Epilepsi ve DEHB Tan›l› Çocuklarda Güncel Tedavi
Yaklafl›mlar›
Özlem Y›ld›z ÖÇ*, Ifl›k KARAKAYA*, fiahika G. fi‹fiMANLAR*
* Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD. Yaz›flma Adresi: Dr. Ifl›k KARAKAYACumhuriyet mah. M›s›r sok. EK-AS sitesi A Blok Daire: 7 41100, Plaj Yolu/ ‹zmit Tel: +902623038699
+905322918984
E-posta: karakaya73@yahoo.com
ÖZET
Dikkat Eksikli¤i Hiperaktivite Bozuklu¤u’nda [DEHB] epilepsi veya eflik alt› epileptik deflarjlara nor-mal popülasyona göre daha s›k rastlanmaktad›r. Epilepsi tan›l› hastalarda da dikkatsizlik belirtileri ve/veya DEHB tan›s› sa¤l›kl› kontrollere göre daha s›kt›r. Epilepsinin dikkat problemlerine yol açt›¤›-na dair bir fikir birli¤i vard›r. Bu durum epilepsinin veya antiepileptik tedavinin etkisine ba¤l› olabi-lir. DEHB’nun frontostriatal alanlardaki ifllevsel ve yap›sal sorunlardan kaynakland›¤› düflünüldü¤ün-den nöbet oda¤› ve tipinin DEHB gelifliminde bir risk faktörü olabilece¤i öne sürülmüfltür. Epilepsi tan›s› konan çocuklarda DEHB belirtileri ve di¤er davran›fl problemlerinin ortaya ç›kmas›n› kolaylafl-t›ran di¤er risk faktörleri iyi bir nöbet kontrolünün olmamas›, eflik alt› epileptiform deflarjlar›n var-l›¤›, dikkat ve davran›fl sorunlar›n› artt›ran antiepileptik ilâç kullan›m›, uyku bozukluklar› ve uykuda ortaya ç›kan nöbetler olarak say›labilir. DEHB ve epilepsi birlikteli¤ine s›k rastlanmas› tedavi seçe-neklerindeki zorluklar› da beraberinde getirmektedir. Epilepsi tedavisinde kullan›lan antiepileptik ilâçlar›n bâz›lar› dikkatsizlik, hareketlilik ve itkiselli¤i [impulsivity] kötülefltirerek belirgin davran›fl sorunlar›na yol açabilmektedir. Epilepsi tan›l› çocuklarda stimülan ilâçlar›n nöbet efli¤ini düflürdü¤ü söylenmekle birlikte, aç›k uçlu çal›flmalar ve vak’a serileri stimülanlar›n nöbetler üzerinde belirgin bir etki ortaya ç›karmad›¤›n› bildirmektedir. Çal›flmalarda nöbetler kontrol alt›na al›nd›ktan ve dik-kat sorunlar›na yol açabilecek risk faktörleri d›flland›ktan sonra DEHB tedavisi için metilfenidat kul-lan›m› en uygun seçenek olarak önerilmektedir. Stimülanlar›n etkisiz kald›¤› veya nöbet s›kl›¤›n› art-t›rd›¤› düflünülürse ikinci seçenek olarak atomoksetinin kullan›labilece¤ini bildirilmektedir. Bu yaz›-da epilepsi tan›l› çocuklaryaz›-da DEHB görülme s›kl›¤›, DEHB ve epilepsi efl tan›s›n›n akademik perfor-manslar›na etkisi, eflik alt› epileptik deflarjlar›n dikkat ve davran›fl üzerine etkileri tart›fl›lacak ve epi-lepsi tan›l› çocuklarda DEHB tedavisi ile ilgili son yaz›n bilgileri gözden geçirilecektir.
