Sayı 2 - Ocak 2013
EMDR-TR Derneği Yayın Organı Yayın Kurulu Başkanı: Hejan Epözdemir Yayın Kurulu (Alfabetik Sırayla) : Berk Murat Ergun, Emre Konuk, Leyla Arslan, Muhammet Özkan, Önder Kavakçı, Zeynep Zat,
Editör: Önder Kavakçı
Akademik Danışma Kurulu (Alfabetik Sırayla):
Dr. Derek Farell, Dr. Udi Ören, Prof Dr.
Emine Gül Kapçı, Uzm. Emre Konuk, Doç. Dr. Feryal Çam Çelikel,
Uzm. Psk. Hejan Epözdemir, Dr. Jim Knipe, Dr. Marilyn Luber, Prof Dr. Nahit Özmenler, Uzm. Psk. Olcay Güner, Doç. Dr. Ömer Böke, Yrd.Doç Dr. Önder Kavakçı, Dr.Richard Mitchell, Prof. Dr. Ümran Korkmazlar, Prof. Dr. Vedat Şar Vali Konağı Cad. No:173 Zemin Kat No:7 Nişantaşı Şişli 34363 İstanbul Tel: 0212 219 85 56
Konuk Yazar
Deney Hayvanlarında Travmatik Stres Modelleri Doç. Dr. Oğuz Mutlu
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) korku, çaresizlik veya dehşete maruz kalınması ya da tanıklık edilmesi sonucu oluşur. TSSB, travma yaratan olayın yaşanmasından... Devamı 12. sayfada...
İkinci sayımızla size ve 2013’e merhaba diyoruz.
Yeni yılın bolluk, bereket, yeni heyecanlar, barış getirmesini diliyoruz.
Önder Kavakçı
İkinci sayımızla size ve 2013’e merhaba diyoruz. Yeni yılın bolluk, bereket, yeni heyecanlar, barış getirmesini diliyoruz...
Devamını 2. sayfada bulabilirsiniz.
Çeviri Köşesi
Önder Kavakçı, Leyla Arslan, Zeynep Zat, Hejan Epözdemir
EMDR Terapisi: Gelişimine ve Etki Mekanizmalarına Genel Bakış (EMDR therapy: An overview of its development and mechanisms of action) Devamını 3. sayfada bulabilirsiniz.
Ruhsal Travma Toplantıları Prof Dr. Tamer Aker
Yedincisi gerçekleşen Ruhsal Travma Toplantılarının düzenleyicilerinden Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalı Başkanı Prof Dr Tamer Aker ile bu toplantılar üzerine konuştuk. ...
Devamı 15. sayfada...
EMDRIA KONGRESİ Uzm. Psk. Emre Konuk
EMDR Türkiye Başkanı Emre Konuk ile EMDR ve 4-7 Ekim 2012’de, Washington D.C’de yapılan EMDRIA kongresini konuştuk. Devamı 17. sayfada...
Ropörtaj
EMDR TürkiyE-Bülteni
Bu Sayıda
Editörden...2
Çeviri Köşesi...3
Konuk Yazar...12
Ropörtaj...15
Ropörtaj...17
Bültene Yazı Gönderme Kriterleri ...20
Psikoloji ve Psikyatri Dünyasından Haberler ...21
EMDR Alt Komiteleri
Araştırma / Başkan: Hejan Epözdemir İletişim: epozdemir@dbe.com.tr
Çeviri, Üye İşleri ve WEB / Başkan: Asena Yurtsever, İletişim: asenayurt@hotmail.com
Çocuk ve Ergen / Başkan: Ümran Korkmazlar İletişim: ukorkmazlar@gmail.com
Uluslar Arası İlişkiler, Akreditasyon, Eğitim ve Etik Başkan: Önder kavakçı , Emre Konuk İletişim:okavakci@yahoo.com konuk@dbe.com.tr EMDR HAP ve Krize Müdahale / Başkan: Emre Konuk İletişim: konuk@dbe.com.tr
Klinik Uygulama ve Protokol Geliştirme
Ropörtaj
Editörden
Yrd. Doç. Dr. Önder Kavakçı
İkinci sayımızla size ve 2013’e merhaba diyoruz.
Yeni yılın bolluk, bereket, yeni heyecanlar, barış getirmesini diliyoruz.
Bu sayımızda European Review of Applied Psy- chology dergisinin 2012 dördüncü sayısında yayınlanan Udi Oren ve Roger Solomon tarafından yazılan “EMDR Therapy: An overview of its development and mechanisms of action” adlı makalenin Türkçe çevirisini bulacaksınız. Çeviri için Leyla Arslan, Zeynep Zat, Hejan Epözdemir ve Önder Kavakçı emek verdi.
Bir diğer önemli makalemiz, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç Dr Oğuz Mutlu tarafından yazılan “Deney hayvanlarında travmatik stres modelleri” başlıklı çalışma. Bu çalışma TSSB üzerine hayvan deneyi yapmak isteyen çalışmacılara yol gösterebilir diye düşünüyoruz. Bu alanda çalışmak isteyenler Sayın Oğuz Mutlu ile de iletişime geçebilir.
Önder Kavakçı
İkinci sayımızla size ve 2013’e merhaba diyoruz. Yeni yılın bolluk, bereket, yeni heyecanlar, barış getirmesini diliyoruz.
Türkiye’de Afet ve travma çalışmaları denildiğinde ilk akla gelen isimlerden yine Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Psikiyatri Anabilim Dalı başkanı ve Türk Psikiyatri Derneği Yönetim Kurulu üyesi Prof. Dr. Tamer Aker ile yedincisi yapılan Uluslararası Ruhsal Travma Toplantıları üzerine konuştuk. Bu röportajda Uluslararası Travma Toplantılarının ülkemiz için önemi ve EMDR Derneği olarak bu toplantılara katkı verme planlarımızı da okuyabilirsiniz.
Zeynep Zat ABD’den dönen EMDR Türkiye Başkanı Emre Konuk’dan EMDRIA izlenimlerini aldı.
Bültenimiz için araştırma, derleme ve özellikle olgu bildirimlerinizi bekliyoruz.
Güzel bir yıl geçirmeniz dileğiyle Yrd. Doç. Dr. Önder Kavakçı, Pskiyatrist
EMDR TürkiyE-Bülteni
Sayı 2 - Ocak 2013
Çeviri Köşesi
Yrd. Doç. Dr. Önder Kavakçı
EMDR Terapisi: Gelişimine ve etki mekanizmalarına genel bakış
(EMDR therapy: An overview of its development and mechanisms of action )
E. Oren, R. Solomon
ÖzetGiriş.- Bu makale Dr. Francine Shapiro’nun 1987’deki orijinal keşfinden, güncel bulgulara, klinik pratiğin ve araştırmaların gelecekteki yönüne kadar EMDR’nin geçmişini ve gelişimini incelemektedir.
Literatür.- Bu gözden geçirme EMDR’nin ilk 20 yılındaki gelişiminde önemli olan, anahtar olaylara, araştırmalara, bilimsel yayınlara ve aynı zamanda insani yardımlara genel bir bakış açısı sağlayarak belirgin kilometre taşlarını değerlendirmektedir.
Ayrıca yazarlar terapinin teorik altyapısı olan Adap- tif Bilgi İşleme Modeli’ni tanımlayarak, EMDR’nin psikoterapi alanına özel katkılarına ve mekanizmasına değinmektedirler.
Tartışma.-EMDR işlev bozucu, olarak depolanan anıları psikopatoloji gelişiminin temel öğesi olarak gören bütünleştirici bir psikoterapi yöntemidir, EMDR’ye göre anılar, doğal olarak duyusal, bilişsel, emosyonel ve somatik bilginin bütünleştirilmesidir.
EMDR protokolü geçmiş olayların şu anki problemi oluşturduğunu düşünerek, hem problemin yaşandığı zamanda ele alır ve hem de danışanı gelecek sorunlarla başa çıkabilecek şekilde ele alır.
Sonuç.- 25 yıldır, Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR)’nin akıl ve beden sağlığı alanında etkinliğini kanıtlayan araştırmalar azımsanmayacak sayıdadır ve EMDR birçok profesyonel tedavi kılavuzunda yerini almıştır. Bu araştırma ruhsal ve fiziksel sağlık alanlarında EMDR’nin potansiyel olarak geniş ölçüde olumlu etkiler gösterdiğine dikkat çekmekte- dir.
Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme EMDR Adaptif Bilgi İşleme Model’inin rehberlik ettiği bir terapötik yaklaşımdır.
