Parçal› patella k›r›klar› cerrahi sonuçlar›

(1)

Parçal› patella k›r›klar›nda literatürde parsiyel veya total patellektomi önerilebilmektedir. Parsiyel patellektomi sonuçlar›, total patellektomi sonuçlar› ile karfl›laflt›r›ld›-

¤›nda, nispeten daha iyi sonuçlar vermektedir. Ancak, ço¤unlukla hangi tip patellektomi kullan›l›rsa kullan›l- s›n sonuçlar çok iyi olmamaktad›r ^(1-3).

Biz klini¤imizde parçal› patella k›r›klar›na, çok özel durumlar olmad›¤› süre içerisinde patellektomi uygulam›- yoruz. Patellan›n yap› olarak mekanik öneminin vazge- çilemez oldu¤una inan›yoruz. Bu nedenle, parçal› patella k›r›klar›nda di¤er iki parçal› patella k›r›klar›nda uygulad›¤›m›z gibi tansiyon-bant tekni¤i kullan›yoruz.

Bu çal›flmam›zdaki amac›m›z, parçal› patella k›r›klar›na uygulad›¤›m›z tansiyon-bant tekniklerinin sonuçlar›n›

de¤erlendirmektir.

MATERYAL ve METOD

2000-2005 y›llar› aras›nda acil servisimize baflvuran ve patella k›r›¤› tespit edilen 47 hasta mevcuttu. Bu hastalardan 38’ine cerrahi tedavi uyguland›. Bu hastalardan izole parçal› patella k›r›¤› tan›s› ile acil servisimize baflvuran ve cerrahi olarak tedavi edilen 11 hasta çal›flma grubu olarak belirlendi. Hastalar- dan dokuzu erkek, ikisi kad›nd›.

Parçal› patella olarak proksimal ve/veya distal yar›m›n çok parçal› oldu¤u k›r›klar kabul edildi⁽⁴⁾. Hastalar›n kaza geçir- me flekli, ekstremite taraflar› ve ek travmatik patolojileri kay›t edildi. Hastalara cerrahi teknik olarak tansiyon-bant tekni¤i uyguland›. Hastalar ameliyat sonras› bir ay süre ile ayak bile-

¤ini aç›kta b›rakan uzun bacak alç› ile takip edildi. Yara iyi- leflmesinin tamamland›¤› kabul edilen on beflinci günden sonra tolere edebildikleri miktarda yük verilerek yürümelerine izin verildi. Alç›lar ameliyat sonras› birinci ayda ç›kar›ld› ve eklem hareket aç›kl›¤› egzersizlerine ve kuadriseps hamstring güçlendirme egzersizlerine baflland›. Ameliyat sonras› 1., 2., 4. ve 6. ayda patella anterior-posterior ve lateral kontrol rönt-

Parçal› patella k›r›klar› cerrahi sonuçlar›

Koray ÜNAY (*), Yusuf ‹YET‹N (**), H. Bahad›r GÖKÇEN (**), Can DEM‹RÇAY (*), Erol TURHAN (***)

SB Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ortopedi ve Ortopedi ve Travmatoloji Servisi, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Uz. Dr. Kl. fief Muavini***

OLGU SUNUMU Ortopedi

ÖZET

Parçal› patella k›r›klar›na total veya parsiyel patellektomi önerilir. Biz patellektomi yapmadan tansiyon-bant tekni¤i ile rekonstrükte etti¤imiz olgular›m›z›n sonuçlar›n› tart›flmay›

amaçlad›k.

2000-2005 y›llar›nda acil servisimize baflvuran 47 patella k›- r›¤›ndan, parçal› patella k›r›¤› nedeniyle tansiyon-bant tekni¤i ile ameliyat edilen 11 hastan›n sonuçlar› de¤erlendirildi. De-

¤erlendirme eklem hareket aç›kl›¤›, radyolojik artroz ve Cin- cinati Diz Skorlama Sistemi kullan›larak yap›ld›.

On bir hastan›n hepsinde kaynama oldu. Ortalama takip süre- si 20 (18-24) ayd›. Hastalar›n ortalama Cincinati Diz Skorla- ma Sistemi puan› 352 (310-420) idi. Tüm dizlerin ekstansiyo- nu tam; fleksiyon ortalamas› 132 (120-140) idi.