Anahtar Kelimeler: epilepsi, DEHB, dikkat, tedavi ABSTRACT
Current Therapeutic Approaches of Children with Epilepsy and Attention Deficit Hype-ractivity Disorder
Epilepsy or subclinical epileptic discharges are common in attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit hyperactivity disorder and/or attention problems are also more common in epi-lepsy patients in compare with normal controls. There appears to be a consensus that children with epilepsy are at increased risk for inattention. As attention deficit hyperactivity disorder is thought to be the result of functional and structural abnormalities at the frontostriatal region, it is suppo-sed that focus and type of the seizure may be risk factors for the development of attention defi-cit hyperactivity disorder. Other risk factors that may increase attention defidefi-cit hyperactivity disor-der symptoms and the other behavioral problems in epileptic children are ineffective treatment of epilepsy; subclinical epileptic discharges; using antiepileptics that may increase the attentional and behavioral problems as side effects; sleep disorders; and seizures that appears during sleep. The co-incidence of epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder causes difficulties in treatment of comorbid attention deficit hyperactivity disorder symptoms. First, some antiepileptic drugs may ca-use behavioral problems by exacerbating inattention, hyperactivity and impulsivity. Secondly,
alt-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 130 Temmuz 2009 | Cilt 47 | Say› 3
G‹R‹fi
Dikkat Eksikli¤i Hiperaktivite Bozuklu¤u [DEHB] ile epilepsi efl tan›s› s›k rastlanan bir durumdur. Ço-cukluk ça¤›nda DEHB ile epilepsi aras›ndaki iliflki son y›llarda birçok yaz›na konu olmufltur (Schubert 2005). Epilepsi hastal›¤› olan çocuklar›n 1/3’ünde DEHB be-lirtilerinin geliflti¤ini bildiren çal›flmalar›n yan›nda, DEHB olan çocuklarda daha s›k epilepsi geliflti¤i veya eflik alt› epileptik deflarjlar›n ortaya ç›kt›¤›n› bildiren çal›flmalara da rastlanmaktad›r (Tan ve Appleton 2005, Dunn ve Kronenberg 2006). Bu birlikteli¤e s›k rastlanmas› tedavi seçeneklerindeki zorluklar› da be-raberinde getirmektedir. DEHB tedavisinde kullan›-lan birçok farmakolojik ajan›n epilepsi efli¤ini düflür-dü¤ü ve bu nedenle epilepsi mevcudiyetinde kulla-n›m aç›s›ndan dikkatli olunmas› gerekti¤i bilinen bir gerçektir. Epilepsi mevcudiyetinde DEHB için uygu-lanan standart farmakolojik tedavilerin etki ve güve-nirli¤i konusundaki çal›flmalar›n ço¤u aç›k uçlu-pla-sebo kontrolsüz çal›flmalar yâhut olgu serilerinden oluflmaktad›r.
Bu yaz›da çocukluk ça¤›nda epilepsi mevcudiye-tinde DEHB belirtilerinin ortaya ç›kmas›nda rol oyna-yan risk faktörleri, epilepsiye efllik eden DEHB belirti-lerinin biliflsel beceriler ve klinik belirtiler üzerine et-kileri, DEHB belirtilerine yönelik tedavi yaklafl›mlar› son yaz›n bilgileri gözden geçirilerek tart›fl›lmaya ça-l›fl›lacakt›r.
Epilepsi Tan›l› Çocuklarda Dikkat Problemleri ve DEHB Prevalans›
Ölçüm yöntemlerinin çeflitlili¤ine ra¤men epide-miyolojik çal›flmalar epilepsi tan›s› konan çocuklar›n di¤er kronik hastal›¤› olan çocuklar, kardefller ve sa¤-l›kl› çocuklarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha fazla dikkat sorunlar› ve DEHB belirtileri sergilediklerini bildir-mektedir. Mc Dermott ve arkadafllar› (1995) epilepsi
tan›l› çocuklar›n ebeveynlerinin %28.1 oran›nda hipe-raktivite bildirdiklerini, bu oran›n kalb hastal›¤› olan çocuklarda %12.6, sa¤l›kl› kontrollerde %4.9 oldu¤u-nu saptam›fllard›r. Carlton-Ford ve arkadafllar›n›n (1995) bir çal›flmas›nda epilepsili çocuklarda itkisel davran›fl oran› ebeveyn bildirimlerinde %39 olarak bulunurken, sa¤l›kl› kontrollerde %11 oldu¤u bildiril-mifltir. Epilepsili çocuklarda dikkatsizlik ve hiperakti-vite belirtilerinin hem ö¤retmen hem de ebeveynlerce de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada ebeveyn bildirimlerin-de sa¤l›kl› kontrollere göre daha fazla sorun târif edi-lirken, ö¤retmen formlar›nda belirgin bir fark saptan-mam›flt›r (Aman ve ark. 1992). Kompleks parsiyel nö-beti olan çocuklar›n ebeveynleri taraf›ndan dolduru-lan Çocuk ve Gençlerde Davran›fl De¤erlendirme Öl-çe¤i’nde [CBCL] dikkat eksikli¤i alt ölçek puanlar›n›n, sa¤l›kl› kardefllerinin ölçek puanlar›na göre anlaml› oranda yüksek bulundu¤u çal›flmalara rastlanmakta-d›r (Schoenfeld ve ark. 1999, Austin ve ark. 2001).
DEHB ve epilepsinin birlikteli¤inin akademik ba-flar› üzerine etkilerine bak›lan çal›flmalarda, DEHB ve epilepsi efl tan›l› çocuklar›n salt DEHB olan çocuklara göre daha düflük performans ve toplam IQ düzeyine sâhip oldu¤u saptanm›flt›r (Kinney ve ark. 1990, Bra-vidor ve ark. 1990).