Bu bütünleyici psikoterapi yaklaşımı, uygun olma- yan biçimde depolanmış anıların klinik patolojinin temelinde yattığına inanmaktadır. Bu anıların işlenmesi ve daha büyük ağlarla bütünleştirilmesi, değişmelerini ve yeniden bir araya gelmelerini sağlar. Geçtiğimiz 25 yıl içinde EMDR’nin travma tedavisinde etkili olduğunu gösteren birçok araştırma yapılmıştır. Bu terapinin öyküsü, Adaptif Bilgi İşleme modeli, klinik uygulamalar ve yöntem- sel öğeler tanımlanmıştır. Buna ek olarak EMDR terapisinin keşfettiği iki yönlü uyarımı kullanan uygulamaların altında yatan mekanizma ile ilgili iki baskın teoriyi de araştırmalar desteklemektedir.
EMDR birçok farklı temel yönelime ile entegre olabilen müdahalelere sahip bir psikoterapi yaklaşımdır (Shapiro, 2001, 2002). Bu terapi yaklaşımına, insan sağlığı ve patolojisinin gelişiminde beynin bilgi işleme sistemine vurgu yapan Adaptif Bilgi İşleme Modeli rehberlik eder.
Adaptif Bilgi İşleme Modeli’ne göre psikopatolo- jilerin organik nedenleri yoktur, patolojilerin ortaya çıkma nedeni işlenememiş anılar veya travmatik deneyimlerdir. Bu anıların işlenerek daha geniş bir anı ağına katılmasıyla rahatsız edici anılar asimile edilir ve bütünleştirilir. EMDR üç bölümlü protokolleri içeren sekiz aşamalı bir tedavidir ve aşağıdakilere odaklanır:
• Mevcut problemin altında yatan anılar
• Danışanın psikolojisini sağlıklı hale getirebilmek için şu anki tetikleyiciler ve durumlar özellikle hedeflenmelidir
•Gelecekte uyumlu davranışlar için olumlu anı şablonlarının oluşturulması (bütünleştirilmesi)
entegrasyonu
EMDR'yi farklı kılan özelliklerinden biri hedeflenen anı ağlarının tüm görünümlerini hedefleyen standart prosedür ve protokollerle uygulanan Çift Yönlü Uyarımı kullanmasıdır. Bunlar örneğin göz hareketleri, el ile tapping ya da alternatif işitsel tonlardır.
1.Tarihçe
EMDR’nin gelişmeye başlaması 1987 yılında Shapiro’nun göz hareketlerinin rahatsız edici anılar üzerindeki etkisini fark etmesiyle başladı. Bu tedavi protokolünü Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma olarak adlandırdı (EMD). Davranışçı bir geçmişe
EMDR TürkiyE-Bülteni
Sayı 2 - Ocak 2013
sahip olduğu için Shapiro göz hareketlerinin etkisini Sistematik Duyarsızlaştırmaya benzetti ve doğuştan gelen bir rahatlama tepkisine dayandığını düşündü. Ayrıca EMD sürecinin uyku sırasında ortaya çıkan REM (Rapid Eye Movement) fenomeni ve onun etkileriyle ilişkili olduğunu düşündü. Cinsel
taciz ve savaş gazileri ile yaptığı ilk yaptığı randomize çalışma denemesinde elde ettiği
sonuçlar ümit vericiydi (Shapiro,1989).
Shapiro protokoller ortaya çıkarmaya ve onları geliştirmeye devam etti ve 1991 yılında adını EMDR’ye çevirdi. “İşleme” kelimesinin eklenmesinin sebebi ise duyarsızlaştırmanın sadece sonuçlardan biri olmasıydı ve EMDR’nin kapsamlı etkisinin bilgi işleme teorisiyle daha iyi açıklanabilmesiydi.
1990’ların başında EMDR ile ilgili olarak hem büyük gelişmeler hem de büyük uyuşmazlıklar oldu.
Sistematik duyarsızlaştırmanın mucidi Joseph Wolpe’un desteği ile ve birkaç çalışmanın olumlu sonuçlarıyla (Marquis, 1991; Wolpe & Abrahams, 1991) EMDR’nin gelecek vaat eden bir psikoterapi şekli olduğu anlaşıldı. Öte yandan, muhalifler maruz bırakma terapisi olarak gördükleri EMDR’de bulunan göz hareketlerinin (Lohr ve ark., 1992) bilimsel dayanaklarını sorguluyorlardı (McNally, 1999). Bu eleştiriler yanlış yönlendirmelere sebep oluyordu ve karşıt görüşler Shapiro’yu ve meslektaşlarını engellemekten ziyade daha fazla araştırmaya teşvik ediyordu. EMDRnin bilimsel dayanakları arttıkça, Avrupa, Amerika, Avustralya ve Afrika’da EMDR terapi eğitimleri yapılmaya başlandı.
Önce EMDR Enstitüsü Eğitmenleri savaş ve felaket bölgelerinde ücretsiz eğitimler vermeye başladılar.
1995 yılında Oklohoma Şehri bombalamasına EMDR topluluğunun yanıtı olarak EMDR HAP (Humanitarian Assistance Program) kuruldu. Bütün dünyada EMDR HAP ve kolları (www.emdrhap.org) Bosna, Nikaragua, Kuzey İrlanda, Meksiko City, deprem sonrası İstanbul, tsunami sonrası güney Asya, İsrail, Filistin ve Haiti gibi yerlerde yüzlerce ücretsiz eğitim verildi. 1995’ten beri Amerika’da ilk EMDR Derneği’nin kurulmasından itibaren EMDR Asya (www.emdr-asia.org), EMDR Ibero –Amerika (www.emdr-europe.org) dahil olmak üzere 20’den fazla ve 8000’den fazla üyesi olan
EMDR TürkiyE-Bülteni
birçok uluslararası ve bölgesel dernek kuruldu.
Geçtiğimiz 20 yıl içinde muazzam miktarda araştırma yapılmasıyla EMDR’nin Travma teda- visinde etkinliği birçok klinik uygulama ve ulusal akıl sağlığı merkezleri taraflarından kabul edildi. Bunlar:
Avrupa’da Kuzey İrlanda Sağlık Bakanlığı Klinik Kaynak Yeterliliği Destek Bölümü (CREST, 2003), Hollanda Ulusal Akıl Sağlığı Yönetim Kurulu (2003), Fransa Uluslararası Sağlık ve Araştırma Enstitüsü (INSERM, 2004), Ulusal Britanya Akıl Sağlığı Birliği (NICE, 2005), İsveç Teknoloji Değerlendirme Kon- seyi (2001), Birleşmiş Krallık Sağlık Bakanlığı’dır (2001). Amerika’da ise Amerikan Psikoloji Derneği (Chambless ve ark., 1998), Amerikan Psikiyatri Derneği (2004), Ulusal Sağlık Örgütü (2007), Savaş Mağlüleri ve Milli Savunma Bakanlığı (2004).
Uluslararası Travmatik Stres Çalışmaları Topluluğu (ISTSS) da EMDR’yi kılavuzlarına dahil etmiştir (Foa, Keane & Friedman, 2009) (http://www.emdr- europe.org/info.asp?CategoryID=15).
2 . Araştırma
Çok sayıda uygulama kılavuzu ve çeşitli meta-analizler EMDR’nin (Bisson ve Andrew 2007) en fazla araştırılmış ve uzun süreli etkisi olan terapi yöntemi bilişsel davranışçı terapi yöntemlerine eşit terapotik etkiye ulaştığına işaret etmektedir.
Sayısız çalışma ve olgu bildirileri EMDR’nin panik bozukluğu, fobiler, yaygın anksiyete bozukluğu (Gauvreau & Bauchard, 2008), cinsel işlev bozuklukları (Wernick 1993), performans kaygısı, davranım bozuklukları ve özgüven sorunları (Soberman, Greenwald & Rule, 2002), komplike yas (Solomon & Greenwald & Rondo, 2007), beden dismorfik bozukluğu (Brown, McGoldrick &
Buchanan, 1997), olfaktor referans sendromu (McGoldrick, Begum & Brown, 2008), kronik ağrı
(Grant & Threlfo, 2002), migren (Marcus, 2008) ve fantom ağrı (Schneider ve ark.,2008; Tinker&
Wilson, 2006; 2006 de Roos, Veenstra ve ark., 2010) gibi birçok bozukluk üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Çalışmaların çoğu EMDR’nin yetişkinler üzerindeki etkisini gösterirken aynı zamanda birkaç çalışmada çocuklar üzerindeki olumlu etkisi de gösterilmiştir. (Greenwald, 1998;
Ahmad & Sundelin-Wahlsten, 2008; Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002; de
Sayı 2 - Ocak 2013
Roos &de Jongh, 2008; Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Dolatabadim & Zand, 2004).
BDT ve EMDR’yi karşılaştıran araştırma sonuçlarına bakarken unutmamamız gereken EMDR terapisinin, BDT terapilerinin çoğunda olan 30-100 saat arası ev ödevlerini içermediğidir.
