Background: We evaluated the value of clinical observation in addition to physical examination findings for the diagno-sis of deep femoral artery (DFA) injuries and the option of ligation in cases where surgical repair was not possible. Methods: Eleven male patients (mean age 27.5±11.4 years; range 17 to 49 years) who underwent ligation for DFA injuries were retrospectively evaluated with respect to demographic features, etiology, time from injury to pre-sentation, physical examination findings at the emergency unit, diagnostic methods used, surgical procedures, and early and midterm results of treatment.
Results: Etiology was gun shot injury in six patients (54.6%) and stab wound in five patients (45.5%). Nine patients (81.8%) presented within the first two hours after trauma. The ankle-brachial pressure index (ABI) was 1 in all the patients. A large vascular defect was present in all the patients, involving the branches of the DFA. Five patients had an isolated DFA injury, while six patients had accompanying venous injuries. Four patients (36.4%) with active bleeding were promptly submitted to surgery because physical examination findings were sufficient for diagno-sis. Seven patients (63.6%) were operated on after clinical observation ranging from 2 to 17 hours (mean 6.7 hours). The mean hospital stay was 9.3±7.1 days (range 4 to 24 days). Early postoperative complications included local wound infection in two patients. No pathological findings were detected during a mean follow-up period of 16.3±11.0 months (range 2 to 33 months).
Conclusion: Clinical observation up to 24 hours is important in patients whose manifestations of DFA injuries are not apparent. Measurement of ABI may not be a reliable tool for the diagnosis of DFA injuries. Ligation may be a treatment option in young cases in which surgical repair is not possible. Key words: Femoral artery/injuries; ligation; wounds, penetrat-ing/surgery.
Derin femoral arter yaralanmalar›n›n tan›s›nda
klinik gözlemin önemi ve ligasyonun tedavideki yeri
The importance of clinical observation for the diagnosis of deep femoral artery injuries and the place of ligation as an alternative treatment option
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r
Amaç: Derin femoral arter (DFA) yaralanmas› olan hasta-lar›n tan›s›nda ilk fizik muayene bulguhasta-lar›na ek olarak kli-nik gözlemin önemi ve tamirin mümkün olmad›¤› durum-larda tedavide ligasyon seçene¤i de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Derin femoral arter yaralanmas› nedeniyle tedavi gören ve ligasyon uygulanan 11 erkek hasta (ort. yafl 27.5±11.4; da¤›l›m 17-49) geriye dönük olarak incelendi. Hastalar›n demografik özellikleri, yaralanman›n etyolojisi, hastaneye gelifl süresi, acil servisteki fizik muayene bulgula-r›, kullan›lan tan› yöntemleri, yap›lan cerrahi giriflimler ile erken ve orta dönem klinik takip sonuçlar› araflt›r›ld›. Bulgular: Etyoloji alt› hastada (%54.6) ateflli silah yaralan-mas›, befl hastada (%45.5) kesici-delici alet yaralanmas› idi. Yaralanma sonras› hastaneye gelifl süresi dokuz hastada (%81.8) 0-2 saat idi. Tüm hastalarda ayak bile¤i/brakiyal ba-s›nç indeksi (AB‹) 1 olarak ölçüldü. Tüm hastalarda yaralan-maya DFA’n›n dallar›n› da içine alacak flekilde genifl vaskü-ler defekt efllik etmekteydi. Befl hastada izole arter yaralan-mas›, alt› hastada efllik eden venöz yaralanma vard›. Aktif kanamas› olan dört hasta (%36.4), fizik muayene bulgular› tan› için yeterli oldu¤undan do¤rudan ameliyata al›nd›. Yedi hasta (%63.6) fizik muayene bulgular› sonras› yap›lan klinik gözlemi takiben (ort. 6.7 saat; da¤›l›m 2-17 saat) ameliyata al›nd›. Hastanede kal›fl süresi ortalama 9.3±7.1 gün (da¤›l›m 4-24 gün) idi. Ameliyat sonras›nda erken komplikasyon ola-rak iki hastada lokal yara enfeksiyonu görüldü. Ortalama 16.3±11.0 ay (da¤›l›m 2-33 ay) takip süresince hiçbir hasta-n›n muayenesinde patolojik bulgu saptanmad›.
Sonuç: Derin femoral arter yaralanmalar›nda, arteriyel ya-ralanma bulgular›n›n belirgin olmad›¤› hastalarda 24 saat-lik klinik gözlem önemlidir. Bu hastalarda AB‹ ölçümü ta-n›da güvenilir olmayabilir. Onar›m›n mümkün olmad›¤› genç hastalarda ligasyon tedavi seçene¤i olabilir.
