ve vermiste yapısal anormallikler olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (Saitoh ve ark. 1995, Hardan ve ark.
2001b, Courchesne ve ark. 2001, Sparks ve ark.
2002, Kaufmann ve ark. 2003, McAlonan ve ark.
2005) ancak henüz bu konuda tutarlı bir bilgi elde edilememiştir. 14-38 yaşları arasında 8 otizm hastasının 8 sağlıklı birey ile eşleştirildiği bir fMRG çalışmasında, otizmi olanlarda serebellar aktivasyonun motor işlev sırasında arttığı, dikkati d eğ e rle n d ire n test sıra sın d a ise azald ığ ı bildirilmiştir (Allen ve Courchesne 2003). Otizmde korpus kallozum hacminde azalma da bildirilmek
tedir (Saitoh ve ark. 1995, Hardan ve ark. 2000).
Otizm tanısı ile izlenen çocuk ve ergenlerde MRS ile yapılan çalışmalar da bulunmaktadır. Hashi
moto ve arkadaşları (1997) beyinde N-asetilas- partat (NAA)/kolin oranının zeka geriliği olan çocuklarda otizmi olan çocuklara ve sağlıklı kontrol grubuna göre azaldığını, otizmi olan çocuklar ile sağlıklı kontrol grubu arasında farklılık gösterm ediğini belirtm işlerdir. Bazı çalışmalarda ise otizmde NAA yoğunluğunun hipokampüs-amigdala ve serebellum (Otsuka ve ark. 1999) ile temporal bölgede (Hisaoka ve ark.
2001) azaldığı bildirilmiştir. Bu çalışmalarda otizm de NAA y o ğ u n lu ğ u n u n azalm asının nöronlarda işlev bozukluğunu yansıttığı vurgulan
maktadır.
Otizmde üzerinde ençok çalışma yapılan nöro- transmiter serotonin olmuş ve beyin görüntüleme yöntemleri ile otizmi olan çocuk ve ergenlerde beyinde serotonin sentezinde farklılıklar olduğu gösterilmiştir. PET ile serotonin sentez kapasite
sinin değerlendirildiği bir çalışmada, otistik çocuklarda kendi kardeşlerine ve otizmi olmayan ep ilep tik çocuklara göre seroto nin sentez kapasitesinin daha ileri yaşlara kadar yüksek kaldığı belirtilm iştir (Chugani ve ark. 1999).
Chandana ve arkadaşları (2005) da 117 otistik çocukta serotonin sentezini ölçmüşler ve sol kortikal serotonin sentezininin azaldığı çocuklarda dil gelişim bozukluklarının, sağ kortikal serotonin sentezininin azaldığı çocuklarda ise sol el ve karma el kullanım ının arttığını bulm uşlardır.
O tizm de hem erişkinlerle hem de çocuk ve ergenlerle yapılan çalışmalar beyinde birçok bölgede yapısal ve işlevsel bozuklukların olduğu
nu göstermektedir. Yine de çoğu çalışmanın ortak bulgusu otizmde temporal bölgede gelişimsel bir sorun olduğunu destekler niteliktedir. Temporal bölge; frontal ve pariyetal bölge, limbik sistem, görsel ve işitsel kortikal alanlar ile ilişkilidir.
Dolayısıyla temporal bölgedeki işlev kaybı otizm
de görülen algısal, duygusal ve bilişsel belirtileri açıklayabilir. Ancak otizmin patofizyolojisini aydınlatmaya yönelik birbiriyle tutarlı bilgiler elde edebilmek için büyük örneklem grubu içeren çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.
