Enürezis nokturna tedavisinde konservatif tedavi ile desmopressin tedavisinin etkinliğinin karşılaştırılması ve mesane kapasitesinin tedaviye yanıt üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi

T.C

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

ENÜREZİS NOKTURNA TEDAVİSİNDE KONSERVATİF

TEDAVİ ile DESMOPRESSİN TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI ve MESANE KAPASİTESİNİN

TEDAVİYE YANIT ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Fatma Semiha ÖZEN

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı: Prof. Dr. Kenan KOCABAY

DÜZCE–2010

TEŞEKKÜR

Eğitim sürem boyunca klinik bilgi ve deneyimlerini aktararak yetiĢmemize katkıda bulunan, tezimin oluĢmasında çok değerli bilgi ve katkılarından yararlandığım tez danıĢmanım ve Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Kenan KOCABAY’a, yenidoğan konusundaki engin bilgi ve tecrübesini bize aktaran Prof. Dr. Dursun Ali ġENSES’e, asistanlığım süresince eğitimime katkı sağlayan kıymetli hocalarım Prof. Dr. Ġlknur ARSLANOĞLU’na, Prof. Dr. Bünyamin DĠKĠCĠ’ye, Doç. Dr. Taner YAVUZ’a, Yrd. Doç. Dr. Hakan UZUN’a, Tıbbi Ġstatistik hocamız Doç. Dr. Handan ANKARALI’ya, tezimi hazırlarken üroloji konusundaki değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Prof. Dr. Kamil ÇAM’a, rotasyonum süresince gösterdikleri ilgi ve yakınlık nedeniyle Mersin Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.’ye, hastanemizin özveriyle çalıĢan tüm asistan, hemĢire ve personeline teĢekkür ederim. Her zaman en sıkıntılı anlarımda yanımda olan ve desteğini esirgemeyen aileme sonsuz teĢekkürlerimi sunarım.

Dr. Fatma Semiha Özen

SİMGELER ve KISALTMALAR

ADH : Antidiüretik Hormon

ANP : Atrial Natriüretik Peptit

AVP : Arginin-Vazopressin

BMK : Beklenen Mesane Kapasitesi

BUN : Kan Üre Azotu

BWI : Bladder Wall Thickness Index

DDAVP : Desmopressin

DEB : Dikkat Eksikliği Bozukluğu

DEHB : Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

DI : Diabetes Ġnsipitus DM : Diabetes Mellitus

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DMK : DüzeltilmiĢ Mesane Kapasitesi FDA : Food and Drug Administration

FMK : Fonksiyonel Mesane Kapasitesi

ED : Enürezis Diurna EEG : Elektroensefalografi EK : Enürezis Kontinua EKG : Elektrokardiyografi EN : Enürezis Nokturna EMG : Elektromyografi

IVP : Ġntravenöz Pyelografi İYE : Ġdraryolu Enfeksiyonu

Ng : Nanogram

NE : Norepinefrin

NREM : Non Rapid Eye Movement (yavaĢ göz hareketleri)

OAB : Over Active Bladder (hiperaktif mesane)

PEN : Primer Enürezis Nokturna

PMEN : Primer Monosemptomatik Enürezis Nokturna

REM : Rapid Eye Movement (hızlı göz hareketleri)

USG : Ultrasonografi

ÜMK : Üroflowmetre ile Ölçülen Mesane Kapasitesi

WPW :Wolf-Parkinson-White Sendromu

VCUG :Voiding Sistoüreterografi

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

1.GİRİŞ ve AMAÇ

2.GENEL BİLGİLER

2.1.Mesanenin Anatomisi ve Normal Miksiyon

2.1.1 İdrar Kontrolünün Gelişimi

2.1.2 Miksiyon Refleksi

2.1.3 Miksiyon Üzerindeki Hormonal Etki

2.2.Enürezis Nokturna

2.2.1 Terminoloji

2.2.2 Epidemiyoloji ve Tarihçe

2.3 Etiyoloji ve Patogenez

2.3.1 Ailesel ve Genetik Faktörler

2.3.2 Ürodinamik Faktörler

2.3.3 Maturasyonda Gecikme

2.3.4 Hormonal Faktörler

2.3.5 Diyet ile İlgili Faktörler

2.3.6 Uyku Bozuklukları

2.3.7 Psikososyal Faktörler

2.3.8 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

2.3.9 Obstruktif Uyku Apnesi

2.4 Tanı ve Klinik Değerlendirme

2.5 Çocuklarda Tuvalet Eğitimi

2.6 Tedavi Yaklaşımları

2.6.1 Genel Önlemler (Konservatif Tedavi)

2.6.2 Enürezis Alarmı (Şartlandırma Tedavisi)

2.6.3 Farmakolojik tedavi

3.GEREÇ ve YÖNTEMLER

3.1 Olgu Seçimi

3.2 Fizik İnceleme ve Antropometrik Ölçümler

3.2.1 Radyolojik İncelemeler

3.3 Laboratuar Ölçüm ve Değerlendirmeleri

3.4 Mesane Kapasitesi Ölçümleri

3.4.1 Mesane Kapasitesi Hesaplama Formülleri

3.5 İstatiksel Yöntem

4.BULGULAR

4.1 Çalışma Gruplarının Klinik Özellikleri

4.2 PMEN Grubu Çocukların Alt Gruplara Ayırımı ve Mesane

Kapasitelerinin Karşılaştırılması

4.3 PMEN Grubu Çocukların Tedaviye Verdiği Yanıt

6.SONUÇLAR

7.ÖZET

8.ABSTRACT

9.KAYNAKLAR

10.RESİMLEMELER LİSTESİ

11.ÖZGEÇMİŞ

12.EKLER

1

1.GĠRĠġ ve AMAÇ

Çocukluk döneminde sık görülen bir sorun olan enürezis 3500 yıldan beri bilinmekte olup, günümüzde de 5-15 yaĢ arası çocuklarda alerjik hastalıklardan sonra en sık görülen kronik problem olmaya devam etmektedir (1,2).

Primer monosemptomatik enürezis nokturna, organik bir nedene bağlı olmaksızın, beĢ yaĢını tamamlamıĢ ve idrar kontrolünü kazanmıĢ çocuklarda, ardıĢık olarak en az üç ay ve haftada iki günden fazla geceleri altını ıslatma olarak tanımlanır (3).

Etiyolojik faktörler; çevresel, psikososyal ve genetik faktörler, uyku uyanıklık sistemini kontrol eden kortikal merkezler ile mesane fizyolojisi arasındaki iliĢkilerde düzensizlik ve hormonal etkenler üzerinde durulmaktadır (4). Etiyopatogenez tam olarak aydınlatılamadığından, tedavide birçok farklı yöntem kullanılmaktadır. Bu yöntemler davranıĢ tedavisi, alarm tedavisi, farmakolojik tedavi, hipnoz, akupunktur ve kombine tedavilerdir (5,6,7,8).

Yapılan çalıĢmalarda konservatif tedavinin baĢarısı (%20-25) oranında izlenmiĢ olup doktor ile aile ve çocuk arasında iyi bir iletiĢim kurulmasına bağlı olarak bu oran daha da artabilir ( 9,10). Hastalığın etiyopatogenezinde fonksiyonel mesane kapasitesi azlığı üzerinde durulmakta ve bu görüĢe paralel olarak ADH analoğu olan desmopressin kullanılmaktadır. Son zamanlarda hastaların ölçülen fonksiyonel mesane kapasitesi değerinin bu ilacın kullanımında önemli bir yol gösterici olabileceği üzerinde durulmaktadır(11).

Enüreziste ruhsal bozuklukların görülme oranı normal popülasyona göre 4-6 kat fazladır (8). Çocukluk çağında sık görülen enürezis nokturna, kiĢinin öz benlik ve öz güven duygularına zarar vererek, kiĢisel ve sosyal geliĢimini bozan, enüretik popülasyondaki artmıĢ davranıĢ bozukluğu gibi ruhsal bozukluklardan sorumlu olan önemli bir sorundur. Biz bu çalıĢma ile enürezis sorununa yol açan predispozan faktörleri tartıĢmayı, konservatif tedavi ile desmopressin tedavilerinin etkinliğini karĢılaĢtırmayı ve desmopressin tedavisine verilen yanıt ile hastaların mesane kapasitesi arasındaki iliĢkiyi araĢtırmayı amaçladık.

2

2.GENEL BĠLGĠLER

2.1.Mesanenin Anatomisi ve Normal Miksiyon:

Mesane; düz kas, kan damarları ve bağ dokusundan oluĢan esnek yapıda bir organdır. Ġdrarın toplandığı temel bölüm olan gövde ve gövdenin uzantısı olan boyun olmak üzere iki bölümden oluĢmuĢtur (12). Boyun bölgesine üretra ile iliĢkisi nedeniyle posterior üretra denmektedir. Mesaneyi oluĢturan düz kasın adına detrüsör kası denir ve kasın kontraksiyonu ile mesane iç basıncı 40-60 mm-Hg‟a yükselmekte ve idrar kesesi boĢaltılmaktadır (13). Mesane boynunda bulunan internal sfinkter kas, doğal tonusu ile, mesane basıncı kritik eĢik değer üzerine çıkmadığı sürece, kese boynuna idrarın geçiĢini ve kesenin boĢalmasını önler (12,14). Üretranın ürogenital diyaframdan geçtiği bölgede ise eksternal sfinkter kas bulunmaktadır. Çizgili ve düz kastan oluĢan bu yapı sinir sisteminin istemli kontrolü altındadır ve istemli olarak idrar boĢaltımını engelleyebilmektedir (13,14).

Keseyi inerve eden esas sinir pelvik sinirlerdir. Bunlar medulla spinalisin S-2 ve S-3 segmentlerinden kaynaklanır.

Pelvik sinirlerin içinde hem duyusal hem de motor lifler bulunur. Duyusal lifler baĢlıca idrar torbası çeperinin gerginliğini bildirir. Gerilme sinyalleri özellikle boyun kısmında kuvvetli olup torbayı boĢaltıcı reflekslerden sorumludurlar (15).