Nitekim EMDR terapötik başarısını travmaya daha az maruz bırakarak ve sadece seans içi uygulama- lar ile gösterebilmektedir. Bu nedenler EMDR’yi daha kullanıcı dostu (Arabia, Manca & Solomon 2011) ve hem terapist hem de hasta için daha iyi tolere edilebilen bir terapi yöntemi yapar (Wesson &
Gould 2009).
EMDRin bir unsuru olan çift yönlü uyarım hem araştırmacıların hem de terapistlerin ilgisini çekmektedir. Birkaç teori etkisini açıklamış olsa da altında yatan mekanizma hala araştırılmaktadır.
Göz hareketlerini değerlendiren erken (başlangıç) bileşen analizlerinde karışık sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bu çalışmalar uygun olmayan bir popülasyona uygulanması ve yetersiz tedavi süreleri (Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000) yapılması nedeniyle eleştirilmektedir. Diğer yandan, EMDR tedavi seansları sırasında göz hareketlerinin özgül fizyolojik etkileri tanımlanmıştır (Propper ve ark 2007, Elofsson von Scheele, Theo- rell & Sondergaard, 2008; Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht & Hofmann, 2008; Wilson, Silver,Covi &
Foster, 1996). Öte yandan araştırmalara göre göz hareketleri parasempatik aktiviteyi arttırıp psikofiz- yolojik uyarımı azaltmaktadır. Benzer fiziksel bulgu- lar bir EMDR seansını izleyerek de bulunmuştur, kalp atışı ve deri iletimi yanıtlarında nabzın düştüğüne dair kanıtları vardır (Aubert-Khalfa, Roques & Bilin, 2008). Çok sayıda araştırma ile desteklenen iki teori bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi bir oryantasyon refleksinin açılmasını içerir ki, bunun REM uykusunda bulunan işlemlerle bağlantılı olduğuna inanılır (Stickgold, 2002, 2008).
Bu teoriyi destekleyen çalışmalar vardır; randomize çalışmalar göz hareketlerinin, episodik anıların hatırlanmasını, (Christman, Garvey, Propper &
Phaneuf, 2003), dikkatin esnekliğini (Kuiken, Bears, Miall & Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh &
Racher, 2010) ve doğru bilgiyi tanıma olasılığını arttırdığını göstermektedir (Parker & Dagnall, 2007;
Parker, Relph & Dagnall, 2008; Parker, Buckley &
EMDR TürkiyE-Bülteni
Dagnall, 2009). Uyarılmışlığın azaldığını gösteren çalışmalarda da oryantasyon yanıtı hipotezi değerlendirilmiştir. (MacCulloch & Feldman, 1996;
Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman & MacCull- och, 2003; Barrowcliff, Gray, Freeman & MacCull- och, 2004; Schubert, Lee & Drummond, 2011).
Diğer baskın hipoteze göre ise göz hareketleri ve diğer çift yönlü uyarımlar (tepleme ve sesler) işleyen belleği bozmaktadır. Bu hipotezi araştıran randomize araştırmalara göre göz hareketleri, anının canlılığını, duygusal yükünü ve korku beklentisinin imgelerini azaltmaktadır (Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997; Engelhard, van Uijen
& van den Hout, 2010; Engelhard ve ark., 2011;
Gunter & Bodner, 2008; Kavanagh, Freese, Andrade & May, 2001; Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008; Sharpley, Montgomery & Scalzo, 1996; van den Hout, Muris, Salemink & Kindt, 2001; van den Hout ve ark., 2011).
Bugün, anının canlılığındaki ve duygu yoğunluğundaki değişimin fiziksel aşırı uyarılmışlığın oradan kalkmasının öncesinde mi onu izleyerek mi olduğu, birlikte mi geliştiği yoksa ayrı bileşenler mi olduğu bilinmemektedir (Sack ve ark.,2007, 2008 a, b). Bu varsayımların her birini destekleyen 10 randomize çalışma vardır. Sonuç olarak bu iki teorinin de doğru ve karşılıklı olarak birbirini etkiler şekilde EMDR’nin terapötik etkisine katkıda bulunduğuna inanmak için iyi nedenlerimiz bulunmktadır.. Bu bulgular toplandığında erken dönem içerik analizi, çift yönlü uyarımın EMDR‘nin önemli bir parçası olduğu teorisini desteklemekte başarısız olduğu olmuştur. Yeni dönem içerik analizlerinin uygun bir biçimde yapıldığı sürece bu bilgiyi destekleyeceği şüphe götürmemektedir (Shapiro, 2001).
3. Adaptif Bilgi İşleme Modeli
EMDR’nin klinik uygulamada kullanılmasına dair esasları ve EMD’den EMDR’ye olan gelişim, Adaptif Bilgi İşleme Modeli’ne dayanmaktadır (Shapiro, 1995, 2001). Bu modele göre anı ağları deneyimlerle oluşmaktadır ve hem sağlığın hem de patolojinin temelinde anı ağları yer almaktadır. Yeni deneyimler bilinç ve bilinçaltı arasında gidip gelmekte olan bilgi parçacıklarıdır, bu bilgiler
Sayı 2 - Ocak 2013
beynin bilgi işleme sistemi tarafından işlenir ve anı ağıyla bütünleştirilir. Bu sistem normal çalıştığında insan gelişimini öğrenme yoluyla desteklediği için adaptif bir mekanizma olarak kabul edilir. Anıyla ilişkili duyumsal, bilişsel, duygusal ve somatik bilgiler kişinin çevresindeki dünyaya vereceği tepkileri uygun şekilde yönlendirmede kullanılmak üzere anı ağlarında depolanır.
Bazı olumsuz olaylar bu bilgi işleme sistemini ve dolayısıyla bilgilerin mevcut ağa adaptif şekilde entegrasyonunu bozuyor gibi gözükmektedir.
Olumsuz olay depolanırken rahatsız edici duygular, bedensel duyumlar ve olayın görünümleri yaşandığı andaki şekliyle depolanır. Bu durumlar önemli travmaların yanı sıra sıklıkla insanların aileleriyle günlük hayatta yaşadığı olumsuz olaylar, ilişkileriyle, okullarıyla ve işleriyle ilgili sorunlar, aşağılanmalar, reddedilmeler ve başarısızlıklar olabilir. Böyle bir olay yaşandığında, olumsuz olayla ilgili bilgiler izole olarak depolanır ve anı ağıyla bağlantısı kurulamaz. Bugün yaşanan bazı durumlar, daha önceki anıları tetikleyerek, kişinin bilişsel, duygusal ve somatik olarak o anının bir kısmını veya bütününü yeniden deneyimlemelerine ve uyum bozucu ve semptomatik davranışlara neden olabilir.
Adaptif Bilgi İşleme Modeli’ne göre olumsuz duygu- lar, davranışlar ve kişilik özellikleri disfonksiyonel (işlevsiz=uyuma yönelik olmayacak şekilde=uyum bozucu=işlev bozucu) olarak depolanmış bilgiler- den kaynaklanmaktadır (Shapiro, 2001). Bu açıdan bakıldığında kişinin kendiyle ilgili olumsuz tutumları (örn. Ben aptalım), olumsuz duygusal tepkileri (otoritenin varlığından korkma) ve olumsuz somatik tepkileri (sınavdan önceki gece karın ağrısı) mevcut problemden ziyade yalnızca semptomları oluşturmaktadır. Bunun nedeni ise işlenmemiş anıların şimdiki zamandaki olaylar tarafından aktive edilmesi olarak görülmektedir. Psikopatolojinin bu bakış açısı ile ele alınması EMDR terapisinin teorik çekirdeğidir, klinisyenin hastasını anlaması, tedavi planını oluşturması ve tedavi müdahalelerini oluşturmasına rehberlik eder.
EMDR seanslarında standart prosedür ve protokollerle şu an yaşanmakta olan güçlüğe bakılarak ilişkili anıya ulaşılmaya çalışılır ve
EMDR TürkiyE-Bülteni
standart protokol ve prosedürlere göre çift yönlü uyarım (göz hareketleri, dokunarak uyarım veya işitsel uyarımlar) uygulanır. Seans dökümleri (Shapiro, 2001, 2002; Shapiro & Forrest, 1997) işlemenin hızlı bir gelişme içinde meydana geldiğini, intrapsişik bağlantılarla duygular, iç görü, hisler ve anıların yüzeye çıktığını ve her çift yönlü uyarım setiyle değişikliğe uğradığını göstermektedir.
Adaptif Bilgi İşleme Modeli’nde hedef anının adaptif bilgi ile bağlantısının kurulması ile danışan uygun duygu ve iç görüye ulaşır ve 1) uygun seviyede sorumluluk alma, 2) şu an güvende hissetme 3) gelecek için seçenekleri olduğunu fark etme aşamasına erişir.
