Orijinal Araflt›rma /
Original Article
Ayten Ferahbafl, Demet Kartal, Nazan Tafll›dere, Serap Utafl
Erciyes Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye
Özet
Amaç: ‹nfantil hemanjiomlar çocukluk ça¤›n›n en s›k görülen benin tümörleridir. Kriyoterapi yenido¤an›n hemanjiomlar›nda oldukça yayg›n kabul gören bir yöntem olmas›na ra¤men bu konuda yeterli çal›flma bulunmamaktad›r. Bu çal›flmada “bekle ve gör” yönteminin aksine kontakt kriyoterapinin infantil hemanjiomlar üzerine etkisini de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Çal›flmaya 2003-2008 y›llar› aras›nda infantil hemanjiom tan›s› alan 19 hastan›n 25 lezyonu dahil edildi. Çift donma-erime siklusu fleklinde 15 sn süre ile kontakt kriyoterapi uyguland›.
Bulgular: De¤erlendirilen 15 lezyonun 11’inde (%73.3) tam iyileflme, ikisinde k›smi iyileflme saptand›. Birinde cevap izlenmezken, bir lezyonda ilerleme gözlendi.
Sonuç: Kontakt kriyoterapi infantil hemanjiomlar›n tedavisinde uygulamas› etkili ve güvenli bir yöntem olarak de¤erlendirilmifltir. (Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 107-10)
Anahtar kelimeler: ‹nfantil hemanjiom, kontakt kriyoterapi
Abstract
Objective: Hemangiomas of infancy are the most common benign tumours of childhood. Cryotherapy is a widely accepted modal-ity for the treatment of hemangiomas of the newborn. However, no studies clearly supporting its effectivmodal-ity are available. In con-trast to an earlier "wait and see" approach to treating hemangiomas in young children, we sought to determine whether these vas-cular lesions would respond to contact cryosurgery.
Methods: Nineteen patients with 25 infantil hemangiomas were included in the study between 2003-2008 years. Patients were treated with contact cryotherapy. All lesions were treated with the same method (double freeze-thaw cycle of 15 seconds). Results: In 15 lesion; 11 (%73.3) lesions healed with full regression, two (%13.3) lesions healed with partially regression, one les-sion showed no change and one leles-sion showed progresles-sion.
Conclusion: Contact cryotherapy has been evaluated as an effective and safe method in infantil hemangiomas. (Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 107-10)
Key words: Infantil hemangiomas, contact cryotherapy
Yaz›flma Adresi / Corresponding Author: Dr. Demet Kartal, Erciyes Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye
Tel: +90 352 437 76 15 Faks: +90 352 437 76 15 /15 e-posta: [email protected]
Not: 22. Ulusal Dermatoloji Kongresi’nde sözel bildiri olarak sunulmufltur.
107
‹nfantil Hemanjiomlar›n Tedavisinde Kontakt Kriyoterapinin Etkinli¤i
The Effectiveness of Contact Cryotherapy in Treatment
of Infantil Hemangiomas
Girifl
Hemanjiomlar infantil dönemin en s›k benin tümörle
-ridir. Görülme oranlar› %8-12 oran›nda olmakla birlikte, bir kilonun alt›ndaki prematür yenido¤anlarda bu oran %22’lere ulafl›r. K›zlarda erkeklere göre 3-5 kat daha faz -la s›kl›kta görülmektedir (1,2).Hemanjiomlar hayat›n ilk günlerinde veya haftalar›n