Anahtar sözcükler: Femoral arter/yaralanma/cerrahi; ligasyon; yaralanma, delici/cerrahi.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 2 fiubat 2006 Kabul tarihi: 12 Eylül 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mustafa Göz. Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahi Anabilim Dal›, 21280 Diyarbak›r. Tel: 0412 - 248 80 01 / 4506 e-posta: mustafagoz@dicle.edu.tr
Mustafa Göz, Ömer Çak›r, M. Nesimi Eren
Derin femoral arter (DFA) izole penetran yaralan-malar› nadirdir, klinikte ço¤unlukla ortopedik ameliyat-lar veya kateterizasyon giriflimleri sonras› görülür.[1]
Bu tür yaralanmalar ekstremitede dolafl›m bozuklu¤u yap-mamalar›ndan dolay› tan›da gecikmelere neden olabilir. Ayr›ca, sosyal ve ekonomik nedenlerle hastalar›n hasta-neye geç baflvurmalar› da travmatik DFA yaralanmala-r›n›n tan› ve tedavisinin gecikmesine neden olmaktad›r. Bundan dolay›, birçok hastada DFA yaralanmalar›n›n tan›s› vasküler hasar›n geç komplikasyonlar› nedeniyle konmakta ve tedavi edilmektedir.[1-4]
Vasküler yaralanmalarda, savafllardan elde edilen deneyimlerle tedavide ilk seçenek, çeflitli yöntemlerle vasküler hasar›n tamir edilmesidir.[5] Alt ekstremitenin
beslenmesinde ve kollateral dolafl›m›nda önemli rol oy-nayan DFA’n›n ligasyonu önerilmemektedir.[6] Buna
karfl›n, ligasyonun kaç›n›lmaz oldu¤u hastalar da vard›r. Bu çal›flmada, DFA yaralanmas› olan hastalar›n ta-n›s›nda ilk fizik muayene bulgular›na ek olarak klinik gözlemin önemi ve tamirin mümkün olmad›¤› durum-larda tedavide ligasyon seçene¤i de¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 2003 ile Ekim 2005 y›llar› aras›nda DFA yara-lanmas› nedeniyle tedavi gören ve ligasyon uygulanan 11 erkek hasta (ort. yafl 27.5±11.4; da¤›l›m 17-49) geri-ye dönük olarak incelendi.
Hastalar›n demografik özellikleri, yaralanma nede-ni, hastaneye gelifl süresi, acil servisteki fizik muayene bulgular›, kullan›lan tan› yöntemleri, yap›lan cerrahi gi-riflimlerle erken ve orta dönem klinik takip sonuçlar› araflt›r›ld›.
Aktif kanama, pulsatil ve/veya geniflleyen hematom bulgular› cerrahi giriflim için yeterli endikasyon kabul edildi. Aktif kanamas› olmayan, küçük ve s›n›rl› hema-tomu bulunan, distal iskeminin olmad›¤› ve hemodina-mik olarak stabil olan hastalar klinik gözleme al›nd›. Tan›da fizik muayene bulgular›na ek olarak, distal na-b›zlar›n de¤erlendirilmesinde ve ayak bile¤i/brakiyal bas›nç indeksi (AB‹) ölçümünde rutin olarak el Dopp-ler’i kullan›ld›. Klinik gözlem s›ras›nda geniflleyen he-matomu olan hastalara Doppler ultrasonografik görün-tüleme (USG) yap›ld›. Hiçbir hastan›n tan›s›nda anji-yografi kullan›lmad›. Gerekti¤inde düz röntgen grafile-ri ile kemik k›r›klar› saptand›. Hemodinamik stabilizas-yon sa¤land›ktan sonra, cerrahi giriflim tüm hastalarda genel anestezi alt›nda yap›ld›. Ameliyatta klasik femo-ral insizyonla ana femofemo-ral arter ve majör dallar› ortaya konarak kanama kontrol alt›na al›nd›. Efllik eden venöz yaralanmalarda uygun olan olgular›n onar›m› yap›ld›. Primer sinir onar›m› ve profilaktik fasiyotomi yap›lma-d›. Hastalar›n hepsine tetanoz ve antibiyotik profilaksi-si uyguland›.
