Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Geçici Bölgesel Osteoporozlu Olgular›n Uzun Dönem Sonuçlar›
Long-term Results of the Patients with Regional Transient OsteoporosisKenan Akgün*
(*) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› ÖZET
Geçici bölgesel osteoporoz (GBOP) kalça a¤r›s›n›n nadir sepeplerinden biridir.. Büyük oranda orta yafl sa¤l›kl› erkekleri ve gebeli¤in 3. Trimesterindeki kad›n-lar› etkiler. Etyolojisi bilinmemektedir.
Bu çal›flmaya GBOP tan›s› alm›fl 8 olgu (3’ü kad›n, 5’i erkek) al›nd›. Tüm olgular›n uzun dönem sonuçlar› de-¤erlendirildi. Ortalama izlem süreleri 5.1 y›l idi. Her kalça tutulumundan ortalama 6.6 ay sonra tüm hasta-lar asemptomatik hale geldi ve herhangi bir sekel kal-maks›z›n tam aktivitelerine döndüler. Befl hastada her iki kalça etkilendi. Bunlar›n 4’ünde tutulum migratuvar özellikteydi. Migratuvar tutulumun süresi 3 ayla 4 y›l aras›nda de¤iflmekteydi.
Sonuç olarak GBOP bafllang›c›ndan sonra aylar için-de kendini s›n›rlamakta, semptomatik ve radyolojik olarak iyileflme göstermektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Geçici bölgesel osteoporoz, kalça hastal›¤›, kemik ili¤i
ABSTRACT
Transient regional osteoporosis is an uncommon cause of hip pain. It affects mostly healthy middle-aged men, and women in the third trimester of pregnancy. The ae-tiology is unknown.
Eight patients (3 females, 5males) who were diagnosed as transient regional osteoporosis of hip were included in the study. Long-term results of all the patients were evaluated. Their mean follow-up duration was 5.1 years. Following every hip involvement, after a mean duration of 6.6 months, all the patients were asymptomatic and returned to full activitiy without residual effects. Both hips were affected in 5 patients, in 4 of which the invol-vement was migratory. Migratory involinvol-vement duration ranged from 3 months to 4 years.
In conclusion, Transient regional osteoporosis is self-li-miting and resolves symptomatically and radiologically within some months of presentation
K
Keeyy wwoorrddss:: Transient regional osteoporisis, hip disease, bone marrow.
Osteoporoz Dünyas›ndan (2002) 8 (3): 136-140
G‹R‹fi
Geçici bölgesel osteoporoz (GBOP), lokal oste-oporozun primer nedenlerinden biridir. Di¤er pri-mer nedeni ise refleks sempatik distrofidir. Sekon-der nedenler aras›nda ise immobilizasyon,
dener-vasyon, k›r›k vb. nedenler say›labilir. Klinik olarak geçici osteoporoz, bölgesel ve migratuvar olarak 2 ana grupta incelenebilir (1,2). Ancak ikiside GBOP bafll›¤› alt›nda de¤erlendirilmektedir (3,4). GBOP nadir görülen etyolojisi bilinmeyen bir pa-tolojidir. Erkeklerde ve orta yafl grubunda daha
s›kl›kla görülür (1,5,6,7,8). Özellikle alt ekstremi-teyi etkilemekte daha çok da (% 67 oran›nda) kalça tutulumu yapmaktad›r(3). Baflka bir seride bu % 76 oran›nda bulunmufltur(9). Özellikle fe-mur bafl› etkilenmektedir. Eklem aral›¤› ise etki-lenmez ve sinovyal biopsi örnekleri normal bulun-makta ve hastalar tek bir atak göstermektedir. Rapor edilen olgular›n yar›s›na yak›n›nda migratu-var (yer de¤ifltiren) özellik görülmektedir (3). Bu çal›flmada GBOP tan›s› alan olgular›n bulgu-lar›n›n irdelenmesi ve uzun dönem izlem sonuçla-r›n›n sunulmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya, klini¤imize kalça a¤r›s› ile baflvuran, klinik, laboratuvar ve manyetik rezonans görüntü-leme (MRG) ile de¤erlendirme sonucunda BGOP tan›s› alan 8 olgu al›nd›. Olgular›n 5’i er-kek 3’ü kad›n idi ve yafllar› 29 ile 50 aras›nda de-¤iflmekteydi. Yafl ortalamas› 36.8 idi.