Parçal› patella k›r›klar›nda tansiyon-bant tekni¤i sonuçlar›

iyidir. Çok ender durumlarda parsiyel veya total patellektomi- ye ihtiyaç vard›r.

Anahtar kelimeler:Patella, patella k›r›¤›, tansiyon-bant

SUMMARY

Surgical results of comminuted patellar fractures Total or partial patellectomy was recommended in comminuted patellar fractures. Our aim was to discuss the cases that had used tension-band technique in order to use patellectomy.

Eleven comminuted patellar fractures were evaluated. These cases were selected from the cases that had applied to our emergency room. Total numbers of the patellar fractures were 47 between the years 2000-2005. The evaluation was done with range of motion of the knee, radiological arthrosis, Cin- cinati Knee Scoring System.

All patellar fractures of eleven patients fused. Mean follow-up time was 20 (18-24) moons. Mean score of Cincinati Knee Scoring System was 352 (310-420). All knees had full extensi- on. Mean flexion was 132 (120-140).

Outcomes of the tension-band technique in comminuted patellar fractures are excellent. Partial or total patellectomy rarely use for comminuted patellar fractures.

Key words:Patella, patellar fracture, tension-band

(2)

genleri çekildi ve k›r›k redüksiyonunun devaml›l›¤›, k›r›¤›n kaynamas› takip edildi. On sekizinci ayda patella anterior-posterior/lateral/tanjansiyel patella röntgenleri çekildi ve patello- femoral artrozun varl›¤› incelendi. Takiplerinin 18-24. aylar›

aras›nda hastalar›n fonksiyonel sonuçlar›n› de¤erlendirmek için Cincinati Diz Skorlama Sistemi formu (Tablo 1)^(5,6)dol-

duruldu. Bu skorlamada en yüksek puan 420, en düflük puan 120’dir. Ayr›ca, eklem hareket aç›kl›¤›na bak›ld›.

BULGULAR

Parçal› patella k›r›¤› olan 11 hastan›n 7’si sa¤ diz, 4’ü sol dizden yaralanm›flt›. Hastalar›n travma flekilleri; 5’i motosiklet kazas›, 3’ü araç içi trafik kazas›, biri bisiklet kazas›, birii yolda yürürken düflmeve biri de spor yara- lanmas›yd›.

Hastalar›n hepsinde tam kaynama elde edildi. Hastalar›n ortalama takip süresi 20 (18-24) ayd›. Grubun Cincinati Diz Skorlama Sistemi ortalamas› 352 (310-420) olarak bulundu. Serimizde, Cincinati Diz Skorlama Sistemi skorlamas›ndan ortalamaya en yak›n (370) olan hasta- m›z›n ameliyat öncesi (fiekil-1a ve 1b) ve geç dönem kontrol (fiekil-2a ve 2b) röntgenleri görülmektedir. Eks- tansiyonlar tüm hastalarda tamd›; fleksiyon ortalamas›

132 (120-140) idi. Yüz yirmi derece hareket aç›kl›¤›

olan hastada patella önü cilt dokusunun patella anteri- orunda fasiaya hafif düzeyde yap›flt›¤› gözlendi. Cerrahi gevfletme önerildi, ancak hasta fonksiyonlar›n› k›s›tla- mad›¤›n› söyleyerek cerrahiyi reddetti. Bu hastan›n Cin- cinati Diz Skorlama Sistemi skoru 410’du.

fiekil-1a: Parçal› patella k›r›¤›n›n ameliyat öncesi lateral röntge- ni.

Tablo 1. Cincinati diz skorlama sistemi.

Ölçütler Yürüme

Basamak

Çömelme-Diz üstü oturma

Düz koflu

Z›plama

H›zla dönerken durma

Yetene¤i Normal s›n›rs›z Hafif s›n›rl›

Sadece birkaç sokak yürüyebilen Bir sokaktan az yürüme Normal s›n›rlarda Biraz s›n›rl›

Sadece 11-30 basamak Sadece 1-10 basamak Normal s›n›rlarda Biraz s›n›rl›

Sadece 6-10 kere Sadece 0-5 kere Tam

Biraz s›n›rl›

Yapabilece¤inin yar›s› h›z›nda Yapam›yor

Tam Biraz s›n›rl›

Puanlar›

40 3020 400 3020 400 3020 1000

8060 10040

8060 40

fiekil-1b: Parçal› patella k›r›¤›n›n ameliyat öncesi anterior-posterior röntgeni.