EMDR işlemesi yeni bağlantıların ve ilişkilerin kurulması, öğrenmenin sağlanarak bilginin yeni ve adaptif formuyla kayıt edilmesi olarak anlaşılmaktadır. Bu olduktan sonra danışan artık rahatsız edici anıyı yeni ve adaptif bir perspektiften görebilmektedir. Bu yeni bakış açısı daha önce uyum bozucu davranışlara ve semptomlara yol açan olumsuz kognisyonları, duyguları ve somatik hisleri içermez. Böylece, olayın danışanın kendi ve dünya hakkındaki algıları üzerindeki olumsuz etkisi, onun emosyonel ve somatik deneyimleri biter. Bu işlemleme yeni öğrenmelere de yol açar ki bu da EMDR modeli ve terapisinin çekirdeğidir. EMDR Terapisi’nde kullanılan üç yönlü protokol ile rahatsızlığı tetikleyen şu anki durum, bugünki semptomlar, pozitif deneyimler ve baş edilmesi gereken tüm bilgi veya beceri eksikliği ile kazandırılmak istenen yeni bilgi hedeflenir ve işlenir.
3.1. Sekiz aşamalı tedavi protokolü
Bütünleyici EMDR psikoterapi yaklaşımı geçmişte yaşanan olumsuz olaylara dayanan mevcut psikolojik sorunlarla baş etmesi için 8 aşamalı protokol kullanır.
3.1.1 Aşama 1- Danışan Geçmişi
Terapist danışanın güçlü olduğu ve zorlandığı yanlarına da odaklanarak psikolojik geçmişini alır, şimdiki sorunlarla bağlantılı geçmiş olaylar ve olumlu gelecek hedefleri belirlenir.
3.1.2. Aşama 2- Hazırlık
Terapist danışan ile terapötik ilişki kurarak, anıların Sayı 2 - Ocak 2013
işlenmesi için hastayı hazırlar. sorunlarının zorluklarından yola çıkarak EMDR sürecini ve kendini sakinleştirme tekniklerini anlatır; işleme sürecinde danışanın “çifte farkındalığını”
sürdürmesini sağlar.
3.1.3 Aşama 3-Değerlendirme
Terapist, danışanın hedef anının detaylarını, merkez imge ile ilgili detayları, mevcut olumsuz kognisyonu, arzulanan olumlu kognisyonu, hissedilmekte olan duyguyu fiziksel hissi ve çeşitli temel ölçümleri içerecek şekilde belirlemesinde yardımcı olur.
3.1.4 Aşama 4-Duyarsızlaştırma
Terapist geçmişten gelen ve danışanı rahatsız eden anının veya mevcut hedef anının işlenmesini takip eder ve yönlendirir. Olumlu gelecek davranış şablonları da sonraki aşamalarda işlenir. İşleme sırasında duyusal, bilişsel, duygusal ve somatik bilgilerde değişiklik oluşur. Bu aşamanın amacı anıyla ilişkili rahatsızlığı en aza indirmek, iç görü ve yeni bakış açıları kazandırarak yeni bir kendilik hissi ve dünya görüşü yaratarak kişisel gelişim sağlamaktır.
3.1.5 Aşama 5 – Yerleştirme
Terapist danışanın anıya bağlı olarak kendisiyle ilgili arzu ettiği olumlu düşünceyi bulmasına, bunu pekiştirmesi ve ayrıca adaptif anı ağlarıyla bütünleştirmesine yardımcı olur.
3.1.6. Aşama 6 – Beden Tarama
Terapist, tamamen somatik bir çözülme olması amacıyla danışanın geriye kalan herhangi bir beden duyumu olup olmadığını belirlemesi ve onu işlemesine yardımcı olur.
3.1.7. Aşama 7- Kapanış
Terapist danışana seans hakkında geribildirimde bulunur ve bitiminden sonra neler olabileceğini açıklar. Danışandan seanslar arasında psikolojik tepkileri hakkında kısa bir günlük tutmasını ister.
Eğer gerekli ise danışan gitmeden terapist rahatlama tekniklerini kullanarak danışanın stabilizasyonuna yardımcı olur.
3.1.8. Aşama 8- Yeniden Değerlendirme
Terapist danışanı takip eden seanslarda tedavinin
EMDR TürkiyE-Bülteni
etkilerine odaklanarak ve seanslar arasında neler yaşandığına bakarak değerlendirir. Buna daha önce işlenmiş hedef anıya tekrar ulaşarak tedavinin sürekli etkisini ve ek işleme gerekliliği değerlendirmesi de dahildir. Alınan bilgi dahilinde terapist gelecek adımları belirler.
3.2 Üç Yönlü Protokol (Geçmiş, Şimdiki, Gelecek)
Tedavi planlanması (1.Aşama) ve hazırlık, stabilizasyondan sonra (2. Aşama), EMDR tedavisi
ilgili geçmişe, şimdiye ve gelecek anı/şablonlarına bakan Üç Yönlü Yaklaşımı içerir. Bu yaklaşımın bir parçası olarak terapist danışanın her bir anının/şablonun detaylarını belirlemesine (3.
Aşama) ve işlemesine ( 4,5,6. Aşamalar) yardımcı olur. Adaptif Bilgi İşleme Modeli’ne dayanarak danışandan şimdiki sorununa katkısı olmuş olabilecek geçmiş deneyimlerini (hayatının erken dönemlerine ve daha yakın zamandaki) işlemesi istenir. Sonrasında ise şimdiki rahatsızlıklarını tetikleyen güncel durumlara odaklanması istenir (olumsuz düşünceler, emosyonlar, duyumlar ve davranışları içerecek şekilde). Geçmiş ve şimdiki anılar işlendikten sonra, danışandan gelecek şablonları olarak iş görecek olan, arzu edilen davranışları belirtmesi istenir, bu gelecek işlevsellik için bir anı şablonu olarak hizmet edecektir. Bu daha önce belirlenmiş işlevsel olmayan tepkileri harekete geçiren her bir güncel tetikleyici durum için yapılır. Bilişsel, emosyonel, somatik ve görsel bilgiyi içeren bu şablonlar işlendikten sonra, adaptif bellek ağlarında bütünleşmeleri kolaylaşır.
Danışandan zorlu durumlarla karşılaşması beklenebilir ve terapiste gelecek seanslarda neye ihtiyaç duyulduğuna karar vermesinde yardımcı olacak geri bildirimlerle dönmesi istenebilir.
4 .Etki Mekanizması
Diğer terapi modellerinde olduğu gibi halen EMDR’ın nörofizyolojik temeli bilinmemektedir;
ancak terapötik etkisi birkaç tane etki mekanizması etkileşimiyle gerçekleşmektedir. EMDR’yi gelenek- sel BDT’den ayıran çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüştür. Bunlardan bir tanesi “sönme” ye karşılık “yeniden pekiştirme”dir. EMDR terapisinde önerilen etki mekanizmaları diğer bellek ağları ile bağlantılı daha önce izole rahatsız edici olay bilgisinin adaptif anı ağlarıyla bütünleşmesini
Sayı 2 - Ocak 2013
içermektedir (Solomon & Shapiro, 2008). Başarılı bir tedaviden sonra, anının artık izole olmadığı ve uygun bir şekilde daha geniş bir anı ağına entegre olduğu belirlenmiştir. Bu anıya ulaşıldığında anının değiştirilebilir olduğunu ön gören, güncel nörobi- yolojik teori, “tekrar pekişme” (rekonsolidasyon) teorisi ile de örtüşmektedir (Cahill &
McGaugh,1998; Suzuki ve ark., 2004). Bir anıya ulaşıldığında, oynak (labil) ve farklı bir formda yeniden düzenlenebilir bir kapasiteye sahip olduğu ileri sürülmüştür. EMDR süreci, yeniden pekiştirme mekanizmasını içererek daha önce izole olan anı ağlarının içinde yeni bağlantılar kurmayı içermektedir.
EMDR’nin sönmenin ana mekanizma olduğu maruz bırakma teorilerinden farklı bir mekanizma içerdiği düşünülebilir. (Craske, 1999; Lee, Taylor &
Drummond, 2006; Rogers & Silver, 2002).Tekrar pekiştirme (konsolide etme) asıl anının değiştirilmesi olarak düşünülürken, sönme eski anılarla başa çıkmak için yeni anı yaratmak olarak düşünülmektedir.