Pelvik sinirlerdeki motor lifler parasempatik liflerdir. Mesane boyun bölgesinde yerleĢmiĢ olan ganglion hücrelerinde sonlanır, kısa postgangliyoner lifler ise detrusor kasını innerve eder. Bundan baĢka pudental sinir içinde kesenin dıĢ sfinkterine ulaĢan motor lifler, hipogastrik sinir yoluyla keseye ulaĢan sempatik ve duysal lifler kesenin baĢaltım fizyolojisinde etkili olurlar.

Mesane dolarken bir çok miksiyon kontraksiyonu da ek olarak belirmekte, duyusal sinirler pelvik sinirlerle medulla spinalisin sakral segmentine ulaĢmakta ve oradan da impulslar gene aynı sinirlerin sempatik lifleri ile keseye ulaĢmaktadırlar (15).

Özetle idrar kontinansı ve miksiyon;

1) Somatik, spinal ve parasempatik sistem (pudendal sinir, S2- S4) 2) Hipogastrik sinir pleksusu (T11- L2) aracılığıyla sempatik sistem 3) Supraspinal merkezler aracılığıyla idare edilir (16, 17).

3 T11- L2 düzeyinden kaynaklanan sinirler sempatik bileĢeni oluĢturur. Bu sinirler sempatik zincirle sinaps yapar. Postganglionik sinir lifleri hipogastrik pleksus üzerinden mesaneye ulaĢır. Fundus bölgesini ve takiben mesane boynu ile posterior üretra bölgesini innerve eder.

Parasempatik sistem spinal kordda S2- S4 düzeyinden çıkan sinirlerden oluĢur. Preganglionik nöronlar pelvik sinir pleksusu aracılığı ile ganglionlara ulaĢır. Bu ganglionlar mesane duvarı kas katmanı ve posterior uretra civarında yerleĢmiĢtir. Bu ganglionlardan kaynaklanan postganglionik sinir lifleri baĢlıca mesane fundusunu innerve eder. Santral düzeydeki somatik liflerde pelvik pleksus ve pudendal sinir aracılığı ile eksternal sfinkter bölgesine bu sfinkterin çizgili kaslarını innerve eder.

Sempatik sinir sistemi mesane düz kaslarındaki alfa ve beta reseptörleri uyarır. Mesanenin spesifik bölgesinde ve baskın olan reseptöre göre net bir etki oluĢmasını sağlar. Sempatik sinir sistemi uyarısından baĢlıca sorumlu nörotransmitter norepinefrindir. Alfa reseptörlerle etkileĢerek düz kas kontraksiyonu meydana getiririr, beta reseptör uyarısı ise detrüsör kasında gevĢemeye yol açar. Böylece mesane duvar geriliminde anlamlı bir artıĢ olmadan geniĢleme sağlanır. Sempatik sinir sistemi mesanenin idrar biriktirme, doluĢ fazı dönemini kontrol eder (14).

Pelvik sinirler uyarılınca ortaya çıkan ve detrüsör kontraksiyonu ile sonuçlanan parasempatik etki, postganglionik sinirlerden asetilkolin salınımı ile gerçekleĢmektedir. Mesane tümüyle boĢalana kadar sürekli bir kontraksiyon sağlanır. Merkezi sinir sistemi tüm alt üriner sistem fonksiyonlarında kontrol görevi yapmaktadır (14)

Miksiyon; depolama ve atılım olmak üzere iki fazdan oluĢmaktadır .Etkin bir depolama için uygun kapasitede bir mesane, basıncı düĢük tutarak geniĢ volümü sağlama özelliği (akomodasyon ve elastisitesi) olması gereklidir. Atılım fazında ise detrüsör kasılmasını baĢlatma ve sürdürme yeteneği, idrar çıkıĢ sisteminin zamanında gevĢemesi ve üst üriner sistemi basınçtan koruyan üreterovezikal bileĢke gereklidir (12, 14).

Tablo 2-1: Mesanenin sempatik ve parasempatik innervasyonu

Reseptör YerleĢim Düz kastaki etkisi Sonuç α-adrenerjik Mesane boynu, tabanı,iç sfinkter Kasılır Depolama β-adrenerjik Mesane superior bölümü GevĢer Depolama Kolinerjik Mesanenin tümü Kasılır BoĢaltma

4

2.1.1 Ġdrar Kontrolünün GeliĢimi:

Alt üriner sistem innervasyonu periferik, sempatik, parasempatik sistemin henüz tam olarak anlaĢılamayan, kompleks bir iliĢkisi ile sağlanır. Spinal iĢeme merkezi, beyin sapı, orta beyin ve serebral korteksin kontrolü ile normal miksiyon sağlanır. Çocukluk çağında mesane kontrolünün geliĢimi dört aĢamada incelenebilir.

a-)Ġlk 6 ay; Bu dönemde miksiyon spontan bir refleks sonucu ortaya çıkar.Ġdrar miktarı

arttıkça mesane gerilir ve refleksin afferent kolu uyarılır, uyarı ile detrüsör kasılır. Fetüs ve yenidoğan, mesanedeki idrarı, mesane düz kasının refleks kasılmaları sonucu sık aralarla (20 kez/gün) refleks olarak boĢaltmaktadır. Mesane kasılınca eĢ zamanlı olarak eksternal sfinkter gevĢer. Bu erken dönemde mesane otonom sinir sistemi kontrolünde, serebral korteksten bağımsız olarak yönetilmektedir. Günün yaklaĢık %60‟ının uykuda geçirildiği bu süreçte, iĢemenin de %40‟ı uykuda olmaktadır.

b-)6-12 aylık dönem; Mesanenin boĢalmasında reflekslerin önemi azalır. Miksiyon

seyrekleĢir ve idrar völümü artar.

c-)1-2 yaĢ dönemi; ĠĢeme sayısı kortikal merkezlerin refleks mesane kasılmalarını

baskılaması sonucunda gidrek azalır. 1-3 yaĢ arasında iĢeme sayısı günde 11‟e kadar geriler. Buna karĢılık idrar miktarı dört katına ulaĢır. Ġdrar volümü ve iĢeme sıklığındaki değiĢiklikler mesanenin sıvı depolama kapasitesindeki değiĢikliği de yansıtır.

d-)3-5 yaĢ dönemi; Bilinçli olarak algılanan mesane doluĢ hissi ortaya çıkar. ĠĢeme arzusu

hem bilinçsiz, hem de bilinçli olarak engellenebilir. Mesane tam dolu olmasa da bilinçli olarak iĢeme baĢlatılabilir.Yine ürodinamik çalıĢmalarda istemli iĢeme baĢlatılmadığı sürece, mesane tam dolu olsa ve duvar gerginliği eĢik düzeyde olsa bile detrüsör kasının kasılmadığı gösterilmiĢtir.

Ortalama 4 yaĢ döneminde %85 çocukta eriĢkin tipte idrar kontrolü geliĢmiĢ olur (17,18,19,20). Üriner kontrol geliĢimi, mesane ve barsak kontrolünü de içeren ardıĢık bir sıralama izler. Bunlar;

1-Gece barsak fonksiyonunun kontrolü 2-Gündüz barsak fonksiyonunun kontrolü 3-Gündüz mesane fonksiyonunun kontrolü 4-Gece mesane fonksiyonunun kontrolü.

5 Yenidoğan‟dan baĢlayarak mesane kapasitesinde hızlı bir artıĢ görülmektedir. Bu artıĢ genel geliĢimden daha hızlı ve sadece hacimsel büyümeden daha farklı bir geliĢmedir. Mesane de büyüme ile birlikte, mesanenin kontrolünde santral merkezlerin kontrolünün ön plana geçmesi, refleks kasılmaların inhibe olması, depolama süresi ve depolama kapasitesinde artıĢ söz konusudur (21,22). Ġnfantlarda uyanıkken olan iĢeme sıklığının daha fazla olduğuna inanılmaktadır. Bu nedenle çocuklarda önce gündüz sonra gece idrar kontrolü sağlanmaktadır (15,21,22).

2.1.2. Miksiyon Refleksi

Mesane gerginliği, pelvik sinir aracılığıyla sakral bölgedeki spinal korda giden afferent yolakların uyarımına neden olur. Spinal korddaki nöronlar parasempatik, sempatik ve somatik afferent lifleri uyarır. Bu lifler detrusor, mesane boynu ve eksternal uretral sfinktere gider. Diğer bir intraspinal yolak ise sakral ve torakolomber bölgeler ile beyin sapı arasındaki iletiĢimi sağlar. Beyin sapı ile bağlantılı olan frontal ve pariyetal lob, efferent yolakları aktive veya inhibe edebilir. Beyin sapının inhibisyonu, mesane boynu ve fundusuna giden sempatik efferent sinirlerin uyarımı ile idrarın depolanmasını artırır. Serebral korteks miksiyon siklusunda son rolü oynar (14).

Normal idrar yapma sıklığı yaĢ gruplarına göre; 6 aydan küçük bebeklerde günde ortalama 20 kez, 6- 12 ay arasında 16 kez, 1- 2 yaĢ arasında 12 kez, 2- 4 yaĢ arasında 8- 9 kez ve 5 yaĢından büyüklerde 4- 6 kezdir. Ġdrar kontrolü ve idrar yapma sıklığı ile yakından iliĢkili olan mesanenin fonksiyonel kapasitesi ilk iki yaĢ için 10 ml/kg idrar miktarına eĢdeğer iken 2 yaĢtan sonra (yaĢ +2)x30 formülü ile mililitre olarak hesaplanabilir (18,20,22,23).

Çocukların çoğu dördüncü yaĢ itibariyle eriĢkin tipi üriner kontrol geliĢtirmiĢ olurlar. Bu eriĢkin paterni spontan, bilinçsiz, infant tipi inhibe edilemeyen mesane kasılmalarının kaybolması ile karakterizedir. Mesane doluĢu boyunca üriner sfinkterin çizgili kasları refleks yolla aktive olur. Bu kasların kontraksiyonu mesane kapasitesinin en üst noktasında en yüksek düzeye ulaĢır. Bu üriner inkontinansı önleyen baĢlıca koruyucu reflekstir.