Olgular›n birinde ilk baflvuruda her iki kalça a¤r›-s› mevcuttu ve bilateral BGOP tan›a¤r›-s› alm›flt›. Di-¤er olgular›n ise dördünde sa¤ kalça tutulumu, üçünde ise sol kalça tutulumu vard›.
Enfeksiyon ve travma hikayesi olmayan olgular›n özgeçmifllerinde dikkati çeken özellik olarak bir ol-guda hipotriodi, di¤erinde ise alkolizm olmas›yd›. Tüm olgularda aktif hareket aç›kl›¤›, a¤r›l› ve hafif k›s›tl› olmas›na ra¤men pasif hareket aç›kl›¤› nor-mal olarak de¤erlendirildi. Özel testler nornor-maldi. Bafllang›çta direk pelvis radyografisinde sadece bir olguda femur bafl ve boyun bölümlerinde loka-lize radyolüsens saptand›.
Laboratuvar tetkiklerinde bir olgu haricinde her-hangi bir özellik saptanmad›. Bu olguda (bilateral tutulumu olan) ise eritrosit sedimantasyon h›z› 40 mm/saat(CRP-Normal), karaci¤er enzimlerinde hafif bir yükselme mevcuttu ve karaci¤erde grade II ya¤lanma saptand›.
MRG incelemeleri 1 Tesla cihaz ile (Siemens Magnetom Impact) vücut sarmal› kullan›larak ger-çeklefltirildi. Koronal ve aksiyel planlarda T1 (4200/90) ve T2 (480/15) a¤›rl›kl› konvansiyonel spin echo sekanslar kullan›ld›. 220x256 matriks ve 2 acquisition ile 6 mm kesit kal›nl›¤›nda görün-tüler elde edildi.
MRG incelemelerinde femurun bafl ve boyun böl-gelerinde ve intertrokanterik alanda T1 a¤›rl›kl› kesitlerde silik s›n›rl› bölgesel intensite azalmas›, T2 a¤›rl›kl› kesitlerde ise ayn› lokalisazyonda in-tensite art›fl› ile birlikte eklem içi efüzyon saptan-d›. Hastalar›n kontrol MRG’leri ilk incelemeden sonra yak›nmalar›n›n süresine göre ilk 6 ay içinde yada yak›nmalar›n›n tekrar bafllad›¤› ve sonland›-¤› dönemlerde yap›ld›.
Hastalara semptomatik tedavi önerildi. Medikal tedavi olarak nonsteroid antienflamatuar ilaç, analjezik, nazal kalsitonin (200 ünite) ve kalsi-yum+ D vit. verildi. A¤r›l› tarafa yük bindiren akti-vitelerden sak›nmas›, gerekti¤inde baston kullan›-m› ve a¤r› s›n›rlar› içinde hareket aç›kl›¤› egzersiz-lerini yapmas› istendi.
SONUÇLAR
Ortalama izlem süresi 5.1 y›l olan (2-6 y›l) olgula-r›n 4’ünde (% 50) GBOP, yerde¤ifltirici (migratu-ar) özellik gösterdi. Bir olguda ise di¤er kalçada ayn› klinik yak›nmalar olmas›na ra¤men MRG nor-mal olarak de¤erlendirildi.
Bilateral tutulumu olan olguda ve di¤er 3 olguda rekürrens saptanmad›.
