Allerjik Kontakt Dermatitler
Allergic Contact Dermatitis
Girifl
Allerjik kontakt dermatit (AKD), alerjen madde ile da-ha önce duyarlanm›fl kiflinin ayn› madde ile sonraki
te-maslar›nda ortaya ç›kan doku yan›t›d›r1-5. AKD
özellik-le mesözellik-leki aözellik-lerjenözellik-lerözellik-le geliflti¤inde, el ve yüzde yerözellik-lefl-
yerlefl-ti¤inde kiflinin yaflam kalitesini bozar5.
AKD, inflamatuar dermatozlar›n yaklafl›k %5-15’i
oluflturur6,7,8,9. Meslek hastal›klar›n›n %90’› mesleki
kontakt dermatitlerdir, bunlar›n ço¤u ise AKD’tir9,10.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Meltem Önder, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye E-posta: monder@gazi.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 24.02.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 24.02.2009
Özet
Allerjik kontakt dermatit d›flardan temas edilen ajanlara karfl› geliflen gecikmifl tip (Tip IV) reaksiyondur. Alerjene maruz kal›nd›ktan ve duyarland›ktan sonra ortaya ç›kan klinik tablodur. Akut evrede eritemli, kepekli plaklar, ciddi olgularda ise temas yerlerinde vezikül ve büllerle karakterizedir. Duyarl› kiflinin alerjenle tekrarlayan ve devaml› temas› hastal›¤›n kro-nikleflmesine neden olur. Kronik olgularda likenifikasyon, eritemli plaklar, hiperkeratoz, fissür tablosu ortaya ç›kar. Allerjik kontakt dermatit dermatoloji alan›n›n çok s›k rastlanan hastal›k grubudur. Allerjik kontakt dermatit tan›s› hasta öyküsü, fizik muayene ve yama testi ile konur. De¤iflik kontaktan maddelere karfl› deri reaksiyonlar›n›n bilinmesi allerjik kontakt dermatit tan›s›n›n do¤ru konulmas›n› sa¤lar. Her yaflta görülebilen bu hastal›kta çocuklarda temas edilen malzemeler, giysi malzemeleri ve aksesuarlar› rol oynarken, eriflkin olgularda kontakt dermatit kullan›lan kozmetikler ve topikal ilaçlar ile iliflkili olabilir. Kontakt madde yap›s› güncel kullan›lan ajanlar veya geleneksel maddelerle de iliflkili olabilir. Alerjenin yerleflim yeri iyi de¤erlendirilmelidir. Hastan›n mesle¤i, hobileri iyi sorgulanmal›d›r.
Bu derlemede allerjik kontakt dermatit ile ilgili ülkemizde ve dünyadaki son literatür bilgileri sunulmak istenmifltir. (Turkderm
2009; 43: 3-9)
Anahtar Kelimeler: Allerjik Kontakt Dermatit, yama testi
Summary
Allergic contact dermatitis is the delayed type hypersensitivity reaction to exogenous agents. Allergic contact dermatitis may clinically present acutely after allergen exposure and initial sensitization in a previously sensitized individual. Acute phase is characterized by erythematous, scaly plaques. In severe cases vesiculation and bullae in exposed areas are very characteristic. Repeated or continuous exposure of sensitized individual with allergen result in chronic dermatitis. Lichenification, erythematous plaques, hyperkeratosis and fissuring may develop in chronic patients. Allergic contact dermatitis is very common dermatologic problem in dermatology daily practice. A diagnosis of contact dermatitis requires the careful consideration of patient history, physical examination and patch testing. The knowledge of the clinical features of the skin reactions to various contactans is important to make a correct diagnosis of contact dermatitis. It can be seen in every age, in children textile product, accessories and touch products are common allergens, while in adults allergic contact dermatitis may be related with topical medicaments. The contact pattern of contact dermatitis depends on fashion and local traditions as well. The localization of allergic reaction should be evaluated and patients’ occupation and hobbies should be asked. The purpose of this review is to introduce to our collaques up dated allergic contact dermatitis literatures both in Turkey and in the World. (Turkderm 2009; 43: 3-9)
Key Words: Allergic Contact Dermatitis, patch test
Meltem Önder
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Etyopatogenez
Kiflisel faktörler: Alerjenle karfl›laflan herkeste AKD
geliflme-yebilir. AKD gelifliminde etkili oldu¤u belirlenen faktörler flunlard›r:
Genetik faktörler: AKD’li kiflilerin çocuklar›nda ve
kardeflle-rinde görülme olas›l›¤› daha fazlad›r. HLA-A3 ve HLA-B7 birlikteli¤inin AKD’e yatk›nl›¤› art›rd›¤› gösterilmekle birlik-te, belli bir antijene duyarl›l›¤› gösteren spesifik bir HLA
grubu tan›mlanmam›flt›r1. Nikel allerjik olgularda HLA doku
gruplar› araflt›r›lm›fl, Türk populasyonunda HLA DQA
belir-gin bulunmufltur11.
Primer duyarlanma ve tolerans geliflimi: Alerjenle ilk
karfl›-laflma flekli alerjene tolerans geliflimine neden olabilir. Tole-rans geliflimi, haptene özgü bask›lay›c› T hücrelerinin uya-r›lmas› ya da T hücrelerinin klonal azalmalar› ile iliflkili ola-bilir1.
Yafl, cinsiyet ve ›rk: Yafll›larda ve yenido¤anda AKD daha az
görülür. Bu, her iki yafl grubunda alerjen maddelerle
tema-s›n az olmas›yla iliflkili olabilir1. Alerjene karfl› geliflen
immü-nolojik yan›t, cinsler aras›nda farkl›l›k göstermez. Ancak cinsler aras›nda çevresel koflullar nedeniyle belirli
alerjenle-re temas AKD geliflmesi aç›s›ndan farkl›l›k göstealerjenle-rebilir9.
