Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Ebru Alemdaro¤lu Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Türkoca¤› Sk. No: 3, S›hhiye, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 310 32 30/332 Faks: +90 312 311 80 54 E-posta: ealemdaroglu@gmail.com Gelifl Tarihi/Received: 02.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2010
Ebru Alemdaro¤lu
S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara, Türkiye
Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Destek
Tedaviler: E¤itim, Diyet, Sigara B›rakma,
Psikososyal Destek
Supportive Management in Cardiac and Pulmonary Rehabilitation:
Education, Diet, Smoking Cessation, Psycho-Social Support
ÖZET
Pulmoner ve kardiyak rehabilitasyon programlar› multidisipliner kapsaml› giriflimlerdir. Bu derlemede kronik pulmoner ve kardiyak hastal›klara efllik eden vücut kompozisyon bozukluklar›, beslenme sorunlar›, sigara kullan›m›, psikososyal sorunlar gibi komorbid faktörler ve bu faktörlere yaklafl›m yöntemleri tart›fl›lacakt›r. (FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:56-61)
Anahtar kelimeler: E¤itim, diyet, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, koroner arter hastal›¤›, kalp yetmezli¤i, rehabilitasyon, sigara b›rakma, psikososyal destek
ABSTRACT
Pulmonary and cardiac rehabilitation are multidisciplinary and comprehensive interventions. In this review, co-morbid factors like body composition disturbances, nutritional problems, smoking cessation, psychosocial problems, which accompanies to chronic pulmonary or cardiovascular diseases, and their management will be discussed. (J PMR Sci 2010;13 Suppl:56-61)
Keywords: Education, diet, copd, coronary arterial disease, heart failure, smoking cessation, psychosocial support
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.
56
Girifl
Periferik kas zay›fl›¤›, kardiyovasküler disfonksiyon, bes-lenme bozuklu¤u ya da psikososyal disfonksiyon kronik akci-¤er hastal›klar›na efllik eden, solunum sistemine ait olmayan, ancak hastal›¤›n kapsaml› tedavisinde göz ard› edilemeyecek ölçüde morbiditeyi etkileyen sistemik sorunlard›r. Sigara al›fl-kanl›¤›n›n var olmas› durumunda, sigara b›rakt›rma yöntemle-ri hastal›¤›n tedavisinin temel bilefleni olmal›d›r (1). Obezite, hiperlipdemi, hareket azl›¤› gibi de¤ifltirilebilir risk faktörleri gerek akut, gerekse kronik kalp hastal›¤› olanlarda hastal›kla
mücadelede ele al›nmas› gerekli konulard›r (2). Kardiyak reha-bilitasyon (KR) programlar›nda hasta e¤itimi, beslenme e¤iti-mi, kan lipidlerinin ve kilonun kontrolü, sigara b›rakma, diabet kontrolü, psikososyal de¤erlendirme ve bu durumlarla ilgili müdahaleler de yer almaktad›r (3).
Hasta E¤itimi
Nerdeyse tüm pulmoner rehabilitasyon (PR) program› bafll›klar›n› kapsayan hasta e¤itimi hastan›n programa uyumu-nu, hastal›¤› ile mücadelesini kolaylaflt›rmay› hedefler.
Hasta-n›n bilgiye ihtiyac› olan konular belirlenip bireysellefltirilebilir (4). Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) olan hastalarda ilaç uyumunun iyi oldu¤u, ancak hastal›¤›n do¤as›n› ve teda-visini anlamakta hastalar›n zorland›¤› ve gerekli yaflam tarz› de¤iflikliklerini (sigara b›rakma, diyet, egzersiz) gerçeklefltir-mekte eksik kald›klar›, bunun nedeninin ise bilgilendirme ek-sikli¤i oldu¤u bildirilmifltir (5).
Nefes alma teknikleri, normal akci¤er fonksiyonu ve akci-¤er hastal›klar›n›n patofizyolojisi, ilaçlar›n ve oksijenin uygun kullan›m› hakk›nda bilgilendirme, bronfliyal hijyen teknikleri, egzersizin ve fiziksel aktivitenin yararlar›, enerji tasarrufu, ifl basitlefltirme teknikleri, do¤ru yemek yeme, iritanlardan ka-ç›nma, sigara b›rakma, hastal›k alevlenmelerinden korunma ve erken tedavi, sa¤l›k personeli ça¤›rma endikasyonlar›, bofl zaman faaliyetleri, seyahat ve seksüel fonksiyon, kronik akci-¤er hastal›¤› ile bafla ç›kma yöntemleri ve son dönemi planla-ma, gevfleme ve stresle bafla ç›kma tekniklerini içeren anksi-yete ve panik kontrolü konular› PR’da hasta e¤itiminde bulun-mas› önerilen konulard›r (4) Yap›lan randomize kontrollü bir çal›flmada 2 saat gibi k›sa süreli bir e¤itimin bile hastal›k ile il-gili bilgiyi art›rmada etkili oldu¤u gösterilmifltir (6). 