Klinik ve MRG de¤erlendirme sonras› iyileflmenin ortalama 6.6 ay (5-12 ay) sürdü¤ü izlendi. Migratuar özellik gösteren 4 olguda ilk kalça tutu-lumun iyileflmesinden sonra di¤er kalçada görül-me süresi çok de¤iflkenlik gösterdi (s›ras›yla 3 ay, 4 ay, 3.5 y›l, 4 y›l). ‹lk kalça tulumunun iyileflme süresi ile di¤er kalça tulumunun iyileflme süresi her olguda ayn› bulundu. Migratuar özellik göste-ren olgular›n sadece birinde di¤er kalça tulumun-dan önce grade I meme karsinomu nedeniyle ke-moterapi görme hikayesi vard›.
Sadece üç olgu kalsitonin tedavisine uyum sa¤-larken di¤erleri sadece nonsteroid antienflamatu-ar ilaçlantienflamatu-ar› düzenli kulland›klantienflamatu-ar›n› belirttiler.
Tüm olgular›n klinik ve MRG de¤erlendirmelerin-de tam düzelme görüldü.
TARTIfiMA
GBOP’nin etyolojisi bilinmemektedir. Rapor edi-len olgular›n ancak % 25’inde bir neden
bulun-maktad›r. Bunlar›n büyük bir k›sm›nda minör yada majör travma hikayesi bulunurken di¤erlerinde herpes zoster, hemipleji, nöralji gibi nedenler ileri sürülmektedir (5). Olgular›m›z›n sadece ikisinde hipotiroidi ve alkolizm öyküleri dikkat çekmekte-dir. Hiçbirinde travma öyküsü bulunam›flt›r. Refleks sempatik distrofinin (RSD) bir formu ola-rak düflünenlerde mevcuttur(5). Baz› yazarlar RSD’nin bir varyant› olarak düflünselerde farkl› özellikleri vard›r (3,10). Nöropatik a¤r›, üst ekstre-mite tutulumu ve travma GBOP’lu olgularda fazla görülmez. Özellikle kalça tutulumu yapar, buna vasomotor instabilite ve distrofik de¤iflikler efllik etmez. Erkeklerde daha fazla görülmesine ra¤-men kad›nlarda özellikle de gebe kad›nlar›n 2. ve 3. trimesterinde görülür (11). RSD’ye karfl›l›k bu sendrom kortiksteroidlerden yarar görmez. Tam bir iyileflme gösterir ve kal›c› bir eklem hasar› çok nadirdir (12).
Osteogenesis imperfektal› hastalarda görülmesi stres k›r›klar›n›n tetikleyici bir faktör oldu¤unu dü-flündürmektedir(13). Kompresyon nöropatileri (14) ve hipofosfatemik osteomalasi (15) ile birlik-te görüldü¤ü ile ilgili nadir olgu bildirimleri vard›r. GBOP, generelize siddetli osteoporozla birlikte de görülebilmektedir (16).
GBOP için 3 klinik görünüm tan›mlanmaktad›r. ‹lk devre a¤r›n›n ve fonksiyonel özürlülü¤ün h›zla ar-t›¤› 1-2 ay süren bir devredir. Bu devreye h›zl› kö-tüleflme devresi de denir. ‹kinci devre yak›nma ve bulgular›n bir platoya ulaflt›¤›, radyografilerde ek-lem aral›¤› daralmadan yayg›n bir demineralizas-yonun görüldü¤ü maksimal yo¤unluk devresidir. Üçüncü devre ise olay›n bafllang›c›ndan 6 aya ka-dar yada daha uzun süreye gidebilen yak›nmala-r›n tedrici olarak azald›¤› regresyon devresidir. Radyolojik de¤iflikler daha uzun sürebilir (1). Ol-gular›m›zda klinik ve MRG de¤erlendirmesi sonu-cunda tam iyileflmenin 5 ila 12 ay sürdü¤ü görül-müfltür. Bu devrelerin tamamlanmas› ortalama olarak ise 6.6 ay olarak bulunmufltur.
