Postiktal Burun Silmenin Temporal Lob Epilepsisinde Yön ve Yerleﬂim Aç›s›ndan De¤eri

(1)

73

Postiktal Burun Silmenin Temporal Lob Epilepsisinde Yön ve Yerleﬂim Aç›s›ndan De¤eri

Lateralizing and Localizing Value of Postictal Nose Wiping in Temporal Lobe Epilepsy

Gülnihal KUTLU, Erhan B‹L‹R, Alev LEVENTO⁄LU, Yasemin B. GÖMCEL‹, G. Semiha KURT, Ayﬂe SERDARO⁄LU, Atilla ERDEM

Epilepsi 2003;9(2):73-76

Dergiye geliﬂ tarihi: 31 Aral›k 2002 Yay›n için kabul tarihi: 29 Mart 2003

S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i (Kutlu); Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› (Bilir, Levento¤lu, Gömceli), Çocuk Hastal›klar› Anabilim Dal› (Serdaro¤lu); Gazi Osman Pafla Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dal› (Kurt); Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal› (Erdem).

‹letiﬂim adresi: Dr. Gülnihal Kutlu. S.B. Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i, 06340 Ulucanlar, Ankara.

Tel: 0312 - 363 33 30/1294 Faks: 0312 - 466 36 26 e-posta: drgkutlu@hotmail.com

Amaç: Video-EEG görüntülemesinde gözlenen postiktal burun silmenin (PBS) epileptojenik oda¤›n lateralizasyon ve yerleﬂimini belirlemedeki de¤eri araﬂt›r›ld›.

Hastalar ve Yöntemler: Video-EEG görüntülemesi ya- p›lan 426 hasta retrospektif olarak incelendi. Postiktal burun silme davran›ﬂ› gösteren olgular›n interiktal ve iktal EEG’leri, nöroradyolojik incelemeleri, cerrahi yap›l- m›ﬂsa patolojileri ve prognozlar› de¤erlendirildi.

Bulgular: Video-EEG görüntülemesi ile 71 hastada temporal lob epilepsisi (TLE) tan›s› kondu. On bir olguda (7 kad›n, 4 erkek; ort. yaﬂ 27.5; da¤›l›m 13-40) PBS belirlendi. Bunlar›n 10’unda (%91) tan› TLE idi; bir olgunun ekstratemporal oldu¤u belirlendi. Postiktal burun silme yedi olguda (%70) nöbet oda¤›na ipsilateral, iki olguda ise kontralateral idi. Bir olguda ise iktal EEG paternlerinden ba¤›ms›z olarak birbirinden farkl› nöbet- lerde bazen ipsilateral, bazen kontralateral oldu¤u göz- lendi. Ekstratemporal lob epilepsisi saptanan olguda PBS nöbet baﬂlang›c›na ipsilateral idi. ‹psilateral özel- lik gösteren üç olguda anterior temporal lobektomi ve amigdalohipokampektomi uyguland›. Patolojik incelemede iki olguda hipokampal skleroz, bir olguda astrositom saptand›. Üç olguda da, ameliyat sonras›nda nö- bet görülmedi.

Sonuç: Postiktal burun silme TLE’de ekstratemporal lob epilepsilerine göre çok daha s›k izlenmekte ve ço¤unlukla ipsilateral oda¤› göstermektedir.

Anahtar Sözcükler: Otomatizm; elektroensefalografi; epilepsi, temporal lob/tan›; lateralite/fizyoloji; mukus/sekresyon; burun mukozas›/sekresyon; burun; temporal lob/fizyoloji; video kayd›.

Objectives: We evaluated the value of postictal nose wiping observed during video-EEG monitoring in deter- mining the laterality and localization of seizures.

Patients and Methods: We retrospectively reviewed 426 patients who underwent video-EEG monitoring. Patients who exhibited postictal nose wiping were evaluated with regard to interictal and ictal EEGs, neuroradiologic findings, postoperative histopathologic diagnoses, and prognosis.