Ge-belik ve oral kontraseptif kullan›m› duyarl›l›¤› artt›rabilir10.
AKD, beyaz ›rkta daha fazla görülür3,9.
Bölgesel faktörler: Göz kapaklar›, skrotum ve aksilla gibi
de-rinin ince oldu¤u bölgeler alerjene çok duyarl›, avuç içi, ayak taban› ve saçl› deri gibi derinin kal›n oldu¤u bölgeler daha az duyarl›d›r. Deri bütünlü¤ünün bozuldu¤u tüm
du-rumlarda AKD daha s›k görülür1,3-5.
Efllik eden hastal›klar: Tüm immün yetmezlik durumlar›nda
ve lenfoma, mikozis fungoides, sarkoidoz, lepramatöz lep-ra, atopik dermatit ve psoriasis gibi hastal›klar varl›¤›nda kiflinin kontakt duyarl›l›¤› azal›r1,2,8.
Kimyasal faktörler: Glukokortikoidler, siklosporin,
azatiyo-purin, UVB ve PUVA allerjik kontakt dermatiti güçlü olarak
bask›lar1-9. Pentoksifilinin bask›lay›c› etkisi daha azd›r1.
Anti-histaminikler ve sodyum kromoglikat›n reaksiyon ç›k›fl› üze-rine etkili olmad›¤› düflünülmekle birlikte tan› testleri s›ra-s›nda tüm ilaçlar›n kesilmesi uygun olur.
Çevresel faktörler: Yüksek ›s› ve nem kontakt duyarl›l›¤›
ar-t›rabilir2.
Alerjenler: AKD’e neden olabilen alerjen say›s› gün geçtikçe
artmaktad›r. Bugün için bilinen 3000’e yak›n alerjen var-d›r1,8,9. Kontakt alerjenin duyarland›rma yetene¤i
reaksiyo-nun akut ya da kronik seyrinde etkili olur. Alerjenin konsan-trasyonu, tafl›y›c›s›, temas s›kl›¤› ve süresi ile penetrasyon
gücü AKD cevab›nda etkili olur4,5. Zehirli sarmafl›k, benzol
türevleri, bitkisel alerjenler ve antibiyotikler (neomisin) gibi güçlü duyarland›r›c›lar akut; nikel, kromat ve tiuram gibi
zay›f duyarland›r›c›lar ise kronik AKD’ye neden olurlar7.
Bu immünolojik reaksiyonun geliflmesi için dört faktör ge-reklidir.
1- Haptenler
2- Epidermal hücreler: keratinositler ve Langerhans hücreleri 3- CD4+T hücreleri
4- Reaktif hücreler: monositler, makrofajlar ve nötrofiller
Alerjenler düflük molekül a¤›rl›kl› (500-1000 dalton)
mad-deler olup hapten yap›s›ndad›rlar9. Haptenlerin ço¤u
du-yarland›rma için tekrarlayan temaslar gerektiren zay›f
aler-jenlerdir2,5. Tek bafl›na antijenik özellikte olmayan
hapten-ler, epidermal hücrelerin sitoplazmik membran
proteinle-rine ba¤lan›r ve antijenik özellik kazan›rlar1,5. Oluflan
hap-ten-protein kompleksi aktif ve immünojenik özellikte olup, antijen sunan hücrelerdeki Klas II antijenleriyle birleflirler. Derideki antijen sunucu hücreler Langerhans hücreleridir. Ba¤lant› bölgesi Langerhans hücre yüzeyindeki HLA-DR
molekülünün. zinciridir9. Ba¤lanman›n ard›ndan bu
hap-ten-protein kompleksleri pinositoz ya da reseptör arac›l›
endositoz yoluyla hücre içine al›n›rlar1,12,13. Antijen
Langer-hans hücreleri içinde çeflitli ifllemlere tabi tutulur. Antijen temas›yla keratinositlerden sal›nan çeflitli sitokinler, Lan-gerhans hücrelerini aktive eder. LanLan-gerhans hücreleri 4-6 saat içinde lenfatikler arac›l›¤›yla bölgesel lenf nodlar›na
göçerler1. Langerhans hücreleri lenf nodlar›nda
parakorti-kal bölgeye ulaflt›klar›nda, duyarlanmam›fl T lenfositleri
uyarma yetene¤indedirler12,13. Antijen sunumunun
ard›n-dan aktifleflen T hücreleri IL-2 etkisiyle klonal ço¤al›r ve antijene özel T hücre klonlar› oluflur. Bütün bu ifllemler 10-14 gün sürer, bu andan itibaren duyarlanm›fl T hücreleri a-lerjene tekrar maruz kald›¤›nda lokalize bir dermatit
tablo-su oluflturmaya haz›rd›r12.
Efferent faz, alerjenle sonraki temaslarda geliflir. Duyarlan-ma faz›ndan daha h›zl› olan bu fazda antijen, Langerhans hücreleri, makrofaj, mast hücreleri ve keratinositler taraf›n-dan sunulabilir. Dolafl›mdaki bellek T hücreleri yüzeyinde spesifik moleküller eksprese olur ve dokuya özel haf›za T hücreleri oluflur. Bu hücreler antijenin ilk görüldü¤ü deri alan›na giderek dermatit tablosuna neden olurlar. Reaksi-yon alerjen maruziyetinden 12-24 saat sonra bafllar, 3-5. günlerde pik yapar ve tedavi edilmezse 3-4 hafta sürer. Bu uyaranlar inflamatuvar hücrelerin temas bölgesine
toplan-mas›na yol açar12. Araflidonik asit metabolitleri ve
histamin-lerin etkisiyle yerel dolafl›m artar ve bütün bu süreç
sonun-da AKD lezyonlar› ortaya ç›kar2,12. Ancak, histaminin AKD
patogenezinde primer rolü yoktur. Alerjenin gücü bu reak-siyonun oluflma sürecini tayin eder. Reaksiyon oluflmas› için güçlü antijenlerle bir kez temas yeterli iken, zay›f antijenler için gereken say› genellikle birden fazlad›r.