Çocukluk Başlangıçlı Şizofreni
Çocukluk Başlangıçlı Şizofreni tanısı ile izlenen çocuk ve ergenlerde daha çok yapısal beyin görüntülem e çalışmaları bulunm aktadır. Bu çalışmaların sonucunda elde edilen en tutarlı bulgu Çocukluk Başlangıçlı Şizofrenide toplam beyin hacminin azalmış ve ventrikül hacminin
artmış olmasıdır (Jacobsen ve ark. 1996, Kumra ve ark. 2000, Sowell ve ark. 2000). Çocukluk Başlangıçlı Şizofreni tanısı olan çocuklarla ergenlik dönem inde yapılan izlem çalışmalarında, bu çocuklarda sağlıklı kontrol grubuna göre ergenlik döneminde özellikle frontal ve temporal korteks gri cevher hacminde daha belirgin olmak üzere (Gogtay ve ark. 2004, Sporn ve ark. 2003) toplam beyin gri cevher hacminde daha fazla azalma olduğu gösterilmiştir (Gogtay ve ark. 2004, Rapo- port ve ark. 1999). White ve arkadaşları (2003) Şizofreni Spektrum Bozukluğu olan 42 çocuk ve ergen ile sağlıklı kontrol grubunu karşılaştırdıkları çalışmalarında, hasta grubunda kortikal kalınlıkta azalma ve yüzey morfolojisinde değişiklikler olduğunu saptamışlardır.
Çocukluk Başlangıçlı Şizofrenide temporal lobun morfolojisinde de değişiklikler olduğu gösteril
miştir. Bu çocuklarda STS hacminin arttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Jacobsen ve ark. 1996, Taylor ve ark. 2005). Jacobsen ve arkadaşları (1998) çocukluğunda şizofreni tanısı alan 10 ergende ve sağlıklı kontrol grubunda başlangıçta ve ilk değerlendirmeden iki yıl sonra temporal lob yapılarını görüntüledikleri çalışmala
rında, şizofreni hastalarında STG ve hipokampüs hacimlerinde daha fazla azalma olduğunu göster
mişlerdir. Giedd ve arkadaşları (1999) da Çocuk
luk Başlangıçlı Şizofreni tanısı olan ergenlerde kontrol grubuna göre ergenlik döneminde toplam beyin ve hipokampüs hacminin daha fazla azal
dığını, lateral ventrikül hacminin daha fazla arttığını bulmuşlardır.
Çocukluk Başlangıçlı Şizofreni hastaları ile yapılan yapısal beyin gö rü n tü lem e çalışm alarında talamus, limbik sistem, bazal ganglia, korpus kallozum ve serebellumda anormallikler gösteril
mekle birlikte henüz elde edilen verilerde tutarlı sonuçlara ulaşılamamıştır.
MRS çalışmaları ile Çocukluk Başlangıçlı Şizof
renide hipokam püste, dorsolateralprefrontal kortekste (Bertolino ve ark. 1998) ve frontal kortekste (Thomas ve ark. 1998) N A A /kreatin oranının azaldığı gösterilm iştir. O 'N eill ve arkadaşları (2004) şizofreni tanısı alan 7-18 yaşları arasındaki 11 çocuk ve ergen ile yaptıkları MRS çalışmasında, superior anterior singulat, frontal korteks, kaudat çekirdek başı ve talam usta metabolik bozukluklar göstermişlerdir.
Çocukluk başlangıçlı şizofreni hastaları ile yapılan beyin görüntüleme çalışmalarından elde edilen en tutarlı bulgu bu hastalıkta toplam beyin ve
kortikal gri cevher hacminde azalma ve lateral ventrikül hacminde artma olmasıdır. Ayrıca bu çocuklarla yapılan izlem çalışmaları, toplam kortikal gri cevher, tem poral bölge yapıları, serebellum (Keller ve ark. 2003) hacminde ve midsagital talamik alanda (Rapoport ve ark. 1997) ergenlik dönem inde kayıp olduğunu göster
mektedir. Bu bulgular Çocukluk Başlangıçlı Şizofrenide beyin gelişiminde hem erken hem de geç dönem de sapm aların b u lu n d u ğ u n u ve şizofreninin patofizyolojisinde ergenlik dönemi
nin önemli rolünün olduğunu düşündürm ek
tedir. Bununla birlikte Çocukluk Başlangıçlı Şizof
reni hastalarında beynin işlevsel görüntüleme çalışmalarının yetersiz olması bu bulguların klinik önemini sınırlandırmaktadır.