Results: Video-EEG monitoring showed temporal lobe epilepsy (TLE) in 71 patients. Eleven patients (7 females, 4 males; mean age 27.5 years; range 13 to 40 years) exhibited postictal nose wiping. Of these, 10 patients (91%) had TLE, and one patient had extratemporal lobe epilepsy. Postictal nose wiping was ipsilateral to the focus in seven patients (70%) and contralateral in two patients.

In one patient, it was either ipsilateral or contralateral during diverse seizures, regardless of the ictal EEG patterns.

One patient with extratemporal lobe epilepsy manifested postictal nose wiping ipsilateral to the onset of seizures.

Three patients with ipsilateral postictal nose wiping underwent anterior temporal lobectomy and amigdalohip- pocampectomy. Pathologic diagnosis was hippocampal sclerosis in two patients and astrocytoma in one patient.

These three patients were seizure-free postoperatively.

Conclusion: Postictal nose wiping is much more common in patients with TLE than in those with extratemporal lobe epilepsy and is more often ipsilateral to the seizure focus.

Key Words: Automatism; electroencephalography; epilepsy, temporal lobe/diagnosis; laterality/physiology; mucus/secretion; nasal mucosa/secretion; nose; temporal lobe/physiology; video recording.

(2)

74 Epilepsi Cilt 9, Say› 2, 2003

Epileptik nöbetler s›ras›nda oluflan davran›fl flekilleri nörologlar taraf›ndan uzun y›llard›r ince- lenmektedir.^[1]Uzun süreli video-EEG görüntüle- mesi ile hastalar›n iktal ve postiktal davran›fl bi- çimleri ayr›nt›l› olarak izlenmekte; bu davran›fl biçimlerinin lokalizasyon ve lateralizasyon aç›s›n- dan önemi araflt›r›lmaktad›r. Bu durum, özellikle epilepsi cerrahisi aday› hastalar›n de¤erlendiril- mesinde önemlidir.^[2,3]

Temporal lob epilepsisinden (TLE) kaynaklanan kompleks parsiyel nöbetlerde iktal lateralizasyon bulgular› olarak, kontralateral distonik postür, ipsilateral el otomatizmas›, erken zorlu ol- mayan bafl deviyasyonu, sekonder jeneralizasyo- nun hemen öncesinde zorlu kontralateral bafl deviyasyonu, kontralateral hareketsiz ekstremite, iktal konuflma (non-dominant hemisfer), iktal kusma (sa¤ hemisfer) gibi özellikler görülür.^[3-10]

Bununla birlikte, pek çok hastada bu özellikler iz- lenmeyebilir.

Postiktal lateralizasyon bulgular›na bak›ld›-

¤›nda, öncelikle geçici ipsilateral hemiparezi ya da Todd paralizisi belirlenir. Ancak, bu bulgular TLE’de nadir olarak izlenir. Di¤er postiktal bulgular, yer oryantasyonunda kay›p ve postiktal afazidir.^[3]

Son y›llarda, postiktal burun silmenin (PBS) temporal lob epilepsisinde izlendi¤i ve ipsilateral oda¤› iflaret etti¤i bildirilmifltir. Bu çal›flmada, Ga- zi Üniversitesi T›p Fakültesi Epilepsi Merkezi’nde postiktal burun silme davran›fl› gösteren olgular de¤erlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEM

Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Epilepsi Mer- kezi’nde, Ekim 1997-Temmuz 2002 tarihleri ara- s›nda video-EEG görüntülemesi yap›lan 426 hasta retrospektif olarak incelendi. Postiktal burun silme davran›ﬂ› gösteren olgular›n interiktal ve iktal EEG’leri, nöroradyolojik incelemeleri, cerrahi yap›lm›ﬂsa patolojileri ve prognozlar› de¤erlendirildi.