Erken ve orta dönem takipler için, hasta dosyalar›n-dan elde edilen adres ve telefon bilgilerinden tüm has-talara ulafl›ld›. Hastaneye ça¤›r›larak fizik muayene ve Doppler USG ile vasküler kontrolleri yap›ld›.
BULGULAR
Etyoloji alt› olguda (%54.6) ateflli silah yaralanma-s›, befl olguda (%45.5) kesici-delici alet yaralanmas› idi. Yaralanma sonras› hastaneye gelifl süresi dokuz hastada (%81.8) 0-2 saat, iki hastada 2-4 saat idi.
Fizik muayenede yedi hastada (%63.6) hemodina-mik parametreler normal bulunurken, üç hastada (%27.3) hipotansiyon, bir hastada (%9.1) flok tablosu vard›. Yedi (%63.6) hastada yaralanma yerinde küçük, nonpulsatil hematom, üç hastada (%27.3) aktif kanama ile birlikte hematom, bir hastada (%9.1) izole aktif ka-nama vard›. Tüm hastalarda distal nab›zlar pozitif idi ve AB‹ 1 olarak ölçüldü. Aktif kanama olan dört hastada (%36.4) fizik muayene bulgular› tan›da yeterli oldu¤un-dan bu olgular do¤ruoldu¤un-dan ameliyata al›nd›. Geri kalan yedi hasta, fizik muayene sonras› yap›lan klinik gözle-mi takiben ameliyata al›nd›. Bu hastalar›n acil serviste-ki taserviste-kip süresi ortalamas› 6.7±5.6 saat (da¤›l›m 2-17 sa-at) idi. Klinik gözleme s›ras›nda hematomda yay›lma görülen üç hastaya acil Doppler USG yap›ld›. Bu hasta-larda yayg›n hematom ve arter hasar› saptand›. Gözlem-deki di¤er dört hasta, hematomun ileri derecede genifl-lemesi üzerine ameliyata al›nd›.
Tüm hastalarda yaralanmaya DFA’n›n dallar›n› da içine alacak flekilde genifl vasküler defekt efllik etmek-teydi; bu nedenle, uç-uca anastomoz veya greft interpo-zisyonuna baflvurulmayarak ligasyon uyguland›. Üç hastada femoral bifurkasyon bölgesindeki hasar nede-niyle ana femoral arter ile yüzeyel femoral arter aras›na safen ven interpozisyon grefti kondu.
Befl hastada izole arter yaralanmas›, alt› hastada ye-di adet venöz yaralanma vard›. Vasküler yaralanmaya iki hastada sinir, bir hastada da ileum yaralanmas› efllik ediyordu. Venöz yaralanmalar›n dördü ana femoral ven-de, üçü derin femoral vende idi. Cerrahi teknik olarak, ana femoral ven yaralanmas› olan bir hastaya safen ven interpozisyon grefti, üç hastaya lateral dikifl, derin fe-moral ven yaralanmas› olan hastalarda ise ligasyon uy-guland›.
Efllik eden ileum yaralanmas› olan hastaya genel cerrahi klini¤ince ileum rezeksiyonu yap›ld›. Sinir yara-lanmas› olan iki hastaya daha sonra elektif flartlarda be-yin cerrahisi klini¤ince sinir onar›m› uyguland›. Hiçbir hastada kompartman sendromu geliflmedi. Ameliyat s›-ras›nda ortalama 2.5±2.5 ünite kan kullan›ld›. ‹ki hasta-da nekrotik dokular debride edildi. Hastanede kal›fl sü-resi ortalamas› 9.3±7.1 gün (da¤›l›m 4-24 gün) idi. Ameliyat sonras›nda erken komplikasyon olarak iki
140 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):139-142
141 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):139-142
Göz ve ark. Derin femoral arter yaralanmalar›n›n tan›s›nda klinik gözlemin önemi ve ligasyonun tedavideki yeri
hastada görülen lokal yara enfeksiyonu uygun antibiyo-tik ve yara debridman› ile tedavi edildi.
Takiplerde tüm hastalara ulafl›ld›. Ortalama 16.3±11.0 ay (da¤›l›m 2-33 ay) olan takip dönemi içinde fizik mu-ayene, renkli Doppler USG ve nörolojik muayene ile ya-p›lan kontrollerde hiçbir hastada dolafl›m sistemi, adale ve sinir dokular›na ait patolojik bulgu saptanmad›.