Göztepe T›p Dergisi 22(1):17-21, 2008

(3)

Hastalar›n takipleri süresince 1 hastada birinci ayda al- ç›s› aç›larak eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri baflla- d›ktan sonra proksimal yar›mda 2x3 cm’lik k›k›rdak parças› da içeren, ancak kuadriseps tendonunun yap›flma yerini major olarak ilgilendirmeyen bir parçada, 3-4 mm’lik ayr›flma gözlendi. Yirmi üçüncü ayda çekilen röntgenlerinde parçan›n kaynad›¤›, artroz görünümünün olmad›¤› ve Cincinati Diz Skorlama Sistemi’nden 310 ald›¤› görüldü ve iyi olarak de¤erlendirildi.

Di¤er bir hasta da diz hareket aç›kl›¤›n›n istenen (110- 130 derece) düzeye ulaflmas› 6 ay› geçti. Yo¤un rehabilitasyon program› gerektirdi.

Hastalardan ikisinde birinci ay›n sonunda alç› ç›kar›larak hareket baflland›¤›nda; birinde 2. ayda di¤erinde ise 3,5. ayda serkilaj tellerinden birer tanesi K-tellerinden kurtularak ciltte iritasyona neden oldu ve iritasyona neden olan bu teller ç›kar›larak 15 gün egzersizlerine ara verildi. Bu K-tellerinin ç›kar›lmas› takiplerde herhangi bir redüksiyon kayb›na neden olmad›, ancak rehabilitasyon süreçlerinin gecikmesine neden oldu.

TARTIfiMA

Parçal› patella k›r›¤› patello-femoral artroz aç›s›ndan risk oluflturur. Bu riski en aza indirmek için patella k›r›-

¤›nda patello-femoral eklem düzgünlü¤ü önemlidir. Bu-

nu sa¤lamak için patella k›r›¤›n› redükte edilirken öneri- len kabul edilebilir ayr›flma ve eklem basamaklanmalar›

mevcuttur. Patella k›r›klar›nda kabul edilebilir eklem basamaklanmas› 2 mm’dir. Alt ekstremitede diz eklemi- nin en önemli ekstensör mekanik deste¤ini sa¤layan kaslardan biride kuadriseps kas grubudur. Patella ise vücudun en büyük sesamoid kemi¤i olarak bu ekstensör mekanizman›n tafl›ma kolunun uzunlu¤unu sa¤layan ya- p›d›r ^(7,8,9).

K›rk yedi hastan›n 9 tanesinin tedavisi konservatif olarak karar verilmifltir. Bu k›r›klar›n konservatif tedavisi k›s›tl›d›r. Öncelikle ayr›flma olmam›fl ya da 2 mm’den daha az eklem yüzey basamaklanmas› olmamas› gerekir. Bu tip hastalar genel durumlar› göz ününde bulun- durularak ameliyat olmalar› riskli olan hastalar olmakta- d›r ⁽¹⁰⁾.

Klini¤imizde parçal› olmayan patella k›r›klar›na da tansiyon-bant tekni¤i uygulanmaktad›r. Tansiyon-bant tekni¤inin diz hareketi s›ras›nda k›r›k hatt›n› komprese etmesi, transvers k›r›klarda sorun ç›karmamaktad›r

(11,12,13). Ancak bu mekanizma parçal› k›r›klarda isten- di¤i flekilde çal›flmaz.

Literatürde parçal› patella k›r›klar›n›n tan›m› üzerinde fikir birli¤i yoktur. Her kaynakta de¤iflik tan›mlamalar›n yan› s›ra ‘iki parçadan daha fazla parçal› olan patella k›-

fiekil-2a: Parçal› patella k›r›¤›n›n ameliyat sonras› geç dönem lateral röntgeni.

fiekil-2b: Parçal› patella k›r›¤›n›n ameliyat sonras› geç dönem anterior-posterior röntgeni.

(4)

r›¤›’ tan›m› genel kabul görmektedir. Patella k›r›¤›n›n çok parçal› olmas›, k›k›rdak yüzeylerinin bu parçalara efllik etmesi veya ayr› koronal planda k›k›rdak parça kopmas› cerrahi sonras› prognozu etkileyen en önemli etmenlerdir ^(14,15,16).