Uzun süreli video EEG görüntülemesi yap›lan hastalar, bir refakatçinin de kalabilece¤i, bir mik- rofon sisteminin ve görüntü alan kameralar›n bu- lundu¤u özel bir odaya yat›r›ld›. Üzerlerine hafif bir amplifikatör ba¤lanan hastalar, uzun bir kab- loya ba¤l› olarak normal yaﬂant›lar›n› sürdürdü.

Görüntülemede, saçl› deriye 10-20 sistemine göre ve kolloidon kullan›larak yerleﬂtirilen EEG elekt-

rotlar›n›n yan› s›ra, anterior temporal elektrotlar›

da kullan›ld›. “Bilgi Kay›t ‹stasyonu” ad› verilen baﬂka bir odada, hastalar›n görüntüsü ve eﬂza- manl› EEG’leri video kaset kaydediciler arac›l›-

¤›yla, 24 saat boyunca split ekran olarak kayde- dildi. ‹nceleme odas›nda ise hastalar›n görüntüle- ri ve eﬂzamanl› dijital EEG’leri, ayr› ayr› ekranlar- da tekrar tekrar incelendi. Kesin lokalizasyon ve lateralizasyon yap›lamayan ya da video-EEG gö- rüntülemesi ile yard›mc› tan› yöntemleri aras›nda farkl›l›k bulunan olgularda, subdural elektrotlar kullan›larak da görüntüleme yap›ld›. Hastalar›n görüntülemesi, tipik olarak en az üç ya da daha fazla nöbet gözlenene dek sürdürüldü. Bu nedenle, hastalar›n ilaçlar› ço¤unlukla ilk günden itiba- ren azalt›ld› ve birkaç günde kesildi.

BULGULAR

Video-EEG görüntülemesi ile 71 hastada kesin TLE tan›s› kondu. ‹ncelemeler sonras›nda 11 olguda (7 kad›n, 4 erkek; ort. yafl 27.5; da¤›l›m 13-40) PBS belirlendi. Bu 11 olguya ait özellikler Tablo 1’de gösterildi. Burun silmenin izlendi¤i s›rada olgular hem klinik, hem de EEG bulgusu olarak postiktal dönemdeydi. Bu olgular›n 10’unda (%90.9) TLE, birinde ekstratemporal lob epilepsisi saptan- d› (Tablo 1). Postiktal burun silmenin yedi olguda ipsilateral, iki olguda kontralateral oldu¤u görül- dü; bir olguda iktal EEG paternleri sol temporal bafllang›c› göstermesine ra¤men, bazen ipsilateral, bazen kontralateraldi. Ancak, bu olgunun interiktal EEG bulgular› büyük oranda sa¤ temporal böl- geye (%80) yerleflikti. Subdural strip elektrotlarla görüntülenen, TLE’li bu hastaya, kesin lateralizasyon belirlenememesi üzerine derin elektrotlarla görüntüleme önerildi; ancak hasta bu öneriyi kabul etmedi. ‹psilateral yedi olgu de¤erlendirildi-

¤inde, epileptojenik oda¤›n alt› olguda sa¤, bir olguda sol temporal bölge oldu¤u belirlendi.

Üç olguda anterior temporal lobektomi (ATL) ve amigdalohipokampektomi (AH) yap›ld›. Patolojik incelemede iki olguda hipokampal skleroz, bir olguda astrositom saptand›. Üç olguda da, ameliyat sonras›nda nöbet görülmedi. Kontralateral PBS saptanan iki olguda epileptojenik oda¤›n sol temporal bölge oldu¤u görüldü. Bu olgular›n birine ATL ve AH yap›ld›; ameliyat sonras› dönemde nöbet geçir- meyen ve antiepileptik tedavisi sona erdirilen hastaya araknoid kist tan›s› kondu. Tüm olgular›n ameli- yatlar› Ankara Üniversitesi ‹bn-i Sina Hastanesi Be- yin Cerrahisi Klini¤i’nde yap›ld›.