2006’da ya-y›nlanan Amerikan Toraks Derne¤i ve Avrupa Solunum Cemi-yeti’nin PR üzerine yay›nlad›¤› bildiride PR’un e¤itim bilefle-ninde öz yönetim becerilerinin vurgulanmas› gerekti¤i bildiril-mifltir. Öz yönetim akut alevlenmelerin erken fark edilmesi ve tedavisi için bir eylem plan›n› ve hastal›¤›n son dönemi konu-sunu içermesi gerekti¤i bildirilmektedir. Yine e¤itim içeri¤inin ve egzersiz e¤itiminin ev ortam›na aktar›lmas›n›n gereklili¤i vurgulanm›flt›r (4). Amerikan Kardiyovasküler ve Pulmoner Rehabilitasyon Birli¤i ve Amerikan Gö¤üs Hastal›klar› Doktor-lar›n›n ortaklafla yay›nlad›¤› rehberde ise, e¤itimin PR’un ta-mamlay›c›s› oldu¤u belirtilmekte, öz yönetim, alevlenmeler-den korunma ve alevlenmeleri önleme konular›nda bilgilendir-me içerbilgilendir-mesi tavsiye edilbilgilendir-mektedir (7). 2007’de yay›nlanan Cochrane veri taban›nda öz yönetim e¤itiminin KOAH’da has-tane baflvurular›n› azaltt›¤› ve yaflam kalitesini art›rd›¤›n›n gös-terilmifl oldu¤unu, ancak çal›flmalar›n içeriklerinin izlem süre-lerinin farkl› olmas› nedeniyle öz yönetim e¤itiminin içeri¤inin ve fleklinin net olarak bildirilmesinin mümkün olmad›¤›, bu ko-nuda randomize kontrollü çal›flmalara ve daha uzun izlem sü-relerine gereksinim oldu¤u bildirilmektedir (8). Tek bafl›na hastalara verilen eylem plan›n›n, hastan›n akut alevlenmeleri tan›ma ve uygun tepkiyi verme kabiliyetini art›rd›¤› gösteril-mifl olmakla beraber, bu davran›fl de¤iflikli¤inin yaflam kalite-sini iyilefltirdi¤i ya da sa¤l›k hizmeti kullan›m›n› azaltt›¤›na da-ir veri yoktur. Bu nedenle çok yönlü programlar yerine, tavsi-ye edilmesi önerilmemektedir (9).
Sigara b›rakma, afl›lanma (pnömokok, influenza), akut alevlenme için yaz›l› bir eylem plan›n› da içeren hastal›kla ken-di kenken-dine bafl etme, düzenli uzun etkili bronkoken-dilatatör teda-vi, düzenli inhaler kortikosteroid (KS) / uzun etkili beta2 ago-nist kombinasyonu, orta ve ciddi alevlenmede oral KS, PR’un akut alevlenmelerden korunma stratejileri aras›nda yer
almak-tad›r. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› akut alevlenmesi sü-rekli al›nan ilaçlar›n kullan›m›nda art›fla neden olan ve/veya ek tedavilerle destek gerektiren, her zamanki halinden farkl›, ara-l›ks›z devam eden (48 saatten uzun süren) kötüleflen nefes darl›¤›, öksürük ya da balgam üretimi olarak tan›mlan›r (10). Artm›fl nefes ihtiyac›, mukus renginin sar› ya da yeflile de¤ifl-mesi, mukus miktar›nda art›fl gibi belirtiler görülür. Bu aflama-da önceden kararlaflt›r›lm›fl eylem plan›na göre hasta ilaç de-¤iflikli¤i yapabilir, doktorunu arayabilir ya da do¤rudan hasta-ne baflvurusu yapabilir. Evde tedavi öhasta-nerilen hastalar tedavi-nin beklenen sonucu hakk›nda da e¤itilmeli, bu cevap en yük-sek doza ra¤men al›nmazsa ne yapaca¤› konusunda bilgilen-dirilmelidir (11). fiekil 1’de akut alevlenme belirtileri, do¤ru-dan hastane baflvurusu gerektiren belirtiler özetlenmifltir.
Kardiyak rehabilitasyon programlar› devaml› hasta e¤itimi ve risk faktörlerinin düzenlenmesi üzerinde durmaktad›r (3). Koroner arter hastal›klar›nda multidisipliner yaklafl›m ile has-tal›k kontrolü, hastan›n sa¤l›k durumunu idrak etmesini ve hastal›¤› ile ilgili inan›fllar›n›, davran›fllar›n› ve kötü al›flkanl›kla-r›n› de¤ifltirmesini sa¤lamaktad›r (12). Evre I KR’da aile e¤iti-minin yan› s›ra hastaya hastal›¤›, tedavi yöntemleri, bak›m yöntemleri ile ilgili temel bilgiler verilmeli; koroner kalp hasta-l›¤› ile iliflkili risk faktörleri ve bu risk faktörlerini azaltma yolla-r› anlat›lmal›d›r. Evre III’te fiziksel aktivite ile iliflkili komplikas-yon riski yüksek hastalara kötüleflme belirtileri hakk›nda bilgi verilmelidir (13). Kalp yetmezlikli hastalarda ise hastal›¤›n be-lirtilerini takip etmek ve fizyolojik dengeyi koruyacak davran›-fla karar verebilmek, kendi kendine tedavi ve tedaviye uyum konular›nda hasta e¤itimi gerekli görülmektedir (14). Ancak mevcut yöntemlerle kalp yetmezlikli hastalarda yeterli
beceri-fiekil 1. KOAH akut alevlenme belirtileri ve akut alevlenmeye yaklafl›m
Tipik belirtiler Dispne Öksürük
Yeni bafllayan sekresyon Mevcut sekresyon renginde de¤ifliklik
Sekresyon miktar›nda art›fl (>48 saat süren kötüleflme)
Hastaneye baflvurma belirtileri Ciddi nefes darl›¤› Sersemlik, bafl dönmesi Ani solunum yetmezli¤i Gö¤üs a¤r›s›
Akci¤er d›fl› yeni bafllam›fl bir sorun HASTANEYE BAfiVUR ‹laç de¤iflikli¤i yap Beklenen cevap var Cevap yok (maksimum doz)
nin kazand›r›lamad›¤› bildirilmektedir (15). Rutin el y›kamak, difl sa¤l›¤› ve programl› afl›lamaya önem vermenin gereklili¤i, steroid olmayan anti inflamatuar ilaç kullan›m›ndan kaç›nmak gerekti¤i vurgulanmal›d›r (16). Kronik kalp yetmezli¤inde gün-lük kilo takibi, egzersiz, tuz k›s›tlamas›, yaz›lm›fl ilaçlar›n al›n-mas›, hastan›n uymas› tavsiye edilen konulard›r (17).