Epilepsi tan›l› çocuklar›n standardize nöropsikolo-jik testlerle dikkatlerinin ölçüldü¤ü birçok çal›flma bu-lunmaktad›r. Bu çal›flmalardan ç›kan ortak sonuç, epi-lepsi tan›l› çocuklar›n bu testlerde salt DEHB olan ço-cuklar›nkine benzer performans gösterdikleri ancak sa¤l›kl› kontrollere göre belirgin performans düflüklü-¤ü sergiledikleri fleklindedir (Schubert 2005, Karakaya ve ark. 2005). Uygulanan nöropsikolojik testlerde özellikle seçici dikkat ve dikkatin sürdürülebilirli¤in-de bozukluk, sözel ve görsel dikkat baflar›s›nda dü-flüklük, test h›z›nda psikomotor alanda yavafllama en s›k rastlanan sorunlar olarak tan›mlanm›flt›r (Semrud-hough stimulants commonly are believed to lower the threshold for seizures, several studies have revealed that they do not exacerbate well-controlled epilepsy. After controlling the seizures and ruling out the risk factors that may cause attentional problems, the most effective drugs in the tre-atment of attention deficit hyperactivity disorder are recommended as methylphenidate in the fist line, and atomoxetin in the second line. We aim to discusses; the relationship between attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy from several perspectives, including the epidemiology of attention deficit hyperactivity disorder in children with epilepsy, the effect of the comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy on academic performance, the factors le-ading to diagnostic difficulties between epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder, the effect of subclinical epileptic discharges on attention, the effects of antiepileptic therapy on atten-tion and behavior, and finally the treatment of attenatten-tion deficit hyperactivity disorder in children with epilepsy in this article.
Clikeman ve Wical 1999, Haverkamp ve ark. 2001, Oostrom ve ark. 2002).
DEHB ve dikkat sorunlar› ile nöbet de¤iflkenleri aras›ndaki korelasyon - risk faktörleri
DEHB tan›l› çocuklarda subklinik EEG bozuklukla-r›na sa¤l›kl› kontrollere göre daha s›k rastlanmaktad›r. Çal›flmalarda DEHB tan›l› çocuklarda EEG bozuklu¤u-nun görülme oran› %5–30 aras›nda bildirilirken sa¤l›k-l› kontrollerde bu oran %2-3’tür (Ayd›n ve ark. 2003, Huges ve ark. 2000, Cavazzuti ve ark. 1980). Epilepsi tan›l› çocuklar›n da yaklafl›k 1/3’ünde DEHB efl tan›s› saptanmaktad›r (Tan ve Appleton 2005). Bu iki bozuk-lu¤un birlikte görülme riski 2 yönlü aç›klanmaya çal›-fl›lm›flt›r. DEHB varl›¤› nöbet geliflimi için bir risk fak-törü olabilece¤i gibi ayn› zamanda geçirilen nöbetler ve subklinik EEG bozukluklar› da DEHB belirtilerinin artmas›na neden olabilmektedir (Dunn 2006).
DEHB erkek çocuklarda daha s›k görülürken epi-lepsili çocuklarda DEHB belirtileri ve davran›fl sorun-lar›n›n ortaya ç›kmas›nda cinsiyetin bir risk faktörü oldu¤una dâir görüfl birli¤ine var›lamam›flt›r. Bâz› ça-l›flmalar epilepsi tan›l› erkek çocuklarda daha fazla dikkat sorunlar› târif ederken (Stores 1978), son çal›fl-malarda belirgin bir cinsiyet fark›na rastlanmad›¤› bil-dirilmektedir ( Dunn ve ark. 2003, Hesdorffer ve ark. 2004). Salt DEHB tan›s› konan çocuklarda kombine ti-pe daha s›k rastlan›rken epilepsi tan›l› çocuklarda DEHB’nun dikkat eksikli¤inin önde geldi¤i tipinin ön plânda oldu¤u görüflü yayg›nd›r (Dunn ve ark. 2003). DEHB’nun frontostriatal alanlardaki ifllevsel ve yap›sal sorunlardan kaynakland›¤› düflünüldü¤ün-den nöbet oda¤› ve tipinin DEHB gelifliminde bir risk faktörü olabilece¤i öne sürülmüfltür. Frontal ve tem-poral lob epilepsisi tan›s› konan çocuklarda DEHB be-lirtilerinin daha fazla ortaya ç›kt›¤›n› bildiren az say›-da çal›flma bulunmaktad›r (Stores 1978, Hernandez ve ark. 2003, Sherman ve ark. 2000). Hesdorffer ve ar-kadafllar›n›n yapt›¤› epidemiyolojik bir çal›flmada ise DEHB belirtileri ile nöbet oda¤› aras›nda anlaml› bir iliflki tesbit edilememifltir (2004). Sa¤ hemisfer deflarj-lar› olan çocuklarda daha fazla dikkat problemlerinin olmas› oda¤›n lateralizasyonunun önemini gündeme getirse de (Duane 2004) sol hemisfer deflarjlar›nda benzer sorunlar›n ortaya ç›kt›¤›n› bildiren çal›flmala-r›n varl›¤› lateralizasyonun bir risk faktörü oldu¤u gö-rüflünü desteklememektedir (D’Alessandro ve ark. 1990). Çal›flmalar›n birço¤unda jeneralize epilepsile-rin fokal epilepsilere göre daha fazla dikkat ve davra-n›fl sorunlar› ortaya ç›kard›¤› bildirilmektedir (Trimb-le ve Thompson 1981).