Serimizde hastalar›m›z›n yar›ya yak›n› motosiklet kaza- s› geçirmiflti. Bu oran bize motosiklet kazalar›nda patella üzeri yüksek enerjili düflme olas›l›¤›n›n yüksek oldu-

¤unu düflündürmektedir. Literatürde de motorsiklet kazalar›nda patella k›r›¤›n›n s›k oldu¤u belirtilmektedir

(14).

Tüm vücutta kemik k›r›klar›ndan sonra komflu eklemle- rin hareket aç›kl›¤›n› devam ettirmek en ideal hedeftir.

Ayr›ca bu k›r›k eklem içi ise bu durumun önemi daha da artar. Bu hedefi hayata geçirmek için k›r›k rekons- trüksiyonu sa¤lam yapabilmek gerekir. Bazen bu re- konstrüksiyonu hemen hareket verebilecek düzeye getirmek çok zor veya imkans›z olabilir. Bu durumda cerrah bir süre k›r›k bölgeyi hareketsiz b›rakarak kaynama- n›n ilk dönemlerinde oluflan kaynama dokusunun ek deste¤inden yararlanmak ister. Bizde olgular›m›zda par- çal› patella rekonstrüksiyonu sonras›nda bir ay süre ile ayak bile¤ini kapsamayan uzun bacak sirküler alç› uygulad›k. Birinci ay›n sonunda alç› ç›kar›larak hareket aç›kl›¤› egzersizleri ve kuadriseps-hamstring egzersizleri verildi. Parçal› patella k›r›klar›nda cerrah iki önemli do¤runun aras›nda s›k›flmaktad›r. Birincisi patellan›n parçalar›n› düzgün bir flekilde bir araya getirmektir.

‹kincisi ise bu parçalar› bir araya getirirken çevre yumu- flak dokudan parçalar› s›y›rmamakt›r.

Parçal› patella k›r›klar›nda e¤er rekonstrüksiyonun düz- gün olma ihtimali düflükse total veya parsiyel patellektomi önerilmektedir ^(1,2,3). Biz klini¤imizde ekstrem durumlar›n haricinde patella ne kadar parçal› olursa olsun parsiyel yada total patellektomi uygulam›yoruz. Buna ra¤men parçal› patella sonuçlar›m›zda artroz gözleme- dik. Fonksiyonel olarak da Cincinati Diz Skorlama Sis- temi ortalamas› 352 ve eklem hareket ortalamalar› tam oldu¤u için iyi olarak de¤erlendirildi.

Hastalardan birinde eklem hareket aç›kl›¤›nda fleksiyo- nu 120 derece de s›n›rl›yd› ve bu hastada cerrahi bölge- sinde yap›fl›kl›k mevcuttu. Hasta fonksiyonel olarak ra- hat oldu¤unu ifade ederek cerrahi gevfletmeyi reddetti.

Patella cerrahisinde patellay› iyi görebilmek için cilt al- t›n›n agresif ayr›flt›r›lmas› yap›fl›kl›klara neden olabilir.

Cerrah›n bu tip giriflimlerde sadece k›r›¤a yo¤unlaflmas›

ve cerrahi invazyonu artt›rmas› bu tip yap›fl›kl›klar›n en s›k nedeninin oldu¤unu düflünmekteyiz.

Di¤er bir hastada takiplerinde eklem yüzeyi içeren bir parçada ayr›flma oldu. Çok parçal› k›r›klara tansiyon- bant tekni¤i uygulaman›n en önemli sorunlar›ndan biride budur. Her parçadan K-teli geçemeyebilirsiniz veya yapt›¤›n›z serkilaj k›r›k parçalardan birini tam olarak tutmayabilir. Bizim olgumuzda hasta sorunsuz iyilefl- mifltir. Ancak bu parçalar› da stabil hale getirmek için patella çevresinden ekstra serkilaj yapmak gerekebilir (örnek olarak verdi¤imiz olguda oldu¤u gibi).

Di¤er bir hastada eklem hareket aç›kl›¤›n› kazanmak için uzun süre rehabilitasyon uygulamak gerektirdi.