Mesane idrar ile dolarken bir çok iĢeme kasılması belirir. Mesane çeperi ve boynundaki gerilme reseptörlerinin basınç etkisiyle uyarılması sonucu gerilme refleksleri ortaya çıkar. ĠĢeme refleksi baĢladığı zaman kendisini tekrarlayan bir karakter gösterir. Mesanenin baĢlangıç kasılmaları reseptörleri tekrar tekrar uyararak mesanenin refleks kasılmalarını çoğaltır ve bu döngü sonucunda Ģiddetli bir kasılma düzeyine eriĢilir. Sonra

6 birkaç dakika içinde refleks yorgunluğu baĢlar ve iĢeme refleksinin kendini yenileyen siklusu kesilir, sonuçta kasılmalar hızla azalır. ĠĢeme refleksi oluĢtuğu halde mesane boĢalmazsa refleksin sinirsel elemanları en az birkaç dakika, en çok bir saat kadar inhibe edilmiĢ durumda kalır. Mesane gittikçe dolmaya devam ederken iĢeme refleksi de giderek kuvvetlenir (22,23).

ĠĢeme refleksi yeteri kadar kuvvetlenip, mesanedeki sıvı basıncı boyun kaslarının tonik kasılmalarının yenecek güce ulaĢtığında, refleksin Ģiddeti en yüksek düzeye ulaĢır.Medulla spinalisin sakral bölümüne ulaĢan sinyaller yine pudental sinirlerden dıĢ sfinktere iletilen inhibitör impulsları yaratır. Bu inhibisyon beyinden gelen istemli konstriktör sinyallerden kuvvetli ise idrar çıkarılır, eğer kuvvetli değilse idrar kesede daha fazla kalır, iĢeme refleksi daha baskın hale gelinceye kadar idrar tutulur. Bununla birlikte detrüsör kontraksiyonu istemli olarak baĢlatıldığında çizgili kas sfinkteri refleks yolla gevĢer ve basınç azalarak mesane boĢalır (21,24).

2.1.3 Miksiyon Üzerindeki Hormonal Etki

Ġdrar miktarının ve yoğunluğunun denetiminde antidiüretik hormon nörofizyolojisi önemli yer tutar. Antidiüretik hormon (arginin vazopressin-AVP-ADH) nörohipofizden salgılanan, dokuz aminoasid içeren bir polipeptittir. Supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerde bulunan farklı magnoselüler nöronların perikaryonlarında yapıldıktan sonra özgül bağlayıcı protein olan nörofizinle birlikte, bu nöronların aksonları boyunca taĢınır ve akson terminallerinde granüller içerisinde depolanır. Aksonların terminalleri ile yakın iliĢki halinde olan damarsal ağlar aracılığı ile kan dolaĢımına salınır. ADH‟nin plazma yarı ömrü 10- 20 dakikadır ve salgılanması sirkadiyen ritm gösterir (24, 25).

ADH‟nin etkileri V1 ve V2 olarak adlandırılan iki grup reseptör aracılığıyla gerçekleĢir. ADH, V1 reseptörleri aracılığıyla damarsal düz kas kasılmasını sağlar. Antidiüretik etki ise V2 reseptörleri aracılığıyla gerçekleĢir. Böbrekte toplayıcı kanalların suya geçirgenliğini artırarak idrarın yoğunlaĢtırılmasını sağlar. Ġdrar osmolalitesi ile plazma ADH düzeyi arasında lineer bir iliĢki vardır. ADH salgılanması baĢlıca efektif ekstraselüler sıvı osmolalitesi ve hemodinamik faktörler ile düzenlenir (24, 26).

Yenidoğan döneminde BUN atılımının azlığı ve böbrek toplayıcı kanallarının ADH‟ ye verdiği yanıtın sınırlı olması nedeniyle idrarı yoğunlaĢtırma yeteneği ancak 1 yaĢ civarında eriĢkin düzeye ulaĢır. Ġdrarın konsantrasyonu hakkında fikir edinebilmek amacıyla, özgül

7 dansite veya osmolalitesi saptanır. Fizyolojik koĢullarda dansite, kiĢinin hidrasyon durumuna göre 1005-1030 arasında değiĢir. Rastgele bir idrar örneğinde dansitenin 1015‟in üzerinde olması konsantrasyon defekti olmadığını göstermek için yeterlidir. Tekrarlanan incelemelerde idrar dansitesi her seferinde 1010 civarında bulunursa izostenüri, 1007‟nin altında bulunursa hipostenüriden bahsedilir. Normal idrar osmolalitesi ise 100- 1200 mOsm/kg arasındadır ve dansite ile iyi bir korelasyon gösterir (22, 23, 28).

Son çalıĢmalar enüretik hastalarda gün ve gece boyunca ADH düzeylerinin aynı olduğunu ortaya koymuĢtur. Oysa normalde ADH sekresyonu gece boyunca artar. Gece ADH düzeyinin rölatif olarak düĢük olması, idrar osmolalitesinin azalmasına ve idrar miktarının artmasına neden olur. Mesane kontrolünü sağlayan bileĢenlerin olgunlaĢmasındaki gecikme gece altını ıslatma açısından çok önemlidir. Bununla birlikte bazı faktörlerin etkisiyle üriner kontol sağlama aĢamalarında da değiĢiklikler olabilir ve birbirinin üzerine eklenebilir. Ayrıca gece idrar kontrolünün baĢarıldığı yaĢ kiĢiden kiĢiye belirgin farklılıklar göstermektedir (29).

2.2 Enürezis Nokturna

2.2.1 Terminoloji

Enürezis terimi, Yunanca idrar yapmak anlamına gelen “enourein” adlı sözcükten türetilmiĢtir (29). Aslında sözcüğün kökeninde patolojik bir anlam yoktur, ancak medikal terminolojide idrar kaçırmayı tanımlamak için kullanılmıĢtır. Mesane kontrolünün kazanılmıĢ olması gereken yaĢta istemsiz idrar kaçırmaya enürezis denir.Amerikan Pediatri Akademisi tarafından gündüz ya da gece yatağını veya elbiselerini istemsiz olarak ıslatmak enürezis olarak tanımlanmıĢtır.

Sağlıklı çocuklarda mesane kontrolü 1-5 yaĢlarda kazanılır. Çocukların çoğu iki buçuk yaĢında gündüz idrarını kontrol edebilir.Gece idrar kontrolü çocukların %75‟inde 2.5-3.5 yaĢ arasında sağlanır (30).

DSM IV tanı kriterlerine göre enürezis Ģu Ģekilde tanımlanır (31).

1-) Yatağa ya da giysilere istemsiz ya da amaçlı olarak tekrarlayan Ģekilde idrar kaçırma 2-) En az ardıĢık 3 ay, haftada 2 kez sıklıkta olması, klinik olarak toplumsal alanda, okul ve diğer iĢlevsel alanlarda sıkıntıya neden olması

3-) Hasta takvim yaĢının en az 5 olması

4-) Bu davranıĢın bir ilacın veya genel tıbbi durumun (diabet, spina bifida, konvulziyon bozukluğu) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olmaması.

8 Organik olmayan bir sebepten dolayı idrar tutamama enürezis olarak adlandırılır, örneğin nörojen mesane gibi organik bir nedenden idrar tutamama idrar inkontinansı olarak adlandırılır (15).

Nokturnal enürezis uykuda özellikle geceleri, diurnal enürezis çocuk uyanıkken ortaya çıkar(32). En az 6 ay süreyle ayda bir veya daha fazla sayıda uykuda istemsiz idrar kaçırma vardır (33).

Enürezis nokturna baĢlangıç Ģekli ve seyrine göre de; primer ve sekonder olarak sınıflandırılır.Primer enürezis nokturnada (PMEN), sorun bebeklikten beri vardır. Tüm enüretiklerin %80-90‟ını oluĢturur. Bu grupta daha çok ailesel yatkınlık, biyolojik ve geliĢimsel etkenler sorumludur ve erkeklerde daha sık görülür. Sekonder enürezis nokturnada ise 6 aylık kuru kalma döneminden sonra yeniden idrar kaçırma baĢlar. Tüm enüretiklerin %20-25‟ini kapsar, 5-8 yaĢ arası görülür, baĢta psikolojik faktörler olmak üzere idrar yolu enfeksiyonları, kabızlık, poliüri yapan hastalıklar (Diabetes insipitus, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, orak hücreli anemi, renal tubuler hastalık vb.), nadiren de alerjik nedenler etkili olur (16,26).

Enürezis polisemptomatik ve monosemptomatik olarak ta ikiye ayrılır. Acil tuvalete gitme (sıkıĢma), yetersiz iĢeme, kesik kesik iĢeme, gülme ve ıkınma sırasında idrar kaçırma, gündüz idrar kaçırma, dizüri, pollakiüri gibi semptomlar yoksa hastalık primer monosemptomatik enürezis nokturna olarak (PMEN) tanımlanır (31,34).

Kajiwara ve ark.‟nın yaptığı bir çalıĢmada enürezisli çocukları gün içinde aĢırı aktif mesane (Over aktif bladder, OAB) semptomlarının eĢlik etmediği nokturnal enürezis ve OAB (Hiperaktif mesane) semptomlarının eĢlik ettiği noktürnal enürezis olarak ikiye ayırmıĢtır. OAB semptomları, gün içinde iĢeme sıklığının belirlenen yaĢ ve cinsiyete göre artmıĢ olması ve en az ayda bir kez taĢma inkontinansının olması olarak tanımlanmaktadır (35).

2.2.2 Epidemiyoloji ve Tarihçe

Enürezis nokturna (PMEN) çocukluk çağında en sık görülen iĢeme disfonksiyonudur . Hem ilkel hem de geliĢmiĢ toplumlarda görülen yaygın bir sorundur. Enürezisin istemli olduğunu düĢünen ilkel toplumlarda bugün bile bazılarının hala uygulanmakta olduğu görülen mantık ve bilim dıĢı pek çok tedavi denenmiĢtir (30,36,37,38).

Tarih boyunca enürezis nokturna tedavisinde en sık karĢılaĢtığımız yöntemlerin baĢında ise cezalandırma ve toplum içinde küçük düĢürmeye yönelik davranıĢlar gelmektedir.

9 Üstelik yaĢları arttıkça ailelerin duruma toleransı azalmaktadır (47). Bugün gelinen noktada cezalandırmanın yanlıĢ olduğu ve ödüllendirmenin doğru bir yaklaĢım olduğu belirtilmektedir. Enürezisin etiyopatogenezi hakkında bilgilerimiz arttıkça gerek davranıĢçı gerekse ilaçla tedavi, kombine tedaviler ve henüz çalıĢma aĢamasında olan hipnoterapi benzeri yöntemler gün geçtikçe önem kazanmaktadır (39,40,41,42,43).