EMDR tedavisinin değerlendirme aşamasında anının çeşitli parçalarını bir araya getiren ek mekanizmalar işleyebilir. Maruz bırakma terapileri danışanın anıyı detaylı olarak betimlemesini gerektirirken, EMDR terapisinde böyle bir gereklilik yoktur. Onun yerine değerlendirme aşamasında terapist danışana olumsuz anıyı temsil edecek bir görsel bulmasında, inanılan olumsuz düşünceyi ve istenen olumlu düşünceyi, duyguları ve duyumları belirlemesinde yardımcı olur. İşlenmemiş anılar parçalar halinde depolanabilir (van der Kolk &
Fisler, 1995). Bu yüzden anı parçalarının sıralanması işlemeyi harekete geçiren sürece ait bir unsur olabilir. Bu uygulama olumsuz deneyimler barındıran farklı anı ağlarını aktive ederek danışanın anıya dair farklı parçaları birleştirmesini, anlamlandırmasını ve anlamsal belleğe yerleşmesini kolaylaştırabilir.
Bilişsel yeniden yapılandırma EMDR’nin etkisine katkısı olan sürece dair unsurdur. Ancak geleneksel terapiler irrasyonel kendilik inanışını (olumsuz kognisyon) belirleyerek sorgular ve yeniden şekillendirerek adaptif kendilik inancı (olumlu kognisyon) haline getirir (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1979). EMDR‘de değerlendirme
EMDR TürkiyE-Bülteni
aşamasının diğer bilişsel yeniden yapılandırma yöntemlerinden farklı olarak danışanın mevcut inancını yeni bir çerçeveye oturtmak gibi bir amacı yoktur.
EMDR, inancın, işleme sırasında kendiliğinden değişeceğine inanmaktadır. Buna karşın, Adaptif Bilgi İşleme Modeli bakış açısından, negatif kognisyonu ve negatif deneyimle çelişen daha fazla adaptif bilgi arasındaki ilk ilişkiyi işleme güncel adaptif ağları harekete geçirerek devam eden işlenmeyi kolaylaştırabilir.
Duyarsızlaştırma ve Yerleştirme Aşamaları’nın doğasında diğer etki mekanizmaları da bulunmaktadır. Bir etki mekanizması da farkındalık (mindfulness) olabilir. EMDR’de duyarsızlaştırma sırasında danışanlara “Bırak ne oluyorsa olsun” ve ne gelirse “Sadece fark et” yönergesi verilir (Shapiro, 1989, 1995, 2001). Bu da farkındalık prensibi ile tutarlıdır (Siegel, 2007). Bu tarz yönergeler talep etme özelliklerini azaltır ve belki de danışanın aslında ne hissettiğini ve düşündüğünü yargılamadan fark etmesine yardımcı olur. Araştırmalar, kişinin kendiyle ilgili özellikler yerine olumsuz bilişlerin (kognisyonların) ve duyguların gelip geçen zihinsel olaylar olarak görülmesinin yararlı terapötik etkisi olduğunu göstermektedir (Teasdale, 1997; Teasdale ve ark., 2002) meditasyon tekniklerinde genelde katılımcıdan orijinal odak noktasına geri dönmeleri istenir (Tzan-Fu, Ching-Kuan & Nien-Mu, 2004);
ancak EMDR’da danışanlardan ortaya çıkan çeşitli bağlantıları olduğu gibi fark etmeleri istenir.
EMDR sürecine dair başka bir önemli birleşen de algılanan yetkinlik hissi olabilir. Maruz bırakma teknikleri dikkatin odaklanmasını gerektirip, dikkatin dağılmasından kaçınırken; EMDR göz hareketleri sırasında ortaya çıkan kısa süreli dikkati kullanır. Sonuç olarak EMDR sırasında danışanlar olayı yeniden yaşarken ileri ve geri gidebilme ustalığı hissinde artma deneyimler, ne olduğuna dikkatlerini verebilir ve bunlarla ilgili bildirim verebilirler.
Danışanın baş etme yetkinliği artarken, tehdit edici durumlarda stresi, depresyonu ve anksiyeteyi yönetme yetisi artar (Bandura 2004). Adaptif Bilgi İşleme Modeli bakış açısından, bu beceri ile elde edilen deneyim ve bunun etkisi beyinde düzgün
Sayı 2 - Ocak 2013
depolanmamış bilgiye eklenerek adaptif bilgi olarak kayıt edilir.
Son olarak, yukarda bahsedildiği gibi, rahatsız edici olaya başlangıçta odaklanıldığında maruz bırakma terapisi yüksek derecede rahatsızlığa neden olurken, EMDR’de göz hareketleri kullanılmasının parasempatik aktiviteyi arttırdığı böylece, psikofizyolojik uyarılmayı azalttığı, olumsuz deneyimin canlılığını azalttığı olumsuz duygunun algılanışını azalttığı ve ayrıca dikkat esnekliğini arttırdığı gözlemlenmiştir. Belki de böyle etkiler bilginin bir ağdan hedeflenen işlevsel olmayan başka bir ağa geçmesine izin vermektedir (Shapiro, 1995, 2001), sonucunda da anı dönüşür ve tekrar pekiştirilir (konsolide edilir) (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki ve ark., 2004). EMDR’nin aktivitesine katkıda bulu- nan farklı faktörlerin özgün, birbirine eklenen ve karşılıklı etkilerini anlamak ve bu varsayımları açıklamak için ileri çalışmalara gereksinim vardır.
5 . Sonuç
EMDR psikoterapi alanında önü açılmakta olan en gelişmiş psikoterapotik yaklaşımlardan biridir. İlk ve en önemlisi olarak psikoterapinin Boulder Modeli’nin (Fagan & Warden, 1996) kanıta dayalı tedavi tavsiyesinden yıllar sonra klinik ve bilimsel unsurlarını bir araya toplamıştır ve kanıta dayalı terapi grubunun bir parçasıdır. Ortaya çıkışından itibaren EMDR terapistleri, travma tedavisinde 20’den fazla randomize klinik araştırmadan kanıtlar elde etmiş ve klinik pratiği desteklemişlerdir. Adaptif Bilgi İşleme Modeli EMDR’ye teorik bir temel oluştururken, EMDR ve diğer terapilerle ilgili soruların cevabı beyinde yer almaktadır. Sonuç olarak bir düzine araştırma terapinin nörobiyolojik unsurlarını araştırmıştır, buna dayanarak da psikoterapi ve beyin araştırmalarının birbirine bağlı olarak geliştirilmesi gerektiğini vurgulamışlardır (Bossini, Fagiolini & Castrogiovanni, 2007; Pagani ve ark., 2007; Richardson et al., 2009).
EMDR farklı oryantasyonlarla uyumlu unsurlar içeren bütünleyici bir psikoterapi yaklaşımıdır. Duy- gusal, bilişsel ve davranışsal unsurlar önemini korurken bedeni terapinin merkezine koymuştur.
Buna ek olarak insan hayatının farklı yönlerine odaklanan farklı yaklaşımları tek bir terapi modeline
EMDR TürkiyE-Bülteni
entegre etmiştir. EMDR’nin en önemli katkılarından biri hem kısa psikoterapiye ( tekli travma için : Sha- piro, 1989; Jarero, Artigas & Luber,2011; Kutz, Resnik & Dekel, 2008) hem de uzun zamanlı, entegre ve yaygın formda (karmaşık travma tera- pisi için, Korn 2009) bir psikoterapiye odaklanmış olmasıdır. Pozitif Psikoloji yaklaşımının yanı sıra EMDR danışanın doğuştan gelen kaynakları olduğuna ve onları kişisel gelişiminde kullanabileceğine inanan hümanistik yaklaşımlı bir terapi modelidir. EMDR’nin işleyen varsayımına göre danışan doğuştan gelen bilgi işleme sistemini kullanarak terapistin yardımı ile kendi kendini iyileştirir (Shapiro, 1995, 2001). Son ama çok önemli bir nokta da şudur ki, EMDR dünyanın her yerinde düzinelerce ülkede farklı kültürlerden tera- pistlere öğretilmektedir. Kültürler arası de geçerli olması belki de EMDR’nin psikoterapi dünyasına ve insanlığa en büyük katkısıdır (Kim ve ark., 2010;
Kavakcı, Kaptanoğlu, Kuğu & Doğan 2010; Konuk ve ark., 2006; Uribe & Ramirez, 2006).
Özetle, EMDR mevcut problemleri işlenmemiş bir halde depolanan anılara dayandırmaktadır. Yeteri kadar işlenememiş geçmiş deneyimler doğrudan hedef alınır ve adaptif anı ağlarıyla birleştirilir.
EMDR kanıta dayalı ve travma tedavisinde etkili bir psikoterapotik yaklaşımdır. İşlev bozucu olarak depolanan anılar her türlü klinik koşulda olabildiği için EMDR birçok rahatsızlığın tedavisinde kullanılabilinir (Mol ve arkl., 2005; Obradovicı, Bush, Stamperdahl, Adler & Boyce, 2010).