-da oluflur. Öncül lezyonlar, -dairesel telenjiektazik anemik, k›rm›z› mavi maküller veya flarap rengi lezyonlard›r. Geli -flimleri aktif büyüme, inaktif dönem ve regresyon dönem -lerini izler. Büyüme dönemi 6-9 ay veya daha uzun süre -bilir. Bu dönemde yüzeye ekstansiyon, subkutanöz en -dofitik veya ekzofitik büyüme s›kl›kla da kombinasyonlargözlenir. Uzun inaktif dönemi regresyon faz› izler. Lezyon ge
-niflli¤i ve lokalizasyonuna göre regresyon faz›n›n süresi de¤i -flir. S›kl›kla 9. y›lda tamamlan›r. Genifl lezyonlar telenjiektazi, atrofi, skar, kutis laksa, hiper-hipopigmentasyon veya katlan -m›fl fibrotik doku fleklinde iyileflir.Alman Dermatoloji, Pediatri ve Pediatrik Cerrahi çal›flma grubunun 2008’de yay›nlad›¤› vasküler lezyonlar s›n›flamas›
-na göre infantil hemanjiomlar befle ayr›lmaktad›r (Tablo 1). En s›k gözlenen tip olan lokalize form hemanjiomlar›n görülme oran› %90’d›r. Lokalize hemanjiomlar kutanöz, subkutanöz ve kombine yap›da olabilir. Lokalize form lezyonlar›n %60’› bafl-boyun yerleflimlidir. Segmental form daha az s›kl›kta gözlenir, baflta segmental yerleflim gösterir. Bu lezyonlar›n bir k›sm› sporadik bir k›sm› ise sendromiktir. Abortif ve inde -termine formlar da tan›mlanm›fl di¤er klinik formlar›d›r. Özel formlar ise hemanjiomatozis (>10 lezyon ± organ tutulumu) ve konjenital hemanjiomlar (rapid involuting congenital he -mangioma-RICH, noninvoluting congenital hemangioma-NICH) d›r (1).Tedavide sistemik kortikosteroid, intralezyonel steroid, topikal steroidler, interferon alfa 2a ve 2b, vinkristin, pulse dye lazer, cerrahi eksizyon, embolizasyon, siklofosfamid ve kriyoterapi önerilmektedir (3,4). Bu çal›flmada kriyoterapinin infantil hemanjiomlar›n tedavisindeki etkinli¤inin de¤erlendi
-rilmesi amaçlanm›flt›r.Yöntemler
Dermatoloji Poliklini¤i’ne 2003-2008 y›llar› aras›nda bafl
-vuran hastalardan, yafllar› 0.5-14 ay (ort:4.8 ±4.9ay) aras›nda de¤iflen ve hemanjiom tan›s› alan 13’ü k›z, 6’s› erkek toplam 19 hastan›n 25 lezyonu çal›flmaya dahil edildi.Hastalar›n öyküleri al›nd› ve dermatolojik muayeneleri ya
-p›ld›. Gerekli görülen olgular vasküler malformasyonun d›fl -lanmas› için yumuflak doku ultrasonografisi ile de¤erlendiril -di. Ailelerinden yaz›l› onam al›narak tedavileri planland›.Tedaviden önce lezyon alan›na lidokain- prilokain içeren (EMLA®) krem uygulanarak fleffaf yara örtüsü ile iki saat sü
-re ile kapat›ld›. Lezyon büyüklü¤üne uygun prob seçile-rek CRY-AC marka kriyo cihaz› ile çift donma-erime siklusu flek -linde 15 sn. süre ile kontakt kriyoterapi uyguland›. Tedavi ön -cesi ve sonras›nda hastalara analjezik süspansiyon önerildi. Ayl›k takiplerle en fazla 5 kez olmak üzere, gerileme gözlene -ne kadar tedaviye devam edildi. De¤erlendirme kriterleri Tab -lo 2’ de verilmifltir.Sonuçlar
Tedavi uygulanan ancak takiplere gelmeyen 7 hastan›n 10 lezyonu de¤erlendirilme d›fl› b›rak›ld›. Çal›flmay› tamamla
-yan 12 hastan›n 15 lezyonu de¤erlendirildi¤inde 11 (%73.3)Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 107-10 Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 107-10 Ferahbafl ve ark.