Cerrahi sonras› eklem hareket aç›kl›¤›n› kazanmak için 6 ay gibi bir süre genelde s›n›r olarak kabul edilir. Patel- la k›r›klar›nda e¤er beklemek için her hangi bir durum gerekmiyorsa ve hastan›n 3. ay›n sonunda halen istenen eklem hareket aç›kl›¤›na ulafl›lamad›ysa yo¤un bir rehabilitasyon program›na ihtiyaç duyulur.

Hastalarda erken dönemde hareket verebilmek için k›r›-

¤›n hareketlere karfl› ayr›lmaya direnmesi gerekir. Bu durumu sa¤layan kulland›¤›m›z cerrahi implantlard›r.

Bu implantlar›n görevini k›r›k kaynama sürecinin sonu- na kadar devam etmesini isteriz. Ancak iki olgumuzda serkilaj telleri K-tellerinden kurtulmufltur. Bunun en s›k nedeni K-tellerinin eklem hareket aç›kl›¤›n› engelleme- mesi aç›s›ndan k›sa tutulmak istenmesidir.

Sonuç olarak literatürde parçal› patella k›r›klar› için total veya parsiyel patellektomi önerilebilmektedir. Ancak biz klini¤imizde parçal› patella k›r›klar›na K-teli ve serkilaj teli kullanarak tansiyon-bant tekni¤i uygulamakta- y›z. Bu uygulamay› yapt›¤›m›z hastalar›n sonuçlar›n›

de¤erlendirdi¤imizde eklem hareket aç›klar›n›n mükem- mel ve Cincinati Diz Skorlama Sistemi ile fonksiyonel de¤erlendirmelerinin iyi oldu¤u gözledik.

KAYNAKLAR

1. Marya SK, Bhan S, Dave PK: Comparative study of knee functi- on after patellectomy and osteosynthesis with a tension band wire following patellar fractures. Int Surg 72:211-213, 1987.

2. Gunal I, Taymaz A, Kose N, et al: Patellectomy with vastus me- dialis obliquus advancement for comminuted patellar fractures: a prospective randomised trial. J Bone Joint Surg Br 79:13-16, 1997.

3. Hung LK, Lee SY, Leung KS, et al: Partial patellectomy for patellar fracture: tension band wiring and early mobilization. J Orthop Trauma 7:252-260, 1993.

4. Boström A: Fracture of patella. Acta Orthop Scand Suppl 143:1- Göztepe T›p Dergisi 22(1):17-21, 2008

(5)

80, 1972.

5. Barber-Westin SD Noyes FR: Assessment of sports participation levels following knee injuries. Sports Med 28:1-10, 1999.

6. Noyes FR, Barber SD, Mooar LA: A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders. Clin Orthopae- dics and Related Research 246:238-249, 1989.

7. Burvant JG, Thomas KA, Alexander R, et al: Evaluation of methods of internal fixation of transverse patella fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma 8:147-153, 1994.

8. Benjamin J, Bried J, Dohm M, et al: Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patellar fractures. J Orthop Trauma 1:219-222, 1987.

9. Carpenter JE, Kasman R, Matthews LS: Fractures of the patella.

Instr Course Lect 43:97-108, 1994.

10. Braun W, Wiedemann M, Ruter A, Kundel K, Kolbinger S:

Indications and results of nonoperative treatment of patellar fractures.

Clin Orthop Relat Res 289:197-201, 1993.

11. Mehdi M, Husson JL, Polard JL, Ouahmed A, Poncer R, Lombard J: Treatment results of fractures of the patella using pre-patellar tension wiring. Analysis of a series of 203 cases. Acta Orthop Belg 65(2):188-196, 1999.

12. Burvant JG, Thomas KA, Alexander R, Harris MB: Evaluati- on of methods of internal fixation of transverse patella fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma 8(2):147-153, 1994.

13. Us AK, Kinik H: Self locking tension band technique in transverse patellar fractures. Int Orthop 20(6):357-358, 1996.

14. Sanders R: Patella fractures and extensor mechanism injuries.

Eds: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Skeletal Trau- ma. WB Saunders Company. Philadelphia, PA. 1685-1716. 1992.

15. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, et al: Complete ex- posure of the articular surface for fixation of patellar fractures. J Ort- hop Trauma 19(2):118-123, 2005.

16. Bostman O, Kiviluoto O, Nirhamo J: Comminuted displaced fractures of the patella. Injury 13:196-202, 1981.