Pulmoner Rehabilitasyonda Beslenme
Vücut kompozisyon bozukluklar›n›n morbidite ve mortali-te art›fl› ile iliflkili olmas›, PR s›ras›nda egzersize ba¤l› artm›fl kalori ihtiyac›n›n, bozuklu¤u daha da fliddetlendirme ihtimali, do¤ru beslenme ile egzersizden faydalanma oran›n› artmas› nedenleriyle PR’da beslenme önemlidir (4).
Orta ve fliddetli KOAH hastalar› genellikle normalden az ki-loludur (%32-63), vücut kompozisyonlar› bozulmufltur, kas ha-rabiyeti vard›r ve bu s›rf kilo kayb› olanlara özgü de¤ildir. Kronik akci¤er hastalar›nda normalden düflük kiloda olman›n mortalite ile iliflkili oldu¤u, kas harabiyetinin ise kilo kayb›na göre morta-litenin daha iyi bir göstergesi oldu¤u bildirilmektedir. Hastalar-da kilo kayb› (son 1 ayHastalar-da kilosunun %5’inden fazlas›n› ya Hastalar-da son 6 ayda kilosunun %10’undan fazlas›n› kaybetmesi), vücut kitle indeksi ya da yap›labiliyorsa bozulmufl vücut kompozisyo-nunun en iyi göstergesi olan ya¤s›z vücut a¤›rl›¤› de¤erlendiril-melidir. Ya¤s›z vücut a¤›rl›¤›n›n (YVA) kayb› cilt kal›nl›k ölçümü, biyoempedans (YVA’n› belirler) ya da DEXA (ya¤s›z, kemiksiz a¤›rl›¤› belirler) ile de¤erlendirilebilir (4).
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›nda düflük vücut a¤›rl›¤›, yeterli beslenme ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda bozulmufl pulmoner du-rum, azalm›fl diyafragmatik kas kitlesi, düflük egzersiz kapasite-si, artm›fl mortalite oranlar› ile iliflkilidir. Malnutrisyonu olan has-talarda besin takviyeleri tedavinin bir parças› olabilmektedir (18). Vücut kitle indeksi <21kg/m2ise, kilo kayb› varsa ya¤s›z
vücut a¤›rl›¤› azalm›flsa kalori deste¤i düflünülebilir (4). Ancak yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› bir araya getirildi¤inde de besin takviyelerinin stabil KOAH’l› hastalarda akci¤er fonksiyonuna, egzersiz kapasitesine anlaml› etkisi gösterilememifltir (18), tin kullan›mlar› için veriler yetersiz olup, anabolik ajanlar›n da ru-tin kullan›m›n› destekleyen veriler yetersizdir (7).
Kronik solunum hastalar› beslenme güçlükleri yaflarlar. Dü-flük kilolu KOAH hastas› erken doyuyorsa gün boyunca aral›kl› olarak küçük miktarlarda yemek yemelidir. Beslenme takviye-leri gerçek ö¤ünün yerini almamal›, aralarda kullan›lmal›d›r. Gün içinde komorbid faktörü yoksa s›v› k›s›tlamas› olmamal›d›r; an-cak erken doygunlu¤u önlemek için yemek s›ras›nda s›v› k›s›t-lamas› önerilebilir. Steroid alan hastalarda ek tuz ve yo¤un kar-bonhidrat al›m›n›n k›s›tlanmas› önerilmelidir (11).