Klinik
AKD kafl›nt›l› bir dermatit tablosudur. Klinik görünüm aler-jenin gücüne ve temas süresine, reaksiyon bölgesine ve
ki-flinin duyarlanma derecesine göre de¤iflir1,2,4,5,7,8.
Akut dönemde eritemli makül, papül, vezikül ve büller izle-nir. Genital bölge ve göz kapa¤› gibi derinin ince oldu¤u alanlarda eritem ve ödem ön plandad›r, vezikül görülmez. Lezyonlar keskin s›n›rl› olup temas bölgesine lokalizedir. 1-2 hafta sonra sulant› azal›r. Subakut dönemde veziküllerin yerini krutlar al›r, deskuamasyon belirgindir. Alerjenle te-mas devam eder ya da alerjen uzaklaflt›r›lamazsa olay kro-nikleflir. Kronik dönemde tüm bölgelerde kuruluk, deride
En s›k yerleflim yeri ellerdir. Ellerde genellikle subakut dö-nemde olan hastal›k, akut ataklarla gider ve kronikleflmeye meyillidir. AKD parmak laterallerinden ve dorsumlar›ndan
bafllar, zamanla el içine ve bilek iç k›s›mlar›na yay›l›r2,5. Yama
testi için baflvuranlar›n %33’ünde el dermatiti
bulunmakta-d›r1.Olgular mesleki aç›dan ve bofl zamanlar›ndaki hobileri
aç›s›ndan ayr›nt›l› sorgulanmal›d›r. Ev han›mlar› zay›f irritan maddelere çok maruz kal›r. Kulland›klar› eldiven mutlaka getirtilmeli ve bununla da test yap›lmal›d›r. Çiçekçi, kuaför, diflçi, t›p personeli, pastac›, sanayi iflçisi gibi meslek sahipleri s›kl›kla el ekzemas› ile baflvurabilirler.
Ayak dermatitleri de genellikle ragat ve likenifikasyonla
sey-reder1,2,5. Ayak dermatiti ile gelen olgularda ay›r›c› tan›da
ti-nea pedis, psoriasis akla gelmelidir. Ayak dermatiti ile gelen olgularda giydikleri ayakkab› ve terlikleri getirmeleri isten-meli bunlardan al›nan küçük örneklerle yama testi yap›lmal›-d›r. Potasyum dikromat deri boyamas›nda kullan›lan bir mad-dedir. Ayr›ca formaldehid, thiuram miks, kolofoni ayakkab› ve terlikte aksesuar olarak kullan›lan nikel allerjinin nedeni olabilir. E¤er bir olgu ayakkab› materyaline allerjik ise test
sonucuna göre saptanan allerjenden kaç›nmas› uygun olur14.
Yüz allerjilerinde, göz çevresinde belirgin eritem, skuam ve yo¤un ödem bulunur. Skalp nadiren etkilenir. Saç boyalar›-na reaksiyon geliflti¤i durumlarda bile yüzdeki reaksiyon
saçl› deriden daha fliddetlidir15. Yüz allerjisi flikayeti ile gelen
ve 404 olgunun incelendi¤i araflt›rmada en s›k rastlana re-aksiyon yeri periorbital bölge olarak saptanm›flt›r. Kad›n ol-gularda yüz yerleflimli allerjik reaksiyon daha s›k görülmek-tedir. Baz› durumlarda alerjen el ile yüze tafl›nm›fl olabilir bu konuda dikkatli sorgulama önemlidir, özellikle t›rnak cilas› ve primin elle tafl›n›p göz çevresinde allerjik reksiyona ne-den olabilir16.
Mukozalarda AKD genellikle eritem ve ödemle seyreder, ve-zikül görmek zordur. Lezyonlar perioral bölgeye yerleflebilir. Su ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada mukoza tutulumu olan allerjik kontak dermatitli olgular de¤erlendirilmifl, mu-kozada reaksiyona neden olabilecek allerjenler baflta dental seri ürünleri olmak üzere, g›da katk› maddeleri ve muayene eldivenlerindeki lastik kimyasallar› olarak bildirilmifltir. Gar-garalarda kullan›lan eugenol mukoza reaksiyonuna neden olabilir. Dental yap›flt›r›c›lardan epoksi ve dental metalleri de
mukozada görülen alerjenlerin bafl›nda gelmektedir17.
Staz dermatiti ya da bacak ülseri bulunan hastalarda ve ge-nellikle de topikal tedaviler ile iliflkili kontakt dermatit gelifl-mektedir. Kronik bacak ülserli olgularda patch test sonuçla-r›n›n araflt›r›ld›¤› ülkemizden yap›lan çal›flmada %16,6 ora-n›nda lanolin, %10 oraora-n›nda topikal antibiyotik allerjisi sap-tanm›flt›r. Allerjik reaksiyonlar›n bir k›sm› bandaj içerisinde-ki lastik maddelerle ilifliçerisinde-kili olabilir. Bacak ülseri tedavisi ile il-gilenen pratisyen, damar cerrah› veya dermatologlar
kon-takt dermatit geliflme riskini göz önünde bulundurmal›d›r18.