Enürezis nokturnanın sosyoekonomik düzeyi düĢük, kalabalık ailelerde ve geliĢmekte olan ülkelerde daha sık görüldüğü iddia edilmektedir. En sık 5-7 yaĢları arasında tanı konulmaktadır. ÇeĢitli kaynaklarda 5 yaĢındaki çocukların %10-20‟sinin enüretik olduğu, yaĢ ilerledikçe enuresis sıklığının her yıl %15 azalarak 10 yaĢında %5‟lere gerilediği, 15 yaĢında %1-2 civarı olup, 18 yaĢ üzeri yetiĢkinlerde %0.5-1 oranında devam ettiği bildirilmiĢtir (33,44,45).

Enürezisli çocukların %60‟ı erkek, %40‟ı kızdır. Primer monosemptomatik enürezis nokturna totalin %80-85‟ini oluĢturur (46,47). Tüm enüretiklerin %15-20‟si sekonder enürezis nokturnadır. Tüm enüretiklerin %15‟inde enürezis diurna bulgusu ve %15‟inde enkoprezis vardır (48).

Yatak ıslatma sıklığı 5 yaĢa kadar her iki cinste eĢittir. Daha sonra erkeklerdeki oran 2 kat artarak, 11 yaĢında kızların 2 katına ulaĢır. Bunun olası nedenleri erkeklerdeki spontan iyleĢme oranının düĢük olması ve erkek çocuklarda sekonder enürezisin daha sık görülmesidir. Forsyth ve Redmond (1974) 1129 enüretik çocuk ile yaptıkları bir çalıĢmada %3‟ünün 20 yaĢında hala enüretik olduğunu bildirmiĢlerdir (49). Her yıl %15 spontan remisyon olmasına karĢın, yaĢ ilerledikçe spontan iyileĢme oranları azaldığından, çocuklara güvenle enürezisin zamanla düzeleceğini söylemek yetersiz kalacaktır. Bir çoğu kendiliğinden iyileĢecektir ancak bir kısmı eğer hiçbir Ģey yapılmazsa düzelmeden kalacak ve yetiĢkin çağlarda aynı sorun devam edecektir (17,50,51,52).

Epidemiyolojide genetik predispozisyon önemli bir faktördür. Enürezis, anne ve babadan birinde varsa çocuklarda görülme riski %45, her ikisinde varsa risk oranı %75‟e çıkmaktadır. Enürezis monozigot ikizlerde erkeklerde %70, kızlarda %65 konkordans gösterirken; dizigot ikizlerde aynı oran erkeklerde %31, kızlarda %44‟tür. Birinci derece akrabalarda enürezis olduğunda çocuklar için riskin 5-7 kat arttığı saptanmıĢtır (30,36).

Çevresel koĢulların EN epidemiyolojisinde etkili olduğu, sosyokültürel seviyesi düĢük olan ailelerin çocuklarında prevalansın daha yüksek olduğu bildirilmiĢtir. Rutter 1989 yılında yaptığı bir çalıĢmada enürezisin psikolojik stres yaĢayan ve sosyoekonomik Ģartları iyi olmayan çocuklarda daha sık olduğunu saptamıĢtır (39).Aile eğitim seviyesi ile enürezis

10 arasında anlamlı bir iliĢki bulunmazken, mental geliĢim geriliği nedeniyle özel eğitim alan ve mental gerilik dıĢında farklı sebeplerden özel eğitim veren okullara giden çocuklarda, normal okullara giden çocuklara göre enürezis nokturna sıklığı daha yüksek bulunmuĢtur (53).

2.3 Etiyoloji ve Patogenez

EN genetik faktörler, mesane disfonksiyonları, uyku bozuklukları, ADH biyoritim bozukluğu, diyet,dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve psikojenik faktörlerin rol aldığı multifaktöryel bir sorundur (36).

EN çoğunlukla nonorganik bir sorundur (%97-99). Bununla birlikte çok küçük bir yüzdede olsada organik patolojiler ilk muayenede ekarte edilmelidir (40).

Enürezis nokturnanın organik nedenleri: Konstipasyon, Diabetes mellitus, Diabetes insipitus, ektopik üreter, hiperkalsiüri, nörojen mesane, obstruktif üropati, hipertrofik adenoid ve tonsillere bağlı uyku apneleri, üriner enfeksiyon, vajinit olarak sıralanmıĢtır (40).

Mesane gerilme kapasitesisinin sınırlılığı ve gece ADH üretim ve salınımındaki geliĢimsel gecikme en sık EN nedeni olan organik sebep olarak kabul edilmektedir (41). Occult spina bifidanın EN nedeni olmayacağı belirtilmiĢse de, son çalıĢmalar spina bifida occulta ile alt üriner sistem disfonksiyonu arasında önemli bir ilginin olduğunu ortaya koymuĢtur (54,55). Spina bifida occulta normal popülasyonda %20 iken enüretiklerde %36-86.6 oranında rastlanmaktadır (55,56,57). Vertebral Ģizis saptanan enüretik olguların ise %82‟sinin nokturnal ve %57sinin sekonder enürezis olduğu görülmüĢtür (58).

Enürezis etiyolojisinde rol oynayan nedenlerin çoğu nonorganik olduğu için bu nedenleri ayrıntılı olarak incelemek gereklidir.

2.3.1 Ailesel ve Genetik Faktörler

Enürezisin genetik temelleri uzun yıllardan beri bilinmektedir. 1995ten beri de moleküler düzeyde çalıĢmalar yapılmaktadır. Nokturnal enürezis yaygın, genetik olarak kompleks ve heterojen bir hastalıktır (15). Annede ve babada enürezis olan çocukta görülme sıklığı %77, sadece anne ya da baba da varsa %46, hiçbir ebeveyni enüretik olmayan çocukta oran %15 olarak bildirilmiĢtir (59,60).

En yaygın geçiĢ formu otozomal dominant ve 1/3 vakanın da sporadik olduğu bilinmektedir. Ġlgili genler 8,12,13,22 üzerinde en sık durulan kromozomlardır (43). ENUR1

11 geni bulunan çocuklarda belirgin Ģekilde PMEN bulunduğu saptanmıĢtır (61).Alexander ve ark. yaptıkları çalıĢmada genetik faktörlerin enürezis nokturna etiyolojisinde en önemli yere sahip olmasına rağmen somatik, psikososyal ve çevresel faktörlerin de ortaya çıkmasında etken olduğunu göstermiĢlerdir (15).

2.3.2 Ürodinamik Faktörler

Ürodinamik açıdan enürezisli çocukların normal yaĢıtlarından tek ve en önemli farkı azalmıĢ mesane kapasiteleridir (48).

Normal mesane fonksiyonunun temel faktörleri; mesane kapasitesi, mesanenin uyumu (akomodasyonu), iĢeme hissi, mesanenin kontraktilitesi, istemli kontrol ve ilaçlara verilen yanıtlardır. Alt üriner sistemin ürodinamik incelenmesi mesane fonksiyonu, sfinkter mekanizması ve özgün iĢeme kalıbı hakkında klinik bilgi sağlayabilir. Bu amaçla üroflowmetre (noninvaziv), sistometri(invaziv) gibi ürodinami teknikleri ile mesane ve sfinkter arasındaki etkileĢim ve mesane fonksiyonu incelenir (62).

Üroflowmetri (idrar akım hızı); idrar boĢaltımı esnasında akım hızının elektronik olarak kaydedildiği ve Ģeklinin belirlendiği temel bir ürodinamik incelemedir.Bir kiĢide idrar akımı mesane ya da mesane çıkımındaki patolojilere bağlı olarak bozulabilir.En önemli özelliği tümüyle noninvaziv bir test olması ve rezidü idrar miktarının da ölçülebilmesidir. Geride idrar kalıp kalmadığının gösterilemediği durumlarda ise ultrasonografi tercih edilmelidir. Yorum yaparken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar, idrar akımının hastanın yaĢı, cinsi, iĢenen idrar miktarı, iĢeme esnasındaki pozisyon ve iĢenilen ortamdan önemli ölçüde etkilendiğidir. Bu nedenle hasta mümkün olan en rahat ortamda, alıĢageldiği iĢeme pozisyonunda idrarını boĢaltmalıdır. Her zamanki iĢeme hissinde ve rahat koĢullarda idrarın boĢaltılabilmesi sonuçların güvenilirliği ve mesane fonksiyonel kapasitesi hakkında doğru bilgi sahibi olunabilmesi açısından önemlidir. Bu paramatereleri değerlendirmeyi sağlayan ve akım biçimin gösteren bir akım grafiği tetkik sonucunda elde edilir. Bu grafik üroflowmetrinin yorumlanmasında son derece önemlidir (62).

Üroflow mesane ve infravezikal obstruksiyonların değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır. Detrüsör ile üretral rezistans arasındaki iliĢki, idrar volümü, miksiyon süresi, ortalama idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızına kadar geçen süre ölçülmektedir. Özellikle maksimum akım hızının çok fazla anlam taĢımadığı pediatrik hasta grubunda, akım biçimi çok daha değerli bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Normal akım trasesi çan eğrisi Ģeklindedir. ÇağdaĢ uygulamada akım hızı daha

12 çok elektronik aletlerle kaydedilir. Hasta bir transdüsere bağlı ölçüm cihazının üstündeki kaba iĢer. Ağırlık hacme çevrilerek saniyede mililitre cinsinden bir grafik kağıdına elde edilen rakamsal sonuçlar ve akım eğrisi kaydedilir (62,63).

15 ml/sn altında akım hızı tüm yaĢlarda patolojiktir. DüĢük akım hızları mesane çıkım obstruksiyonunu veya detrüsör zafiyetini, yüksek akım hızları ise spastik mesane veya iĢemeye yardımcı olması amacıyla karın kaslarının aĢırı kullanımını düĢündürür. Kesintili akım kalıpları ise genellikle sfinkter spazmınının veya üretra direncini yenmek için zorlanmanın göstergesidir (63).