Kardiyak Rehabilitasyonda Beslenme
Diyetteki ya¤ çeflitleri kan›n düflük dansiteli lipoprotein (LDL) ve yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) miktarlar›n› etki-lerler. Diyetteki ya¤ miktar›n› azaltman›n veya ya¤›n çeflidini
de¤ifltirmenin mortaliteyi ve kardiyovasküler olaylar› azaltt›¤› gösterilmifltir. Trans ya¤lar k›zarm›fl yiyecekler, kurabiyeler, krakerler gibi ifllenmifl g›dalarda bulunur, kandaki LDL ve Li-poprotein(a) miktar›n› art›r›rlar. Doymufl ya¤lar ise LDL, HDL plazma konsantrasyonlar›n› art›r›r, çoklu doymam›fl ya¤ asitle-ri LDL konsantrasyonlar›n› azalt›rken HDL üzeasitle-rine etkileasitle-ri yok-tur. Bal›k ya¤› ise trigliserid düzeylerini ve trombosit agregas-yonunu azalt›r. Kardiyovasküler sistem hastal›k riskini azalt-mak için diyetteki toplam ya¤ oran›n›n azalt›lmas›, trans ya¤-lar ve doymufl ya¤ asitleri tüketimi en aza indirilmesi, tekli doymam›fl ve çoklu doymam›fl ya¤ asitlerinin diyetin bir par-ças› haline getirilmesi önerilmektedir. Lifli g›dalar›n da diyet-teki ya¤›n, flekerin ve kolesterolün emilimini geciktirmek, saf-ra tuzlar›n› ba¤layasaf-rak ya¤ emilimini azaltmak ve safsaf-ra tuzlar›-n›n yeniden yap›m›n› art›rmak (safra tuzlar› kolesterolden sen-tezlendi¤inden) yollar› ile kan lipidleri ve dolay›s›yle kardiyo-vasküler sistem üzerine olumlu etkileri mevcuttur. Tuz k›s›tla-mas› yaln›zca hipertansif hastalarda önerilmektedir (19). Len-nie ve arkadafllar›n›n yay›nlad›klar› derlemede kalp yetmezli-¤inde önerilen günlük tuz miktarlar› farkl› tedavi rehberlerinde farkl›l›k gösterdi¤i ve bu konuda yeterli veri olmad›¤›, belirle-nen de¤erlerin hipertansiyon tedavisi ve hipertansiyondan ko-runma için önerilen miktarlar oldu¤undan bu konuda kesin bir de¤er vermek için ek çal›flmalara gereksinim oldu¤una de¤i-nilmifltir (20). Kalp yetmezlikli hastalarda diyet önerilmemek-tedir, kilo kayb› ise kronik hastal›klarda görülen kafleksi komp-likasyonuna iflaret edebilece¤i bildirilmektedir. Vücut kitle in-deksi <30 kg/m2ise kilo vermek için hasta teflvik edilmeme-li, >40kg/m2ise hasta bu de¤erin alt›na inmek üzere teflvik
edilmelidir. ‹fltah kayb›, istenmeyen kilo kayb› ve kaslarda eri-me aç›s›ndan uyan›k olunmal›d›r (16).
Sigara B›rakma
Ba¤›ml›l›k kompulsif madde arama ve alma ile sonuçlanan afl›r› madde al›m›n› kontrolün kayb› ile karakterize, santral si-nir sisteminin kronik bir hastal›¤›d›r. Ba¤›ml›l›k santral sisi-nir sis-teminin ödül merkezinin fonksiyonunu bozar. Ödül merkezi kimyasallarla uyar›ld›¤›nda memnuniyet, öfori ve s›k kullan›ld›-¤›nda ba¤›ml›l›¤a yol açar. Nikotin en s›k kullan›lan, yasal, ba-¤›ml›l›k potansiyeli çok yüksek bir maddedir (21).
Gerek kardiyak gerekse pulmoner rehabilitasyonda tütün kullan›m› olan hastalara sigaray› b›rakt›rmak hedeflenmelidir. Sigara kullan›m› KOAH geliflim riskini 13 kat art›r›r; bunun ya-n› s›ra KOAH’a ba¤l› morbiditenin sebebi %80-90 sigaraya ba¤lanmaktad›r (22). Ast›m›n tedavisinde sigaray› b›rakmak gereklidir (23). Koroner arter hastal›¤›nda sigara b›rakma en önemli risk faktörlerinden birinin de¤ifltirilmesi anlam›na gelir (24). Nikotinin vazokonstriktör ve proinflamatuar etkileri ne-deniyle sigara kullan›m› kalp yetmezli¤i hastalar›nda tavsiye edilmemektedir (16).
T›bbi de¤erlendirme s›ras›nda, hastanede yatma sürecin-de hastalar mutlaka sigara öyküsü aç›s›ndan sorgulanmal›, b›-rakmalar› tavsiye edilmelidir (25). Birçok içici sigara b›rakma
ile ilgilenir, %70 içici b›rakmak istedi¤ini bildirmekte, b›rak›p tekrar bafllayanlar›n üçte biri ilk 30 günde yeniden b›rakma gi-rifliminde bulunmaktad›r. Sigara içenler doktor önerisinin si-gara b›rakma girifliminde önemli oldu¤unu belirtmektedir (26). Özellikle sigaran›n belirti ve patolojik bulgular ile iliflkisi belirtildi¤inde bu teflvik daha da etkili olur. Çal›flmalar akci¤er fonksiyonunun izah›n›n etkili oldu¤unu göstermifltir (22). Siga-ra b›Siga-rakma baflar›s›n›n kiflinin motivasyonu ile ba¤›ml›l›k dere-cesi aras›ndaki dengeye ba¤l› oldu¤u bildirilmektedir (27).