Günlük pratikte çok s›k olarak kullan›lan topikal antibiyo-tikler allerjik kontakt dermatite neden olabilir. Özellikle cerrahi ifllemlerden sonra topikal antibiyotik kullan›m› plas-tik cerrahlar ve genel cerrahlar taraf›ndan tercih edilmekte-dir. Cerrahi sonras› topikal antibiyotik kullan›m› gerçek
en-dikasyonlar› ile s›n›rlanmal›d›r19.
Kulak kepçesi ve etraf›nda geliflen ekzema tablosunun se-boreik dermatit ile ay›r›c› tan›s› mutlaka yap›lmal› hastan›n kulak etraf›na uygulad›¤› topikal ajanlar, kulland›¤› kozme-tik içerikleri iyi sorgulanmal›d›r20.
Foto allerjik kontakt dermatit (FAKD) kiflinin daha önce kar-fl›laflt›¤› ve duyarland›¤› bir fotoalerjenle sonraki karfl›laflma-lar›nda deride ortaya ç›kan gecikmifl tip hipersensitivite ya-n›t›d›r. Fotoallerjik kontakt dermatit AKD ile ayn› mekaniz-mayla geliflir, ancak FAKD ultraviyole etkisinde oluflur.
Ge-nel popülasyonda FAKD insidans› bilinmemektedir21.
Hasta-l›k en çok güneflten koruyucu ürünler ve steroid d›fl›
anti-inflamatuvar ajanlarla geliflmektedir22,23.
UVA filtreli ürünlerin kullan›m› son y›llarda yayg›nlaflm›flt›r ancak, güneflten koruyucular UVB’den korunmada daha et-kindirler. Bu nedenle de güneflten koruyucular baz›
hastala-r› fotokimyasal sensitiviteden koruyamaz21.
Son y›llarda güneflin zararl› etkilerinin anlat›lmas› güneflten koruyucular›n yayg›n kullan›m›n› sa¤lam›flt›r. Koruyucu kremlerin aktif içerikleri ile FAKD geliflen bir çok olguya
li-teratürde rastlanmaktad›r24,25. Güneflten koruyucular
içinde-ki paraaminobenzoik asit s›k bildirilen AKD reaksiyonlar› nedeniyle kullan›mdan kald›r›lm›flt›r. Sonraki y›llarda ben-zophenon içeren ürünlerin kullan›m› yayg›nlaflm›flt›r. Oxy-benzone, benzophenonlar dibenzoylmetan türevleri (avo-benzone ya da PARSOL 1789) ve metoxycinnamate FAKD’e yol açan maddelerdir. Bugün, bu maddelere oldu¤u kadar koruyucunun baz›n›n da fotoallerjik reaksiyonlara neden
olabildi¤i bilinmektedir23.
Antibakteriyeller sabun ve flampuanlar›n içerisinde bulunan tetrachlorosalicylanilide ve tetrabromosalicylanilide çok güçlü fotosensitizan maddelerdir. Bu maddeler dünyan›n pek çok yerinde FAKD endemilerine neden olduklar›ndan kullan›m alanlar› daralt›lm›flt›r. Triclosan, dichlorophene FAKD aç›s›ndan daha az risklidir. Bithionol, fenticlor, he-xachlorophene ve chlorhexidine çeflitli temizlik ürünlerinde kullan›lan antibakteriyel ajanlard›r. Bu ürünlerle de FAKD
geliflebilmektedir21.
Fragrance içinde bulunan musk ambrette, 6-methylcouma-rin ve sandalwood oil ile FAKD tan›mlanm›flt›r. Musk am-brette özellikle erkek kozmetiklerinde bulunur. FAKD ve kronik aktinik dermatit gelifltirme riski nedeniyle sadece %4’ün alt›ndaki konsantrasyonlarda kullan›m›na müsade edilmektedir. 6-Methylcoumarin bronzlaflt›r›c› losyon olarak ün yapm›fl ve yayg›n olarak kullan›ld›¤› dönemlerde fliddet-li FAKD tablolar›na neden olmufltur. Di¤er fotoalerjenler-den farkl› olarak, bu losyon sürüldükten k›sa süre sonra (30-60 dakika) UV temas› olmuflsa reaksiyon geliflmektedir. Fo-topatch test ile bu ajan›n tespit edilebilmesi için de ayn›
flartlar›n sa¤lanmas› gereklidir2,22.
Quindoxin ve olaquindoz hayvan yemlerinde bulunan büyü-meyi h›zland›r›c› bir maddedir. Bu iki madde hayvanlar› elle
besleyen çiftçilerde FAKD’ye neden olmufllard›r26.
Fotosensitizan oldu¤u bilinen pek çok ilaç topikal olarak kullan›ld›¤›nda FAKD’ye neden olur. Ketoprofen, fenoti-azinler, klorpromazin hidroklorid ve prometazin bunun en iyi örnekleridir.
AKD’de oldu¤u gibi FAKD’de de alerjenin uzaklaflt›r›lmas› ço¤u olguda tablonun gerilemesini sa¤lar. Baz› durumlarda ise reaksiyon devam eder ve persistan ›fl›k erüpsiyonu deni-len durum ortaya ç›kar. ‹laç kesildikten sonra UV maruziye-ti devam ediyorsa, risk artar.
Kontakt alerjenler baz› durumlarda UV ile fliddetlenirler. Fo-toagrevasyon denilen tablo genellikle tio üre, steroid d›fl› anti-inflamatuvar ilaçlar, tosilamid/formaldehid reçineleri, fragrance ile ortaya ç›kar. Kronik kontakt allerji baz› du-rumlarda devaml› fotosensitiviteye neden olabilir. Colop-hony, ketoprofen, fragrance, likenler, sesquiterpene lak-tonlar sorumlu alerjenlerdir.
Fotoallerjik reaksiyonlar genellikle yüz, boynun V-bölgesi, el s›rt›, kollar›n d›fl k›s›mlar› ve bazen de bacaklar›n ön
k›s›m-lar› gibi günefl gören yerlerde da¤›l›m gösterirler22.