SONUÇ
Beyin görüntüleme tekniklerinde gün geçtikçe büyük ilerlemeler olmakta ve çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında beyin görüntüleme yöntem
lerinin önemi artmaktadır. Ancak henüz beyin görüntüleme yöntemleri ile çocuklarda ve ergen
lerde görülen psikiyatrik hastalıkların patofizyo- lojisini açıklığa kavuşturacak özgül ve tutarlı bulgular elde edilememiştir. Çalışmalarda birbi
rinden farklı sonuçların elde edilmesinde çalışı
lan gruptan, çalışma yönteminden ve görüntüleme yönteminden kaynaklanan değişkenler rol almak
tadır. Bugün için beyin görüntüleme yöntemleri tanı aracı olarak kullanılmasalar da hastalıkların oluş mekanizmalarını anlamada oldukça önemli role sahiptirler. Beyin görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve bu alanda yaşanan bazı zorlukların giderilmesi, hastalıklara özgül bulguların ortaya konmasını sağlayarak, bu yöntemlerin hastaların tanılarının konulmasında, tedavi seçiminde ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanımını sağlayabilir.
KAYNAKLAR
A lle n G, C o u rc h e sn e E (2003) D iffe re n tia l e ffe c ts o f d e v e lo p m e n ta l cerebellar a b n o rm a lity on cognitive a n d motor fu n ctio n s in the cerebellum: a n fM R I stu d y o f autism . A m J P sych ia try 160: 262-73.
B aron-C ohen S, R ing HA, W h eelw rig h t S ve ark. (1999) Social intelligence in th e norm al a n d a u tistic brain: a n fM R I s tu d y . E u r J N eurosci 11: 1891-8.
B e rq u in PC, G ie d d JN , J a c o b s e n L K v e a rk . (1998) C erebellum in a ttention-deficit h yp era ctivity disorder: a m orphom etric M RI s tu d y . Neurology 50: 1087-93 Bertolino A, K um ra S, Callicott J H ve ark. (1998) Comm on p a ttern o f cortical pathology in childhood-onset a n d adult- o n s e t s c h izo p h re n ia a s id e n tifie d b y p ro to n m a g n etic r e s o n a n c e sp e c tr o s c o p ic im a g in g . A m J P s y c h ia tr y 155:1376-83.
B o d d a ert N, C habane N, Belin P ve ark. (2004) Perception o f com plex s o u n d s in autism : abnorm al a uditory cortical p ro c e s sin g in children. A m J P sy c h ia try 161 :2 1 1 7 -2 0 .
C arper RA, M o ses P, Tigue ZD ve ark. (2002) C erebral lobes i n a u tism : e a r ly h y p e rp la sia a n d a b n o rm a l a g e effects. N euroim age 16:1038-51.
C a s e y B J , C a s te lla n o s FX, G ie d d J N ve a rk. (1997) Im plication o f right fr o n to s tr ia ta l circuitry in re s p o n se inhibition a n d a tten tio n -d eficit/h yp era ctivity disorder. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 36:374-83.
C a ste lla n o s FX, G ie d d JN , E c k b u rg P v e a rk . (1994) Q u a n tita tiv e m o rp h o lo g y o f th e c a u d a te n u c le u s in a tte n tio n deficit hyperactivity disorder. A m J P sychiatry
151: 1791-6.
C a s te lla n o s FX, L e e PP, S h a r p W v e a r k . (2 0 0 2 ) D evelopm ental trajectories o f brain volum e abnorm alities in c h ild r e n a n d a d o le s c e n ts w it h a tte n tio n - d e fic it/
h yp era ctivity disorder. JA M A 288:1740-8.
C h a n d a n a S R , B e h e n ME, J u h a s z C v e a rk . (2005) Significance o f abnorm alities in developm ental trajectory a n d a sy m m e try o f cortical serotonin s y n th e s is in autism . In t J D ev N eurosci 23:171-82.
C heon KA, R y u YH, K im YK ve a rk. (2003) D o p a m in e tra n sp o rter d e n s ity i n th e b a s a l ganglia a s s e s s e d w ith [1 23I]IP T S P E T in c h ild r e n w i t h a tt e n ti o n d e fic it hyp era ctivity disorder. E u r J N ucl M ed Mol Im aging 30:
306-11
C h u g a n i DC, M u z ik O, B e h e n M v e a r k . (1 9 9 9 ) D e v e lo p m e n ta l c h a n g e s i n b ra in s e r o to n in s y n t h e s is capacity in a u tistic a n d nonautistic children. A n n Neurol 45: 287-95.