Net bir tav›rla tüm tütün kullan›c›lar sigaray› b›rakmalar› için teflvik edilmelidir. fiimdi b›rakman›n önemi, yaln›zca has-talan›nca b›rakman›n yetersiz oldu¤u, ara s›ra ya da az sigara içmenin de zararl› oldu¤u belirtilmelidir. Hastan›n bu konuda sa¤l›k personelinden yard›m alabilece¤inin fark›nda olmas› sa¤lanmal›d›r. Görüflme s›ras›nda bireysel olarak sigaran›n ki-flinin kendisine ve ev halk›na etkileri, sosyal ve ekonomik so-nuçlar› belirtilmelidir. Hastan›n b›rakma iste¤i de¤erlendiril-meli, e¤er b›rakmay› istiyorsa yönlendirilmeli ya da b›rakma plan› yap›lmal› (b›rakma tarihi belirlemek, yoksunluk belirtileri ile mücadele, hastan›n çevresinin bilgilendirilerek destek ve anlay›fl sa¤lanmas›, etraftaki tütün ürünlerinin uzaklaflt›r›lma-s›), istemiyorsa gelecekte b›rakmas› aç›s›ndan gerekli yön-temler uygulanmal›d›r (26). Psikososyal tedaviler ile beraber ilaç tedavisinin hastan›n sigaradan uzak durma beklentisini ar-t›rd›¤› bildirilmektedir (22). Sigara b›rakmada kullan›lan kolojik ajanlar yoksunluk semptomlar›n› azalt›rlar (28), farma-koterapi ile b›rakma baflar›s› artt›¤›ndan PR rehberlerinde de kullan›lmalar› önerilmektedir (16).
Sigaray› b›rakan hastalarda huzursuzluk hali, uykusuzluk ve uyku bozukluklar›, depresyon, yerinde duramama, tedirginlik, anksiyete, artm›fl ifltah, zay›f konsantrasyon gibi nikotin yok-sunluk belirtileri görülebilir (22). Ba¤›ml›l›¤› ölçmek için çeflitli sorgulama formlar› mevcut olsa da sabah kalkt›ktan sonra içi-len ilk sigaray› sorgulamak ba¤›ml›l›¤› ölçmede iyi bir bilgidir. Kalkt›ktan 5 dakika sonra sigara içen bir içici 30 dakika sonra içene göre daha ba¤›ml›d›r (29). Nikotin ba¤›ml›l›¤›n› test etmek için kullan›lan sekiz sorulu Fagerstrom Tolerans Testi (Fagers-trom Tolerance Quoestionnaire, FTQ) (30), bunun alt› sorusun-dan oluflan Nikotin Ba¤›ml›l›¤› için Fagerstrom Testi (Fagers-trom Test for Nicotine Dependence, FTND) (31), ve bu testin de en önemli iki sorusu oldu¤u bildirilen sorulardan oluflan (sa-bah kalk›nca ilk içilen sigaran›n zaman› ve günlük içilen sigara say›s›) A¤›r ‹çici ‹ndeksi (Heavy Smoking Index) (32) gibi de¤er-lendirme ölçekleri bulunmaktad›r. Özellikle son iki testin klinik kullan›m› tavsiye edilmektedir (33).
Tütün ba¤›ml›l›¤›nda kullan›lan birinci basamak ilaçlar bup-ropion SR, nikotinin sak›z, inhaler, pastil, nazal sprey, bant formlar› ve vareniclindir. Fiore ve ark.’n›n yay›nlad›¤› 2008 ta-rihli rehberde tütün ba¤›ml›l›¤›nda kullan›lan ilaçlar ayr›nt›l› fle-kilde anlat›lm›flt›r (26).
Bupropion SR: Reçete ile yaz›l›r. Epilepsisi olanlar, halen
ya da geçmiflte blumia ya da anoreksia tan›s› olanlar, son 14 gün içinde mono amino oksidaz inhibitörü kullanm›fl olanlar,
ya da bupropion içeren bir baflka preparat kullananlarda kulla-n›m› kontrendikedir. Nikotin yerine koyma tedavileri ile birlik-te kullan›labilir. B›rakma tarihinden 1-2 hafta önce bafllanma-l›, 3 gün sabahlar› 150mg bafllan›r, günde iki kez 150mg doz-da 7-12 hafta uygulan›r; doz-daha sonra 150mg/gün dozu ile 6 aya kadar devam edilir. Uykusuzluk, a¤›z kurulu¤u en s›k yan etki-leridir.
Nikotin Yerine Koyma Tedavileri (NKYT): Sigaradan
ge-len nikotinin k›smi olarak yerini al›r. Nikotinin yoksunluk belirti-lerinin ciddiyetini azalt›r. Sak›z formu günde 25’ten az sigara içenlerde 2 mg, fazla içenlerde ise 4 mg bafllanmal›, ba¤›ml›l›¤› yüksek hastalarda 2 mg yerine 4 mg’l›k olanlar› tercih edilmeli-dir. ‹lk 6 hafta 1-2 saatte bir bafllan›r, daha sonra günde 24’ten fazla olmayacak flekilde 12 haftaya tamamlan›r. ‹nhaler form günde 6-16 kartufl 6 ay süreyle kullan›l›r, son 3 ay doz azalt›l›r. Pastil form 2-4 mg formlar› ba¤›ml›l›k derecesine göre ter-cih edilir. ‹lk 6 hafta en az günde dokuz, daha sonra günde yir-miden fazla olmayacak flekilde 12 haftaya tamamlan›r. Nazal sprey formu her bir burun deli¤ine 0,5mg, saatte 1-2 doz uy-gulan›r; en az 8-en fazla 40 doz/gün uygulanabilir. 3-6 ay teda-vi sürdürülür. Nikotin bantlar›nda hastan›n daha önceki bant kullan›m hikayesi ve ba¤›ml›l›k düzeyine göre doz belirlenir. Günde 22 ya da 11 mg’l›k tek doz; ya da 21mg/günden bafl-lan›p 7 mg/güne basamakl› düflen dozlar uygulanabilir. B›rak-ma tarihinde bafllan›r. Uykusuzluk yaparsa yatB›rak-madan ç›kar›la-bilir ya da 16 saat kullan›l›r. Tüm nikotin tipleri ciddi aritmi, son iki hafta içinde miyokard infarktüsü, ciddi anstabil anginas› olanlarda dikkatle kullan›lmal›d›r.