ġekil 2-1: Normal üroflow akım eğrisi

ġekil 2-2: 45 numaralı tez hastasının üroflow akım eğrisi

Mesane kapasitesi normalde 12 yaĢın üzerinde 400-500 ml olmasına karĢın farklı lezyon ve hastalıklarda artıp azalabilir. Yenidoğanın beklenen ideal mesane kapasitesi 30-60 ml‟dir. Bu beklenen mesane kapasitesi lineer bir artıĢ göstererek her yıl ortalama 30 ml artmaktadır. Berger ve Koff çocuklarda yaĢa göre beklenen ideal mesane kapasitesinin (yaĢ +2) x 30 formülü ile hesaplanabileceğini belirlemiĢlerdir (48).

AzalmıĢ mesane kapasitesinin bazı yaygın nedenleri, enürezis, idrar yolu enfeksiyonları, kontrakte mesane, üst motor nöron lezyonları ve defonksiyone mesanedir.

13 Nöropatik hastalıklarda, alt motor nöron lezyonlarında, miyojenik hasara bağlı kronik obstruksiyonda ise mesane kapasitesi artmıĢtır. Mesane kapasitesini mesane içi basınçla iliĢkilendirmek önem taĢır. Genellikle normal basınçla birlikte azalmıĢ kapasite veya daha önemlisi artmıĢ veya azalmıĢ basınca eĢlik eden geniĢ kapasiteli mesane dikkate alınmalıdır (63).

Tablo 2-2: DüĢük mesane kapasitesi nedenleri : Enürezis veya inkontinans

Mesane enfeksiyonları

Fibroza bağlı mesane kontraktürü (Tüberküloz, interstisyel sistit, v.s ) Üst motor nöron lezyonları

FonksiyonsuzlaĢtırılmıĢ mesane Postoperatif mesane

Mesane üretra disfonksiyonunun EN etiyolojsindeki etkisinin araĢtırılması sonucunda 3 olası mesane disfonksiyonu üzerinde durulmaktadır.

1-) Enüretiklerin mesane fonksiyonel kaasitesinin normalden küçük olması (64,65,66) 2-) Gece üretilen fazla idrarda miktar ve normal hacimde bir mesanenin yetersiz kalması. 3-) Mesane detrüsör kaslarının düzensiz kasılmaları.

Enürezisli çocukların anestezi altında yapılan mesane kapasitesi ölçümlerinde total mesane kapasitesinin normal olduğu, fonksiyonel mesane kapasitesinin düĢük olduğu gösterildi (48).

Enüretiklerin bir kısmında küçük fonksiyonel mesane kapasitesiyle birlikte, sık idrara gitme, sıkıĢma ve taĢma inkontinansı gibi diurnal semptomlar bulunur. Bu semptomlar inhibe edilemeyen, düzensiz mesane kası kontraksiyonlarını gösterir (12,48). Ġnfantlardakine benzer bu istemsiz kasılmaların tuvalet eğitimi sonrasında devam etmesinin nedeni tam anlaĢılmamıĢ olsa da santral sinir sistemi maturasyonunda bir gecikme ya da geliĢimsel bir regresyon olabileceği düĢünülmektedir. Çocukluk çağı enürezislerinde %50 sıklıkla inhibe edilemeyen kontraksiyonlar olduğu gösterilmiĢ ancak bu tip kontraksiyonları olan çocukların 1/3‟ünde inkontinans geliĢmemesi ve diurnal semptomları olanların 1/5‟inde sistometrik çalıĢmaların normal olması, bu kontraksiyonlar ile gece alt ıslatması arasında direkt bir neden sonuç bağı olmadığını göstermiĢtir (48).

Noorgaard ve ark. tarafından yapılan çalıĢmalarda, enüretik çocukların mesane kapasiteleri normal sınırlar içinde bulundu. Ġdrar kaçırmanın fonksiyonel mesane kapasitesi

14 20 cm-H2o ve üzeri yüksek değerlere çıkınca ve detrüsör kasılmalarının uzun sürmesi sonucu olduğu gösterildi. Enüretik çocukların gerek uyanık gerekse uyku sırasında normal ve koordine iĢemeye sahip oldukları, enüretik ataklarda detrüsör kasının aĢırı çalıĢmasının boĢaltım sırasında tam gevĢemeye engel olması sonucunda, aĢırı aktif hale gelen mesanenin fonksiyonel kapasitesinin de daha düĢük olduğu sonucuna varıldı (67,68).

2.3.3.Maturasyonda Gecikme

PMEN etiyolojisinde en güncel fakat herkesçe kabul edilmeyen hipotezlerden biri merkezi sinir sisteminin olgunlaĢmasındaki gecikmeye bağlı olarak, normal inhibitör kontrol mekanizmasının geç geliĢmesidir.

Enürezis nokturna ile enkoprezis, eliminasyon bozuklukları olarak adlandırılmaktadır. Etiyolojide düĢünülen faktörlerden biri de maturasyonun gecikmesidir. Normal maturasyon sürecinde geliĢmesi beklenen mesane ve barsak üzerindeki uygun kontrolün henüz kazanılmamıĢ olması olarak tanımlanır (23,69).

Bazı araĢtırmacılara göre gündüz idrarını kontrol edebilen noktürnal enüretik bir çocukta geliĢme gecikmesi olduğunu söylemek makul bir açıklama olarak görülmese de, bu iddiayı destekleyen bir çok fikir öne sürülmüĢtür (70).

1-) Anestezi altında enüretiklerin fonksiyonel mesane kapasitelerinin düĢük olarak bulunması (15,71,72).

2-) Noktürnal enüretiklerin en az beĢte birinde gündüzleri sıkıĢma, aciliyet, sık idrar yapma Ģeklinde anormal mesane fizyolojisini yansıtan bulguların eĢlik etmesi (15).

3-) Enüretik çocuklar yürüme, konuĢma gibi becerileri yaĢıtlarına göre daha geç kazanmaktadır.

Enürezis nörofizyolojik immatüritenin dıĢa vurumu olarak tanımlanmaktadır. Enürezisli hastalarda diğer öğrenme ve geliĢme yeteneklerinde gözlenen gecikmeler de bu teoriyi desteklemektedir (73,74). Bu geliĢimsel gecikmenin genetik kökenli olduğunu gösteren çalıĢmalarda bulunmaktadır (75).

Enürezisli çocuklarda düĢük doğum ağırlığı, kısa boy, motor geliĢmede gerilik, uyumsuzluk, dikkatsizlik, korku ve anksiyete gibi ruhsal geliĢme geriliği bulguları daha sık görülmüĢtür (65,73). Ayrıca enüretik çocukların motor ve dil geliĢiminde gerilik, puberte gecikmesi ve kemik maturasyonunda gecikme gibi bulgulara rastlanılabilmektedir (21,72). Enüretik çocuklar ile yapılan psikomotor testlerde, zayıf görsel algılama ve motor

15 yeteneklerde azalma saptanmıĢtır. Ancak zeka testlerinde skor farklılığı olmadığı görülmüĢtür (21,68).

Enürezisli çocukların çok önemli bir kısmında temel defektin mesane refleksi üzerinde inhibitör kontrolün geliĢmesinde gecikme veya yetersizlik olduğu kabul edilir. Bu durum MSS‟nin gecikmiĢ maturasyonu ve yavaĢ miyelinizasyonu ile açıklanabilir. Çoğunlukla tedavi verilmeden zamanla kendiliğinden düzelmesi de bu teoriyi desteklemektedir (48,73,76).

2.3.4 Hormonal Faktörler

EriĢkinler geceleri gündüze göre yaklaĢık 2-3 kez daha az idrar üretmektedirler. Yenidoğan döneminde ise böyle bir fark olmadığı görülmüĢtür. ADH hormonu salınımı 3 yaĢ civarında geceleri artmaktadır. PMEN etiyolojisinde üzerinde durulan önemli mekanizmalardan biri de ADH salgılamasının gün içinde değiĢiklik göstermesine dair hipotezlerin olmasıdır. Enüretik çocuklarda ADH üretiminde beklenen artıĢın olmadığı, diurnal regülasyon bozukluğu sonucu gece idrar miktarının fazla olduğu gösterilmiĢtir (4,25,27,30).

Miller ve arkadaĢlarının 1992 yılında yaptığı bir çalıĢmada, enürezisli bazı çocukların gece boyunca yapılan idrarı konsantre edemediği ve idrar volümünü azaltamadığı gösterilmiĢtir (40). PMEN‟li çocukların bazılarında ADH salgılaması normal olduğu halde nokturnal poliüri görülmesi, bu grupta ADH‟e karĢı renal tübüllerden kaynaklanan bir duyarsızlığın olduğunu düĢündürmektedir (74,75).

Benzer bir mekanizma ile plazma atrial natriüretik peptid (ANP)‟nin gün içindeki değiĢimi bir çalıĢmada araĢtırılmıĢtır. ANP‟nin sirkadyen ritmi, Na-K atılımı ve kreatinin klirensi karĢılaĢtırılmıĢtır.15 PMEN tanılı çocuk ve 11 kontrol grubunun karĢılaĢtırıldığı çalıĢmada enürezisli çocuklar ile kontrol grubu arasında ANP düzeyi açısından fark olmamakla birlikte uykunun ilk bir saati içinde belirgin olarak daha fazla poliüri, natriürez, kaliürez tespit edildi (77).

Sonuç olarak; uyku sırasında ADH „nın yetersiz salınımı mesane kapasitesini aĢan idrar üretimine, buda nokturnal poliüriye neden olmaktadır. Böylece enürezis nokturna geliĢme riski artmaktadır (4,45,50). Buna karĢın; nokturnal ADH düzeyindeki düĢüklüğe dayalı hipotezlerin eksik kaldığı, PMEN‟li bir çok çocukta gerek idrar gerek plazma osmolalitesinin gün boyunca normal sınırlarda tutulabildiği düĢünülmektedir.Buradan yola

16 çıkarak gece salgılanan ADH‟nın düĢük olduğu fikrinin tam tersine, enürezisli çocukların plazma ve idrar ozmolalitesini normal sınırlarda tutabilmek için daha yüksek ADH düzeylerine ihtiyaçları olduğu gösterilmiĢtir.Bu sonuçlar yorumlanınca ADH ile plazma osmolalitesi arasındaki geri bildirim mekanizmasında bir bozukluk olabileceği Ģeklinde yorumlanmıĢtır. UzlaĢılan ortak nokta ise gece oluĢan idrar miktarı ile fonksiyonel mesane kapasitesi arasındaki dengesizliğin enürezis oluĢumunda önemli bir etken olduğudur (74).