Uyku bozukluklar› ve uykuda ortaya ç›kan nöbetle-rin epilepsi tan›l› çocuklarda dikkat ve davran›fl sorun-lar›n› artt›rabilece¤i düflünülmektedir. Noktürnal nö-betler gece boyunca uyku kalitesini bozarak gün içinde uyku hâline yol açabilmekte ve bu da dikkat sorunlar› ve dalg›nl›k flikâyetleri fleklinde karfl›m›za ç›kabilmek-tedir (Weinberg ve Brumback 1990). Bu amaçla yap›lan bir çal›flmada epilepsi tan›l› çocuklar›n uyku örüntüleri uykuda apne tan›l› çocuklarla karfl›laflt›r›lm›fl ve uyku bozuklu¤u tesbit edilen epilepsi tan›l› çocuklarda daha fazla dikkat ve davran›fl sorunlar› oldu¤u bildirilmifltir (Becker ve ark. 2003). Bir baflka çal›flmada da yavafl dal-ga uykusu esnas›nda tesbit edilen elektriksel status epi-leptikusun dikkat eksikli¤i ve hiperaktivite ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r (Stores 1990).
Literatür bilgilerine göre tek bafl›na EEG’de epilep-tiform aktivitenin tesbit edilmesi epilepsi tedavisinin bafllanmas› için yeterli bir bulgu de¤ildir, klinik olarak da nöbetlerin gözlenmesi gerekir. Bu sonuç salt EEG bozuklu¤unun biliflsel ifllevleri etkilemedi¤i varsay›-m›na dayan›r (Schubert 2005). Ancak, pek çok çal›flma bu varsay›m›n flüpheli oldu¤unu düflündürmektedir. Aarts ve arkadafllar› (1984) eflik alt› epileptiform de-flarjlar› olan hastalar›n %50’sinde geçici biliflsel bozul-man›n oldu¤unu bildirmektedir. DEHB tan›l› 483 ço-cukla yap›lan bir çal›flmada normal popülasyona göre daha s›k eflik alt› rolandik diken dalga deflarjlar›n›n ol-du¤u tesbit edilmifltir (Holtman ve ark 2003). Bu çal›fl-mada eflik alt› rolandik diken dalgalar› olan 27 DEHB tan›l› çocukta daha fazla itkisellik ve hiperaktivite ol-du¤u, ancak genel ifllevsellikte EEG bozuklu¤u olma-yan çocuklara göre belirgin bir farkl›l›k olmad›¤› gö-rülmüfltür. Bir baflka çal›flmada rolandik epilepsi tan›-l› 7 çocuktan 6’s›nda var olan eflik alt› epileptiform de-flarjlar›n geçici biliflsel bozuklu¤a yol açt›¤› ve k›sa sü-reli bellek testinde yüksek hata puan› ald›klar› bildiril-mifltir (Binnie 1993). Ayn› çal›flmada EEG’sinde s›k eflik alt› epileptiform deflarjlar› olan 10 çocuktan 8’inin valproik asid tedavisinden sonra ebeveyn ve ö¤ret-menlerin gözlemlerine dayanan Conners Derecelen-dirme Ölçe¤i’nde belirgin düzelme oldu¤u, bu düzel-menin eflik alt› deflarjlardaki azalmayla da korelasyon gösterdi¤i görülmüfltür. Video EEG çekimi ile efl za-manl› uygulanan nöropsikolojik testlerin sonuçlar›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada test esnas›nda geçiri-len nöbetlerin test h›z›, bellek ve dikkat performans›n› etkiledi¤i, eflik alt› epileptik deflarjlar›n ise test perfor-mans›n›n yavafll›¤› ile iliflkili oldu¤u bildirilmektedir (Aldenkamp ve Arends 2004). Bunun yan›nda klinik nöbetlerin yoklu¤unda eflik alt› epileptiform deflarjla-r›n biliflsel ifllevler üzerine belirgin etkisinin
olmad›¤›-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 132 Temmuz 2009 | Cilt 47 | Say› 3
n› bildiren çal›flmalar da bulunmaktad›r (Aldenkamp ve ark. 2001).