EMDR’ın sekiz aşamalı bütünleyici yaklaşımı ve üç yönlü (geçmiş, şimdi, gelecek) protokolü danışanı mevcut patolojiden ve işlenmeden depolanan deneyimlerden kurtararak onu idrak edebilen bir hale getirmektedir.
EMDR’nin etki mekanizmaları bilinmese de, araştırmalar göz hareketlerinin duyarsızlaştırma işlemiyle olan bağıntısını göstermektedir. Bu çalışmalar tutarlı olarak parasempatik aktivitede artış ve psikofizyolojik uyarılmışlıkta azalma olduğunu göstermektedir. Çalışmalar, göz hareketlerinin dikkat esnekliğini ve hatırlamayı arttırdığına işaret etmektedir. Belki de aşırı uyarılmışlıktaki azalma diğer bellek ağlarında işlev bozucu olarak tutulan bilginin adaptif bilgi ağlarıyla bütünleşmesini sağlıyor olabilir.
Sayı 2 - Ocak 2013
Ancak diğer terapi çeşitlerinde olduğu gibi, altta yatan biyolojik mekanizmayı bulmak için daha fazla beyin araştırması gerekmektedir. Göz hareketleri ve diğer bileşenlerin EMDR sürecinde etkisini anlamak için ek araştırmalar gereklidir. EMDR terapileri ev ödevleri kullanmaz, günlük tedavilerle danışanı destekler; bu sebeple de terapilerin diğer formlarında karşılaşılan karıştırıcı zaman kayıplarını azaltır.
Referanslar
Ahmad, A., & Sundelin-Wahlsten, V. (2008). Applying EMDR on children with PTSD. European Child & Adolescent Psychiatry, 17(3), 127–132.
American Psychiatric Association. (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington,VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines.
Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A. (1997). Eye-movements and visual imagery:a working memory approach to the treatment of post-traumatic stress disorder. The British Journal of Clinical Psychology/The British Psychological Society, 36,209–223.
Arabia, E., Manca, M. L., & Solomon, R. (2011). EMDR for survivors of life-threatening cardiac events: results of a pilot study. Journal of EMDR Practice and Research, 5(1), 2–13.
Aubert-Khalfa, S., Roques, J., & Blin, O. (2008). Evidence of a decrease in heart rateand skin conductance response in PTSD patients after a single EMDR session. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 51–56. Bandura, A. (2004). Swimming against the mainstream: the early years from chilly tributary to transformative mainstream. Behaviour Research and Therapy, 42, 613–630.
Barker, R. T., & Barker, S. B. (2007). The use of EMDR in reducing presentation anxiety. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 100–108.Barrowcliff, A. L., Gray, N. S., MacCulloch, S., Freeman, T. C.
A., & MacCulloch, M. J. (2003). Horizontal rhythmical eye-movements consistently diminish the arousal provoked by auditory stimuli. The British Journal of Clinical Psychology/ The British Psychological Society, 42, 289–302.
Barrowcliff, A. L., Gray, N. S., Freeman, T. C. A., & MacCulloch, M. J.
(2004). Eyemovements reduce the vividness, emotional valence and electrodermal arousal associated with negative autobiographical memories. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 15, 323–345.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression.New York: Guilford Press.
Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of System- atic Reviews, http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub3.
Art. No.: CD003388
Bossini, L., Fagiolini, A., & Castrogiovanni, P. (2007). Neuroanatomical changes after eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment in posttraumatic stress disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 19(4), 475–476.
Brown, K. W., McGoldrick, T., & Buchanan, R. (1997). Body dysmor- phic disorder: seven cases treated with eye movement desensitization and reprocessing.Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25, 203–207.
Cahill, L., & McGaugh, J. L. (1998). Mechanisms of emotional arousal and lasting declarative memory. Trends in Neurosciences, 21, 294–299.
Chemtob, C., Tolin, D., van der Kolk, B. A., & Pitman, R. (2000). In E.
B. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines of the international society for traumatic stress studies. New York: Guilford Press.
Chemtob, C. M., Nakashima, J., & Carlson, J. G. (2002).
Brief-treatment for elementary school children with disaster-related PTSD: a field study. Journal of Clinical Psychology, 58, 99–112.
Chambless, D. L., et al. (1998). Update of empirically validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51, 3–16.
Christman, S. D., Garvey, K. J., Propper, R. E., & Phaneuf, K. A.
(2003). Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories. Neuropsychology, 17,221–229.
EMDR TürkiyE-Bülteni
Craske, M. G. (1999). Anxiety disorders: Psychological approaches to theory and treatment. New York: Basic Books.CREST. (2003). The management of post traumatic stress disorder in adults. Belfast:
Clinical Resource Efficiency Support Team of the Northern Ireland Departmentof Health, Social Services and Public Safety.
de Jongh, A., Ten Broeke, E., & Renssen, M. R. (1999). Treatment of specific phobiaswith eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): protocol,empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders, 13, 69–85.
de Jongh, A., van den Oord, H. J. M., & Ten Broeke, E. (2002). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of specific phobias: four single-case studies on dental phobia. Journal of Clinical Psychology, 58, 1489–1503.
de Roos, C., & de Jongh, A. (2008). EMDR treatment of children and adolescentswith a choking phobia. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 201–211. de Roos, C., Veenstra, A. C., de Jongh, A., den Hollander-Gijsman, M. E., van derWee, N. J. A., Zitman, F. G., et al.
(2010). Treatment of chronic phantom limb pain (PLP) using a trauma- focused psychological approach. Pain research & management: the journal of the Canadian Pain Society = Journal de la
ociété Canadienne pour le Traitement de la Douleur, 15, 65–71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2886995/
Department of Veterans Affairs and Department of Defense. (2004).
VA/DoD clinical practice guideline for the management of post-traumatic stress. Washington, DC: Veterans Health Administra- tion, Department of Veterans Affairs and Health Affairs, Department of Defense. Office of Quality and Performance publication 10Q-CPG/PTSD-04.
Dutch National Steering Committee Guidelines for Mental Health Care.
(2003). Multidisciplinary guideline anxiety disorders. Utrecht, Nether- lands: Quality institute heath care CBO/Trimbos Intitute.
Engelhard, I. M., van Uijen, S., & van den Hout, M. A. (2010). The impact of taxing working memory on negative and positive memories.
European Journal of Psychotraumatology,
http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v1i0.5623
Engelhard, I. M., Van den Hout, M. A., Dek, E. C., Giele, C. L., van der Wielen, J. W., Reijnen, M. J., et al. (2011). Reducing vividness and emotional intensity of recurrent “flashforwards” by taxing working memory: an analogue study. Journal of Anxiety Disorders, 25, 599–603. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21376527
Elofsson, U. O. E., von Scheele, B., Theorell, T., & Sondergaard, H. P.
(2008). Physiological correlates of eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Anxiety Disorders, 22, 622–624.
Fagan, T., & Warden, P. G. (1996). Historical encyclopedia of school psychology. Westport, CT, USA: Greenwood Publishing Group.
Fernandez, I., & Faretta, E. (2007). EMDR in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Clinical Case Studies, 6, 44–63.
Foa, E. B., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2009). Effective treatments for PTSD: Practiceguidelines of the international society for traumatic stress studies. New York: Guilford Press.
Gauvreau, P., & Bouchard, S. P. (2008). Preliminary evidence for the efficacy of EMDR in treating generalized anxiety disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 26–40.
Goldstein, A. J., de Beurs, E., Chambless, D. L., & Wilson, K. A.
(2000). EMDR for panic disorder with agoraphobia: comparison with waiting-list and credible attention-placebo control condition. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 947–956.
Grant, M., & Threlfo, C. (2002). EMDR in the treatment of chronic pain.
Journal of Clinical Psychology, 58, 1505–1520.
Greenwald, R. (1998). Eye movement desensitization and reprocess- ing (EMDR): new hope for children suffering from trauma and loss.
Clinical Child Psychology and Psychiatry, 3, 279–287.
Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories:
support for a working memory account. Behaviour Research and Therapy, 46, 913–931.
INSERM. (2004). Psychotherapy: an evaluation of three approaches.
Paris, France: French National Institute of Health and Medical Research.
Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Dolatabadim, S., & Zand, S. O. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358–368.
Jarero, I., Artigas, L., & Luber, M. (2011). The EMDR protocol for recent critical incidents: application in a disaster mental health continuum of care context. Journal of EMDR Practice and Research, 5, 82–94.