Poliüri ile ilgili olarak bilgiler; mesane kapasitesi, böbrek ve akuaporin kanalları ile olan iliĢkisidir. Akuaporin proteini 1993 yılında bulundu. Memelilerde altı farklı alt tipi olup, akuaporin 1, akuaporin 2 ve akuaporin 3 böbrekte bulunur. Fonksiyonu selektif su transportu yapmak olan bu proteinler toplayıcı kanalların epitelyum hücreleri düzeyinde suyun idrardan kana doğru geçmesine izin verecek su kanallarının geliĢimini sağlayarak poliüriyi engelleyebilir. Dolu bir idrar torbası böbreklere idrar üretimini durdurma uyarısı verebilir. ADH etkisinde olan akuaporin 2 proteini yukarda anlatılan mekanizma ile idrar üretimini azaltır.Bu mekanizmanın enürezis patofizyolojisinde önemli yer tuttuğu düĢünülmektedir (50,78).

2.3.5 Diyet Ġle Ġlgili Faktörler

Enürezisli çocukların yaklaĢık %10‟una besin alerjisinin eĢlik etmesi anahtar bir rol oynayabileceğini düĢündürmüĢtür. Yine migren ve hiperaktif davranıĢ bozukluğu tedavisi için kısıtlı diyet alan çocuklarda enürezis nokturnanın ortadan kalktığı gözlenmiĢtir. Konu ile bağlantılı yapılan çalıĢmalarda yüksek oranda kafein içeren içecekler, turunçgiller, turunçgil içecekleri, fazla Ģeker tüketimi, yapay renklendirilen yiyecek ve içecek alımı, öğleden sonra süt alımının EN‟yı tetiklediği, bu ve benzeri gıdaların diyetle kısıtlanmasının yararlı olacağı belirtilmiĢtir (78,79).

2.3.6 Uyku Bozuklukları

Enürezis nokturna uyku bozukluğunun bir sonucu olarak da ortaya çıkabilmektedir. Enürezis ve uyku iliĢkisinin değerlendirmek için bütün gece boyunca fizyolojik değiĢikliklerin kaydedildiği bir uyku laboratuarı gereklidir (29).

Normal uyku NREM (nonrapid eye movement) dönemi ile baĢlamaktadır. REM, NREM dönemleri ve arada uyanmalardan meydana gelmektedir. NREM gittikçe derinleĢen 4 evreden oluĢmakta ve spesifik EEG bulguları olmaktadır. REM ise konjuge göz hareketleri, rüyalar ve hafif uyku dönemidir (29). Yapılan çalıĢmalarda enüretiklerin uyku EEG‟sinde

17 ve derin uykunun temel yapısında bir anormalik olmadığı düĢünülmektedir. Enüretik atağın uykunun her hangi bir fazı ve zamanında olabildiği kanıtlanmıĢtır (7,72,76).

Ailelerine göre enüretik çocuklar ağır uykulu ve zorlukla uyandırılabilen çocuklardır. Son yapılan çalıĢmalarda enüretik çocukların uykularının enüretik olmayanlara göre daha derin olmadığı, enüretik olayın gece boyu rastlantısal bir Ģekilde ve uykunun her hangi bir aĢamasında ortaya çıktığı gösterilmiĢtir. Bu sonuçlar ıĢığında enüretik çocukların uyku paternlerinin sağlıklı olanlardan farklı olmadığı gösterilmiĢtir. Bununla birlikte, enüretik çocukların gecenin ilk iki üç saatinde uyanabilmesi oldukça zordur ve altını ıslatma sıklıkla bu dönemde olmaktadır (67,80,81,82).

Norgaard ve arkadaĢları yaptıkları bir alıĢmada mesanesi dolu çocukların uyanıkken ve uyandırıldığı zaman ölçülen pelvik taban EMG aktivitesini artmıĢ olarak saptamıĢlardırAncak uyuyan bir çocukta enürezis oluĢtuğu sırada pelvik taban EMG aktivitesini sessiz olarak saptadılar (67).

Enüretiklerin uyku paternleri normal olarak gösterilse de, normal çocuklar gibi mesane dolduğunda uyanıp miksiyon yapmamalarının nedeni hala net olarak cevaplanabilmiĢ değildir. Bu gün için tedavide uyku modülasyonlarından çok gece üretilen idrar miktarını azaltacak yöntemler üzerinde durulmaktadır (82).

2.3.7 Psikososyal Faktörler

Enürezis etiyolojisinde biyolojik ve psikososyal etkenlerin etkileĢim içinde olduğu gösterilmiĢtir. Emosyonel bozukluklar enüretik popülasyonda genel popülasyondan biraz daha fazladır. Hallegren ve ark.‟nın yaptığı bir çalıĢmada enüretik çocuklar sağlıklı kontrol grubu ile karĢılaĢtırılmıĢ ve psikolojik bozukluk insidansı yüksek bulunmuĢtur (15).

Sosyoekonomik durumu kötü olan, kalabalık ailelerin çocuklarında, sosyal kurumlarda kalan çocuklarda enürezisin daha sık olduğu gösterilmiĢtir (29,83,84).

Geçici bir stres epizoduna kritik bir dönemde maruz kalan çocukta sekonder enürezis geliĢebilir (15). Gece mesane fonksiyonu kazanılmasında hassas bir dönem olan hayatın 2. ile 4.yılları arasında akut ve kronik anksiyeteye yol açan faktörler (aile içi Ģiddetli geçimsizlik, boĢanma, ölüm, yeni bir kardeĢ, taĢınma, çevre değiĢtirme, fiziksel ve duygusal travma) sekonder EN sebebi olabilir (29,33,64).

Yetersiz ve uygunsuz tuvalet eğitimi de enürezis nokturnaya sebep olabilmektedir. GeliĢimsel açıdan sfinkter tonusunu kontrol edemediği bir dönemde tuvalet eğitimi verilmesi

18 EN‟ye zemin hazırlayabilir. Bu sorun genellikle titiz annelerin bir sorunu olarak gözlenir, konunun çok üzerine giden anne çocukta bilinç dıĢı bir motivasyona, "karĢı gelme –karĢı olma" bozukluğunun oluĢmasına yol açabilir. Ġleriki süreçte çocuk tuvalet eğitimini reddedebilir. Bu nedenle çocuğun tuvalet eğitimine sfinkter denetimini kazanmaya baĢladığı dönem olan 18-24 ay döneminde baĢlanması ve çocuğun zorlanmaması ve baĢarısızlık durumunda cezalandırılmaması uygun olur. Çocuk bu dönemde uygun aralarla tuvalete götürülür ve ilk önce gündüzleri bezsiz takip edilir. Tuvaletin dıĢına da idrar yaptığı vakit-üzerinde pek durulmamalı, daha önceki baĢarıları hatırlatılarak uygun davranıĢın pekiĢtirilmesi sağlanmalıdır (85,86).

Çocuk annesine çiĢi olduğunu söyleyene kadar onu lazımlığa oturtmaktan kaçınmak doğru olur. Ġsteği dıĢında lazımlığa oturtulmamalı ve eğer ağlarsa hemen kaldırılmalıdır. Tuvalet eğitiminden kaynaklanan davranıĢ sorunlarının en yaygın nedeni zorlamadır. Genellikle her beslenmeden sonra kısa sürelerle çocuğu lazımlığa oturtmak ve oturmasını özendirmek yerinde olur. Tuvaletini kendisi söylemeye baĢladığı zaman geceleri de bezsiz yatırılmaya baĢlanabilir. Tuvalet eğitimine 2.5 yaĢından sonra baĢlanması da enürezis nokturnaya zemin hazırlayabilmektedir. Yapılan bir araĢtırma da tuvalet eğitimine 20.aydan önce baĢlanan çocuklarda EN %5 iken, daha geç baĢlananlarda %20 olarak bulunmuĢtur (30,64).

ÇalıĢmalar enüretik çocuklarda psikiyatrik sorunların, sıklıkla depresif belirtilerin daha fazla görüldüğünü göstermiĢtir. Ancak psikiyatrik sorunlara iliĢkin neden sonuç iliĢkisi tam olarak açıklığa kavuĢturulamamıĢtır. Enüretik çocuklarda tedavi öncesi öz saygının düĢük, özgüvenin az, arkadaĢ iliĢkilerinin kötü olduğu ayrıca utanma ve suçluluk duygusunun sık olduğu, kendilerini ifade güçlüğü yaĢadıkları tespit edilmiĢtir (33,64,83,84). Enürezisin baĢarılı tedavisi ile çocuğun öz saygısı geliĢmekte ve normale dönebilmektedir (41,83).

2.3.8 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Okul çağı çocuklarında %10 sıklıkla rastlanan bu davranıĢ sorunu erkeklerde kızlardan 4 kat daha sık görülmektedir. On yaĢ ve üzerinde PMEN‟li çocukların önemli bir kısmında dikkat eksikliği ile iliĢkili semptomlar tespit edilmiĢtir. DEB tanısı alan 6 yaĢ ve üstü çocukların %30‟unda persistan primer EN saptanmıĢtır (30,76,87).

19

2.3.9 Obstruktif Uyku Apnesi

BüyümüĢ tonsil ve adenoidlere bağlı olarak bazı enüretik çocuklarda hava yolu obstrüksiyonuna sekonder uyku apnesi ve horlama semptomları görülmektedir. Tonsillerin ve adenoidlerin çıkarılması ile %75 oranında bu vakalarda iyileĢme sağlanmaktadır (61,81).

Üst hava yolu obstrüksiyonu ve uyku apnesinin ANP‟ nin gece salınımını arttırdığı, bu artıĢın renin–aldesteron salınımında azalmaya yol açarak natriürez ve diürez yoluyla sıklıkla sekonder enürezis nokturnaya yol açtığı, nadir olarakta PMEN ile birlikte olabileceği gösterilmiĢtir (18,88.)