Unilate-ral yerleflim ancak maddenin temas›n› takiben sadece bir ta-raf›n UV görmesi ya da bir tata-raf›n daha yo¤un UV maruzi-yeti ile ortaya ç›kar. Bazen çok z›t yerleflimde lezyonlar gö-rülebilir, bu durumda alerjenin elle tafl›nd›¤› düflünülmeli-dir. Alerjen uzaklaflt›r›ld›¤›nda lezyonlar geriler. Ancak aler-jen uzaklaflt›r›ld›¤› halde baz› hallerde günefl temas› devam ediyorsa yeni lezyonlar oluflmaya devam edebilir. Bu durum devaml› bir hal al›rsa kronik aktinik dermatit denilen tablo ortaya ç›kar.
Histopatoloji
Histopatolojik bulgular, biyopsinin al›nd›¤› klinik evreye gö-re de¤iflir. Erken lezyonlarda akut spongiotik dermatit bul-gular› görülür. Subakut dönemde daha küçük veziküller ve spongiozla birlikte orta derecede akantoz ve parakeratoz vard›r. Kronik dönemde ise yo¤un ve düzensiz akantoz, hi-perkeratoz ve parakeratoz görülür. ‹nflamatuar infiltrat azal›r ve papiller dermal fibrozis ortaya ç›kar. Sistemik
ilaç-larla geliflen FAKD tablosunda eozinofiller bulunabilir1.
Tan› ve Ay›r›c› Tan›
‹yi bir Anamnez tan›ya ço¤u kez yard›mc› olur. Hastan›n mesle¤i, hobileri, giysileri, flimdiki-önceki tedavileri hem ta-n›da hem de tedavide yol gösterici olabilir. Hastal›¤›n en önemli ay›r›c› tan›s› irritan kontakt dermatitledir. Lezyonun yerleflimine yönelik sorularla olas› antijen tespit edilebilir
(Tablo 1)5. AKD’de kesin tan› ve sorumlu antijenin
gösteril-mesi için yama testi yap›lmaktad›r.
Yama testi (patch test), alerjenin kontrollü koflullar alt›nda ve irritasyon oluflturmayacak konsantrasyonlarda uygulan-mas› esas›na dayan›r. Test okunurken yalanc› pozitifli¤e ve negatifli¤e neden olabilecek faktörler bilinmelidir. FAKD tan›s› öykü, klinik ve fotopatch test ile konulur. Lezyonlar›n
Tablo 1. Yerleflim yerine göre alerjen da¤›l›m› (47)
Yerleflim Olas› ürün Allerjen
Bafl Saç kozmetikleri Parafenilendiamin
Periorbital Göz, yüz kozmetikleri, Me+Cl izotiazolin, kokular
T›rnak boyalar›/cilalar›, Toluensülfonamid formaldehid resin
Kontak lens s›v›lar› EDTA, benzalkonium klorid, tiomersal
Sesquiterpen laktonlar
Dudaklar Rujlar, Lanolin türevleri, UV-filtreleri
Difl Macunu, Cinnamol,
T›rnak Kozmetikleri, Toluensülfonamid formaldehit resin
Topikal ‹laçlar, Tromantadin
G›dalar Antioksidanlar
Kulaklar Küpe Nikel
Damlalar Neomisin, clioquniol
Aksilla Deodorantlar Fragrance
Antiperspirantlar Triklosan, propantelin bromid, fragrance
K›yafetler Formaldehit, reçineler
Eller Tüm kontaktanlar Nikel
Gövde K›yafetler Formaldehit,tekstil boyalar›,, plastik kimyasallar,
reçineler
Metal k›s›mlar Nikel
Korse Plastik
Kozmetikler Lanolin, fragrance, Me+Cl izotiazolin
Bacaklar Staz dermatit ve bacak ülseri tedavisi için Clioquinol, lanolin, neomisin,
kullan›lan ilaçlar povidon-iyot, nitrofurazon
Ayaklar Ayakkab› Kromat, kauçuk, boya, formaldehit, tutkal
Antiperspirantlar Propantelin bromid, formaldehit
Perianal Antipruritik içeren topikaller Neomisin, lokal anestezikler
Hemoroid için önerilen topikaller Me+Cl izotiazolin,
Nemli tuvalet ka¤›d› Metildibromoglutaronitrit
G›dalar Baharatlar
günefl gören bölgelerde da¤›l›m› genellikle fotokontakt dermatit tan›s›na yard›mc› olur. Fotopatch test ise belli mad-deye duyarl› kiflilerin tespitini sa¤lar. Fotopatch test, s›ras›n-da UV uygulanmas› d›fl›ns›ras›n-da patch testle ayn› yolla yap›l›r. Testte kullan›lacak ›fl›k kayna¤›n›n UVA dalga boylar›n› içer-mesi flartt›r. Korunan bölgede negatif, UV uygulanan
yerde-ki pozitif reaksiyon yerde-kiflinin FAKD gelifltirdi¤ini gösterir21.
Fotosensitivitesi olanlara da fotopatch test yap›lmal›d›r. Bu kiflilerde FAKD pozitifli¤i çeflitli çal›flmalarda %10-39 oran›n-da bildirilmektedir21-25.
Tedavi
Tedavide temel prensip, dermatit tablosunu iyilefltirmek ve alerjeni tespit etmek fleklindedir. Alerjen bilinmesi, hastal›-¤›n rekürrensinin önlenmesi bak›m›ndan da gereklidir. Ya-ma testi ile flüphelenilen antijen saptanYa-mal› ve hasta bilgi-lendirilmelidir. Hastaya dermatite neden olan kimyasal maddelerin ne oldu¤u aç›k bir flekilde anlat›lmal› ve bu kim-yasal maddelerin bulunabilece¤i ürünlerin listesi verilmeli-dir.