Varenicline: Nikotin olmayan ilac›n FDA onay› mevcuttur,
genelde iyi tolere edilmekle beraber mevcut flizofreni ve bipo-lar hastal›¤›n alevlenmeleri; depresyon, ajitasyon, davran›fl de-¤ifliklikleri, intihar giriflimleri bildirilmifltir. Hastan›n psikiyatrik öyküsü sorgulan›p tedavi s›ras›nda duygu durum de¤ifliklikleri aç›s›ndan izlenmelidir. De¤iflmeden idrarla at›l›r, ciddi böbrek yetmezli¤inde (kreatinin klirensi <30ml/dakika) dikkatle kulla-n›lmal›d›r. Nikotin antagonisti gibi davrand›¤›ndan NYKT ile kombinasyonu önerilmez. FDA günde iki kez 1 mg’l›k dozlar önermekteyse de 1mg/gün dozun da etkili oldu¤u bildirilmifl-tir. B›rakma tarihinden 1 hafta önce 3 gün 1x0,5 mg/gün al›n›r, 4 gün 2x0,5 mg/gün, 3 ay 2x1mg/gün devam edilir. 6 aya ka-dar kullan›labilir. Sekizinci gün sigara b›rak›lm›fl olmal›d›r.
Klonidin ve nortriptilin ise ikinci basamak ilaçlard›r. Bunlar ilk basamak ilaçlar kontrendike ise ya da baflar›s›z olmufllarsa kullan›l›rlar.
Etkili Kombinasyonlar: Uzun süreli (>14 hafta) nikotin
bant + di¤er NYKT (sak›z ya da sprey), Nikotin bant + Nikotin inhaler, Nikotin bant + Bupropion SR (bu kombinasyon FDA onayl›).
Di¤er ilaçlarla birinci basamak ilaçlar›n etkileflimleri: Siga-ra b›Siga-rak›l›nca sitokrom P450 enzimleri bazal seviyelerine dö-nerler. Kafein, teofilin, fluvoksamin, klozapin, olanzapin kulla-nan hastalar bu ilaçlar›n yan etkilerine maruz kalabilirler. Klozapinle agranülositoz gibi ciddi durumlar oluflabilir. NYKT
ile bu durumlar de¤iflmez. Nikotinin sempatik aktivitesi nede-niyle benzodiazepinlerin sedatif etkisi azal›r. ‹nsülinin subku-tan emilimini azalt›r, opioidlerin analjezik etkisini azalt›r, beta blokörlerin antihipertansif ve kalp h›z›n› yavafllatma etkisini zay›flat›r. Bupropion siklofosfamid, orfenadrin, trisiklik anti-depresanlar, antipsikotikleri tip 1 C antiaritmikler, betablokör-ler ile etkileflir (26)
Nikotin yerine koyma tedavileri kalp hastal›klar›nda kon-trendike olmay›p varenicline gibi santral aktiviteli ilaçlarla b›-rakmadaki baflar› artmaktad›r (16). Farmakoterapiye karar ve-rilirken hastan›n geçmifli ve tercihleri göz önüne al›n›r. ‹laçla-r›n etki süreleri, yoksunluk belirtilerinin varl›¤›, ba¤›ml›l›¤›n de-recesi tedaviyi planlamada göz önüne al›nmal›d›r. Uzun etkili ilaçlardan nikotin yamas›, vareniclin, bupropion monoterapi ya da k›sa etkili NYKT kombinasyonu fleklinde kullan›m› bildi-rilmektedir. K›sa etkili NYKT yoksunluk semptomlar›n› kontrol etmek için di¤er ilaçlarla kombine edilebilir. Bupropion ve va-reniclinin farkl› etki mekanizmalar› nedeniyle tek bafl›na bup-ropion ile sigaray› b›rakm›fl, ancak süreçte zorlanm›fl hastalar-da kombinasyon denenebilir (29).
Nikotinin sak›z› ya da inhaleri ile yap›lm›fl randomize kon-trollü çal›flmada sigara b›rakma ve azaltma oranlar›nda ilaç grubunda plaseboya göre anlaml› azalma gözlenmifltir (34). Ülkemizde sigara paketleri üzerine uyar› yaz›lar› yaz›lmas›n›n adölesan dönemdeki gençler üzerine etkisini araflt›ran bir ça-l›flmada sigara kullanmakta olanlar›n %22,5’inin sigaray› b›-rakt›¤›, %44,4’ünün yaz›lardan etkilendi¤i ancak sigaray› b›ra-kamad›¤›, %33,1’inin etkilenmedi¤i bildirilmifltir (35).
Kronik solunum hastal›¤› depresyon riskini art›r›r. Uzam›fl depresyonda, hasta sigaray› kendince uygulad›¤› bir tedavi gi-bi varsayar. Duygu durumunun de¤erlendirilmesi de sigara b›-rakt›rma girifliminde önemlidir (22).