2.4 Tanı ve Klinik Değerlendirme

Enürezis farklı klinik seyirler gösterebilen karmaĢık bir sorundur. Enüreziste tip belirlenmesi ve kliniğe yansıyan sonuçlara uygun tetkik ve tedavinin palnlanması önemlidir. Hekimi doğru yönlendirmede ilk ve en önemli basamak iyi bir hikaye alınmasıdır. Değerlendirmede temel amaç enürezisin non-komplike (sadece nokturnal enürezis olup, fizik muayene ve idrar bulguları normal olanlar), yoksa komplike mi? (ĠYE olan veya ĠYE öyküsü olan, gündüz acil idrara gitme ve gündüz enürezis olanlar) olduğunu tespit etmektir.

Hikaye alınırken yaĢ, cinsiyet, gece ve/veya gündüz altını ıslatma oluĢu,Ģikayetin baĢlama zamanı, ıslatma sıklığı (gün/hafta), gece boyu kaç kez alt ıslatma olduğu, kabızlık, dıĢkı kaçırma, çok su içme, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, idrarını tutma ve bacaklarını çaprazlayarak çömelme, acil iĢeme hissi olması, günlük iĢemenin sıklığı, idrar akımının özelliği (damla damla idrar yapma gibi), yürüyüĢte değiĢiklik, uyku derinliği, horlama, doğum ağırlığı, doğumu ile ilgili herhangi bir sorun olup olmadığı, besin alerjisi, parazit hikayesi, geçirilmiĢ kafa travması, geçirilmiĢ idrar yolu enfeksiyonu, ayrıntılı olarak psikososyal sorunlar (ailede Ģiddetli geçimsizlik, boĢanma, ölüm, taĢınma, okul baĢarısızlığı, yeni bir kardeĢ ve emosyonel strese yol açabilecek benzer sorunlar), ailede enürezis hikayesi, ailenin sosyoekonomik ve kültürel düzeyi dikkatli bir Ģekilde sorgulanmalıdır (4,18,48,64).

Enüretik her çocuk tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Enürezisli olgunun ilk muayenesi organik nedenleri ekarte etmek açısından çok önemlidir. Hastanın büyüme ve geliĢmesinin değerlendirilmesi altta yatan sistemik bir sorunun ortaya konmasında yardımcı olur. Spinal dimpling ya da sakral bölge üzerinde bulunabilecek deri anormallikleri

20 (nevüs,anormal kıllı alan) spina bifida hastalığının tanısında yol gösterici olabilir. Konstipasyon tanımlayan vakalarda fekalomlar araĢtırılmalıdır. Rektumda bulunan fekalomlar mesane duvarına bası yaparak, mesane instabilitesine yol açan akıĢ obstruksiyonu oluĢturabilir. Nörolojik muayene ile anal sfinkter tonusu, perineal refleks ve çocuğun yürüyüĢü değerlendirilmelidir (24,89).

PMEN‟de sistem muayenesinde patolojik bir bulgu olmayabilir, fakat enürezisli hastanın ilk muayenesinde organik nedenlerin ekarte edilebilmesi açısından fizik muayenede dikkat edilecek hususlar ; Ġç çamaĢırlarda idrar damlalarının olması, enkoprezise ait bulguların olması, vulvovajinit, perianal dermatit, labial yapıĢıklık, epispadias, hipospadias, anal refleks, alt ekstremitelerin nörolojik bozukluğu, disgrafik iĢaretler(nevüs,anormal pigmentasyon) (4,29,64).

Laboratuar tetkikleri açısından ilk aĢamada tam idrar tetkiki yapılmalıdır. Ġdrar tetkiki metabolik bozuklukları ekarte etmeyi sağlar. Ġdrarda Ģeker ve proteinin olmaması, kontrast madde kullanmadan idrar dansitesinin 1015 ve üzerinde olması böbreğin konsantrasyon yeteneğinin yeterli olduğunu gösterir. Bu amaçla sabah ilk idrarın incelenmesi önerilmektedir. Klinik değerlendirme ve tam idrar tetkiki sonucuna göre PMEN tanısı alan vakalara ileri tetkik yapılması gereksizdir. Yapılan çalıĢmalarda PMEN‟li çocukların gelecekte ciddi bir ürolojik sorun potansiyellerinin olmadığı bildirilmiĢtir. Ancak, ilk inceleme sırasında, vakaların idrar kültürleri alınarak idrar yolu enfeksiyonlarının ekarte edilmesi, ayrıca kan Ģekeri ve elektrolit düzeyleri ile böbrek fonksiyon testlerine bakılması önerilmektedir (17,64). Ürogenital sistemin herhangi bir enfeksiyonu enürezis tanısı konmadan önce mutlaka ekarte edilmelidir. Özellikle üriner enfeksiyona duyarlı kız çocukları için daha geçerli bir durumdur. Ġdrar yolu enfeksiyonlarında ilk semptom %15 oranında enürezis olabilir. Buna karĢılık enüretik çocuklarda (özellikle kızlarda), ıslak perine asendan yolla enfeksiyona neden olabilir (4,29,76,90).

Genellikle iĢeme disfonksiyonundan kaynaklanan enürezis diurna‟da altını ıslatma, fizyolojik ve kantitatif olarak sınıflandırılabilir. Kantitatif olarak; sadece külotun ıslanması, dıĢ giysilerde de ıslaklığın bulunması, oturduğu düzeyde veya ayakta ise yerde ıslaklık oluĢturması Ģeklinde sınıflanabilir. Fizyolojik sınıflama ise vajinal reflü, giggle inkontinans ve acil idrar yapma isteğini kapsar. Ayrıca adölesan çağdaki kız çocuklarda mesane spazmı nadiren ED nedeni olabilir. Vajinal reflü, iĢeme anında idrarın vajinaya kaçması ve çocuk ayağa kalktığında çamaĢırların ıslanması anlamını taĢır. Tedavisinde tuvalette uzun kalma, labia majorların birbirinden uzaklaĢtırılması önerilir. Gülmenin provokatif bir rol üstlendiği

21 inkontinans Ģekli adölesanlarda sık görülür. Kesintili idrar yapma egzersizleri önerilir ve antikolinerjik ilaçlar kullanılabilir. Bu sorun, bazen organik nedenlere ve idrar yolu enfeksiyonlarına eĢlik eder. Acil idrar yapma gereksinimi hisseden çocuklarda, perineye destek vermek amacıyla bacaklarını çaprazlama ve çömelme gibi hareketler gözlenir. Bu hareketler hafif ve orta dereceli mesane instabilitesinden ciddi detrüsör kas dissinerjisine kadar bir çok patolojik durumun göstergesi olabilir. Bu vakalarda basıncı artmıĢ mesanede inhibe edilen kasılmalarla sfinkter kapatılmaya çalıĢılır.Yeterli yanıt alınamazsa antikolinerjik ilaçlar denenebilir (17,18)

Antikolinerjik ilaçlar içinde en sık kullanılanı oksibutinin hidrokloriddir.Parasempatolitik olarak detrüsörü gevĢetir, inhibe edilmemiĢ kasılmaları azaltır veya baskılar.Böylece intravezikal basınç düĢer,mesane kapasitesi artar ve idrar yapma aralığında seyrekleĢme olur.Antikolinerjiklere yanıt erken dönemde olsa bile kalıcı düzelme ancak uzun dönemli tedaviden sonra olmaktadır.Oksibutinin hidroklorid günde iki ve ya üç kez olmak üzere çocuğun her yaĢı için 1mg/gün Ģeklinde kullanılır.Tedavide ilk seçenek olmamakla birlikte imipramin antikolinerjik ajanlarla kombine edilerek kullanılabilir (38,64).

Enürezis diurna ve enürezis kontinü gibi iĢeme disfonksiyonu olan çocuklarda mutlaka idrar analizi ve kültürü yapılmalıdır. Bunun yanında mutlaka vertebraların değerlendirilmesi için lumbosakral grafi çekimi yapılmalıdır. Ek olarak yatarak batın grafisi çekilirse vertebralarla birlikte üriner sistem de kabaca değerlendirilmiĢ olur. Üriner sistem enfeksiyonu saptanan çocuklarda ultrasonografi (üriner USG) ve voiding sistoüreterografi (VCUG) yapılmalıdır. USG rutin incelemede kullanılmasa da ayırıcı tanıda yol göstericidir.

USG ile; böbreğin yapısal anomalileri, artmıĢ ekojenite, pelvis ve üreterde dilatasyon, mesane ile iliĢkili olarak mesane duvar kalınlığı, mesane volümü,rezidü idrar ve yapısal anomalilerden üretral valv, üretral stenoz tespit edilebilir (90).

USG ile tespit edilen üriner sistem patolojileri intravenöz pyelografi (IVP) ile doğrulanabilir. ĠĢeme disfonksiyonu tanısında videoürodinami en önemli basamaktır. ġüphelenilen tüm vakalara videoürodinami yapılmalıdır (4,7,24).

ĠĢeme disfonksiyonundan Ģüphelenilmesi gereken durumlar aĢağıda belirtilmiĢtir; a-)Anatomik ve nörolojik olarak sağlıklı çocuklarda idrarını tutma, acil idrar yapma gereksinimi,sık idrara çıkma,seyrek idrar yapma ve idrar kaçırmayı önlemek için bacaklarını kıstırarak çömelme hareketlerinin gözlendiği durumlar.

22 c-)Altta yatan vezikoüreteral reflü (VUR) veya baĢka patoloji yokken sık tekrarlayan ve tedaviye dirençli üriner sistem enfeksiyonları.

d-)ĠĢeme sistoüreterografisinde eksternal sfinkterin kasılı, posterior üretranın dilate ve mesanenin trabeküle görünümde olması,

e)ġüpheli nörolojik durumu olan vakalar,

f-)Ġkibuçuk yaĢ üstünde idrar ve yanı sıra gaita inkontinansının varlığı.

Genel tıbbi sorunlara sekonder geliĢen enürezis seyrek görülür. Nörojenik mesanede, poliüri yada acil tuvalete gitme ihtiyacı doğuran DM ve DI gibi hastalıklarda ve akut idrar yolu enfeksiyonlarına sekonder geliĢen alt ıslatma durumlarında enürezis tanısı konulmamalıdır. Eğer sorunun geliĢmesinden önce enürezis varsa ve sorunun tanı ve tedavisinden sonra da enürezis devam ediyorsa enürezis tanısı konabilir (22,64)

Ayırıcı tanı yapılması gereken önemli hastalıklar; Nörolojik hastalıklar (Ġntraspinal ve ya intraserebral tümörler), santral DI, spina bifida, thetered cord sendromu, kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, renal diabetes insipitus, kardiyovasküler sistem hastalıkları, psikiyatrik hastalıklardır.

