A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 11.03.2002- KKaabbuull TTaarriihh:: 26.11.2002 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr.Ayfle Kavak, Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Dermatoloji AD, 14450, Konuralp-Düzce Tel: (0380) 541 41 07 Fax: (0380) 541 42 13, E-posta: akavak@ibuduzce-tip.edu.tr
Cinsel yolla bulaflan hastal›klar (CYBH), top-lum sa¤l›¤› aç›s›ndan önemi yan›nda, özellikle genital ülserle seyredenlerin hepatit ve HIV enfeksiyonunun geçiflini kolaylaflt›rmalar› ne-deniyle güncelli¤ini sürekli koruyan hastal›k grubunu oluflturur. HCV, HIV enfeksiyonu ya-n›nda özellikle HBV enfeksiyonu, tüm dünya-da toplum sa¤l›¤› aç›s›ndünya-dan ilginin üzerinde en fazla yo¤unlaflt›¤› hastal›klardand›r.
Bu çal›flmada dermatoloji ve üroloji polikli-niklerinin CYBH olan hastalar›n›n
demogra-fik özellikleri belirlendi. Bunun yan›nda, HBV, HCV ve HIV enfeksiyonunun bu grup-taki s›kl›¤› saptand›. Hasta say›s› az olmakla birlikte, baz› risk faktörlerinin (daha önce geçirilmifl CYBH anamnezi ve genital ülser-le seyreden CYBH gibi) hepatit B enfeksi-yonu ile olan iliflkisi araflt›r›ld›.
Yöntem ve Gereçler
Eylül 1998-Aral›k 2001 tarihleri aras›nda toplam 40 ayl›k süre içinde, Abant ‹zzet
Bay-Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klarda Hepatit B,C ve
HIV Enfeksiyonlar› Aç›s›ndan Bir De¤erlendirme
Ayfle Kavak*, Ali Haydar Parlak*, Ramazan Yavuz Akman**, Nuray Yeflildal***
Hüseyin Anul*, ‹lker Aydo¤an*, Bülent Çiçekçi**, Demet Kaya****
* Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Düzce ** Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›, Düzce *** Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, Düzce **** Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Düzce Özet
Sifiliz baflta olmak üzere cinsel yolla bulaflan hastal›klar (CYBH), bazen hepatit B, C ve HIV enfeksiyonlar›na efllik edebilir ya da geçiflini kolaylaflt›rabilir. Bu çal›flmada 50 CYBH’› olan hastan›n demografik özellikleri yan›n-da, hepatit B, C ve HIV enfeksiyonu aç›s›ndan taramalar› yap›ld›. CYBH’dan genital ülserle seyredenler ya da daha önce bu enfeksiyonlardan herhangi birini geçirmifl olman›n, hepatit B, C ve HIV enfeksiyonu aç›s›ndan ris-ki araflt›r›ld›. Çal›flmaya al›nan 50 hastan›n 26’s›nda (%52) kondiloma aküminata, 9’unda (%18) sifiliz, 5’inde (%10) nongonokoksik üretrit, 4’ünde (%8) molluskum kontagiosum, 3’ünde (%6) gonore, 3’ünde (%6) herpes genitalis vard›. Hastalarda anti HBc pozitifli¤i, kontrol grubuna göre anlaml› olarak daha yüksek bulundu, hepatit C ve HIV enfeksiyonu aç›s›ndan anlaml›l›k saptanmad›. Elli hastan›n genel de¤erlendirmesi yan›nda, genital ül-serasyonla seyreden CYBH ve daha önce geçirilmifl CYBH’n›n hepatit B riskini artt›rmad›¤› ortaya ç›kt›. Sonuç olarak, cinsel temasta korunma ile sadece dermatolojik ya da ürolojik olarak s›k karfl›lafl›lan CYBH’dan de¤il, hepatit B gibi enfeksiyonlar›n önlenmesinin mümkün olabilece¤i düflünüldü.
Anahtar Kelimeler: Cinsel yolla bulaflan hastal›klar, Hepatit B, Hepatit C, HIV, AIDS
Kavak A, Parlak AH, Akman RY, Yeflilda¤ N, Anul H, Aydo¤an ‹, Çiçekçi B, Kaya D. Cinsel yolla bulaflan has-tal›klarda hepatit B, C ve HIV enfeksiyonlar› aç›s›ndan bir de¤erlendirme. TÜRKDERM 2002; 36: 272-275 Summary
Background and design: Sexually transmitted diseases (STD) especially manifesting genital ulceration symp-toms can sometimes coexist with hepatitis B, C or HIV infections or facilitate their transmission.