GBOP, heryaflta görülebilsede s›kl›kla gebeli¤in 3. trimesterinde ve orta yafl erkeklerde görülür (1,17). Erkek olgular›m›z›n hepsi orta yafl erkek grubuna uysada, kad›n olgular›n hiçbiri gebe de¤ildi. Hatta bir olgu her iki kalça tulumundan sonra gebe kalm›fl ve bu dönemde de sorun yaflamam›flt›r.
A¤r›n›n bafllang›c› ani olabilir yada yavafl yavafl bafllayabilir. S›k›l›kla a¤r›ya antaljik yürüyüfl efllik eder. A¤r› ve hassasiyet inguinal bölgede ve bü-yük trokanter bölgesinde hissedilir ve uylu¤un ön yüzüne yay›l›m gösterebilir (17).
Radyolojik bulgular karekteristiktir. Klinik bulgula-r›n bafllang›c›ndan haftalar aylar sonra barizleflir. Düz radyografilerde, femoral baflta bariz ve prog-resif osteoporosis görülür. Femoral boyunda da görülebilirken asetebulumda görülmez. Eklem aral›¤› ve subkondral kemik etkilenmez. Düz radyografilerden önce sintigrafide aktivite art›fl› izlenir (18,19,20).
Laboratuvar araflt›rmalar› genellikle normaldir. Nadir olarak eritrosit sedimentasyon h›z›nda hafif bir art›fl görülebilir (4). Olgular›m›z›n sadece birin-de (bilateral tutulum gösteren) hafif bir sedimen-tasyon art›fl› izlendi.
DEXA kemikdeki lokal osteoporozu do¤rular. Bil-gisayarl› tomografi ve MRG di¤er hastal›klar› ekar-te etmek için faydal›d›r(21,22,23,24).
Geçici osteoporozun temel bulgular›ndan biri MRG’de görülen kemik ili¤i ödemidir. Bu nedenle kemik ili¤i ödemi sendromuda denilmektedir (25). Direk radyografilerde saptanan bölgesel osteopo-roz ve sintigrafik aktivite art›fl› ile tan›s› kondu¤u için GBOP olarak isimlendirilmesine ra¤men MRG bulgular›n›n tan›ya katk›lar› ile birlikte geçici kemik ili¤i ödemi kavram› benimsenmifltir. Birçok yazar taraf›ndan GBOP yerine, kemik ili¤i ödemi tercih edilmektedir (6,22,24, 26,27,28, 29). GBOP veya kemik ili¤i ödemi sendromu olarak birlikte kullan›m›da görülmektedir (30).
MRG’de ödem için tipik olan sinyal de¤iflikleri; T1 a¤›rl›kl› kesitlerde femur bafl, boyun bölgele-rinde ve intertrokanterik mesafede kemik ili¤ine göre silik s›n›rl› intensite azalmas› ve T2 a¤›rl›kl› kesitlerde ayn› lokalizasyonlarda intensite azalma-s› fleklindedir (6,22,29).
GBOP veya kemik ili¤i ödemi sendromunun fe-mur bafl›n›n osteonekrozunun bafllang›ç devresi oldu¤u öne sürülmüfltür. Ancak bunun destekle-yen bulgu yoktur (30).
GBOP kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r ve etkile-nen kalçaya a¤›rl›k verilmemesi a¤r›n›n giderilme-si ve patolojik k›r›klar›n önlenmegiderilme-si için önemlidir (17,19,21). Ancak patolojik k›r›klarda sadece 7
olguda bildirilmifltir ve hepside gebeli¤in 3.tri-mesterindeki olgulard›r(17,19). Kontraktürlerin önlenmesi için fizik tedavi gerekebilir. A¤r›n›n gi-derilmesi için analjeziklerin ve nonsteroid antienf-lamatuar ilaçlar›n yarar› rapor edilmektedir. Di¤er ilaçlar›n (kortikostreoid, fenilbutozon, kalsitonin) etkisi s›n›rl› görülmektedir (31). Kor dekompres-yon klinik düzelmeyi art›rmak için önerilmektedir (32). Ancak yarar› bulunamamiflt›r(21).