(3)

Postiktal burun silme davran›fl› gösteren di¤er olguda ise ekstratemporal lob epilepsisi düflünül- dü. Bu olguda PBS ipsilateraldi. Bu olgunun kran- yal manyetik rezonans görüntülemesinde, sol frontosantral bölgede önceden geçirdi¤i beyin ap- sesine ba¤l› geliflen ensefalomalazik alan saptan- d›; nöbet oda¤›n›n genifl bir flekilde bu alandan kaynakland›¤› gösterildi. Hastaya, subdural grid kullan›larak ikinci bir görüntüleme yap›lmas›

planland›.

TARTIﬁMA

Son y›llarda, nöbetlerin uzun süreli video-EEG görüntülemesi ile incelenmesi epilepsinin semp- tom ve bulgular›n›n daha iyi anlafl›lmas›n› sa¤la- m›flt›r. Nöbet s›ras›ndaki baz› otomatizma ve di¤er motor davran›fllar›n, lateralizasyon çal›flmalar›nda daha önemli bir rolü vard›r. Temporal lob kompleks parsiyel nöbetlerinde klinik lateralizasyon ça- l›flmalar›n›n çeflitli yararlar› bulunmaktad›r. Nö- betlerin daha iyi anlafl›lmas›n›n yan›nda, cerrahi tedavi uygulanacak olgular hakk›nda cerrahi önce- sinde bilgi sa¤lar; elektrofizyolojik, radyolojik ve nöropsikolojik de¤erlendirmelere katk›da bulunur.

Zaman al›c› ve baz› komplikasyonlar› bulunan, in- vaziv elektrot kullan›larak yap›lan görüntülemeye gerek kalmayabilir. Nöropsikolojik ve radyolojik bulgular ile EEG sonuçlar›n›n klinik bulgular ile desteklenmesi, cerrahi sonras› prognozu etkileye- cektir. Bu nedenle, nöbet bulgular›n›n çok iyi de-

¤erlendirilmesi gerekti¤i bildirilmiﬂtir. Baz› semp- tomlar›n ve motor davran›ﬂlar›n klinik lateralizasyon de¤erleri ortaya ç›kabilece¤inden hasta nöbet s›ras›nda iyi gözlemlenmelidir.^[4,9]

Temporal lob kompleks parsiyel nöbetlerinde lateralizasyon de¤eri oldu¤u bilinen, s›k görülen baz› klinik bulgular tek tarafl› el otomatizmas› ve karfl› tarafta distonik postür, bafl ve gözlerin versif ya da nonversif hareketleri, iktal konuflma, postiktal disfazi ya da daha nadir görülen iktal kusma ve tek tarafl› göz k›rpma olarak say›labilir.^[4,9]

Postiktal burun silmenin, TLE’de ekstratemporal lob epilepsisi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha s›k oldu¤u görülür. ‹psilateral olmas›, genellikle kontralateral elde zay›fl›k ya da nöbet sonras›nda kontralateral ekstremitenin kullan›m›n›n kabul edilmemesinden oldu¤u düflünülmektedir. Bu durum, postiktal dönemde motor fonksiyonlar›

kapsayan nöronlarda inhibisyona, vasküler fak- törlere veya nörotransmiter ve metabolizma de¤i- flikliklerine ba¤l› olabilir. E¤er nöronlar üzerine ileri sürülen zay›fl›k ve inhibisyon teorisi do¤ru ise, karfl› hemisfere h›zl› bir yay›l›m varl›¤› da yanl›fl lateralizasyona neden olabilir.^[3,11]

‹ktal otonomik sinir sistemi aktivasyonu nazal sekresyona neden olmaktad›r. Hastalar, postiktal dönemde bu sekresyonlar›n fark›na varmaktad›r.