C h u g a n i HT, P h elp s ME, M a z zio tta J C (1987) Positron e m is s io n tom ography s t u d y o f h u m a n b ra in fu n c tio n a l develo p m en t. A n n Neurol 22: 4 8 7 -4 9 7
Courchesne E, K arns CM, D avis H R ve ark. (2001) U nusual brain g ro w th p a ttern s in early life in p a tie n ts w ith autistic disorder: A n M RI s tu d y . Neurology 57:245-54.
D u rsto n S, T o tte n h a m NT, T h o m a s K M ve ark. (2003) Differential p a ttern s o f striatal activation in young children w ith a n d w ith o u t AD H D . B iol P s y c h ia tr y 5 3 :8 7 1 -8 . F ilipek PA, S e m ru d -C lik e m a n M, S te in g a rd R J v e ark.
(1997) Volumetric MRI a n a lysis comparing subjects having a tte n tio n -d e fic it h y p e r a c tiv ity d is o r d e r w ith n o rm a l controls. Neurology 48:589-601.
G ervais H, B elin P, B o d d a e rt N ve ark. (2004) A bnorm al c o rtic a l v o ic e p r o c e s s in g in a u tis m . N a t N e u r o s c i
7:801-2.
G ied d JN , C a ste llo n o s FX, C a s e y B J v e a rk . (1994) Q uantitative morphology o f the corpus callosum in attention d e f i c i t h y p e r a c t i v i t y d is o r d e r . A m J P s y c h ia t r y
151:665-9.
G ied d JN , J e ffr ie s NO, B lu m e n th a l J v e a rk . (1999) Childhood-onset schizophrenia: progressive brain changes d u r i n g a d o l e s c e n c e . B io l P s y c h i a t r y 4 6 : 8 9 2 - 8 . Gogtay N, Sporn A, C lasen LS ve ark. (2004) C om parison o f progressive cortical g ray m a tter loss in childhood-onset s c h iz o p h r e n ia w ith th a t in c h ild h o o d -o n s e t a ty p ic a l p s y c h o s e s . A rch G en P sych ia try 61:17-22.
G u s ta fs s o n P, T h e rn lu n d G, R y d in g E v e a rk. (2000) A sso c ia tio n s b e tw e e n cerebral blood-flow m e a s u r e d by sin g le p h o to n e m iss io n c o m p u ted tom ography (SPECT), e le c tro -e n c e p h a lo g ra m (EEG), b e h a v io u r s y m p to m s , cognition a n d neurological s o ft s ig n s in ch ild ren w ith a tte n tio n -d e fic it h y p e r a c tiv ity d is o r d e r (ADHD). A c ta P aediatr 89:830-5.
H a rd a n A Y , M in sh e w N J, H a r e n s k i K v e a rk. (2001b) Posterior f o s s a m agnetic reso n a n ce im aging in a u tism . J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 40:666-72.
H a rd a n A Y , M in sh e w NJ, K e s h a v a n M S (2000) C orpus ca llo su m siz e in a u tism . Neurology 55:1033-6.
H a rd a n A Y , M in sh ew NJ, MaLlikarjuhn M ve ark. (2001a) B rain volum e in a u tism . J C hild Neurol 16:421-4.
H a sh im o to T, T a y a m a M, M iy a z a k i M v e a rk . (1997) D ifferences in brain m e ta b o lites b e tw e e n p a tie n ts w ith a u tis m a n d m e n ta l re ta rd a tio n a s d e te c te d b y in vivo localized proton m agnetic resonance spectroscopy. J Child Neurol 12:91-6.
H e rb e rt MR, Z ieg ler DA, D e u ts c h CK v e a rk . (2003) D issociations o f cerebral cortex, subcortical a n d cerebral w h ite m a tte r vo lu m es in au tistic b o ys. B ra in 1 2 6 :1 1 8 2 92.
