SUMMARY
A Case report, imitating metastatic liver cancer radiologicaly: Fasciola Hepatica
Fasciola hepatica, a zoonotic liver fluke, can also cause di- sease in humans. Common symptoms are epigastric pain, up- per abdominal pain and malaise. Fever and arthralgia are common in acute fascioliasis. Eosinophilia is the predominant laboratory finding, especially in patients with the acute form of the disease. Diagnosis is not easy, as physicians rarely en- counter this disease. A 25 years old man was admitted to the clinic with severe right upper abdominal pain. There was a two-month history of mild jaundince, trembling and fever. Ab- normal laboratory findings were as follows: alanin aminot- ranspherase: 77U/L, aspartat aminotranspherase: 55U/L, al- kalen phosphatase: 648 U/L (N:11-49) gamma glutamyl transpeptidase: 142 U/L (N:11-49). Abdomen ultrasonog- raphy and magnetic resonance imaging (MRI) revealed mul- tiple, 1,5 cm sized lesions of which biggest was 1.5 cm, com- patible with metastasis. Other systems were normal. Since 40
% eosinophilias were present in peripheral blood, fecal exa- mination was performed but no parasite and parasite eggs were detected. Liver biopsy that was performed for metastatic liver cancer suspicion revealed fasciola hepatica. Fasciola hepatica antibody result was 1:80 positive. The patient was administered triclabendazol 10 mg/kg for fasciola hepatica di- agnosis. After 3 months, the symptoms were improved and la- boratory and imaging results returned completely back to normal. Patients with eosinophilia and abdominal pain should be evaluated for F. hepatica infestation by parasitological, ra- diological and serological tests.
Key words:Fasciola hepatica, metastatic liver cancer, eosi- nophilia
Anahtar kelimeler:Fasciola hepatica, metastatik karaci¤er kanseri, eosinofili
Fasioliasis, insanlarda nadir görülen ve safra yollar›na yerleflerek t›kanma ikteri ve kolanjit, hatta siroza kadar ilerleyen genifl bir klinik semptomatoloji gösterebilen
bir parazit infeksiyonudur. S›kl›kla belirtileri halsizlik ve epigastrik a¤r›d›r. Atefl ve artralji akut fascioliasis’de s›kt›r. En önemli laboratuvar bulgusu, özellikle hastal›-
¤›n akut fleklinde eozinofilidir. Safra yollar›nda fibrozis ve nekroz oluflturarak t›kanma bulgular› gösterir. Parazit akla gelmedi¤inde tan› koymak oldukça zordur.
OLGU
Yirmibefl yafl›nda erkek hasta yaklafl›k 2 ayd›r devam eden sa¤
üst kadranda lokalize, sa¤ omuza yay›lan künt vas›fl› a¤r›, hal- sizlik, terleme, kilo kayb› flikayetleri ile baflvurdu. Sar›l›k veya ishal tariflemeyen hasta, ‹drar ve gaita renginde bir anormallik tan›mlam›yordu. Özgeçmiflinde ve aile öyküsünde bir özellik bulunmad›.
Fizik muayenede, skleralar subikterik olup, karn›n sa¤ üst kadran›nda palpasyonda hassasiyet tespit edildi ve 4 cm yu- muflak kenarl›, a¤r›l› hepatomegali saptand›. Laboratuvar tet- kiklerinde alanin aminotransferaz (ALT) 77 U/L, aspartat aminotransferaz (AST) 55 U/L, total bilirubin 1.6 mg/dl, alka- len fosfataz 648 U/L (N: 0-270), gama-glutamil transpeptidaz (GGT) 142 U/L (N: 11-49) olarak bulundu. Hemoglobin ve beyaz küre de¤erleri normal s›n›rlar içindeydi. Periferik yay- mada eozinofili (% 40) mevcuttu. Bat›n US’de safra kesesi normal olup, karaci¤erde en büyü¤ü 1.5 cm olan çok say›da, ön planda metastaz ile uyumlu hipoekojenik alanlar saptand›.