Materials and methods: In this study 50 STD patients, in addition to their demographic properties were scre-ened for hepatitis B, C and HIV infections. The history of previous STD with genital ulcerations was studied as a risk factor for these infections.
Results: Among 50 patients included in this study, condyloma accuminata in 26 (52 %), syphilis in 9 (18 %), non gonococcal urethritis in 5 (10 %), molluscum contagiosum in 4 (8%), gonorrhea in 3 (6 %) and herpes genitalis in 3 (6 %) patients were found. The rate of anti HBc seropositivity in the patients was found to be sig-nificantly higher as compared to control group. It was found that hepatitis B risk was not increased by STD with genital ulcerations or previous STD.
Conclusion: As a result, prophylactic methods could prevent not only dermatologic or urologic STD but also hepatitis B infection as well.
Key Words: Sexually transmitted disease, hepatitis B, hepatitis C, HIV, AIDS
Kavak A, Parlak AH, Akman RY, Yeflilda¤ N, Anul H, Aydo¤an ‹, Çiçekçi B, Kaya D. An evaluation of hepatitis B, C and HIV infections in sexually transmitted diseases. TÜRKDERM 2002; 36: 272-275
T Ü R K D E R M
Araflt›rma
Study
sal Üniversitesi Dermatoloji ve Üroloji polikliniklerine baflvurarak CYBH tan›s› alan hastalar çal›flmaya al›nd›. Gonore klinik olarak üretral ak›nt›s› olan hastalarda gram boyama ve “wet drop” ile, gonorenin ekarte edildi¤i du-rumlarda ise nongonokoksik üretrit (NGÜ) tan›s› kondu. Sifiliz düflünülen hastalarda tan› VDRL ve TPHA testleri ile do¤ruland›. Genital herpes düflünülen hastalarda Tzanck smear yap›ld›. Kondiloma aküminata ve mollus-kum kontagiosum tan›lar› klinik bulgular ile kondu.
Bu, tan›mlay›c› epidemiyolojik araflt›rmaya al›nan hasta-larda:
1. Yafl ve cinsiyet yan›nda, meslek, medeni durum gibi demografik özellikler,
2. Parenteral ilaç ba¤›ml›l›¤›, daha önce geçirilmifl CYBH anamnezi, korunma yönteminin olup olmad›¤›, y›ll›k cinsel efl say›s›, son cinsel eflinde flikayet ve daha önce geçirilmifl CYBH anamnezi sorguland›.
3. Tüm hastalarda HbsAg, Anti HBs, Anti HBc (total), anti HCV, anti HIV EIA yöntemi (Axysm-Abbott) ile ya-p›ld›. Kontrol grubu olarak, Gastroenteroloji poliklini¤ine dispepsi nedeniyle baflvuran, karaci¤er testleri normal bulunan, ailesi ya da kendisinde sar›l›k anamnezi bulun-mayan, hepatit B afl›s› yap›lmam›fl 69 hasta al›nd›.
4. Hepatit B enfeksiyonu ile:
a. Daha önce geçirilmifl CYBH (gonore, NGÜ, kondilo-ma aküminata, genital herpes, molluskum kontagiosum ve/veya sifiliz)
b. Sifiliz ve genital herpes aras›ndaki iliflki araflt›r›ld›. Daha önce tan›s› konmufl hepatit B ve C enfeksiyonu olan ya da hepatit B afl›s› yap›lm›fl hastalar çal›flmaya al›nmad›. ‹statistiksel analizlerde x2
testi kullan›ld›.
Bulgular
Çal›flmadaki 50 hastan›n 8’i (%16) kad›n, 42’si (%84) erkek idi. Yafl ortalamas› 34.12±1.60 (ortalama±SE) olup 16 ile 65 aras›nda de¤iflmekte idi. Kontrol grubun-da yafl 29 ile 65 aras›ngrubun-da olup, ortalama 33.25±1.90 bulundu. Bu grubun 49’u (%71) erkek, 20’si (%29) kad›n idi.
1. Demografik özellikler Tablo I’de özetlenmifltir. Hasta-lar›n 26’s›nda (%52) kondiloma aküminata, 9’unda (%18) sifiliz (7 latent, 2 sekonder evre), 5’inde (%10) NGU, 4’ünde (%8) molluskum kontagiosum, 3’ünde (%6) gonore, 3’ünde (%6) herpes genitalis saptand›.