H isa o ka S, H a ra d a M, N ishitani H ve ark. (2001) Regional m agnetic resonance spectroscopy o f th e brain in autistic individuals. N euroradiology 43:496-8.
H y n d GW, H ern KL, N o vey E S ve ark. (1993) A tte n tio n d e fic it-h y p e r a c tiv ity d is o r d e r a n d a s y m m e tr y o f th e c a u d a te nucleus. J Child Neurol 8:339-47.
J a c o b s e n LK, G iedd JN , C a stella n o s F X ve ark. (1998) P ro g re ssiv e re d u c tio n o f te m p o ra l lobe s tr u c tu r e s in childhood-onset schizophrenia. A m J P sychiatry 155:678
85.
J a c o b s e n LK, G ie d d JN , V a itu z is A C v e a rk . (1996) T em p o ra l lobe m orphology in c h ild h o o d -o n se t s c h iz o p h ren ia . A m J P sych ia try 153:355-61.
K a u fm a n n WE, Cooper KL, M o sto fsk y S H ve ark. (2003) Specificity o f cerebellar verm ian abnorm alities in autism : a quantitative m agnetic resonance imaging stu d y . J Child Neurol 18:463-70.
K eller A , C a ste lla n o s FX, V a itu zis A C v e a rk . (2003) P rogressive loss o f cerebellar volum e in childhood-onset schizophrenia. A m J P sych ia try 160:128-33.
Kim BN, L ee J S , S h in M S ve ark. (2002) Regional cerebral p erfu sio n abnorm alities in attention d eficit/h yp era ctivity disorder. S ta tistic a l p a ra m etric m a p p in g a n a ly s is . E ur A rch P sych ia try Clin N eurosci 252:219-25.
K um ra S, G iedd JN, Vaituzis AC ve ark. (2000) Childhood- o n s e t p sy c h o tic disorders: m agnetic reso n a n ce im aging o f v o lu m e tr ic d iffe r e n c e s in b r a in s tr u c tu r e . A m J P sych ia try 157:1467-74.
K w on H, o w AW , P edatella K E ve ark. (2004) Voxel-based m orphom etry elucidates structural neuroanatom y o f high- fu n c tio n in g a u tis m a n d A sp e r g e r sy n d r o m e . D ev M ed
Child Neurol 46:760-4.
M ataro M, G a rcia -S a n ch ez C, J u n q u e C ve ark. (1997) M agnetic resonance imaging m ea su rem en t o f the caudate nucleus in adolescents w ith attention-deficit hyperactivity d is o rd e r a n d its re la tio n sh ip w ith n eu ro p sych o lo g ica l a n d behavioral m e a su re s. A rch Neurol 54:963-8.
McAlonan GM, Cheung V Cheung C ve ark. (2005) Mapping the brain in autism . A voxel-based MRI stu d y o f volumetric differences a n d intercorrelations in autism . Brain 128:268
76.
M o s to fs k y SH , C ooper KL, K a te s W R v e a rk. (2002) S m a lle r p re fro n ta l a n d p rem o to r vo lu m e s in b o y s w ith a tten tio n -d e fic it/h y p e ra c tiv ity disorder. Biol P sych ia try 52:785-94.
O 'neill J , L e v itt J , C a p la n R v e a rk . (2004) 1H M R SI e v id e n c e o f m etabolic a b n o rm a lities in ch ild h o o d -o n set schizophrenia. N euroim age 21:1781-9.
Öç Y ıld ız Ö (2 0 0 4 ). D ik k a t e k s i k li ğ i h ip e r a k tiv ite b o zu k lu ğ u n d a SPECT ve EEG bulguları. Y a y ın la n m a m ış u z m a n lık tezi. K ocaeli Ü niversitesi Tıp F a k ü lte si Ç ocuk R u h S a ğ lığ ı v e H a s ta lık la r ı A n a b ilim D alı, K ocaeli.
O h n ish i T, M a ts u d a H, H a s h im a to T v e a rk. (2000) Abnorm al regional cerebral bloodflow in childhood autism . B rain 23:1838-44.