AKD’nin medikal tedavisinde akut dönemde sulant›l› lez-yonlar için ›slak pansumanlar kullan›l›r. Sonras›nda krem ba-z›nda kortikosteroidler tercih edilir. Akut alevli dönemde prednizolon enjektabl uygulanabilir. Kronik dönemde
topi-kal steroidlerin merhem ve pomad formlar› kullan›lmal›d›r1.
Kortikosteroidler AKD’yi kontrol alt›na almada çok yararl› olurlar. Kortikosteroidler lenfositlerin antijen spesifik akti-vasyon, proliferasyon ve sitokin sal›n›m›n› önler, kapiller permeabiliteyi azalt›r ve inflamasyonu bask›lar. Kullan›lacak steroidin potensi lezyonlar›n yerleflimi dikkate al›narak
be-lirlenir. Eriflkinde %251, çocukta %10’dan fazla alan
tutul-muflsa sistemik steroid endikasyonu vard›r. Sistemik
steroid-ler yayg›n ve fliddetli olgulara saklanmal›d›r27. Topikal
korti-kosteroidlere karfl› afl›r› duyarl›l›k %0,2-5 oran›nda
bildiril-mektedir28,29. Yanma ve kafl›nt›y› azaltmak için
antihistami-niklerden faydalan›labilir. Ancak histamin hücresel immüni-tede major medyatör olmad›¤› için çok etkili de¤ildir. Anti-histaminik içeren topikal ürünler duyarland›r›c› özellikleri
nedeniyle önerilmez1.
Alternatif tedaviler aras›nda T hücrelerine etkili olan
pimek-rolimus ve takpimek-rolimus yer almaktad›r13. AKD tedavisinde
fo-toterapi dirençli olgularda kullan›labilir. UVB ve PUVA im-münsüpresif etkileriyle yüz güldürücüdür. Siklosporin
AKD’de kullan›labilecek bir di¤er immünsüpresif ilaçt›r1.
Tart›flma ve Öneriler
Allerjik kontakt dermatit her yafl grubunda s›k görülen bir dermatozdur. Günümüzde çocuklarda allerjik kontakt der-matit giderek artmaktad›r. Gazi Üniversitesi Kontakt Der-matit Ünitesinde 360 çocuk olgu de¤erlendirildi¤inde 118 olguda (%32) bir veya daha fazla oranda pozitif reaksiyon
saptanm›flt›r30. Olgular grup 1 de (2-8 yafl) grup 2 de ise
(9-16 yafl )olarak de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Her iki grupta da nikel en s›k alerjen olarak saptanm›flt›r. Parafenilen diamine (PPD) ikinci s›k rastlanan alerjendir. PPD geçici dövmelerde
k›na ile kar›flt›r›larak hint k›nas› ad› alt›nda uygulanmakta-d›r. Özellikle yaz aylar›nda gençler aras›nda kullan›m› çok yayg›nd›r. Ülkemizde PPD allerjik olgular artan say›da bildi-rilmektedir. Aileler ve allerjik olgular PPD reaksiyonu aç›s›n-dan bilgilendirilmelidir31,32,33.
Di¤er ülkelerdeki çal›flmalar›n sonuçlar›na benzer flekilde ayak ekzemas› potasyum dikromat ve formaldehit allerjisi
ile iliflkilidir14. Almanya’dan yap›lan bir çal›flman›n sonuçlar›
thiomerasal allerjisinin en s›k rastlanan allerjen listesinde ol-du¤unu göstermektedir ancak ülkemizde thiomersal
allerji-si daha düflük orandad›r34.
Yafll› populasyondaki allerjenler aras›nda bitkisel topikal uy-gulanan maddeler mutlaka sorgulanmal›d›r. Kullan›lan me-dikal topikal ilaçlar›n yan› s›ra özellikle eklem a¤r›s›n› din-dirmek amac› ile ülkemizde yayg›n kullan›lan Laurus nobilis
(Defne ya¤›) ile allerjik olgulara rastlanmaktad›r35,36.
Tüm dünyada ve ülkemizde nikel allerjisi en s›k kontakt der-matit sebebidir. Yap›lan çal›flmalar nikel allerjisi ile atopi aras›nda iliflkiye dikkat çekmektedir. Nikel allerjisi kad›nlar-da kad›nlar-daha s›k görülür. Bu durum kullan›lan imitasyon tak›lar-la iliflkilidir. Düflük ayar alt›n nikel içerebilir. Bozuk para, z›mba, makas çakmak kozmetikler nikel içerebilir. Baz› ol-gularda yaz›n nikel allerjisi k›fla göre daha fliddetli olabilir. Bu durum yaz›n nikelin ter ile absorbsiyonunun artmas› flek-linde yorumlanabilir. Nikel do¤al olarak yiyeceklerde de bu-lunabilir, oral nikel al›n›m› kontakt dermatiti alevlendirebi-lir. Yiyeceklerdeki nikel miktar› her ülkede farkl› olabialevlendirebi-lir. Ni-kel allerjik olgularda konserve, ›spanak, kolal› içecekler flika-yeti alevlendirebilir. Bu olgularda ana hedef nikel içeren maddelerden uzaklaflt›r›lmas›d›r. Nikel eflyalar›n cilalanmas›,
nikel objenin steroidle kaplanmas› önerilebilir37.
Ülkemizden pek çok merkezde de¤iflik say›da olguda allerji testi sonuçlar› ve alerjen listeleri yay›nlanmaktad›r 38,39,40,41.