2. Parenteral ilaç ba¤›ml›l›¤› 2 (%4), daha önce geçiril-mifl CYBH anamnezi 14 (%28), cinsel temasta korun-ma (kondom kullan›m›) 14 (%28) hastada mevcuttu. Y›ll›k cinsel efl say›s› 1 ile 100 aras›nda de¤iflmekte olup ortanca de¤eri 1 olarak saptand›. Son cinsel eflin-de benzer flikayet 13 hasta taraf›ndan bilinirken, 24’ün-de flikayet olmad›¤› bildirildi. Onüç hasta bu konuda bil-gisizdi. Son cinsel eflinde geçirilmifl CYBH 4 hasta ta-raf›ndan belirtilirken, 27 kifli bilmedi¤ini ifade etti. On-dokuzu ise son cinsel eflinde daha önce tan›s› konmufl CYBH anamnezi tan›mlamad›.
3. Hastalar›n HbsAg, Anti HBs, Anti HBc, Anti HCV ve Anti HIV sonuçlar› Tablo II’de gösterilmifltir. Kontrol gru-bu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hastalarda anti HBc pozitifli¤i aç›s›ndan istatistiksel fark saptand› (p=0.02), di¤er sero-lojik bulgularda anlaml› bir fark gözlenmedi (Tablo II).
4. Daha önce CYBH geçirmifl olan 14 hasta ve sifiliz ya da herpes genitalisi olan 12 hastan›n hepatit B enfeksi-yonu aç›s›ndan de¤erlendirmesi Tablo III’de görülmek-tedir. Her iki hasta grubunda da hepatit B enfeksiyonu aç›s›ndan istatistiksel anlaml›l›k saptanmad›.
Tart›flma
Geliflmekte olan birçok ülkede CYBH, eriflkinlerin sa¤l›k kurumlar›na baflvurmalar›na neden olan ilk befl hastal›k içinde yer almaktad›r1. Bu çal›flma, 3 y›ll›k bir dönemi ve
Dermatoloji ve Üroloji gibi CYBH’lar›n s›k görüldü¤ü iki klini¤e baflvuran hastalar› kapsamas›na ra¤men, say›n›n az olmas› ilginç bir bulgudur. Özellikle üretrit vakalar›n›n
heki-T Ü R K D E R M
2002; 36: (4)T
Taabblloo II.. HHaassttaallaarr››nn ddeemmooggrraaffiikk öözzeelllliikklleerrii H
Haassttaa ssaayy››ss›› %% ((nn==5500))
C Ciinnssiiyyeett
Kad›n 8 16 Erkek 42 84 M Meesslleekk Serbest 13 26 fioför 8 16 Memur 7 14 Esnaf 6 12 Ev han›m› 5 10 Ö¤renci 4 8 Polis 3 6 Di¤er* 4 8 M Meeddeennii dduurruumm Evli 34 68 Bekar 14 28 Dul 2 4
*Di¤er grubu iflçi, emekli (2) ve askerden oluflmakta idi
me baflvuru olmaks›z›n ampirik olarak tedavi edilmesi ya-n›nda, bu hastalar›n özel muayenehanelere baflvurular›n›n daha s›k olmas›n›n bu düflüklü¤ün nedeni olmas› müm-kündür. Belki de, klini¤imizde CYBH poliklini¤inin olma-mas› ek bir faktör olabilir. Kurulacak bir CYBH poliklini¤i baflvuru s›kl›¤›n›n artmas›na neden olabilir. Çünkü bazen hastalar, nereye baflvuraca¤› konusunda karars›zl›k yafla-y›p, eczane yard›m›n› daha kolay ulafl›l›r bulabilmektedir.