Epilepsi tedavisinde kullan›lan antiepileptik ilâçla-r›n bâz›lar› dikkatsizlik, hareketlilik ve itkiselli¤i kötü-lefltirerek belirgin davran›fl sorunlar›na yol açabilmek-tedir (Loring ve Meador 2004). Fenobarbital, düflük doz ve monoterapi fleklinde kullan›lsa dahi en s›k hi-peraktivite ve dikkat sorunlar›na yol açan, kan de¤er-leri yükseldikçe davran›fl problemde¤er-lerinde kötüleflme-nin görüldü¤ü antiepileptik ilâçt›r (Riva ve Devoti 1996). Fenitoin dikkatsizlik ve hiperaktiviteye neden olmasa da biliflsel ifllevlerin farkl› alanlar›nda bozul-malara yol açabilmektedir (Duncan ve ark. 1990). Valproik asid’in dikkati bozdu¤u ve hiperaktiviteye yol açt›¤›na dair çeliflkili kontrolsüz çal›flmalar bulun-maktad›r. Yüksek dozlarda davran›fllar üzerine olum-suz etkilerinin oldu¤u bildirilse de nöropsikolojik test-lerde biliflsel ifllevtest-lerde uzun süreli olumsuz bir etki saptanmam›flt›r (Berg ve ark. 1993). Gabapentin duy-gudurum düzenleyici olarak da kullan›lan bir antiepi-leptik ilâç olmas›na ra¤men, vak’a bildirimleri ve az say›da örneklemle yap›lan çal›flmalar özellikle önce-den davran›fl bozukluklar› sergileyen epilepsi tan›l› çocuklar›n tedavisi esnas›nda hiperaktiviteye, irritabi-liteye ve öfke patlamalar›na yol açabilece¤ini bildir-mektedir (Besag 2001, Lee ve ark. 1996). Karbamaze-pin ve lamotrijin’in ise dikkat eksikli¤i ve davran›fl so-runlar›na yol açmad›¤›, bâz› hastalarda dikkat ve uya-r›lm›fll›¤› artt›rarak davran›fl sorunlar›n› azaltt›¤› bil-dirilmektedir (Riva ve Devotti 1999, Besag 2001, Gill-ham ve ark. 2000).
Epilepsi ve Subklinik epileptik deflarjlar› olan DEHB tan›l› çocuklarda DEHB tedavisi
Öncelikle çocuk nörolojisi uzman› ile iletiflime ge-çerek çocu¤un epilepsi tedavisi aç›s›ndan son duru-mu, kulland›¤› antiepileptik ilâçlar, subklinik deflarjla-r›n varl›¤›, nöbet s›kl›¤› ve fliddeti hakk›nda bilgi al›n-mas›n›n gerekti¤i birçok yazar taraf›ndan dile getiril-mektedir (Gonzalez-Heydrich ve ark. 2006). DEHB’ye yönelik ilâç tedavisi bafllamadan önce hastan›n t›bbî kay›tlar›n›n, kulland›¤› ilâçlar›n kan düzeylerinin ve rutin laboratuar sonuçlar›n›n [tam kan say›m›, lipid paneli, karaci¤er fonksiyon testleri] de¤erlendirilmesi de önerilmektedir (Plioplys 2006).
NIHM-MTA çal›flmas›nda salt DEHB tedavisinde stimülan tedavi, davran›flç› terapi ve kombine tedavi-lerin etkileri 14 ay sonra de¤erlendirilmifl, stimülan te-davi ve kombine tete-daviler tek bafl›na davran›flç› tera-pi tekniklerine göre üstün bulunmufltur (1999). Ancak, DEHB olan çocuklarda âilenin bilgilendirilmesi,
dav-ran›fl kontrolünün sa¤lanmas›na yönelik görüflmeler yap›lmas›, çocu¤un okul durumunun de¤erlendiril-mesi için ö¤retmen görüflmelerinin plânlanmas› teda-vinin önemli bir parças›n› oluflturmaktad›r (Weiss ve Weiss 2003).
Günümüzde DEHB tedavisinde ilk seçenek ilâçlar psikostimülanlard›r (Weiss ve Weiss 2003). DEHB’nun farmakoterapisinde birçok plasebo kontrollü çal›flma olmas›na ra¤men epilepsi efl tan›s›nda dikkat sorunla-r›n›n optimal tedavisine yönelik çift-kör plasebo kont-rollü çal›flma bulunmamaktad›r. FDA epilepsi tan›l› çocuklarda stimülan ilâçlar›n nöbet efli¤ini düflürdü¤ü ve tedavi esnas›nda nöbet ortaya ç›karsa tedavinin ke-silmesi gerekti¤ini önerse de, aç›k uçlu çal›flmalar ve vak’a serileri stimülanlar›n nöbetler üzerinde belirgin bir etki ortaya ç›karmad›¤›n› bildirmektedir (Gonza-lez-Heydrich 2006). Bu çal›flmalarda nöbetler kontrol alt›na al›nd›ktan ve dikkat sorunlar›na yol açabilecek risk faktörleri d›flland›ktan