TARTIfiMA
Periferik damar yaralanmalar›n›n en s›k nedeni delici yaralanmalard›r. Terör, toplumsal fliddet, alkol ve madde ba¤›ml›l›¤›, intihar giriflimleri ve silahlanmadaki art›fl pe-netran damar yaralanmalar› için risk faktörleridir. Damar yaralanmalar›n›n etyolojisinde Kuzey Avrupa ülkelerin-de künt travmalar ilk s›rada yer al›rken, ABD’ülkelerin-de ateflli si-lah yaralanmalar›, ülkemizde ise %50-70 oran›yla ateflli silah ve kesici-delici alet ile olan yaralanmalar ilk s›ray› almaktad›r.[7,8]
‹zole DFA yaralanmalar› s›kl›kla iyatroje-nik olarak meydana geldi¤i halde, olgular›m›zda ana ne-den kesici-delici yaralanma idi.[1]
Kesici-delici yaralanmalar özellikle genç ve orta yafl grubundaki erkeklerde oldukça s›k gözlenmektedir. Hastalar›m›z›n tamam›n›n erkek ve yafl ortalamas›n›n 27.5 olmas› literatürle uyumludur.[8,9]
Arteriyel yaralanmalarda fizik muayene bulgular› has-talar›n ço¤unlu¤unda tan› için yeterlidir. Yaralanma böl-gesinden aktif kanama, pulsatil hematom, distal nab›zla-r›n yoklu¤u tan› ve cerrahi giriflim için yeterlidir. Arteri-yel yaralanmay› düflündüren, fakat kesin bulgular›n olma-d›¤›; küçük veya orta çapl› hematom, arter komflulu¤unda sinir yaralanmas› veya baflka nedenlerle aç›klanamayan hipotansiyon, kanama öyküsü olan stabil hastalarda ise ta-n› yöntemleri hala tart›flmal›d›r.[7,10,11]
Bu hastalarda tan› yöntemleri fizik muayene ve gözlem, AB‹, Doppler USG, arteriyografi, cerrahi eksplorasyondur.[12]
Kesici-delici ekstremite yaralanmalar›nda yaln›z fi-zik muayene ve 24 saat gözlem ile yalanc› negatiflik oran› %1.3 bulunmufltur.[13] Buna karfl›n, arteriyografi
ve cerrahi eksplorasyonda da benzer sonuçlar bildiril-mifltir (%3-6 aras›). Richardson ve ark.[14]asemptomatik
olan ve büyük ana arterlere yak›n kesici-delici ekstre-mite yaralanmas› ile baflvuran hastalarda arteriyografi ile %1.8, cerrahi eksplorasyonla %3.6 yalanc› negatif sonuç bulmufllard›r. Çal›flmam›zda sadece dört hasta fi-zik muayene bulgular› ile ameliyata al›nd›; geri kalan yedi hastada, ortalama 6.7±5.6 saat (da¤›l›m 2-17 saat) klinik gözlem sonras›nda cerrahi giriflime karar verildi. Bu nedenle, fizik muayene bulgular›n›n belirgin olma-d›¤› DFA yaralanmalar›n›n tan›s›nda klinik gözlemin önemli oldu¤u görülmektedir.
Damar yaralanmalar›nda erken tan› ve etkin tedavi ile mortalite ve morbiditeyi azaltmak ve daha sonra
gi-riflim gerektirecek komplikasyonlar› önlemek mümkün olabilir.[15]
Derin femoral arter yaralanmalar›nda tan›n›n genellikle geç dönemde ortaya ç›kan komplikasyonlar nedeniyle kondu¤u görülmektedir.[1,2]
Çal›flmam›zda gö-rüldü¤ü gibi, alt ekstremite kesici-delici yaralanmas› olan hastalarda klinik gözlem sonras› tan›n›n güçlendi-rilmesi ile bu riskin azalt›labilece¤i söylenebilir.
Birçok araflt›rmac›, periferik vasküler yaralanmalar-da fizik muayenenin ve Doppler USG ile ölçülen AB‹’nin önemini vurgulam›flt›r. Kesici-delici yaralan-malarda, nabz› normal bulunan ve AB‹’nin ≥1.00 oldu-¤u olgularda damar yaralanma riskinin az olduoldu-¤u ve sa-dece klinik gözlemin yeterli oldu¤u bildirilmifltir.[12]
Tüm hastalar›m›zda AB‹ 1 idi; bu nedenle, DFA yara-lanmalar›nda bu tan› yöntemi tek bafl›na kuvvetli bir gösterge de¤ildir.