Son y›llarda yap›lan bir araflt›rmada ise maliyeti düflürmek ve kontakt duyarlanmay› azaltmak amac› ile en s›k alerjen-lerden küçük bir alerjen serisi ile oluflan maddelerle allerji
testi yap›lmas› önerilmektedir42.
Tablo 2. Kiflisel ürünlerle yama testi s›ras›nda yap›lacaklar (46)
Ürün Yama testindeki Dilusyonu
Aftershave losyon Oldu¤u gibi Antiperspirant Oldu¤u gibi Deri temizleyiciler %1 su içinde
Kremler Oldu¤u gibi
Gözfar›,kalem,maskara Oldu¤u gibi Yüz krem pudra Oldu¤u gibi
Saç boyas› %2 su içinde
Saç spreyi Oldu¤u gibi
El kremi Oldu¤u gibi
Ruj Oldu¤u gibi
T›rnak cilas› Oldu¤u gibi kurumaya b›rak›lmal› Parfüm Oldu¤u gibi(irritan reaksiyon olabilir) Bitkiler(yaprak,çicek) Oldu¤u gibi
fiampuan %5 su içinde
Ancak bu konu iyi tart›fl›lmal›d›r. Örne¤in Birleflik Arap Emirlikleri ve Hindistan’da kolofoni allerjisi yüksek
oranlar-da bildirilmifltir43,44. Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda,
nikel en s›k rastlanan alerjen olarak görülmekte kolofoni ise s›k rastlanan alerjen listelerine girmeyebilmektedir. Ancak nadir de olsa rastlanan kolofoni allerjik olgular e¤er test ile bak›lmam›fl ise atlanabilir. Bu nedenle Avrupa standart seri-nin kullan›lmas› esast›r.
Ouain ve arkadafllar›45, s›k kullan›lan epilasyon ürünlerinin,
rosin ve kolofoni içermesi nedeniyle potansiyel alerjen ola-bilece¤ini vurgulayarak, yama testi ile hastalar›n kiflisel ürünleri ve alerjen serilerinde kolofoni bak›lmas›n›n önemi-ne dikkat çekmifllerdir.
Hastalar›n kendi kulland›klar› ürünlerle nas›l test yap›laca¤› sorusu da çok sorulmaktad›r. Burada hastan›n kiflisel ürünle-rinden irritan olanlar›n iyi belirlenmesi ve bunlarla test yap-mamak onemlidir. Günlük kullan›mdaki flüpheli alerjenler ile ilgili olarak Tablo 2’de önerilen dilusyonlar yard›mc›
ola-bilir46. Ancak bilinmeyen ürünlerle test ile pigmentasyon
ris-ki olabilir. ‹deali ürünün tam içerik listesinin bilinmesidir. Baz› durumlarda seri dilusyonlar ile reaksiyon fliddeti bak›la-bilir. Aç›k test veya kullan›m testi kol iç yüzüne uygulanarak incelenebilir. ‹lk okuma 30-60 dakika sonra ikinci okuma ise 2-4 gün sonra yap›l›r.
Sonuç olarak yama testi, allerjik kontakt dermatit tan›s›n› do¤rulayan ve kontakt alerjeninin sebebini bulmam›z› sa¤-layan en önemli tan›sal yöntemdir. Alerjen serileri kuaför, günefl koruyucu,preservatif,kortikosteroid kozmetik serile-rini de gerekirse içerebilir47.
Gelecekte Ülkemizde s›k rastlanan alerjenlerin bilinmesi ve kontakt dermatite ilgi duyan meslektafllar›m›z›n iflbirli¤i içinde olmas›, çal›flma gruplar› kurulmas›, Amerikan Kon-takt Dermatit grubu (www.contactderm.org) ve Avrupa Kontakt Dermatit grubunun düzenledi¤i (www.escd.org) toplant›larda ülkemizde s›k görülen alerjenlerin bildirilmesi uygun olacakt›r.
Kaynaklar
1. Belsito DV: Allergic Contact Dermatitis. In: Fitzpatrick TB, Fredberg TM, Eisen AZ, Wolff K, Austen FK, Goldsmith LA, Katz S editors. Dermatology in General Medicine, 5th ed. New York: Mc Graw Hill 1999; p. 1447-61.
2. Marks JG, Elsner P, Deleo VA: Contact&Occupational Dermatology. 3rd ed. St.Louis: Mosby 2002; p.3-15.
3. Frosch PJ, Menne T. Contact Dermatitis. 4th ed New York Springer 2006; p. 215-35.
4. Krasteva M, Kehren J, Sayag M et al: Contact dermatitis II. Clinical aspects and diagnosis. Eur J Dermatol 1999;9:144-59. 5. Kadyk Dl, McCarter K, Achen F, Belsito DV. Quality of life in
patients with allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;49:1037-48.
6. Schnuch A, Uter W, Geier J et al: Epidemiology of contact allergy: an estimation of morbidity employing the clinical epidemiology and drug-utilization research (CEDUR) approach. Contact Dermatitis 2002;47:32-9.
7. Li LY, Cruz PD: Allergic contact dermatitis: pathophysiology applied to future therapy. Dermatologic Therapy 2004;17:219-23.
8. Aydemir EH: Allerjik kontakt dermatit. Türkiye Klinikleri 2005;1:19-21.
9. Belsito DV: The pathophysiology of allergic contact hypersensitivity. Clinical Reviews in Allergy 1989;7:347-79. 10. Önder M: Kontakt Dermatit tan› ve tedavisi. Galenos 2001;
5:7-11.
11. Önder M, Aksakal B: HLA DR, DQB, DP antigens in patients allergic to nickel. Contact Dermatitis 1995;33:433-35. 12. Kondo S, Sauder DN: Epidermal cytokines in allergic contact
dermatitis. J Am Acad Dermatol 1995;33:786-800.