Hastalar›n cinsiyete göre da¤›l›m›nda, erkek hastalar›n ka-d›nlara göre yaklafl›k 5 kat fazla ve hastalar›n %68’inin evli olmas› ülkemizde yap›lan bir di¤er çal›flma ile benzer so-nuçlar göstermektedir2
. Erkek hastalar›n cinsel efl say›s›-n›n daha fazla olmas›, asl›nda dünyada para karfl›l›¤›nda seksin bulundu¤u genifl bir sektörün varl›¤› bu sonuçlar›n ortaya ç›kmas›nda sürpriz olarak karfl›lanmamal›d›r. Top-lam 8 kad›n hastan›n 5’i ev han›m› olup, bu hastalar›n efl-leri d›fl›nda cinsel cinsel efl anamnezi yoktu. Bu durum, hasta say›s› az olmakla birlikte, kad›nlarda CYBH geçifl yolunun genellikle efllerden oldu¤unu gösteren “minyatür” bir bulgudur. Benzer bir sonuç Ye¤eno¤lu ve ark.n›n2130
sifiliz hastas›nda yapt›¤› çal›flmada bulunmufltur. Otuz ka-d›n hastan›n 16’s›nda hastal›k eflden bulaflm›flt›r.
Mortalite ve morbidite nedeniyle viral hepatitler, dünyadaki en önemli CYBH’lardand›r. HCV’nin cinsel yolla bulaflma-s› ile ilgili epidemiyolojik çal›flmalarda farkl› sonuçlar
bildi-rilmektedir. HCV’nin semen ve di¤er biyolojik s›v›larda var-l›¤› kesin olarak gösterilememifltir. Efllerden birinde HCV enfeksiyonu varl›¤›nda, di¤erine bulaflma sadece %2.5 oran›ndad›r. Yani HCV’nin heteroseksüel geçifli, efllerde olas› ancak s›k de¤ildir3
. CYBH aç›s›ndan risk grubu ka-bul edilen uzun yol floförlerinde HCV %1’den az oranda-d›r4
. Bir baflka deyiflle, HCV enfeksiyonu için cinsel te-masla geçifl kesin olarak tan›mlanmam›flt›r. Ancak paren-teral ilaç ba¤›ml›s› olmayan CYBH hastalar›ndaki relatif yüksek insidens, seksüel geçiflin de rolü olabilece¤ini göstermektedir5
. Çal›flmaya al›nan hastalar›n hiçbirinde bu enfeksiyon ile birlikte, HIV pozitifli¤i de saptanmad›. Bu iki enfeksiyon, hastalar›m›zda bulunmad›¤›ndan kontrol gru-bu ile karfl›laflt›rma yap›lmad›. Ancak hasta say›s›n›n art-mas› ile daha anlaml› sonuçlar›n ç›kabilece¤i düflünüldü.
HBV enfeksiyonlar›nda cinsel temas önemli bir bulaflma fleklidir6. Türkiye’de ilkokul ve lise ö¤rencilerini
kapsa-yan bir çal›flmada ilkokul 1. s›n›fta HbsAg tafl›y›c›l›¤› %2 bulunurken, lise ö¤rencilerinde bu oran %7.2 olarak saptanm›flt›r7
. Bu yafl gruplar›nda cinsel ve perinatal ge-çiflten çok horizontal bulaflma önemli oldu¤undan, yafl-la birlikte HBV prevayafl-lans›n›n artaca¤› düflünülmüfltür. Nitekim, 21-30 yafl grubunda HBV tafl›y›c›l›k oran› %17.5 iken, 35 yafl›ndan sonra oran %6.1’e inmekte-dir7. K›z›lay kan merkezleri taraf›ndan toplanan 5
milyon-dan fazla ünite kandaki HBsAg pozitifli¤i %5.1’dir8.