Ayn› eklemde veya di¤er eklemde rekürrens % 41 oran›nda görülmektedir(3). Olgular›m›z›n yar›-s›nda rekürens görülmüfltür ve di¤er kalçay› tutan migratuvar karekterdedir. Ayn› kalçada rekürens izlenmemifltir. Rekürenslerin süresi bir olguda 5 ay iken di¤er bir olguda bu sürenin 4 y›la kadar uzad›¤› görülmüfltür. Bilateral tutulum nadir görül-mektedir (17). Olgular›m›z›n birisinde bilateral tu-tulum görülmüfltür.
Ay›r›c› tan›da gut, romatoid artrit, osteoartrit ve in-feksiyöz artiritler erken dönemde en çok kar›flan patolojilerdir. Primer veya metastatik karsinoma-lar, tüberküloz, osteomiyelit, miyeloma ve kalsi-yum depo hastal›klar› ekarte edilmelidir. Uzam›fl ve reverzibl klinik seyir normal laboratuvar bulgu-lar, negatif kültürler ve karakteristik radyolojik bul-gular GBOP’›n ay›r›m›nda önemlidir.
MRG’nin tan›da ki önemi büyüktür ve kalça a¤r›s› ile baflvuran laboratuvar bulgular› normal olan or-ta yafl grubundaki olgularda MRG’de ödem için tipik sinyal de¤ifliklerinin görülmesi, buna karfl›n di¤er patolojilerde görülebilecek ek bulgular›n saptanmamas›, pek de nadir olmayan bu patolo-jinin biyopsi gibi invaziv ifllemelere gerek kalma-dan tan›s›n› sa¤layacakt›r (29) . Olgular›m›zda iyi bir klinik ve MRG de¤erlendirme sonucunda ay›-r›c› tan›da bir güçlük yaflanmam›flt›r. Özellikle MRG de¤erlendirmesi, GBOP yada kemik ili¤i ödemi sendromunun tan›s›n›n konulmas›nda vaz-geçilemez önem tafl›maktad›r.
Sonuç olarak GBOP aylar içinde kendini s›n›rla-yan ve tam düzelme gösteren, sadece konserva-tif tedavi yaklafl›m› gerektiren bir patolojidir. KAYNAKLAR
1. Schapira D. Transient osteoporosis of the hip. Semin Arthr Rheum 1992;2:98-105.
2. Arnstein AR. Regional osteoporosis. Orthop Clin
North Am 1972;3:585-600.
3. Lakhanpel S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG. Transient regional osteoporosis:a study of 56 cases and review of the literature. Ann Intern Med 1987;106:444-450.
4. Banas MP, Kaplan FS, Fallon MD et al. Regional mig-ratory osteoporosis. Clin Orthop 1990;129:303-309. 5. Lequesne M, Kerboull M, Benasson M et al. Partial
transient osteoporosis. Skeletal Radiol 1977;2:1-9. 6. Wilson A, Murphy W, Hardy D et al. Transient
oste-oporosis: transient bone marrow edema? Radiology 1988;167:757-760.
7. Beaulieu J, Rezzano C, Levine R. Transient osteopo-rosis of the hip in pregnancy: review of the literature and a case report. Clin Orthop 1976;115:165-168. 8. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, et al. Bone-marrow
oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg Br 1992;75B:210-216. 9. Bijl M, van Leeuwen M, van Rijswijk M. Transient
os-teoporosis of the hip: presentation of atypical cases and a review of the literature. Clin Exp Rheumatol 1997;17:601-604.