Psikososyal Destek
Kronik solunum hastal›klar›nda yüksek anksiyete ve dep-resyon prevalanslar› bildirilmektedir (36). Panik bozukluk ve yayg›n anksiyete bozuklu¤u genel populasyona göre yüksek oranlarda gözlenmifltir (37). Kronik obstrüktif akci¤er hastala-r›n›n akut alevlenmelerden sonra t›bbi tedavinin yan› s›ra psi-kososyal deste¤e ihtiyaç duydu¤u gösterilmifltir (38). Hasta-ne anksiyete depresyon ölçe¤i gibi bir test uygulanabilir (39). ‹fltah de¤iflikli¤i, uykusuzluk, erken uyanma, suçluluk his-si, ümitsizlik, umutsuzluk, yorgunluk, kendini geri çekme, zevk alamamak, ölüm ve intihar düflünceleri gibi belirtiler dep-resyona iflaret edebilir. fiüphelenilirse tedavi bafllanmal›d›r (11). Hastan›n sinirli oldu¤unu ifade etmesi ya da bunun göz-lenmesi, afl›r› gerginlik, sakinleflmede zorluk olmas›, ailenin duygusal olarak hastay› idare etmekte zorlanmas› gibi belirti-ler ise anksiyetenin belirtibelirti-leridir (40).
Anksiyete için gevfleme ve hastal›kla bafl etme teknikleri faydal› olabilmektedir. Hasta destek gruplar› faydal› olabilece-¤inden PR programlar›nda uygulanabilir (11). Kapsaml› PR
program›n›n psikososyal faydalar› oldu¤u bildirilmekte, bilimsel veri olmasa da kinlik pratik ve uzman görüfllerine göre psikolo-jik giriflimlerin programa dahil edilmesi desteklenmektedir (7). Psikolojik faktörlerin koroner hastal›klar›nda riski art›rd›¤› ve prognozu kötülefltirdi¤i bilinmektedir (41). Yüksek riskli ki-fliler ve hastalarda depresyon, öfke ve kin gibi negatif duygu-lar koruyucu tedbirleri engelleyebilir. Baz› ciddi olguduygu-larda uz-man yard›m›, farmakolojik tedavi, davran›fl tedavisi gerekebilir (42). Çok say›da stresle bafla ç›kma teknikleri mevcuttur (41). Kalp yetmezlikli hastalarda depresyon en yayg›n duygu durum bozuklu¤udur. Anksiyete yine bu hastalarda görülebil-mektedir. Kognitif bozukluklardan dikkat ve konsantrasyon eksikli¤i, dil ve haf›za bozukluklar›, problem çözmede güçlük gibi problemler görülebilir. Her üç durum da tedavi edilmedi-¤i takdirde hastan›n kendine bak›m yöntemlerini uygulama-s›nda zorlu¤a neden olaca¤›ndan gözden kaç›r›lmamal›d›r. Uy-ku bozuklu¤una neden olabilecek faktörler gözden geçirilme-li, saatte befl ve daha fazla apne ya da hipopne oluyorsa teda-vi edilmelidir (16).
‹fl U¤rafl› Tedavisi
Kronik obstrüktif akci¤er hastalar›n›n enerjisi s›n›rl›d›r. Basit günlük yaflam aktiviteleri bile hastan›n enerjisini tüketebilir ve hastan›n morali üzerine olumlu etkisi olan aile ve arkadafllarla yap›lan aktivitelere engel olur. Bu nedenle hastan›n günlük ya-flam aktiviteleri gözden geçirilmeli, yard›mc› cihazlar›n enerji harcamas›na katk›s›, yaflam kalitesini iyilefltirme olas›l›¤› de¤er-lendirilmelidir. Dufl sandalyeleri ve el dufllar› enerji harcamas›n› azalt›r. Oksijen kullanan hastalar için yan›nda sepeti olan bir te-kerlekli iskemle hastan›n mobilitesini art›rabilir (11).
Sonuç olarak, PR program›na al›nan hastalara hastal›k, ilaçlar ve egzersiz tedavisi, akut atak konusunda, KR progra-m›na al›na hastalara risk faktörleri, bunlar› düzenleme, yaflam tarz› de¤ifliklikleri konular›nda bilgi verilmelidir. Gerek kardi-yak gerekse pulmoner rehabilitasyonun vazgeçilmez bir par-ças› sigaray› b›rakt›rmakt›r. Pulmoner ve kardiyak rehabilitas-yonda kilonun takibi, vücut kompozisyonundaki de¤ifliklikler izlenmeli hastal›¤a ve hastaya göre bir yaklafl›m uygulanmal›-d›r. Hastan›n beslenmesi vücut yap›s› ve hastal›¤›na göre dü-zenlenmelidir. Hastalar psikolojik aç›dan de¤erlendirilmeli, gerekiyorsa program öncesinde tedavisinin düzenlenmesi sa¤lanmal›d›r.
Kaynaklar
1. ZuWallack R, Hedges H. Primary care of the patient with chron-ic obstructive pulmonary disease-part 3: pulmonary rehabilitation and comprehensive care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2008;121:25-32.
2. Sangster J, Furber S, Allman-Farinelli M et al. A population-based lifestyle intervention to promote healthy weight and phys-ical activity in people with cardiac disease: the PANACHE (Physical Activity, Nutrition And Cardiac HEalth) study protocol. BMC Cardiovasc Disord 2010;10:17.
3. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-740.
4. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M,Celli B, Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R, Lareau S,MacIntyre N, Maltais F, Morgan M, O'Donnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh S, Troosters T; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413. 5. Jones RC, Hyland ME, Hanney K, Erwin J. A qualitative study of
compliance with medication and lifestyle modification in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Prim Care Respir J 2004;13:149-54.