sonra DEHB tedavisi için metilfenidat kullan›m› en uygun seçenek olarak öne-rilmektedir. Feldman ve arkadafllar› nöbetleri kontrol alt›nda olan epilepsi tan›l› 10 çocukta dikkat sorunlar› için 0.3 mg/kg/gün metilfenidat kullanm›fllar, çocuk-lar›n hiçbirinde nöbet s›kl›¤›nda art›fl olmad›¤› gibi, dikkat sorunlar›nda da belirgin düzelme oldu¤unu bildirmifllerdir (1989). Bir baflka vak’a serisinde nöbet-leri kontrol alt›nda olan 25 çocu¤a ve nöbetnöbet-leri devam eden 5 çocu¤a 0.3 mg/kg/gün metilfenidat tedavisi bafllanm›fl, nöbetleri kontrol alt›nda olan çocuklar›n hiçbirinde yeni nöbet ortaya ç›kmad›¤›, aktif nöbeti olan 5 çocu¤un 3’ünde nöbet say›s›n›n artt›¤›, 2’sinde ise azald›¤› bildirilmifltir (Gross-Tsur ve ark. 1997). Gücüyener ve arkadafllar› (2003) epilepsi ve DEHB efl tan›l› 57 çocukta 0.3–1 mg/kg/gün metilfenidat teda-visi uygulam›fllar ve ortalama nöbet s›kl›¤›nda anlam-l› bir de¤ifliklik olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Ayn› çaanlam-l›fl- çal›fl-mada ek olarak bir y›l boyunca devam eden tedavi so-nucunda EEG’de epileptik aktivitede anlaml› azalma ve DEHB belirtilerinde belirgin düzelme saptanm›flt›r. Metilfenidat tedavisinin EEG bozukluklar›na etki-sinin araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda belirgin bir etkinin ge-liflmedi¤i düflünülmektedir. Holtmann ve arkadafllar› (2003) EEG’sinde eflik alt› rolandik diken aktivitesi olan DEHB tan›l› 27 çocu¤un sâdece birinde metilfeni-dat tedavisi esnas›nda nöbet geliflti¤ini bildirmifller-dir. Benzer vak’a serilerinde de az say›da nöbet ortaya ç›kt›¤›, vak’alar incelendi¤inde nöbetlerin stimülan te-davi d›fl›nda baflka etkenlerden kaynakland›¤› görü-flüne var›lm›flt›r (Richer ve ark. 2002, Hemmer ve ark. 2001). DEHB tan›l› 21 çocu¤un EEG’lerinin de¤erlen-dirildi¤i bir çal›flmada, çocuklar›n %33’ünde de¤iflik
oranlarda paroksismal bozukluklara rastlanm›fl, me-tilfenidat tedavisiyle çocuklar›n %23.8’inin EEG’sinde düzelme, %19.0’›nda bozulma olurken %57.1’inde de-¤ifliklik olmad›¤› görülmüfltür (Öç ve ark. 2005).
DEHB’na efllik eden epilepsi varl›¤›nda stimülan kullan›m› esnas›nda uyku bozukluklar› ve ifltah kay-b›n›n iyi takip edilmesi gereken yan etkiler oldu¤u vurgulanmaktad›r. Uyku bozukluklar› nöbetleri artt›-rabilece¤inden, bâz› araflt›rmac›lar uzun etkili stimü-lanlar›n ilk aflamada tercih edilmemesini savunmakta-d›rlar (Plioplys 2006). Kilo kayb› da antiepileptik ilâç-lar›n kan düzeyini etkiledi¤i için stimülan tedavisi ek-lenen çocuklarda kilo takibinin önemli oldu¤u bildiril-mektedir (Plioplys 2006). Nöbet s›kl›¤›nda ve flidde-tinde art›fl, süresinde uzama veya status epileptikus geliflmesi durumunda stimülan tedavisinin kesilmesi önerilmektedir (Plioplys 2006).
Çal›flmac›lar stimülanlar›n etkisiz kald›¤› veya nö-bet s›kl›¤›n› artt›rd›¤› düflünülürse ikinci seçenek ola-rak atomoksetin’in kullan›labilece¤ini bildirmektedir (Dunn 2006). Nöbet öyküsü olmayan çocuklarla yap›-lan çal›flmalarda atomoksetin tedavisi esnas›nda nöbet geliflme oran› 1/1000 olarak saptanm›flt›r (Gonzales-Heydrich 2006). Nöbetleri kontrol alt›nda olan DEHB’li çocuklarda atomoksetin tedavisinin etkileri-nin de¤erlendirildi¤i s›n›rl› say›daki çal›flmalarda nö-bet s›kl›¤›n› artt›rmad›¤› bildirilmektedir (Wernicke ve ark. 2005, Hernandez ve Barragan 2005).
DEHB tedavisinde kullan›lan trisiklik antidepre-sanlar ve bupropion nöbet riskini orta derecede artt›r-d›¤› için epilepsi efl tan›s›nda kullan›m›ndan kaç›n›l-mas› gerekti¤i ikaz› söz konusudur (Dunn 2006).