Bu durum, burun silmenin postiktal dönemde olmas›n› aç›klayabilir. Amigdalan›n santral nükle- usu, santral otonomik sinir sisteminin önemli bir bölümüdür. Di¤er bölümleri insula ve medial prefrontal kortekstedir. Bu alanlar›n elektriksel stimülasyonu otonomik yan›tlara neden olmakta- d›r.^[3] Freeman ve Schachter^[11] otonomik bulgula- r›n, özellikle medial temporal lob, operkulum, medial ve orbital frontal lobdan kaynaklanan nö- betlerde izlendi¤ini bildirmiﬂlerdir. Otonomik 75 Kutlu ve ark. Postiktal burun silmenin temporal lob epilepsisinde yön ve yerleﬂim aç›s›ndan de¤eri

TABLO 1

Video-EEG görüntülemede postiktal burun silme saptanan olgular›n özellikleri

No Yaﬂ Cinsiyet Odak yeri Kraniyal MRG PBS Cerrahi Patoloji

1 25 Erkek Sa¤ temporal Sa¤ hippokampal skleroz Sa¤ Sa¤ ATL Hippokampal skleroz 2 29 Kad›n Sa¤ temporal Sa¤ hippokampal skleroz Sa¤ Sa¤ ATL Hippokampal skleroz

3 26 Erkek Sa¤ temporal Sa¤ temporal kitle Sa¤ Sa¤ ATL Astrositom

4 30 Erkek Sol temporal Normal Sol – –

5 20 Kad›n Sol temporal Sol temporal araknoid kist Sa¤ Sol ATL Araknoid kist

6 28 Kad›n Sol temporal Sol hippokampal skleroz Sa¤ – –

7 40 Kad›n Sa¤ temporal Sa¤ hippokampal skleroz Sa¤ – –

8 29 Kad›n Sa¤ temporal ‹ki tarafl› hippokampal skleroz Sa¤ – –

9 13 Kad›n Bitemporal ‹ki tarafl› hippokampal skleroz Sa¤ – –

10 31 Kad›n Sa¤ temporal Sa¤ hippokampal skleroz Sa¤ – –

11 16 Erkek Sol ekstratemporal Sol frontoparietal ensefalomalazi Sol – – MRG: Manyetik rezonans görüntüleme; PBS: Postiktal burun silme; ATL: Anterior temporal lobektomi.

(4)

bulgular diaforesis, tükürük ve lakrimasyonu içermektedir. Otonomik sistemin merkezi amig- dala oldu¤undan, temporal lob nöbetleri olan olgularda burun mukozas›n›n otonomik stimülas- yonunun burun sekresyonuna neden olmas›n›

aç›klayabilir. Benzer mekanizma, orofarengeal sekresyonlar için de geçerlidir. Belki de bu nedenle, postiktal öksürme TLE’ de ekstratemporal lob epilepsisinden daha s›k görülür.^[11]

Ekstratemporal lob epilepsisinde sekresyonlar, iktal aktivitelerin temporal alana ya da santral otonomik sistemin di¤er k›s›mlara yay›lmas›ndan kaynaklan›r. Temporal lob epilepsisinde PBS’nin daha çok görülmesi, amigdalan›n otonomik rolü- nün bask›n olmas›yla ve insula gibi alanlar›n etki- lenmesiyle aç›klanabilir.^[3,11]

Öne sürülen baflka bir görüfl de, PBS’nin do¤- rudan duyusal fenomene ba¤l› oldu¤u ve sekresyon olmaks›z›n olufltu¤u fleklindedir.^[3] Öte yan- dan, PBS’nin nazal sekresyona ya da duyusal fenomene ba¤l› olmay›p, non-spesifik bir postiktal otomatizma oldu¤unu belirtenler de vard›r.^[3]