Derin femoral arter, diyabetik ve non-diyabetik pe-riferik damar hastal›klar›nda infrapopliteal bölgenin beslenmesi ve ekstremitenin korunmas›nda kollateral dolafl›m›n devam› nedeniyle son derece önemlidir.[6]
Ça-l›flmam›zda tüm hastalardaki yaralanmalar bifurkasyon-lar› da içine alacak flekilde genifl vasküler defektle bir-likte oldu¤undan ve uç-uca anastomoza veya greft in-terpozisyonuna uygun olmad›¤›ndan ligasyon uygulan-d›. Hastalar›n genç olmas›, periferik arteriyel hastal›k bulunmamas› nedeniyle, erken ve orta dönemde ekstre-mitenin beslenmesiyle ilgili herhangi bir sorun ortaya ç›kmad›.
Sonuç olarak, DFA yaralanmalar›n›n kanama, arteri-yovenöz fistül, psödoanevrizma, arteriyel oklüzyon gi-bi geç komplikasyonlar›n› önlemek için erken tan› ve uygun tedavi gerekir. Arteriyel yaralanmadan flüphele-nilen hastalar mutlaka dikkatli ve özenli bir flekilde mu-ayene edilmeli, flüpheli hastalar 24 saat klinik gözlem-de tutulmal›d›r. Özellikle acil anjiyografi imkan› olma-yan merkezlerde, periferik arteriyel yaralanma bulgula-r›n›n belirgin olmad›¤› (küçük nonpulsatil hematom, ar-ter trasesine yak›n yaralanma, efllik eden sinir yaralan-mas› v.b.) hastalarda bu 24 saatlik klinik gözlem önem-lidir. ‹zole DFA yaralanmalar›nda distal kan ak›m› bo-zulmad›¤› için AB‹ ölçümü tan›da güvenilir olmayabi-lir. Genç hastalarda, DFA onar›m›n›n mümkün olmad›-¤› durumlarda ligasyonun bir tedavi seçene¤i olabilece-¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Posner SR, Wilensky J, Dimick J, Henke PK. A true aneurysm of the profunda femoris artery: a case report and review of the English language literature. Ann Vasc Surg 2004;18:740-6.
M, Meredith W, et al. Vascular injuries in a rural state: a review of 978 patients from a state trauma registry. J Trauma 1992;32:740-5.
4. Pretre R, Bruschweiler I, Rossier J, Chilcott M, Bednarkiewicz M, Kursteiner K, et al. Lower limb trauma with injury to the popliteal vessels. J Trauma 1996;40:595-601.
5. Nanobashvili J, Kopadze T, Tvaladze M, Buachidze T, Nazvlishvili G. War injuries of major extremity arteries. World J Surg 2003;27:134-9.
6. Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a com-parison of severity and outcome. Diabetes Care 2001;24: 1433-7.
7. Dennis JW, Frykberg ER, Crump JM, Vines FS, Alexander RH. New perspectives on the management of penetrating trauma in proximity to major limb arteries. J Vasc Surg 1990; 11:84-92.
8. Menzoian JO, Doyle JE, LoGerfo FW, Cantelmo N, Weitzman AF, Sequiera JC. Evaluation and management of vascular injuries of the extremities. Arch Surg 1983;118:93-5. 9. Sirinek KR, Levine BA, Gaskill HV 3rd, Root HD.
Reassessment of the role of routine operative exploration in vascular trauma. J Trauma 1981;21:339-44.
10. Perry MO. Complications of missed arterial injuries. J Vasc Surg 1993;17:399-407.
11. Weaver FA, Yellin AE, Bauer M, Oberg J, Ghalambor N, Emmanuel RP, et al. Is arterial proximity a valid indication for arteriography in penetrating extremity trauma? A prospective analysis. Arch Surg 1990;125:1256-60. 12. Hood DB, Weaver FA, Yellin AE. Changing perspectives in
the diagnosis of peripheral vascular trauma. Semin Vasc Surg 1998;11:255-60.
13. Dennis JW, Frykberg ER, Veldenz HC, Huffman S, Menawat SS. Validation of nonoperative management of occult vascu-lar injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma: 5- to 10-year follow-up. J Trauma 1998;44:243-52.
14. Richardson JD, Vitale GC, Flint LM Jr. Penetrating arterial trauma. Analysis of missed vascular injuries. Arch Surg 1987; 122:678-83.
15. Çak›r Ö, Eren N, Erdem K. Vasküler yaralanmalarda gecik-mifl tan› ve tedavi. Damar Cerrahisi Dergisi 2002;2:80-86.
142 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):139-142