Di¤er sistemler normaldi. Hastaya yap›lan MRG ve MR anji- yografide karaci¤erde metastaz ile uyumlu hipodens alanlar mevcuttu (Resim 1). Hastan›n devaml› olarak yap›lan gaita mikroskopik incelemelerinde parazit ve parazit yumurtalar›na rastlanmad›. Hastada eozinofilik sendrom veya eozinofilik lö- semi olabilece¤i düflünülerek kemik ili¤i biyopsisi yap›ld›, normal kemik ili¤i saptand›. Metastatik karaci¤er hastal›¤› ön tan›s› ile yap›lan karaci¤er biyopsisi faciola hepatica ile uyumlu bulundu; santral nekroz içeren, eozinofil bulunduran epiteloid granülomlar, çevrede kolestatik parankim de¤ifliklik- leri, portal alanlarda hafif fibrozis ve eozinofillerden bask›n il- tihabi hücre infiltrasyonu (Resim 2). Bak›lan fasciola hepatica antikoru 1:80 pozitif bulundu. Hastaya fasciola hepatica tan›- s›yla triklabendazol 10 mg/kg (Egaten 250 mg kaps, Novartis
Radyolojik olarak metastatik karaci¤er tümörü ile kar›flan bir olgu: Fasciola hepatica
Zeki AYDIN, Ahmet AKIN, Didem AYDIN, Muharrem KOÇAR, Aylin Ege GÜL, Rahmi IRMAK,
‹lyas TUNCER, Mustafa YAYLACI
Dr Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, II. Dahiliye Klini¤i, Uz. Dr.*; Dr Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, Dr.**; Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Prof. Dr.***
OLGU SUNUMU ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 21(4):197-199, 2006
197
ISSN 1300-526X2 hafta arayla 2'fler kapsül) verildi. 3 ay sonraki kontrolünde flikayetleri gerileyen hastan›n laboratuvar bulgular› tamamen normale döndü. Ultrasonografik ve biyokimyasal incelemeler- de anormal bir bulguya rastlanmad›.
TARTIfiMA
Fasciola hepatica, dünyan›n her yerinde çeflitli hayvan- lar›n, özellikle koyun, keçi, s›¤›r, manda ve ender olarak da insan›n safra yollar›nda yerleflerek hastal›k etkeni olan bir trematodtur
(1,2). fiekli yapra¤a benzeyen, yass›
bir helminttir. Yaprak盤›n ön k›sm›nda 4 mm uzunlu-
¤unda, koni biçiminde bir k›s›m (bafl konisi), bundan sonra geniflleme (omuz k›sm›) ve sonra daralan gövde vard›r. Helmint ortalama 3 cm boyunda ve 1 cm eninde
olup, orta k›sm› sar›ms›-kahverengi, kenarlar› koyu gri renktedir.
Son kona¤›n (koyun, keçi, s›¤›r, at, deve, nadiren insan) safra yollar›nda yumurtlad›¤› yumurtalar, ba¤›rsa¤a ge- çer ve d›flk› ile ç›kar›l›r. 10-15 gün suda geliflimini sür- dürür ve mirasidyumlar oluflur. Mirasidyumlar suda yu- muflakçalar›n lenf yollar›na girerek, burada evrimini sürdürür; sporokist, redya ve serkarya formlar› oluflur.
Daha sonra, yumuflakçalardan ayr›larak su yüzeyinde yetiflen bitkilere yerleflir. Bu bitkileri yiyen veya sudan içen, son konak hayvan ve insanlar›n sindirim sistemin- de; duodenumda metaserkaryalar aç›l›r ve fasciola he- patica kurtçu¤u periton bofllu¤una ve sonra karaci¤er kapsülünden geçerek, ya da kan veya lenf yoluyla kara- ci¤er parankimine girerek safra yollar›na yerleflir. Üç ay sonra yerleflti¤i yerde eriflkin helmint flekline ulafl›r
(1-4,7,8)
.