T Ü R K D E R M
2002; 36: (4)
T
Taabblloo IIII.. SSeerroolloojjiikk bbuullgguullaarr››nn hheerriikkii ggrruuppttaa kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass›› C CYYBBHH ((nn==5500)) KoKonnttrrooll ((nn==6699)) PP xx22,, SSDD** S Saayy›› %% SSaayy›› %% HBsAg 4 8 6 8.69 p=0.58 c2=0.02 SD=1 Anti HBs 11 22 13 18.84 p=0.67 c2=0.18 SD=1 Anti HBc 13 26 7 10.14 P=0.02 c2=5.21 SD=1 Anti HCV 0 0 2 2.89 -Anti HIV 0 0 0 0 -*SD: Serbestlik derecesi T
Taabblloo IIIIII.. RRiisskk ggrruuppllaarr››nn››nn sseerroolloojjiikk ddee¤¤eerrlleerrii G
Geeççiirriillmmiiflfl CCYYBBHH pp GGeenniittaall üüllsseerr pp V Vaarr YYookk xx22 ,,SSDD VVaarr YYookk xx22 ,, SSDD Anti HBs (+) 3 8 p=0.63 5 6 p=0.07 Anti HBs (-) 11 28 χ2=0.004 7 32 χ2=3.55 SD=1 SD=1 Anti HBc (+) 3 10 p=0.47 4 9 p=0.37 Anti HBc (-) 11 22 χ2=0.21 8 29 χ2=0.44 SD=1 SD=1 274
Nijerya’da eriflkinlerde HBV prevalans› %2.2-10.4 oran›nda iken, ayn› ülkede CYBH’› olan hastalarda HBsAg %36 ora-n›nda saptanm›flt›r. Bu sonuç, CYBH hastalar›n›n HBV aç›-s›ndan bir rezervuar grup oldu¤unu gösterir9. Singapur’da
CYBH hastalar›nda HBsAg %6.2, anti HBc total %35.2, anti HBs %31.2 oran›ndaki de¤erler, kontrol grubuna göre anlaml› olarak yüksektir10
. Çal›flmam›zda HBsAg s›kl›¤›, kontrol grubuna göre farkl› bulunmam›fl olmas›na ra¤men, Anti HBc pozitifli¤i anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. Bir baflka deyiflle bu hastalar, hepatit B ile daha s›k karfl›lafl-maktad›r. Hepatit B tafl›y›c›l›¤›, bu sonuçlarla “tehlikesiz” gö-rünmekle birlikte, hasta say›s›n›n artmas› ile birlikte nas›l bir gidifl izleyece¤i daha önemli görünmektedir.
Genital ülser ile seyreden CYBH’lar›n HIV ve hepatit B geçiflini kolaylaflt›rd›¤› bilinmektedir1,11.12
. Sifiliz ve flank-roid, bu nedenle HBV enfeksiyonu için bir risk faktörü olabilir. Bütünlü¤ü bozulmufl bir deride HBV’nin direkt inokulasyonu daha kolayd›r. Özellikle homoseksüellerde HBV’nin daha s›k görülmesi, anogenital travman›n daha s›k olmas›na ba¤lanm›flt›r. ‹lginç olarak, baz› çal›flmalar-da genital ülserle seyreden bir baflka hastal›k-genital herpesde böyle bir iliflki gösterilememifltir. Bu sonuç için yap›lan yorum ise a¤r›l› herpetik lezyonun cinsel aktiviteyi engelledi¤i fleklindedir13. Bu çal›flmada hasta say›s› az
oldu¤undan, genital ülserle seyreden iki enfeksiyon-sifiliz ve genital herpes birlikte de¤erlendirildi. Bu iki grup has-tada hepatit B tafl›y›c›l›¤› ya da geçirilmifl enfeksiyonun, nonülseratif CYBH’lara göre s›kl›¤›n›n artmad›¤› saptan-d›. Ancak p de¤erinin 0.05’e oldukça yak›n olmas›, hasta say›s›n›n artmas›yla anlaml›l›k aç›s›ndan daha farkl› so-nuçlar ç›kabilece¤ini desteklemektedir.
Bu çal›flmada ayr›ca bir di¤er bulgu-daha önce geçiril-mifl CYBH anamnezi ile hepatit B enfeksiyonu s›kl›¤›n-da bir art›fl olup olmad›¤› araflt›r›ld›. Sifilizin de içinde bulundu¤u daha önce geçirilmifl CYBH anamnezi, he-patit B enfeksiyonu olas›l›¤›n› artt›rabilirdi, ancak her-hangi bir iliflki saptanmad›.
Sonuçta, CYBH hastalar›nda hepatit B ve C ile HIV en-feksiyonu gibi di¤er enfeksiyonlar›n araflt›r›lmas› uygun bir de¤erlendirme için gerekli görülmektedir. Hepatit B enfeksiyonundan korunmada uygulanan strateji, baflta sa¤l›k çal›flanlar› olmak üzere risk gruplar›n›n afl›lanmas›-d›r. Gerçekten de uygun afl›lama programlar› ile bu grup-ta hepatit B enfeksiyonu %75 oran›nda azalt›lm›flt›r14.
Ül-kemizde çocuklarda bafllat›lan HBV afl›lama kapsam›n›n geniflletilerek, CYBH grubundaki hastalar› da kapsamas› gereklidir. Ayr›ca, bu hastalar›n, özellikle kondom gibi runma yöntemleri kullanarak di¤er enfeksiyonlardan ko-runmas› konusunda e¤itimlerinin verilmesi uygundur.