2.5 Çocuklarda Tuvalet Eğitimi

DıĢkı ve idrar ontrolünün fizyolojik geliĢimine bakıldığında en son basamakta gece idrar kontrolü sağlanmaktadır. Bu konuda çok aceleci ve baskıcı olmak, iĢeme disfonksiyonuna neden olacak yanlıĢ idrar tutma alıĢkanlıklarının geliĢmesine neden olabilir. Bu nedenle çocukların tuvalet eğitimi 18 aydan önce baĢlatılmamalı ve 30 aydan sonraya da bırakılmamalıdır.Tuvalet eğitimine baĢlamadan önce çocuk, tuvalet, çiĢ, kaka yapmak, lazımlık gibi kavramları anlamıĢ hatta bu sözcükleri kullanabiliyor olması gereklidir.Çocuklar gözleyebildikleri Ģeyi en iyi yapar ve öğrenirler. Aile bireylerinin tuvalet kullanımını ya da kardeĢlerinin lazımlık kullanmalarını izlemeleri, çocuğun tuvalet eğitimi sürecinde faydalıdır (18).

Çocuklar altlarının ıslak kalmasından rahatsız olurlar. Tuvalet eğitimi süresince bezlerinin sık değiĢtirilmesi ve altlarının mümkün olduğunca kuru tutulması önemlidir. Bu konuda da çocuktan istek gelmesi yada altı ıslak olunca söylemesi teĢvik edilmelidir. Bez değiĢtirme sırasında çiĢini vaktinde söylerse tuvalete gideceği ve altının ıslak kalmayacağı defalarca söylenmelidir. Bu anlatımlar sırasında azarlayıcı ve cezalandırıcı olunmamalıdır. ÇiĢini söylediğinde ödüllendirilmelidir. Çocuklar mesanelerinin dolu olduğunu belli

23 edemeyebilirler. Ancak, hemen her zaman, olduğu yerde kıvranma, genital organlarıyla oynama, orasını burasını çekiĢtirme gibi hareketlerle bunu belli edebilirler. Bu iĢaretleri izleyerek, altını ıslatmadan tuvalete tutmak faydalı olabilir (4,21). Dikkatli ve ilgili bir tuvalet eğitimine rağmen baĢarı sağlanamazsa, baskılayıcı ve cezalandırıcı olunmaya baĢlamıĢsa, zaman zaman idrar kaçırmalar sürüyorsa ve idrar yolu enfeksiyonları da geliĢiyorsa çocuğun bir pediatrist ve pediatrik ürolog tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır (4).

ġekil 2-3 : Enüretik hastaya yaklaĢımda akıĢ Ģeması

2.6 Tedavi YaklaĢımları

Enürezis nokturnanın etiyolojisinde çok çeĢitli nedenler olduğu için tedavisinde de değiĢik tedavi yöntemleri denenmektedir. Tedaviye yaklaĢımda genel görüĢ "yatağını ıslatan çocuk tedavi olmalıdır" Ģeklindedir. Ailenin ve özellikle de çocuğun enürezisten yakınıyor olması ve kurtulmayı istemesi tedavinin baĢarısı için çok önemlidir (17,91,92).

24 Enürezis tedavisinde kullanan yöntemler çok çeĢitli olmakla birlikte, tedaviler arasında mesane egzersizleri, motivasyonel tedavi, koservatif (destekleyici tedavi), farmakolojik tedavi, psikoterapi, diyet tedavisi, akupunktur ve hipnoterapi sayılabilir. Psikoterapi etkinliği konusunda inandırıcılığı olmayan bir tedavi yöntemidir çünkü PMEN‟de psikonevrotik bir bozukluk yoktur (52). Temelinde Ģartlandırma yatmayan hipnoterapi, mesane ve beyin arasındaki bağlantının açıklanması, bu doğrultuda kendi kendine hipnozun öğrenilmesi ve çocuğun dolu mesaneye yanıtının görsel hale getirilmesi esasına dayanır. Ġmipramin ile yapılan karĢılaĢtırmalı bir çalıĢmada hipnoterapinin, imipramine göre yaklaĢık üç kat daha fazla baĢarı gösterdiği bildirilmiĢtir. Ancak bu uygulama rutin tedavide yer almamaktadır (92).

Enürezis nokturna çocukluk çağının ortalarına kadar süren hastalarda nadiren düzelir. Yıllık spontan iyileĢme oranı %15 olmakla birlikte kullanılan tedavi yöntemleri ile bu oran arttırılabilir. Hatta çocukların bir kısmı sadece günlük alıĢkanlıklarının düzenlenmesi ile hiçbir tedaviye gerek kalmadan iyileĢme gösterebilmektedir (30).

Her hekimin hasta ve ailesine göre karar vereceği farklı tedavi protokolleri olsa da tedavi yönteminin seçiminde hastanın yaĢı, ailenin özellikleri, ekonomik gücü, yaĢadığı ortam ve enürezisin Ģiddeti gibi birçok etken önemlidir (7,53).

Günümüzde nokturnal enürezis tedavisi genel önlemler (konservatif tedavi), farmakolojik tedavi ve kombinasyon tedavileri olarak sınıflandırılabilir (38).

2.6.1 Genel önlemler (Konservatif tedavi)

a-)Hekimin yaklaĢımı ve enüretik çocuğun ailesi:

Enürezis çocuğun sosyal uyumu, aile ile iliĢkileri ve ruh sağlığını etkileyen bir sorun olup bu nedenle hekim ve ailenin olaya yaklaĢımı önemlidir. Tedaviye baĢlarken ilk adım aile ve çocuk ile iyi bir kooperasyon kurulmasıdır. Evde enüretik bir çocukla yaĢamak oldukça güç bir durumdur ve bu sorundan çocuk etkilenmeden önce aile etkilenir. Yatağını ıslatmak, çocukta baĢarısızlık ve " büyüyememenin" verdiği üzüntü duygularının geliĢmesine yol açar. YaĢamının diğer alanlarında çocuğun etkinliğini kısıtlayıp, cesaretini kırabilir. Anne ve babalar da doğrudan veya dolaylı olarak sorundan etkilenir. Her aile kısa bir dönem için de olsa, çocuklarının istemli olarak yatağını ıslattığını düĢünebilir ve bu kızgınlık duygusunu pekiĢtirebilir. Bir çok aile için enürezisin çocuklardaki sıklığını öğrenmek sürpriz yaratır ve yalnızca 5-6 yaĢta değil daha ileri yaĢlarda da bu sorunun görülebildiğinin bilinmesi aileler üzerinde rahatlatıcı etki oluĢturur (89,93).

25 Enürezis sorununu görmezden gelen, bu kadar yoğun bir sıkıntı yaĢamayan ve ailedeki diğer enüretikler gibi bir süre sonra sorunun düzeleceğini ümit eden bazı aileler olabilir. Ancak ailede daha önce enüretik biri olsa bile, çocuklarında da aynı sorunu görmek bir süre sonra aile için kabul edilemez bir durum haline gelebilir. Aileler bu sorunu kendi baĢlarına çözümlemek için ellerinden geleni yaparlar. Çocuğu korkutmak, kendi çarĢafını yıkatmak, kötü davranmak, görmezden gelmek ve fiziksel cezalar vermek gibi tutumlar sergileyebilirler. Sorunun düzelmesi için ailenin bütün çabalarının boĢa çıkması, konunun hiç kimse ile paylaĢılamayacak kadar utanılacak bir durum olarak algılanması, anne babada suçluluk ve yetersizlik duygularını harekete geçirir. Kulaktan duyma bazı Ģifalı bitkilerin ve erkek çocukların sünnet edilmesinin de denenmesinden sonra ailelerin çoğu ümitsizlik duygusuna kapılır ve tedavi arayıĢından vaz geçerler. Hekimden yardım istemeye karar verme anı, bu açıdan EN tedavisinde çok önemli bir basamak olarak görülmelidir. Hekimin bu aĢamadaki sorumluluğu, sorunu ayrıntılı br Ģekilde anlamak, aileye sorunla ilgili doğru bilgiler vermek ve aileyi mistik yaklaĢımlardan uzaklaĢtırmaktır (30,38).

Hekimin görevi, ailenin motivasyonu yanında çocuğun da tedavinin içinde yer almasını kolaylaĢtırmaktır. Ailenin o güne kadar kullandığı yöntemleri eleĢtirmeden dinlemek, ailenin suçlanmasını önler ve ilerideki iĢbirliğini kolaylaĢtırır. Sorunun boyutları anlaĢıldıktan sonra aile ile birlikte tedavinin gerekli olup olmadığına karar verilmelidir. Burada çocuğun yaĢı, alt ıslatma sıklığı ve enürezisin çocuk ve aile üzerindeki etkileri yol gösterici olabilir. Normal kabul edilebilecek sınırların aktarılması ve tuvalet eğitimi ile ilgili bilgilerin verilmesi bazı aileler için yeterli olabilir (30).

PMEN tedavisinde ikinci aĢama çocukla yapılacak tedavi niteliğindeki görüĢmedir. Tedavide yüksek baĢarıda en önemli unsurlardan birisi çocuğun özgüveninin sağlanması ve korunmasıdır. Enüretik çocukların çoğu hekime neden getirildiklerini bilmezler. Eğer aile çocuklarının enüretik olduğunu ondan gizli olarak dile getirmiĢlerse hekimin çabası çocuğun bu konudaki yakınmasını onun ağzından dinlemek olmalıdır. Çocuğun yakınmasının utanmadan ve suçluluk hissetmeden söyleyebilmesi için fırsat oluĢturulmalıdır. "Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan çocukları görüyorum; örneğin bazı çocukların uykusu okadar derin ki su içmek için ya da tuvalete gitmek için bile kolay kolay uayanmıyorlar " gibi bir yaklaĢım çocuğu rahatlatabilir. Çocuğun direncinin aĢılamadığı durumlarda "senin uykuların da derin midir?" ya da "Ģimdiye kadar hiç uykudan uyanamadığın için gece tuvalete yetiĢemediğin oldu mu?" gibi doğrudan sorular sorulabilir. Burada temel ilke idrar kaçırmanın istemsiz bir davranıĢ olarak değerlendirileceğinin çocuğa