Ö ner Ö, A y s e v A, K ü çü k Ö ve a rk. (2000) D ik k a t eksikliğ i h ip e r a k tiv ite b o z u k lu ğ u o la n ç o c u k la rd a m e tilfe n id a t öncesi ve so n ra sı SPECT görüntülem esi. Çocuk ve Gençlik R u h Sağlığı D ergisi 7:153-159.
O ts u k a H, H a r a d a M, M ori K v e a rk . (19 9 9 ) B ra in m e ta b o lite s in th e h ip p o c a m p u s-a m y g d a la region a n d ce re b e llu m in a u tism : a n 1H-MR sp e c tro sc o p y s tu d y . N euroradiology 41:517-9.
Ö zdem ir Foto D (2004). Y aygın gelişim sel b o zu klu ğ u olan ço cu k la rd a risperidon te d a v isin in b e y in k a n a k ım ı ile d eğ erlen d irilm esi. Y a y ın la n m a m ış u z m a n lık tezi. G azi Üniversitesi Tıp F akültesi Çocuk R u h Sağlığı ve Hastalıkları A nabilim Dalı, A nkara.
P iven J , A r n d t S, B a iley J ve ark. (1995) A n M RI s tu d y o f brain s iz e in a u tism . A m J P sy c h ia try 1 5 2 :1 1 4 5 -9 . R a p o p o rt JL, C a ste lla n o s FX, G ogate N ve ark. (2001) Im aging norm al a n d a b n o rm a l brain d evelopm ent: n e w p e rsp e c tiv e s fo r child p sy c h ia try . A u s t N Z J P sych ia try 35:272-81.
Rapoport JL, G iedd J, K um ra S ve ark. (1997) Childhood- o n set schizophrenia. Progressive ventricular change during a d o le s c e n c e . A r c h G e n P s y c h i a t r y 5 4 : 8 9 7 - 9 0 3 . R a p o p o rt JL , G ie d d JN , B lu m e n th a l J v e a rk. (1999) P r o g r e s s iv e co rtic a l c h a n g e d u r in g a d o le s c e n c e in child h o o d -o n set sch izo p h ren ia . A longitudinal m agnetic reso n a n ce im aging s tu d y . A rc h G en P sych ia try 5 6 :6 4 9 54.
R o ja s DC, S m i t h J A , B e n k e r s TL v e a r k . (2 0 0 4 ) H ip p o c a m p u s a n d a m y g d a la v o lu m e s in p a r e n t s o f children w ith autistic disorder. A m J Psychiatry 161:2038
44.
S a ito h O, C ourchesne E, E g a a s B ve ark. (1995) C ro ss
se c tio n a l a r e a o f th e p o sterio r h ip p o ca m p u s in a u tistic p a t i e n t s w i t h c e r e b e l l a r a n d c o r p u s c a l l o s u m abnorm alities. Neurology 45:317-24.
S a n to s h P J (2000) Neuroim aging in child a n d a d o lescen t p s y c h ia tr ic d is o r d e r s . A r c h D is C h ild 8 2 :4 1 2 - 4 1 9 . Schrim sher GW, Billingsley RL, J a c k so n E F ve ark. (2002) C a u d a te n u cleu s volum e a s y m m e tr y p re d ic ts a tten tio n - deficit hyperactivity d isorder (ADHD) sym p to m a to lo g y in children. J Child Neurol 17:877-84.
S c h u ltz RT, G a u th ier I, K lin A ve ark. (2000) A b n o rm a l ventral temporal cortical activity during fa c e discrimination am ong individuals w ith a u tis m a n d A sp erg er syn d ro m e.
A rch G en P sych ia try 57:331-40.
S c h u lz KP, N ew co rn JH , F a n J v e a rk . (2005) B ra in a c tiv a tio n g r a d ie n ts in ven tro la te ra l p re fro n ta l co rtex related to p ersiste n c e o f ADHD in a d o lescen t boys. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 44:47-54.
S c h u m a n n CM, H a m s tr a J , G oo d lin -Jo n es B L v e ark.
