NÖROJENİK MESANE
REHABİLİTASYONU
Mesane fonksiyon bozuklukları;
İlaçlardan,
Bilişsel değişikliklerden,
Fiziksel yetersizliklerden,
Nörojenik nedenlerden kaynaklanabilir.
Mesanedeki fonksiyon bozukluğunun
nedeninin zamanında belirlenmesi, tedavisi
ve takibi şarttır.
Mesane fonksiyonunun normal olması için sağlam bir sinir sistemi gereklidir.
Miksiyon merkezleri ile afferent ve efferent
yolların nörojenik lezyonları sonucu mesanenin fonksiyonu bozulur. Bu durum NÖROJENİK
MESANE olarak adlandırılır.
Nedenler
Medulla spinalis yaralanması: en sık sebebidir.
Multipl skleroz
Kafa travması
Serebrovasküler olay
Tümörler
Siringomiyeli
Transvers miyelit
Disk hernisi
Spinal stenoz
Periferik nöropati
Mesane idrarı düşük basınçta
biriktirerek depolayan ve uygun bir zamanda içeriğini tamamen ve etkin şekilde boşaltan bir organdır.
Böbrekleri refludan korur ve üriner sistemi enfeksiyonlardan arındırır.
Normal mesane kapasitesi 400-
500mldir.
Mesane ve üretra parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi
tarafından innerve edilirler.
Laboratuvar ve radyolojik incelemeler
24 saatlik idrarda kreatinin klirensi
İntravenöz piyelografi
Renal USG
Renal sintigrafi
İdrar tetkiki ve kültürü
Sistoskopi
Ürodinamik çalışmalar
Nörojenik mesane sınıflaması-II
Hiperrefleks detrüsör
Koordine sfinkterler
Dış sfinkter dissinerjisi
İç sifinkter diisinerjisi Arefleks detrüsör
Koordine sfinkterler
Relakse olmayan dış sfinkter
Denerve dış sfinkter
Relakse olmayan iç sfinkter
Tedavi
İşeme fonksiyon bozukluğu olan hastaların
tedavisindeki amaçlar 3 başlık altında toplanabilir:
1) böbrek fonksiyonunun bozulması, hidronefroz, böbrek taşı, piyelonefrit gibi üst üriner sistem
komplikasyonlarının gelişmesini engellemek
2)sistit, mesane taşı, reflü gibi alt üriner sistem komplikasyonlarının gelişmesini engellemek
3) hastanın toplumsal hayata en kolay şekilde geri
dönüşünü sağlayacak mesane eğitim programını
geliştirmek
Erken dönem
Spinal şok döneminde mesane tonusu kaybolmuş, detrüsör arefleksi ve mesane boynu kapalıdır.
Hasta mesanenin dolduğunu anlayamaz.
İstemli olarak işeyemez.
Bu dönemde üriner enfeksiyonları ve
mesanenin aşırı gerilmesini engellemek için
hastalar sonda ile kateterize edilir. Ancak
daha uygun olanı TAK ile şok döneminde
4x1/gün mesaneyi boşaltmaktır. Bu şekilde
uygulama mesanede reflex aktivitenin daha
erken dönmesine neden olur.
Hastalar kısa sürede daimi sondadan çıkarılarak araklı kateterizasyona
geçilmelidir (TAK)
Bu yöntemle enfeksiyon riski ve
ürolojik komplikasyonların azaldığı
gözlenmiştir.
TAK uygulama tekniği: hasta önce genital bölgesini daha sonra ellerini sabun ve suyla yıkar. Antiseptik solusyonun içinden aldığı sondayı üzerine sıvı vazelin dökerek takar ve çıkan idrarı bir ölçekli kaba toplayarak kaydeder. 4-6 saatte bir TAK uygulaması yapılır.
Mesanenin fazla gerilmesini engel olmak
için alınan sıvı miktarı 1500-1800ml üzerine
çıkmamalıdır.
Alınan ve çıkartılan sıvı bir çizelgeye işaretlenmelidir
Hastalar kataterler arasında işeme girişiminde bulunurlar.
Çıkan idrar miktarının 500-600cc nin altında tutulması önemlidir.
Rezidüel idrar 3 gün süre ile 100-150 cc nin altına inerse gece katateri kaldırılır.