10. Duncan H. Regional osteoporosis . In: Favus MJ, ed. Primer on Metabolic Bone Diseases. Philadelphia, Lip-pincott-Raven 1993.248-250.
11. Brodell JD, Burns JE, Heiple KG. Transient osteoporo-sis of the hip of pregnancy. J Bone and Joint Surg 1989;71:1252-1257.
12. Ritchlin CT. Reflex sympathetic dystrophy and transi-ent regional osteoporosis. In Klippel JH, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. Atlanta, Arthritis Foundation 1997:319-321.
13. Karagkevrekis C B, Ainscow DAP. Transient osteopo-rosis of the hip associated with osteogenesis imper-fecta. J Bone and Joint Surg 1988;80:54-55. 14. Byrd JW, Ricciardi JM, Jung BI. Regional migratory
osteoporosis and tarsal tunnel syndrome. Clin Orthop 1981;157:164-169.
15. Gerster JA, Jaeger P, Gobelet C, et al. Adult sporadic hypophosphatemic osteomalacia prensenting as regi-onal migratory osteoporosis. Arthritis Rheum 1986;29:688-692.
16. Trevisan C, Ortoloni S, Monteleone M et al. Regional migratory osteoporsis:A pathogenetic hypothesis ba-sed on three cases and a review of the literature. Clin Rheumatol 200;221:418-25.
17. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, et al. Transient os-teoporosis. Clin Orthop 1987;222:197-202.
18. Major NM, Helms CA.Idiopathic Transient Osteoporo-sis of the Hip. Arthritis Rheum 1997;40:1178-1179. 19. Guerra J, Steinberg M: Distinguishing transient
oste-oporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Jo-int Surg Am 1995;77A:616-624.
20. O’mara RE, Robert SP. Bone scanning in regional migratory osteoporosis. Radiology 1970;97:579-581. 21. Noorda RJP, van der Aa JPW, Wuisman PIJ, et al.
Transient osteoporosis and osteogenesis imperfecta: A case report. Clin Orthop 1997;232:249-255. 22. Bloem JL. Transient osteoporosis of the hip: MR
ima-ging. Radiology 1988;167:753-755.
23.. Daniel WW, Sanders PC, Alarcon GS. The early diag-nosis of transient osteoporosis by magnetic resonance imaging. A case report. J Bone Joint Surg 1992;74A:1262-1264.
24. Takatori Y, Kokubo T, Ninomiya S, et al: Transient os-teoporosis of the hip. Magnetic resonance imaging. Clin Orthop 1991;271:190-194.
25. Turner DA, Templeton AC, Selzer PM, et al. Femoral capital osteonecrosis: MR finding of diffuse marrow abnormalities without focal lesions. Radiology 1989;171:135-40.
26. Urbanski S, De Lange E, Eschenroeder H. Magnetic resonance imaging of transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1991;73:451-455. 27. Wilson A, Murphy WA, Hardy DC, et al. Transient
os-teoporosis? Transient bone marrow edema?
Radi-ology 1988;167:757-760.
28. Potter H, Moran M, Schneider R, et al. Magnetic reso-nance imaging in diagnosis of transient osteoporosis of the hip. Clin Orthop 1992;280:223-229.
29. Ersavaflt› G, Kuruo¤lu S, Kanbero¤lu K, et al. Kalça ek-leminin geçici kemik ili¤i ödeminde MRG bulgular› Turk J Radiol 1999;34:59-63.
30. KimYM,Oh HC, Kim H J.The pattern of bone marrow oedema on MRI in osteonecrosis of the femoral head J Bone and Joint Surg 2000;82:837-841.
31. Scheinberg MA, Aristides RS, Svartman C: Transient regional osteoporosis of the hip treated with calcitonin [letter]. J Rheumatol 1978;5:236-238.
32. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, et al: Bone-marrow oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip. An MRI-controlled study of treatment by core decompression. J Bone Joint Surg 1993;75B: 210-216.