SONUÇ
Epidemiyolojik çal›flmalar epilepsi tan›l› çocukla-r›n 1/3’ünde DEHB belirtilerine rastland›¤›n›, DEHB tan›l› çocuklarda da EEG bozuklu¤unun normal po-pülasyona göre daha s›k oldu¤unu göstermektedir. Epilepsi mevcudiyeti DEHB’nin, DEHB mevcudiyeti de epilepsinin ortaya ç›kmas›nda bir risk faktörüdür. Epilepsi tan›s› konan çocuklarda DEHB belirtileri ve di¤er davran›fl problemlerinin ortaya ç›kmas›n› kolay-laflt›ran di¤er risk faktörleri iyi bir nöbet kontrolünün olmamas›, eflik alt› epileptiform deflarjlar›n varl›¤›, dikkat ve davran›fl sorunlar›n› artt›ran antiepileptik ilâç kullan›m›, uyku bozukluklar› ve uykuda ortaya ç›kan nöbetler olarak say›labilir. DEHB ve epilepsi efl tan›l› çocuklarda DEHB’ye yönelik tedavi bafllanma-dan önce tüm risk faktörleri ele al›narak de¤erlendiril-melidir. DEHB tedavisinde kullan›lan metilfenidat’›n epilepsi efl tan›s›nda nöbet s›kl›¤›n› artt›rmad›¤› ve
DEHB belirtilerini azaltt›¤› yönünde vak’a serileri ve aç›k uçlu çal›flmalar olmas›na ra¤men daha kapsaml› çal›flmalar›n yap›lmas› gerekmektedir. ‹lâç tedavisine ek olarak bireysel davran›flç› tedaviler ve âilenin e¤iti-mi de DEHB’na efllik eden epilepsi varl›¤›nda önee¤iti-mi- önemi-ni korumaktad›r.
KAYNAKLAR
Aarts JHP, Binnie CD, Smith AM, et al (1984) Selective cognitive impairment during focal and generalized epileptiform EEG activity. Brain; 107: 293-308.
Aldenkamp AP, Arends J, Truus CG, et al (2001) Acute cognitive effects of nonconvulsive difficult-to-detect epileptic seizures and epileptiform electroencephalographic discharges. J Child Neurol; 16: 119-123.
Aldenkamp AP, Arends J (2004) The relative influence of epilep-tic EEG discharges, short nonconvulsive seizures and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia; 45: 54-63. Aman MG, Werry JS, Turbott SH (1992) Behavior of children
with seizure. Comparison with norms and effect of seizure type. J Nerv Ment Dis; 180: 124-129.
Austin JK, Harezlak J, Dunn DW, et al (2001) Behavior problems in children before first recognized seizures. Pediatrics; 107: 115-122.
Ayd›n K, Okuyaz C, Serdaro¤lu A, et al (2003) Utility of electro-encephalography in the evaluation of common neurological conditions in children. J Child Neurol; 18: 394-396.
Becker DA, Fennel EB, Carney PR (2003) Sleep disturbance in children with epilepsy. Epilepsy Behav; 4: 651-659.
Berg I, Butler A, Ellis M ve ark (1993) Psychiatric aspects of epi-lepsy in childhood treated with carbamazepine, phenitoin or sodium valproate: A random trial. Dev Med Child Neurol; 35: 149-157.
Binnie CD (1993) Significance and management of transitory cognitive impairment due to subclinical EEG discharges in children. Brain Dev; 15: 23-30.
Bravidor C, Wetzel K, John K (1990) Prognostic value of hyper-kinetic syndrome in children with epilepsy. Kinderarztl Prax; 58: 261-267.
Carlton-Ford S, Miller R, Brown M, et al (1995) Epilepsy and children’s social and psychological adjustment. J Health Soc Behav; 36: 285-301.
Cavazzuti GB, Capella L, Nalin A (1980) Longitudinal study of epileptiform EEG patterns in normal children. Epilepsia; 21: 43-55.
D’Alessandro P, Piccirilli M, Tiacci C, et al (1990) Neuropsycho-logical features of benign partial epilepsy in children. Ital J Neurol Sci; 11: 265-269.
Duane DD (2004) Increased frequency of rolandic spikes in at-tention deficit hyperactivity disorder children. Epilepsia 45:564-655.
Duncan JS, Shorvon SD, Trimble MR (1990) Effects of removal of phenytoin, carbamazepine, and valproate on cognitive func-tion. Epilepsia; 35: 584-591.
Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, et al (2003) attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy in childhood. Dev Med Child Neurol; 45: 50-54.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 134 Temmuz 2009 | Cilt 47 | Say› 3 problems, and attention deficit hyperactivity disorder:
Revi-ew and practical considerations. Semin Pediatr Neurol; 12: 222-228.
Dunn DW (2006) Pharmacological management of a youth with attention deficit hyperactivity disorder and seizure disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 45: 1527-1532. Feldman H, Crumrine P, Handen BL ,et al (1989)
Methylpheni-date in children with seizures and attention deficit disorder. Am J Dis Child; 143: 1081-1086.
Gilham R, Kane K, Bryant-Comstock L, et al (2000) A double-blind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy with health-related quality of life as an outcome measure. Seizure; 9: 375-384.
Gross-Tsur V, Manor O, van der Meere J, et al (1997) Epilepsy and attention deficit-hyperactivity disorder: is methylp-henidate safe and effective? J Pediatr; 130: 670-674. Gücüyener K, Erdemo¤lu AK, fienol S, et al (2003) Use of
methylphenidate for attention deficit-hyperactivity disorder in patients with epilepsy or electroencephalographic abnor-malities. J Child Neurol; 18: 109-112.