Fasciola hepatica, safra yollar›nda fibrozis ve nekroz meydana getirerek t›kanma yapt›¤›ndan iltihaba neden olabilir. S›kl›kla, ana hepatik kanalda portal t›kanma ve proksimal safra yollar›nda geniflleme ve duvar kal›nl›-
¤›nda art›fla neden olur. Nadiren, safra kesesi ve karaci-
¤erde iltihap sonucu patolojik de¤ifliklikler geliflebilir.
Böyle durumlarda karaci¤er büyür, hücrelerde atrofi ve sonunda siroz meydana gelir
(4).
Hastal›¤›n akut, latent ve kronik (obstrüktif) fazlar› var- d›r. Latent dönem y›llarca semptomsuz olarak sürebilir
(1,2)
. Tan›, gaita veya duodenumdan al›nan tubaj mater- yalinde yumurtalar›n görülmesiyle konur. Safrada da parazit yumurtalar› aran›r. fiüpheli durumlarda serolojik testler önem kazan›r. ELISA testi ile tan›, % 95-100 oran›nda do¤rulanabilir
(1,5,7,8).
Tedavide, triklabendazol, prazikuantel, emetin klorhid- rat ve baz klorokin önerilmektedir
(6,8).
Fasioliasis, insanlarda nadir görülen ve safra yollar›na yerleflerek, bazen tamamen asemptomatik, bazen de t›- kanma ikteri ve kolanjit, hatta siroza kadar ilerleyen ge- nifl bir klinik semptomatoloji gösteren bir parazit infek- siyonudur. Eozinofili saptanan ve radyolojik olarak me- tastatik karaci¤er tümörü görünümü saptanan hastalarda etiyolojik faktörler kan›tlanam›yor ise, özellikle sosyo- ekonomik düzeyi düflük, k›rsal alandan baflvuran hasta- lar aras›nda etiyolojide unutulmamas› gereken bir neden de fasciola hepatica infeksiyonu olmal›d›r.
Resim 1. MR; karaci¤erde metastaz ile uyumlu hipodens alanlar (HEx200).
Resim 2. Nekroz etraf›nda epiteloid histiyositler, lenfositler, eozi- nofillerden oluflan granülom formasyonu.
Göztepe T›p Dergisi 21(4):197-199, 2006
198
KAYNAKLAR
1. Yamada T, Alpers DH, Owyang C, et al: Textbook of gastroente- rology, volume II. Parasitic diseases: Helminths. J.B. Lippincott Com- pany, Philadelphia 2131-2, 1991.
2. Shearman GJC, F›nlayson NDC: Diseases of the gastrointestinal tract and liver. Second edition. Tropical and infective diseases of the gastrointestinal tract and liver. Church›ll Livingstone, Edinburgh;
1989: 578.
3. Öksüzo¤lu G, Bayraktar Y, Gököz A, et al: Fasciola hepatica.
Presentation of a case, and brief of the clinical manifestations. Gastro- enterol 3:524-5, 1993.
4. Rivero MA, Marcial MA: Biliary tract disease due to fasciola he- patica: report of a case. Bol Asoc Med PR 81:272-4, 1989.
5. Trudgett A, Anderson A, Hanna RE: Use of immunosorbent-pu- rified antigens of fasciola hepatica in enzyme immunoassays. Res Vet Sci 44:272-4, 1988.
6. Farid Z, Kamal M, Mansour N: Praziquantel and Fasciola hepati- ca infection. Trans R Soc Trop Me Hyg 83:813, 1989.
7. Cümflüdov C, Baydar B, Taner fi, et al: Fasciola hepatica in cho- ledocus: report of a case. The Turkish Journal of Gastroenterology 10:164-166, 1999.
8. Saba R, Korkmaz M., Inan D, et al: Human fascioliasis. Clinical Microbiology&Infection 10: 385, 2004.
Z. Ayd›n ve ark., Radyolojik olarak metastatik karaci¤er tümörü ile kar›flan bir olgu: Fasciola hepatica