Miktar azaldıkça kataterizasyon sıklığı azalır. En son sabah erken saattlerdeki katater kaldırılmalıdır.
Enfeksiyon gelişirse kültür alınmalıdır.
Kateter öncesinde hasta suprapubik vurma,crede manevrası valsalva manevrası gibi girişimlerle idrar yapmaya çalışmalıdır.
Crede manevrası özellikle bulbokavernöz refleksi +
olan,dış sfinkter aktivitesi artmış olan suprasakral
lezyonlu hastalarda kullanılmamalıdır. VUR neden
olabilir.
Geç dönem
Spinal şok döneminden çıkıldıktan
sonra hastanın mesane fonksiyonları incelenmelidir.
Ürodinami ile mesane kapasitesi ve
işeme sonrası kalan rezidüel idrar
miktarı belirlenmelidir.
Mesane eğitimi hastanın sıvı alımının ve idrar
boşaltılmasının birbirine uygun hale getirilmesi esasına dayanır.
Hasta ana öğünlerde 400ml, aralarda 200ml sıvı alır.Toplam 1800ml alır.
Hasta her 2-3 saatte genelde ana öğünlerden 1-1,5 saat sonra olacak şekilde idrar yapma giriminde bulunur.
Kateterizasyon 4-6 saatte bir yapılır ve rezidü ölçülür.
Rezidüel idrar miktarı azaldıkça kateterizasyon sıklığı azaltılır.
Hastalar genelde olaydan 3-4 ay sonrasına kadar aralıklı kateterizasyona ihtiyaç duyarlar.
Bizim hastalarımızın büyük bir kesimi uzun süre TAK uygulamak durumunda kalmaktadır.
Erken dönemde başlanan TAK uygulaması ile
%70 hastanın spontan idrar yapmaya
dönebildiğini gösteren çalışmalar vardır .
Nörojenik mesanede komplikasyonlar
Böbrek taşı
Hidronefroz
Renal yetmezlik
Mesane taşları
Enfeksiyon
NÖROJENİK BARSAK
Nörojenik barsak tipleri
İnhibe olmayan barsak disfonksiyonu:
Ponstaki defakasyon merkezi ile
korteksin arası bağlantı kesilir. stroke, kafa travması, MS, parkinson hastalığı gibi olaylarda ortaya çıkar.
Rektumdan dolgunluk refleksi
başladığında defakasyon merkezi
korteks tarafından bastırılamaz ve
inkontinans oluşur.
Üst motor barsak disfonksiyonu:Sakral segmentin üzerindeki omurilik
yaralanmalarında
spinal defekasyon merkezinin korteksle bağlantısı kesilmiştir.
Medulla spinalis yaralanmalarından sonra olur.
Dış sfinkterin istemli kontraksiyonu bozulur.
Dış sfinkterlerde tonus artışı olur
Alt motor bozukluğunda barsak disfonksiyonu:
Sakral defakasyon merkezini, rektum ve anal bölgenin periferik sinirlerini tutan lezyonlarda olur.
Kauda equina sendromunda ve pelvik cerrahi sonrasında görülebilir.
Sakral defakasyon merkezi bozuktur.
İç sfinkter gevşer. Dış sfinkter denervedir.
İnkontinans vardır.
Rehabilitasyonu
Amaç; Düzenli ve yeterli barsak boşalması sağlanmalıdır.
Bu ÜMN yaralanmalarında her gün veya iki günde bir olmalıdır.
İnkontinans riskinin yüksek olduğu AMN
yaralanmalı hastalarda günde 2 kez boşaltım sağlanmalıdır.
Yeterli barsak boşalması, rahat bir şekilde yapılabilmesi
Barsak stimülanın gerekirse eklenmesi
düzenli olarak defakasyon reflekslerinin uyarılması
(dijital stimülasyon) ile mümkün olur.
Hastanın oturtulması ve egzersiz
yaptırılması hareketli olmasının sağlanması gerekir. Barsak hareketlerini arttırır.
Sürekli yatmamalıdır.
Hasta hep aynı saatte defakasyon yapmaya çalışmalıdır.
sabahları gastrokolik refleksi uyarıcı sıcak gıdaların faydası olabilir.
Öğünler düzenli saatlerde yenmeli ve atlanmamalıdır.