Kavakcı, O., Kaptanoğlu, E., Ku˘gu, N., & Doğan. (2010). EMDR fibromiyalji tedavisinde yeni bir seçenek olabilir mi? Olgu sunumu ve gözden geçirme. EMDR: a new choice of treatment in fibromyalgia? A review and report of a case presentation. Klinik Psikiyatri Dergisi, 13(3), 143–151.
Kavanagh, D. J., Freese, S., Andrade, J., & May, J. (2001). Effects of visuospatial tasks on desensitization to emotive memories. The British Journal of Clinical Psychology/ The British Psychological Society, 40, 267–280.
Sayı 2 - Ocak 2013
Kim, D., Choi, J., Kim, S. H., Oh, D. H., Park, S. C., & Lee, S. H. (2010).
A pilot study of brief eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for treatmentof acute phase schizophrenia. Korean Journal of Biological Psychiatry (English), 17(2), 94–102.
Konuk, E., Knipe, J., Eke, I., Yuksek, H., Yurtsever, A., & Ostep, S.
(2006). The effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy on posttraumatic stress disorder in survivors of the 1999 Marmara, Turkey, earthquake. International Journal of Stress Management, 13, 291.
Korn, D. L. (2009). EMDR and the treatment of complex PTSD: a review. Journal of EMDR Practice and Research, 3(4), 264–278.
Kuiken, D., Bears, M., Miall, D., & Smith, L. (2002). Eye movement desensitization reprocessing facilitates attentional orienting. Imagina- tion, Cognition and Personality, 21, 3–20.
Kuiken, D., Chudleigh, M., & Racher, D. (2010). Bilateral eye movements, attentional flexibility and metaphor comprehension: the substrate of REM dreaming? Dreaming, 20, 227–247.
Kutz, I., Resnik, V., & Dekel, R. (2008). The effect of single-session modified EMDR on acute stress syndromes. Journal of EMDR Practice and Research, 2(3), 190–200.
Lee, C., Taylor, G., & Drummond, P. D. (2006). The active ingredient in EMDR: is it traditional exposure or dual focus of attention? Clinical Psychology and Psychotherapy, 13, 97–107.
Lohr, J. M., Kleinknecht, R. A., Conley, A. T., Dal cerero, S. I., Schmidt, J., & Sonntag, M. E. (1992). A methodological critique of the current states of eye movement desensitization.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 159–167. MacCulloch, M. J., & Feldman, P. (1996). Eye movement desensitization treatment utilizes the positive visceral element of the investigatory reflex to inhibit the memories of post-traumatic stress disorder: a theoretical analysis. The British Journal of Clinical Psychology/The British Psychological Society, 169, 571–579.
Marcus, S. V. (2008). Phase 1 of integrated EMDR: an abortive treatment for migraine headaches. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 15–25.
Marquis, J. N. (1991). A report on seventy-eight cases treated by eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experi- mental Psychiatry, 22, 187–192.
Maxfield, L., Melnyk, W. T., & Hayman, C. A. G. (2008). A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR.
Journal of EMDR Practice and Research, 2, 247–261.
McGoldrick, T., Begum, M., & Brown, K. W. (2008). EMDR and olfactory reference
syndrome: a case series. Journal of EMDR Practice and Research, 2(1), 63–68.
McNally, R. J. (1999). On eye movements and animal magnetism. A reply to Greenwald’s defense of EMDR. Journal of Anxiety Disorders, 13, 617–620.
Mol, S. S. L., Arntz, A., Metsemakers, J. F. M., Dinant, G., Vilters-Van Montfort, P. A. P., & Knottnerus, A. (2005). Symptoms of post-traumatic stress disorder after nontraumatic events: evidence from an open population study. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 186, 494–499.
National Institute for Clinical Excellence. (2005). Post traumatic stress disorder (PTSD): The management of adults and children in primary and secondary care. London: NICE Guidelines. National Institute of Mental Health. Therapy Advisor (2007): http://www.
therapyadvisor.com
Obradovicˇı, J., Bush, N. R., Stamperdahl, J., Adler, N. E., & Boyce, W.
T. (2010). Biological sensitivity to context: the interactive effects of stress reactivity and family adversity on socioemotional behavior and school readiness. Child Development, 1, 270–289.
Pagani, M., Hogberg, G., Salmaso, D., Tarnell, B., Nardo, D., Sundin, O., et al.
(2007). Effects of EMDR psychotherapy on 99mTc-HMPAO distribution in occupation-related post-traumatic stress disorder. Nuclear Medicine Communications, 28(10), 757–765.
Parker, A., Buckley, S., & Dagnall, N. (2009). Reduced misinformation effects following saccadic bilateral eye movements. Brain and Cogni- tion, 69, 89–97.
Parker, A., & Dagnall, N. (2007). Effects of bilateral eye movements on gist based false recognition in the DRM paradigm. Brain and Cognition, 63, 221–225.
Parker, A., Relph, S., & Dagnall, N. (2008). Effects of bilateral eye movement on retrieval of item, associative and contextual information.
Neuropsychology, 22, 136–145.
Perkins, B. R., & Rouanzoin, C. C. (2002). A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocess- ing (EMDR): clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychol- ogy, 58, 77–97.
EMDR TürkiyE-Bülteni
Propper, R., Pierce, J. P., Geisler, M. W., Christman, S. D., & Bellorado, N. (2007). Effect of bilateral eye movements on frontal interhemi- spheric gamma EEG coherence: implications for EMDR therapy. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 785–788.
Ricci, R. J., Clayton, C. A., & Shapiro, F. (2006). Some effects of EMDR treatment with previously abused child molesters: theoretical reviews and preliminary findings. Journal of Forensic Psychiatry and Psychol- ogy, 17, 538–562.
Richardson, P., Williams, S. R., Hepenstall, S., Gregory, L., McKie, S.,
& Corrigan, F. (2009). A single-case fMRI study: EMDR treatment of a patient with posttraumatic stress disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 3(1), 10–23.
Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A. M., & Stams, G.
J. (2009). Efficacy of EMDR in children: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29, 599–606.
Rogers, S., & Silver, S. M. (2002). Is EMDR an exposure therapy? A review of trauma protocols. Journal of Clinical Psychology, 58, 43–59.
Sack, M., Hofmann, A., Wizelman, L., & Lempa, W. (2008). Psycho physiological changes during EMDR and treatment outcome. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 239–246.
Sack, M., Lempa, W., & Lemprecht, W. (2007). Assessment of psycho- physiological stress reactions during a traumatic reminder in patients treated with EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 15–23.
Sack, M., Lempa, W., Steinmetz, A., Lamprecht, F., & Hofmann, A.
(2008). Alterations in autonomic tone during trauma exposure using eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) – results of a preliminary investigation. Journal of Anxiety Disorders, 22, 1264–1271.
Schneider, J., Hofmann, A., Rost, C., & Shapiro, F. (2008). EMDR in the treatment of chronic phantom limb pain. Pain Medicine, 9, 76–82.
Schubert, S. J., Lee, C. W., & Drummond, P. D. (2011). The efficacy and psychophysiological correlates of dual-attention tasks in eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Journal of Anxiety Disorders, 25, 1–11.
Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 199–223.
Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing:
Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing:
Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York:
Guilford Press.
Shapiro, F. (2002). Paradigms, processing, and personality develop- ment. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism (pp. 3–26). Washington, DC: American Psychological Association Press.
Shapiro, F., & Forrest, M. (1997). EMDR the breakthrough therapy for overcoming anxiety stress and trauma. New York: Basic Books.
Sharpley, C. F., Montgomery, I. M., & Scalzo, L. A. (1996). Comparative efficacy of EMDR and alternative procedures in reducing the vividness of mental images. Scandinavian Journal of Behavior Therapy, 25, 37–42.
Siegel, D. J. (2007). The mindful brain: Reflection and attunement in the cultivation of well-being. New York: Norton.
Soberman, G. B., Greenwald, R., & Rule, D. L. (2002). A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for boys with conduct problems. Journal of Aggression, Maltreatment, and Trauma, 6, 217–236.
Solomon, R. M., & Rando, T. A. (2007). Utilization of EMDR in the treatment of grief and mourning. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 109–117.
Solomon, R. M., & Shapiro, F. (2008). EMDR and the adaptive informa- tion processing model: potential mechanisms of change. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 315–325.
Stickgold, R. (2002). EMDR: a putative neurobiological mechanism of action. Journal of Clinical Psychology, 58, 61–75.
Stickgold, R. (2008). Sleep-dependent memory processing and EMDR action. Journal of EMDR practice and research, 2, 289–299.
Suzuki, A., Josselyn, S. A., Frankland, P. W., Masushige, S., Silva, A.
J., Kida, S., et al.(2004). Memory reconsolidation and extinction have distinct temporal and biochemical signatures. The Journal of Neurosci- ence: The Official Journal of the Society for Neuroscience, 24, 4787- 4795. http://www.jneurosci.org/content/24/20/4787
Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 219–229.