‹nfantil Hemanjiomlar›n Tedavisinde Kontakt Kriyoterapi
108
Tablo 1. Alman Dermatoloji, Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Çal›flma Grubu vasküler lezyonlar s›n›flamas› (1)
tm*: tümör
KONJEN‹TAL VE ERKEN OLUfiAN VASKÜLER LEZYONLAR
Konjential vasküler tm* Vasküler malformasyonlar
Miks Lenfatik Venöz Arteriyel Di¤er vasküler tm (Pyojenik gr. vb) ‹nfantil hemanjiomlar
Abortif Lokalize ‹ndetermine Segmental Hemanjiomatozis
Organ tutulumu birlikteli¤i Deri tutulumu Non sendromik Sendromik Kombine Subkutanöz Kutanöz
lezyonda tam iyileflme (fiekil 1, 2), iki lezyonda belirgin iyilefl
-me (fiekil 3, 4) gözlenirken, bir lezyonda hiç yan›t al›namad›, bir lezyonda da ilerleme görüldü (Tablo 3). Lezyonlardan üçü 2. seansta, biri 3. seansta, biri 4. seansta, 6 lezyon ise 5. se -ansta tam iyileflme gösterdi. Hastalardan birinde kanama, bi -rinde lezyon yüksekli¤inde tedavi sonras› art›fl gözlendi. Tam iyileflme görülen 11 lezyonun ikisinde iyileflme sonras›nda beyaz atrofik plak olufltu.Ferahbafl ve ark. ‹nfantil Hemanjiomlar›n Tedavisinde Kontakt Kriyoterapi Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 107-10
Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 107-10
109
L
Leezzyyoonn ssaayy››ss›› LLeezzyyoonn yyüüzzddeessii OOrrttaallaammaa sseeaannss ssaayy››ss›› Tam iyileflme 11 %73.3 4.09 (2-6) Belirgin iyileflme 2 %13.3 5.5 (5-6) De¤ifliklik yok 1 %0.6 4 ‹lerleme 1 %0.06 6 L
Leezzyyoonnuunn tteeddaavviiyyee cceevvaabb›› DDee¤¤eerrlleennddiirrmmee kkrriitteerrii
Tam iyileflme Lezyonun hem klinik hem de dijital dermoskopik olarak tamamen kaybolmas›
Belirgin iyileflme Kapiller yap›n›n kaybolmas›, ancak deri seviyesinde k›rm›z› ya da pembe makül bulunmas›
Minimal iyileflme Lezyon büyüklü¤ünde <%10 de¤ifliklik
De¤ifliklik yok De¤ifliklik yok
‹lerleme Lezyon büyüklü¤ünde >%10 art›fl
Tablo 2. De¤erlendirme kriterleri
fi
fieekkiill 22.. Tam iyileflme görülen bu hastan›n alt› seans tedavi son-ras› görünümü
fi
fieekkiill 11.. Tam iyileflme görülen bir hastan›n tedavi öncesi görünümü Tablo 3. Lezyonlar›n ortalama tedavi say›lar›
fi
fieekkiill 44.. Belirgin iyileflme görülen bu hastan›n befl seans tedavi sonras› görünümü
fi
fieekkiill 33.. Belirgin iyileflme görülen bir hastan›n tedavi öncesi görünümü
Tart›flma
Kriyoterapi dermatolojide verrü, solar lentigo, aktinik ke
-ratoz, yüzeysel bazal hücreli karsinom, Kaposi sarkomu, ke -loid, granuloma annulare, infantil hemanjiom gibi birçok has -tal›¤›n tedavisinde kullan›lmaktad›r (5).Kriyoterapi uygulama s›ras›nda dokuyu 0 ile -50oC dere
-ce aras›na kadar so¤utabilmektedir. Etkisi ise postkapiller tromboza neden olan vasküler staz ve mikrosirkulasyondaki yetersizlikle aç›klanmaktad›r (6). Ayn› zamanda kriyoterapinin apopitozu indükledi¤i ileri sürülmektedir. Bu çal›flmada da bu etkilerinden yararlan›lmas› hedeflenmifltir. Daha önceki y›llar -da yap›lan çal›flmalar-da kriyoterapinin hemanjiomlar üzerine etkili oldu¤u tespit edilmifltir. Bassukas ve ark. (7), 116 he -manjiomlu hastan›n toplam 147 lezyonuna kriyoterapi uygu -lam›fllar ve tek seansta %68 oran›nda, hastada gerileme faz› bafllat›larak büyüme faz›nda k›salma sa¤land›¤›n› ifade et -mifllerdir. Reischle ve ark.(6) çal›flmalar›nda, 19 hemanjiomlu hastan›n 24 lezyonuna kontakt kriyoterapi uygulam›fllard›r. Yirmi dört lezyonun üçünde hiç cevap al›nmazken tam cevap için gerekli ortalama seans say›s›n› kapiller hemanjiomlar için 2.2, miks tip için 5.8 olarak tespit etmifllerdir (6). Bu çal›flma -da -da tam iyileflme için gerekli seans say›s› 4.09 olarak tes -pit edilmifltir.Momotov ve ark. (8) ise kriyoterapiyi ço¤unlu¤u hemanji