Bu çal›flma, sonraki y›llarda yap›lacak yeni çal›flmalarda CYBH’da hepatit B, C ve HIV enfeksiyon s›kl›¤›n›n, Düzce ve di¤er il verileri ile birlikte, Türkiye’deki durumu hakk›nda bir e¤ri çizilmesine katk›da bulunabilir.
Teflekkür
1. Bu çal›flma, Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Araflt›rma Fonu taraf›ndan desteklenmifltir.
2. Yrd. Doç. Dr. Yusuf Akcan’a kontrol grubundaki katk›lar› nedeni ile teflekkür ederiz.
Kaynaklar
1. Yolsal N: Cinsel yolla bulaflan hastal›klar. Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar-Tan› ve Tedavi Rehberi’nde. Ed. Neyzi O, Yolsal N. ‹stanbul, ‹nsan Kayna¤›n› Gelifltirme Vakf›, 1997; 1-14. 2. Ye¤eno¤luY, Özarma¤an G, Saylan T: C‹BH poliklini¤inde son 2
y›lda saptanan sifiliz olgular›. XIII. Ulusal Dermatoloji Kongresi, 2-5 Ekim 1990. Ed. Memiflo¤lu HR, Acar MA, Aksungur VL, Özpoyraz M. Adana, Çukurova Üniversitesi Bas›mevi, 1991; 183-189. 3. Neumayr G, Propst A, Schwaighofer H, Judmaier G, Vogel W.
Lack of evidence for the heterosexual transmission of hepatitis C. Q J Med 1999; 92: 505-508.
4. Gibney L, Saquib N, Metzger J, Choudhury P, Siddiqui MA, Hassan MS. Human immunodeficiency virus, hepatitis B, C and D in Bangladesh’s trucking industry: prevalence and risk fac-tors. Int J Epidemiol 2001; 30: 878-884.
5. Giuliani M, Caprilli F, Gentili G, Maini A, Lepri AC, Prignano G, Palamara G, Giglio A, Crescimbeni E, Rezza G: Incidence and determinants of hepatitis C virus infection among individuals at risk of sexually transmitted diseases attending a human immu-nodeficiency virus type 1 testing program. Sex Transm Dis 1997; 24: 533-537.
6. Taflyaran MA: HBV infeksiyonu epidemiyolojisi. Viral Hepatit 2001’de. Ed. K›l›çturgay K, Badur S. 1. Bask›. ‹stanbul, Viral He-patitle Savafl›m Derne¤i, 2001; 121-128.
7. De¤ertekin H, Can ‹: Hepatitis B virüs infeksiyonunun okul ö¤-rencileri aras›ndaki horizontal bulafl›m›. Turk J Gastroenterohe-patol 1991; 2: 33-36.
8. M›st›k R, Bal›k ‹: Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik anali-zi. Viral Hepatit 2001’de. Ed. K›l›çturgay K, Badur S. 1. Bask›. ‹stanbul, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 2001; 9-55.
9. Bada A, Olatunji P, Adewuyi J, Iseniyi J, Onile B: Hepatitis B surface antigenaemia in Ilorin, Kwara State, Nigeria. Cent Afr J Med 1996; 42: 139-141.
10. Heng BH, Goh KT, Chan R, Chew SK, Doraisingham S, Quek GH: Prevalence of hepatitis B virus (HBV) infection in Singapo-re men with sexually transmitted diseases and HIV infection: ro-le of sexual transmission in a city state with intermediate HBV endemicity. J Epidemiol Community Health 1995; 49: 309-313. 11. Kavak A: Genital ülser. Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar-Tan› ve Tedavi Rehberi’nde. Ed. Neyzi O, Yolsal N. ‹stanbul, ‹nsan Kay-na¤›n› Gelifltirme Vakf›, 1997; 69-89.
12. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 409-432.
13. Corona R, Caprilli F, Giglio A, Stroffolini T, Tosti ME, Gentili G, Prignano G, Pasquini P, Mele A: Risk factors for hepatitis B vi-rus infection among heterosexuals attending a sexually transmit-ted diseases clinic in Italy: role of genital ulcerative diseases. J Med Virol 1996; 48: 262-266.
14. Weinstock HS, Bolan G, Moran JS, Peterman TA, Polish L, Re-ingold AL: Routine hepatitis B vaccination in a clinic for sexually transmitted diseases. Am J Public Health 1995; 85: 846-849.