Haverkamp F, Hanisch C, Mayer H, et al (2001) Evidence of a specific vulnerability for deficient sequential cognitive infor-mation processing in epilepsy. J Child Neurol; 16: 901-906. Hemmer SA, Pasternak JF, Zecker SG, et al (2001) Stimulant
ther-apy and seizure risk in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr Neurol; 24: 99-102.
Hernandez MT, Sauerwein HC, Jambaque I, et al (2003) Atten-tion, memory, and behavioral adjustment in frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav; 4: 522-536.
Hernandez A, Barragan P (2005) Efficacy of atomoxetine treat-ment in children with attention deficit hyperactivity disor-der and epilepsy. Presented at the Annual Meeting of the In-ternational League Against Epilepsy, Paris, August 18-Sep-tember 1.
Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, et al (2004) attention deficit hyperactivity disorder as a risk factor for incident unprovoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry; 61: 731-736.
Holtman M, Becker K, Kentner-Figura B, et al (2003) Increased frequency of rolandic spikes in attention deficit hyperac-tivity disorder children. Epilepsia; 44: 1241-1245.
Hughes JR, DeLeo AJ, Melyn MA (2000) The electroencephalog-ram in attention deficit-hyperactivity disorder: emphasis on epileptiform discharges. Epilepsy Behav; 1: 271-277. Karakaya I, fiiflmanlar SG, A¤ao¤lu B, OC Y›ld›z O, ‹fleri P,
Kom-fluo¤lu S (2005) Epilepsinin dikkat ve yürütücü ifllevler üzer-ine etkisi. 15. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Has-tal›klar› Kongresi, Kongre Kitap盤› Bildiri Özetleri, 75. Kinney RO, Shaywitz BA, Shaywitz SE, et al (1990) Epilepsy in
children with attention deficit hyperactivity disorder: Cog-nitive, behavioral, and neuroanatomic indices. Pediatr Neurol; 6: 31-38.
Loring DW, Meador KJ (2004) Cognitive side effects of an-tiepileptic drugs in children. Neurology; 62: 872-877.
McDermott S, Mani S, Krishnaswami S (1995) A population-based analysis of spesific behavior problems associated with childhood seizures. J Epilepsy; 8: 110-118.
Oostrom KJ, Schouten A, Kruitwagen CL, et al (2002) Attention deficits are not characteristic of schoolchildren with newly diagnosed idiopathic or cryptogenic epilepsy. Epilepsia; 43: 301-311.
Richer LP, Shevell MI, Rosenblatt (2002) Epileptiform abnor-malities in children with attention deficit-hyperactivity disorder. Pediatr Neurol; 26: 125-129.
Riva D, Devoti M (1996) Discontinuation of phenobarbital in children: Effects on neurocognitive behavior. Pediatr Neurol; 14: 36-40.
Schoenfeld J, Seidenberg M, Woodard A, et al (1999) Neuropsyc-hological and behavioral status of children with complex partial seizures. Dev Med Child Neurol; 41: 724-731. Schubert R (2005) Attention deficit disorder and epilepsy. Ped
Neurol; 32: 1-10.
Semrud-Clikeman M, Wical B (1999) Components of attention in children with complex partial seizures with and without at-tention deficit hyperactivity disorder. Epilepsia; 40: 211-216. Sherman EMS, Armitage LL, Conolly MB, et al (2000) Behaviors symptomatic of attention deficit hyperactivity disorder in pediatric epilepsy: relationship to frontal lobe epileptiform abnormalities and other neurological predictors. Epilepsia; 41: 191(suppl 7).
Stores G (1990) Electroencephalographic parameters in assessing the cognitive function of children with epilepsy. Epilepsia; 31(Supll. 4): 45-54.
Tan M, Appleton R (2005) Attention deficit and hyperactivity disorder, methylphenidate, and epilepsy. Arch Dis Child; 90: 57-59.
Trimble MR, Thompson PJ (1981) Memory, anticonvulsant drugs and seizures. Acta Neurol Scandinav; 64: 31-41.
Tan M, Appleton R (2005) Attention deficit-hyperactivity disor-der, methylphenidate, and epilepsy. Arch Dis Child; 90: 57-59.
The MTA Cooperative Group: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit-hyperac-tivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-1086. Weiss G, Weiss M (2003) Attention deficit hyperactivity disorder.
Child and Adolescent Psychiatry - A Comprehensive Text-book, 3rd Edition. Lewis M, editor. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 645-670.
Wernicke JF, Chilcott K, McAfee A, et al (2005) Seizure risk in patients with attention deficit hyperactivity disorder treated with atomoxetine. Presented at the Annual Meeting of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Toronto, October 18-23.
Y›ld›z Öç Ö, A¤ao¤lu B, Berk F ve ark. (2005) Dikkat Eksikli¤i Hiperaktivite Bozuklu¤unda SPECT ve EEG bulgular›. 15. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› Kongresi. Kongre Kitap-盤› Bildiri Özetleri, 71.