Hirsch ve ark.^[3] 87 olgunun (47 mezial TLE, 17 neokortikal TLE, 40 ekstratemporal lob epilepsisi) jeneralizasyon göstermeyen 319 kompleks parsiyel nöbetini retrospektif olarak incele- mifller; PBS’nin, ipsilateral TLE’de ekstratemporal lob epilepsisinden daha s›k görüldü¤ünü bil- dirmifllerdir. Postiktal burun silme hareketi, postiktal dönemin 0-10, 11-30 ve 31-60. saniyelerin- de yap›lan incelemelerde, en s›k 31-60 saniyeleri aras›nda görülmüfl; TLE grubundaki hastalar›n

%60’›nda ve nöbetlerin %43’ünde, ekstratemporal lob epilepsili hastalar›n %33’ünde ve nöbetle- rin %15’inde saptanm›flt›r.^[3]Postiktal burun silme hareketi, mezial TLE’de neokortikal TLE’ye göre daha s›k görülmüfl; ancak bu fark istatistik- sel olarak anlaml› bulunmam›flt›r.^[3] Ayn› çal›flmada, TLE’li olgular›n %53’ünde PBS’nin ipsilateral ve yüksek oranda (%92) belirleyici oldu¤u bildirilmifltir.^[3]

Çal›flmam›zda, 11 olguda PBS belirlenmifl, 10 olguya kesin TLE tan›s› konmufltur. Biz de PBS’nin tüm TLE’de ipsilateral olarak daha s›k görüldü¤ü- nü düflünüyoruz. Çal›flmam›zda ise, tüm TLE’li olgular›n %14’ünde PBS saptanm›flt›r. ‹psilateral olarak görülme oran› ise %70’dir. Postiktal burun silme hareketinin, ipsilateral TLE tan›s›n› destekle- yen önemli bir bulgu olmakla beraber belirleyici olmad›¤›n› düflünüyoruz.

KAYNAKLAR

1. Trescher WH, Lesser RP. The epilepsies. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, editors.

Neurology in clinical practice. 3rd ed. Boston:

Butterworth-Heinemann; 2000. p. 1745-79.

2. Blume WT, Holloway GM, Wiebe S. Temporal epileptogenesis: localizing value of scalp and subdural interictal and ictal EEG data. Epilepsia 2001;

42:508-14.

3. Hirsch LJ, Lain AH, Walczak TS. Postictal nosewip- ing lateralizes and localizes to the ipsilateral temporal lobe. Epilepsia 1998;39:991-7.

4. Bleasel A, Kotagal P, Kankirawatana P, Rybicki L.

Lateralizing value and semiology of ictal limb posturing and version in temporal lobe and extratemporal epilepsy. Epilepsia 1997;38:168-74.

5. Koerner M, Laxer KD. Ictal speech, postictal lan- guage dysfunction, and seizure lateralization.

Neurology 1988;38:634-6.

6. Kernan JC, Devinsky O, Luciano DJ, Vazquez B, Perrine K. Lateralizing significance of head and eye deviation in secondary generalized tonic-clonic seizures. Neurology 1993;43:1308-10.

7. Kotagal P, Luders H, Morris HH, Dinner DS, Wyllie E, Godoy J, et al. Dystonic posturing in complex partial seizures of temporal lobe onset: a new lateralizing sign. Neurology 1989;39(2 Pt 1):196-201.

8. Kramer RE, Luders H, Goldstick LP, Dinner DS, Morris HH, Lesser RP, et al. Ictus emeticus: an elec- troclinical analysis. Neurology 1988;38:1048-52.

9. Yen DJ, Su MS, Yiu CH, Shih, Kwan SY, Tsai CP, et al. Ictal speech manifestations in temporal lobe epilepsy: a video-EEG study. Epilepsia 1996;37:45-9.

10. Wyllie E, Luders H, Morris HH, Lesser RP, Dinner DS.

The lateralizing significance of versive head and eye movements during epileptic seizures. Neurology 1986;36:606-11.

11. Freeman R, Schachter SC. Autonomic epilepsy.

Semin Neurol 1995;15:158-66.

76 Epilepsi Cilt 9, Say› 2, 2003