6. Hill K, Mangovski-Alzamora S, Blouin M et al. Disease-specific education in the primary care setting increases the knowledge of people with chronic obstructive pulmonary disease: a ran-domized controlled trial. Patient Educ Couns 2010;81:14-8. 7. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW et al. Pulmonary Rehabilitation:
Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4-42.
8. Effing T, Monninkhof EM, van der Valk PD et al. Self-manage-ment education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;17:CD002990. 9. Walters JA, Turnock AC, Walters EH, Wood-Baker R. Action
plans with limited patient education only for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2010 12;5:CD005074.
10. O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease-2007 update. Can Respir J 2007;14:5-32.
11. Kuzma AM, Meli Y, Meldrum C et al. Multidisciplinary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008;5:567-71.
12. Ghisi GL, Durieux A, Manfroi WC et al. Construction and valida-tion of the CADE-Q for patient educavalida-tion in cardiac rehabilitavalida-tion programs. Arq Bras Cardiol 2010;94:813-22.
13. Piotrowicz R, Wolszakiewicz J. Cardiac rehabilitation following myocardial infarction. Cardiol J 2008;15:481-7.
14. Riegel B, Dickson VV. A situation-specific theory of heart failure self-care. J Cardiovasc Nurs 2008;23:190-6.
15. Dickson VV, Riegel B. Are we teaching what patients need to know? Buildingskills in heart failure self-care. Heart Lung 2009;38:253-61.
16. Riegel B, Moser DK, Anker SD, Appel LJ, Dunbar SB, Grady KL, Gurvitz MZ, Havranek EP, Lee CS, Lindenfeld J, Peterson PN, Pressler SJ, Schocken DD, Whellan DJ; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. State of the science: promoting self-care in persons with heart failure: a sci-entific statement from the American HeartAssociation. Circulation 2009;120:1141-63.
17. Evangelista LS, Shinnick MA. What do we know about adher-ence and self-care? J Cardiovasc Nurs 2008;23:250-7. 18. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J.
Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pul-monary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;18:CD000998.
19. Buttar HS, Li T, Ravi N. Prevention of cardiovascular diseases: Role of exercise, dietary interventions, obesity and smoking ces-sation. Exp Clin Cardiol 2005;10:229-49.
20. Lennie TA. Nutrition self-care in heart failure: state of the sci-ence. J Cardiovasc Nurs 2008;23:197-204.
21. Zaniewska M, Przegaliƒski E, Filip M. Nicotine dependence -human and animal studies, current pharmacotherapies and future perspectives. Pharmacol Rep 2009;61:957-65.
22. Andreas S, Hering T, Mühlig S, Nowak D, Raupach T, Worth H. Smoking cessation in chronic obstructive pulmonary disease: an effective medical intervention. Dtsch Arztebl Int 2009;106:276-82.
23. Jang AS, Park SW, Kim DJ et al. Effects of smoking cessation on airflow obstruction and quality of life in asthmatic smokers. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2:254-9.
24. Pipe AL, Papadakis S, Reid RD. The role of smoking cessation in the prevention of coronary artery disease. Curr Atheroscler Rep 2010;12:145-50.
25. Katz D, Vander Weg M, Fu S et al. A before-after implementa-tion trial of smoking cessaimplementa-tion guidelines in hospitalized veter-ans. Implement Sci 2009;4:58.
26. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailley WC et al. Treating tobac-co use and dependence:2008 Update- Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Available at: http://www.surgeongeneral.gov/tobacco
27. West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ 2004;328:338-9.
28. Goodfellow LT, Waugh JB. Tobacco treatment and prevention: what works and why. Respir Care 2009;54:1082-90.
29. Hurt RD, Ebbert JO, Hays JT, McFadden DD. Treating tobacco dependence in a medical setting. CA Cancer J Clin 2009;59:314-26. 30. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to
tobacco smoking withreference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3:235-41.
31. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict1991;86:1119-27. 32. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989;84:791-9.
33. Huang CL, Lin HH, Wang HH. Evaluating screening performanc-es of the Fagerstrom tolerance quperformanc-estionnaire, the Fagerstrom test for nicotine dependence and the heavy smoking index among Taiwanese male smokers. J Clin Nurs 2008;17:884-90. 34. Kralikova E, Kozak JT, Rasmussen T, Gustavsson G, Le Houezec
J. Smoking cessation or reduction with nicotine replacement therapy: a placebo-controlled double blind trial with nicotine gum and inhaler. BMC Public Health 2009;9:433.
35. Özkaya S, Edinsel S, Ozkaya E, Hamzaçebi H. Effects of new warning labels on cigarette packets among high school adoles-cents. Tuberk Toraks 2009;57:327-32.
36. Kunik ME, Roundy K, Veazey C et al. Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders. Chest. 2005;127:1205-11.
37. Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact, and treatment. Psychosom Med 2003;65:963-70.
38. Gruffyd-jones K, Langley-Johnson, Dyer C, Badlan K, Ward S. What are the needs of patients following discharge from hospi-tal after an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? Prim Care Resp J 2007;16:363-8.
39. Currie GP, Douglas JG. ABC of chronic obstructive pulmonary disease.Non-pharmacological management. BMJ 006;332:1379-81. 40. Narsavage GL, Chen KY. Factors related to depressed mood in adults with chronic obstructive pulmonary disease after hospital-ization. Home Healthc Nurse 2008;26:474-82.
41. Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1237-46.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomér K, Perk J, Pyörälä K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-10.