(2004) T h e a m y g d a la is e n la r g e d in ch ild re n b u t n o t a d o le s c e n ts w ith a u tism ; th e h ip p o ca m p u s is en la rg ed a t all a g es. J N eurosci 24:6392-401.
S e m ru d -C lik e m a n M, F ilip ek PA, B ie d e rm a n J v e ark.
(1994) A tten tio n -d eficit h yp era ctivity disorder: m agnetic reso n a n ce im aging m orphom etric a n a ly s is o f th e corpus callosum . J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 3 3 :8 7 5 81.
S h a fr itz KM, M archione KE, Gore JC ve ark. (2004) The effects o f m eth ylp h en id a te on neural s y s te m s o f attention in attention deficit hyperactivity disorder. A m J Psychiatry 161:1990-7.
S o w e ll ER, L evitt J , T h o m p so n PM ve ark. (2000) B rain a b n o rm a litie s in e a r ly -o n s e t s c h iz o p h r e n ia s p e c tr u m d iso rd er ob served w ith statistical param etric m apping o f structural m agnetic reso n a n ce im ages. A m J P sychiatry 157:1475-84.
S o w e ll ER, T h o m p so n PM, W elcom e S E v e a rk. (2003) Cortical abnorm alities in children a n d a d o le s c e n ts w ith attention-deficit hyperactivity disorder. L a n cet 3 6 2 :1 6 9 9 707.
S p a rk s BF, F riedm an SD, S h a w D W ve ark. (2002) Brain stru ctu ra l ab n o rm a lities in y o u n g children w ith a u tis m sp ectru m disorder. Neurology 59:184-92.
S p o rn A L , G r e e n s te in DK, G o g ta y N v e a rk . (2003) P ro g ressive b ra in v o lu m e lo s s d u r in g a d o le s c e n c e in childhood-onset schizophrenia. A m J Psychiatry 160:2181
9.
T a m m L, M enon V, Ringel J ve ark. (2004) E vent-related FMRI evid en ce o f frontotem poral involvem ent in aberrant r e s p o n s e in h ib itio n a n d t a s k s w itc h in g in a tte n tio n - d e fic it/h y p e ra c tiv ity disorder. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 43:1430-40.
Taylor JL, B la n to n RE, L evitt JG ve ark. (2005) Superior t e m p o r a l g y r u s d i f f e r e n c e s in c h i l d h o o d - o n s e t schizophrenia. Sch izo p h r R e s 73:235-41.
T h o m a s MA, K e Y, L e v itt J ve a rk. (1998) P relim inary s tu d y o f fr o n ta l lobe 1H M R sp ectro sco p y in childhood- o n s e t sch izo p h re n ia . J M a g n R e s o n Im a g in g 8 :841-6.
V le s J S , F ero n FJ, H e n d r ik s e n J G v e a r k . (20 0 3 ) M eth ylp h en id a te d o w n -reg u la tes th e d o p a m in e receptor a n d transporter s y s te m in children w ith atten tio n deficit hyperkinetic disorder (ADHD). N europediatrics 34:77-80.
W ang AT, D apretto M, H ariri A R ve ark. (2004) N eural c o rrela tes o f fa c i a l a ffe c t p ro c e s s in g in ch ild re n a n d a d o le s c e n ts w ith a u tis m sp e c tr u m disorder. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 43:481-90.
W h ite T, A n d r e a s e n NC, N o p o u lo s P v e a rk . (2003) G yrification abnorm alities in childhood- a n d adolescent- o n s e t s c h i z o p h r e n i a . B io l P s y c h ia t r y 5 4 : 4 1 8 - 2 6 . W ilcox J , T su a n g MT, L e d g e r E v e a rk . (2002) B ra in p erfu sio n in a u tis m varies w ith age. Neuropsychobiology 46:13-6.
Zilbovicius M, B o d d a ert N, Belin P ve ark. (2000) Temporal lobe d y s fu n c tio n in c h ild h o o d a u tis m : a P E T s tu d y . Positron em ission tomography. A m J Psychiatry 157:1988
93.
Zilbovicius M, G arreau B, Tzourio N ve ark. (1992) Regional cerebral blood flo w in childhood autism : a SPECT stu d y . A m J P sych ia try 149:924-30.