Wolpe, J., & Abrams, J. (1991). Post-traumatic stress disorder overcome by eye movement desensitization: a case report. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 39–43.
Sayı 2 - Ocak 2013
Konuk Yazar
Deney Hayvanlarında Travmatik Stres Modelleri
Doç. Dr. Oğuz Mutlu
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) korku, çaresizlik veya dehşete maruz kalınması ya da tanıklık edilmesi sonucu oluşur.
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) korku, çaresizlik veya dehşete maruz kalınması ya da tanıklık edilmesi sonucu oluşur. TSSB, travma yaratan olayın yaşanmasından sonra, o olayın düşlerde ve günlük yaşamda tekrar yaşanması, o olayı hatırlatan durumlardan kaçınmaya yol açan bir aşırı uyarılmışlık, kaygı ve kolayca irkilmeyi içeren bir anksiyete bozukluğudur.
TSSB deneysel hayvan modellerinden az bir kısmı bu bozukluğun biyolojik ve davranışsal özelliklerini içerir. TSSB ile ilgili insanda görülene benzer özellikler taşıyan hayvan modellerinin çalışılması, stresle ilişkili psikiyatrik bozukluklarda terapötik ve profilaktik tedavilerin geliştirilmesi açısından önemlidir.
Bu amaçla kullanılan primer travmatik hayvan modelleri şunlardır:
1 - Predator (yırtıcı hayvan) stresi 2 - Sosyal bozgun modeli
3 - Şok modeli
4 - Hapsetme ve kuyruk-şoku modeli
5 - Uzun süre devam eden ardışık stres modeli 1 - Predator (yırtıcı hayvan) stresi
Bu modelde, sıçanlar 5 dakika boyunca yeni ortamda bir kedi tarafından korkutulurlar fakat kedi saldırması olmaz. Deneysel predator maruzi- yet modeli, hayvanda yaralanma korkusu, bazı hayvanlarda ölüm korkusu yaşatır. Bu davranış insanlardaki aşırı canlanma semptomlarına
benzeyen davranışsal değişiklikler ile bağdaşır.
2 - Sosyal bozgun modeli
Bu modelde, sıçanlar arka arkaya 5 gün, günde 10-60 dakika süreyle aynı veya farklı türde, ancak daha agresif bir sıçanla aynı ortamda bulun- durulurlar. İlk bozgundan sonra sıçanlar ortamdaki daha agresif sıçanı görmekten ve kokusundan kaçınırlar.
3 - Şok modeli
Bu modelde hayvanın kuyruğuna bir veya birkaç gün (2-5 gün) süreyle, bir uzun şok (10s-3 dakika) veya birkaç kısa şok (1-10 kere, 1-6s) ızgara zemin yoluyla verilir. Fare ayak şoku mod- elinde B6N türü fareler PTSB benzeri semptomlara daha duyarlı iken, B6J01 türü daha az duyarlıdır.
Bu modelin başka bir protokolünde, bir aydınlık bir karanlık kompartmandan oluşan pasif sakınma cihazında hayvan aydınlık kompartmana bırakılır ve 10 saniyelik uyum süresinden sonra, iki bölme arasındaki kapı otomatik olarak açılır.
Fare karanlık bölmeye geçtiği an kapı kapanır ve fareye ızgara zemin yoluyla 2 mA şok 10 saniye süreyle uygulanır. Fareler daha sonraki günlerde aydınlık bölmede 6 hafta süreyle haftada bir kez bir dakika süreyle bırakılırlar. İki bölme arasındaki kapı açılmaz. Bu durum hayvanlara karanlık ortamda aldıkları şoku hatırlatıp insanlardaki TSSB- benzeri tabloya neden olur. Böylece hayvanlar travmatik olayın hatırlatıcıları ile karşılaşırlar fakat travmanın kendisi ile karşılaşmazlar.
Doç. Dr. Oğuz Mutlu; Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı,
EMDR TürkiyE-Bülteni
Sayı 2 - Ocak 2013
4 - Hapsetme ve kuyruk şoku modeli
Bu modelde, sıçan az hareket edebileceği bir ortama konur ve hayvana ardışık üç gün, günün herhangi bir zamanında iki saat kuyruk şoku verilir 5 - Uzun süre devam eden ardışık stres modeli
Bu modelde, sıçanların hareketi iki saat boyunca kısıtlanır, hayvanlar 20 dakika yüzdürülür ve bilinç kaybı oluşana kadar eter koklatılır.
Bu modeller ile TSSB oluşturulmuş hayvanlarda çeşitli davranış parametreleri değerlendirilir: Bu parametreler
1 - Lokomotor aktivite 2 - Exploratuvar aktivite
3 - Akustik uyarana verilen irkilme refleksi şiddeti 4 - Anksiyete
5 - Depresyon Lokomotor Aktivite
Lokomotor aktivite cihazı 40 cm2 alanı olan 2.5 cm aralıklarla infrared sensörler yerleştirilmiş, saniyede 10 defa tarama yapan bir alettir. Bu cihazda hayvanın toplam katettiği mesafe, toplam hareket sayısı ve hızı değerlendirilir. TSSB gösteren hayvanlarda lokomotor aktivitede azalma görülür.
Eksploratuvar (araştırıcı) aktivite
30x20x20 cm boyutlarında bir kutu (Hughes kutusu) altı eşit kare parçaya bölünmüştür. Her bölüm arasında eşit boyutta kapılar mevcuttur. Bu kutu ayrıca ortadan bir ayraç ile iki eşit parçaya bölünmüştür. İlk 24 saat kutunun bir yarısına bırakılan hayvanların, ikinci gün ortadaki ayraç açılınca kutunun yeni bölümlerine geçiş sayısı ve o bölümlerde harcadığı zamana bakılır. TSSB gösteren hayvanlarda exploratuvar (araştırıcı) aktivitede azalma görülür.
Akustik irkilme refleksi cihazı
Fareler akustik irkilme cihazındaki ses izolasyonlu bölmedeki kafese yerleştirilir. Kafes, hareketleri algılayan ve bilgiyi bilgisayara aktaran akselerometre üzerindeki platforma yerleştirilir.
Yükseltilmiş artı labirent testi
Bu cihaz iki açık (29x5) ve iki kapalı (29x5x15) kolu olan ve 5x5 cm’lik bir merkezi kısmı olan bir labirenttir. Hayvanlar bu labirente 5 dakika boyunca yerleştirilirler. Hayvanlar için anksiyete kaynağı açık alan, yükseklik korkusu ve yeni çevredir. Değerlendirilen parametreler açık alanda harcanan zaman, açık ve kapalı kollara giriş sayısıdır. Anksiyolitik etki açık alanda harcanan zamanın ve açık kollara giriş sayısının anlamlı artışıdır. TSSB’de kullanılabilecek ilaçların bu modelde anksiyolitik etki göstermesi beklenir.
Porsolt’un zorunlu yüzme testi
Porsolt tarafından tanımlanmış bir depresyon modelidir. Bu model 25 cm yüksekliğinde 10cm çapında 23-25 derece sıcaklığında 10 cm su ile doldurulmuş pleksiglas bir silindir kullanılarak oluşturulur. Bu modelde “immobilite” olarak tanımlanan vücut biçimi umudunu yitirmiş olan hayvanların baskılanmış ruh durumunu yansıtmaktadır. Bu modelde fareler altı dakika boyunca su içine bırakılır. Son dört dakika boyunca hayvanın kaçma davranışı için harcanan zaman, hareketsizlik zamanı, yüzme, tırmanma zamanları ölçülür. Antidepresan etki hareketsizlikte anlamlı azalma, kaçma davranışında ise artıştır. TSSB’de kullanılabilecek ilaçların bu testte antidepresan etki göstermesi beklenir.
Diğer TSSB modelleri
Erken yaşamda maruz kalınan çevresel stres (elle hareket ettirme)
Çocukluk döneminde cinsel taciz - şiddet ihmal etme pek çok birey için erken - yaşam kaynaklı bir travma olabilir ve sıklıkla erişkinlerde TSSB belirtilerine yol açabilir. Yenidoğan hayvanların belli süre boyunca her gün elle hareket ettirilmesi hayvanlarda stres oluşmasına yol açar.
Yenidoğana uygulanan rahatsız edici uyarı Yenidoğan hayvanlara rahatsız olacakları uyaranlar (ayak şoku, aşırı sıcak-soğuk, iğne batması, ve cerrahi işlemler) uygulanır.
Erken dönemde anneden ayrılma
Maternal ayrılma, erken yaşam travmasının
EMDR TürkiyE-Bülteni
Sayı 2 - Ocak 2013