-om olan 3112 vasküler lezyonlu çocu¤a uygulam›fllar ve %96.2 oran›nda iyi fonksiyonel ve kozmetik cevap elde ettik -lerini bildirmifllerdir. Kozhevnikov ve ark. (9) da hemanjiomlu ve telenjiektazili 154 çocu¤a kriyoterapi uygulad›klar› çal›fl -malar›nda sonuç olarak kriyoterapinin basit, ucuz ve iyi koz -metik sonuç veren bir yöntem oldu¤unu belirtmifllerdir. Mic -hel ve ark. (10) da infantil hemanjiom tedavisinde flash lamp-pumped pulsed dye lazer ile kriyoterapiyi karfl›laflt›rm›fllard›r. K›rk hastan›n 20’sine kriyoterapi di¤erlerine lazer uygulanm›fl, çal›flman›n sonucunda kutanöz tip ve kutanöz komponenti olan miks tip hemanjiomlarda iki yöntem aras›nda fark göz -lenmezken; subkutanöz komponenti olan tipte kriyoterapinin daha etkin oldu¤unu saptam›fllard›r.Bu çal›flmada %73.3 oran›nda tam iyileflme, %13.3 ora
-n›nda belirgin iyileflme elde edildi. Sonuç olarak; son y›llardadaha çok tercih edilen pahal› tedavi yöntemlerine göre, kriyo
-terapinin kolay ve ucuz bir yöntem olmas› ve yan› s›ra iyi koz -metik sonuç elde edilmesi aç›s›ndan infantil hemanjiomlar›n tedavisinde iyi bir seçenek olabilece¤i kanaatine var›ld›.Kaynaklar
1. Grantzow R, Schmittenbecher P, Cremer H et al. Hemangiomas in infancy and childhood. S 2k Guideline of the German Society of Dermatology with the working group Pediatric Dermatology together with the German Society for Pediatric Surgery and the German Society for Pediatric Medicine. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6:324-9.
2. Chiller KG, Passoro d, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. Arch Dermatol 2002;138:1567-76.
3. Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas in infancy. J Am Acad Dermatol 2003;48:477-93.
4. Chan YC, Giam YC. Guidelines of care for cutaneous hae-mangiomas. Ann Acad Med Singapore 2005;34:117-23. 5. Zouboulis CC. Cryosurgery in dermatology. Eur
J Dermatol 1998;8:466-74.
6. Reischle S, Schuller-Petrovic S. Treatment of capillary hemangiomas of early childhood with a new method of cryosurgery. J Am Acad Dermatol 2000;42:809-13. 7. Bassukas ID, Abuzahra F, Hundeiker M . Regression phase
as therapeutic goal of cryosurgical treatment of growing capillary infantile hemangiomas. Treatment decision, treat-ment strategy and results of an open clinical study. Hautarzt 2000;51:231-8.
8. Momotov AG, Polishchuk SM, Gruminskii VS et al. Cryosurgical method of therapy for congenital vascular lesions in children. Klin Khir 1992;6:44-7.
9. Kozhevnikov VA, Churilova LA. A cryogenic method of treat-ing hemangioma and telangiectasis in children. Vestn Khir Im I I Grek 1985;135:89-92.
10. Michel S, Wlotzke U, Hohenleutner et al. Laser and cryother-apy of hemangioma in infants in a direct comparison. Hautarzt 1998;49:192-6.
Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 107-10 Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 107-10 Ferahbafl ve ark.
‹nfantil Hemanjiomlar›n Tedavisinde Kontakt Kriyoterapi