13. Hol›ková Z, Hercogová J, Plzák J et al: Dendritic cells and their role in skin-induced immune responses. J Eur Acad Dermatol 2001;15:116-20.
14. Önder M, Atahan C: Foot Dermatitis from the shoes. Int J Dermatol 2004;43:565-67.
15. Öztafl M, Önder M: Contact allergy to henna. J Eur Acad Dermatol 2001;15:77-2.
16. Adiflen E, Önder M: A retrospective studt of patients with facial allergic contact dermatitis patch tested with the European Standard series in Turkey, J Eur Acad Dermatol 2008 (bask›da Early View).
17. Su Ö, Onsun N: Allerjik Kontakt Dermatit/Mukoziti olan hastalar›n yama testi sonuçlar›. Türkderm 2008;42:13-7. 18. Önder M, ‹lter N: Kronik bacak ülserli olgularda patch test.
T Klin Dermatol 1999;9:65-7.
19. Adiflen E. Önder M: Allergic contact dermatitis to terramycin after reduction mammoplasty. Gazi Medical Journal 2008;19:48-9.
20. Önder M, Önder T: An investigation of contact dermatitis in patients with chronic otitis externa. Contact Dermatitis 1994;31:116-18.
21. Deleo VA: Photocontact Dermatitis. Dermatol Therapy 2004;17:279-88.
22. Cook N, Freeman S: Report of 19 cases of photoallergic contact dermatitis to sunscreens seen at the Skin and Cancer Foundation. Australasian J Dermatol 2001;42:257-59. 23. Goossens A: Photoallergic contact dermatitis. Photodermatol
Photoimmunol Photomed 2004;20:121-25.
24. Thune P: Contact and photocontact allergy to sunscreens. Photodermatology 1984;1:5-9.
25. Deleo VA, Suarez SM, Maso MJ: Photoallergic contact dermatitis: results of photo-patch testing in New York 1985-90. Arch Dermatol 1992;128:1513-8.
26. Schauder S, Schroder W, Geier J: Olaquindox-induced airborne photoallergic contact dermatitis followed by transient or persistent light reactions in 15 pig breeders. Contact Dermatitis 1996;35:344-54.
27. Akyol A: Alerjik kontakt dermatit tedavisi. T Klin Alerji-Ast›m 1999;1:22-6.
28. Gönül M, Gül Ü, Karabay Y: Topikal kortikosteroid tedavisine cevap vermeyen alerjik kontakt dermatitli hastalarda kortikosteroidlere kontakt duyarl›l›¤›n araflt›r›lmas›. T Klin Dermatol 1997;7:100-6.
29. Tenekeci HÖ, Y›ld›r›m M: Kortikosteroidler de alerji yapabilir. T Klin Allerji-Ast›m 2002;4:143-8.
30. Önder M, Adisen E: Patch test results in a Turkish paediatric population.Contact Dermatitis. 2008;58:63-5.
31. Önder M: Temporary holiday tattoos may cause lifelong allergic contact dermatitis when henna is mixed with PPD. J Cosm Dermatol 2004;2:126-30.
32. Önder M, Atahan C: Temporaray henna tattoo reactions in children. Int J Dermatol 2001;40:577-79.
33. Karaca fi, Kulaç M: Geçiçi k›na dövmesine ba¤l› alerjik kontakt dermatit. T Klin J Dermatol 2008;18:138-40.
34. Heine G, Schnuch A, Uter W et al: Frequency of contact allergy in German children and adolescents patch tested between 1995 and 2002: results from the Information Net-work of Departments of Dermatology and the German Contact Dermatitis Research Group. Contact Dermatitis 2004;51:111-17.
35. Önder M, Öztas M: Contact dermatitis in the elderly. Contact Dermatitis. 2003;48:232-3.
36. Ozden MG, Oztafl P: Allergic contact dermatitis from Laurus nobilis (laurel) oil.Contact Dermatitis. 2001;45:178.
37. Önder M: En s›k rastlanan allerji nikel ve nikel alerjik hastalara yaklafl›m. XV. Ulusal dermatoloji kongresi bildiri kitab› 1992; ‹zmir.
38. Do¤ramac› AC, Gürer MA: Kontakt Dermatitli Hastalarda Yama Testi sonuçlar›: Befl Y›ll›k Retrospektif Çal›flma.Turkiye Klinikleri J Dermatol 2008;18:215-22.
39. Akasya-Hillenbrand E, Özkaya Bayaz›t E: Patch test results in 542 patients with suspected contact dermatitis in Turkey. Contact Dermatitis 2002;46:17-23.
40. Tunal› S, Acar A, Sar›cao¤lu H: Kontakt dermatitli 400 hastada yama testi sonuçlar›. T Klin Dermatoloji 1995;5.71-7. 41. Akyol A, Gurgey E, Erdi H: Evaluation of patch test results with standart antigens in various type of eczema. Contact Dermatitis 1996;35:303-06.
42. Demirgünefl FE, Ersoy Evans S ve ark: Deri yama testi: Daha az madde içeren ön yama testi serisi daha pratik olabilir mi? Türk Derm 2007;41:7-10.
43. Sharma VK, Chakrabarti A: Common contact sensitizers in India. A study of 200 patients with the European standart series. Contact Dermatitis 1998;38:127-31.
44. Lestringart G, Bener A: Allergic contact dermatitis in the United Arab Emirates. Int J Dermatol 1999;38:181-6.
45. Ouain RD, Militello G, Crawford GH: Allergic contact dermatitis caused by colophony in an epilating product. Dermatitis 2007;18:96-8.
46. www.allerdem.com
47. Adiflen E, Önder M: Akut allerjik kontakt dermatit ve foto kontakt dermatit. T Klin J Surg Med Sci 2006;2:37-44.
