Al›nd›¤› Tarih: 16.07.2001- Kabul Tarih: 16.07.2002
Yaz›flma Adresi: Yrd.Doç.Dr.Zeynep Demirçay, Çiçek sokak No:4/5 81060 Caddebostan/‹stanbul
Diabetik hastalarda yara iyileflmesi önemli bir problem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Bu hastalarda yara iyileflmesindeki bozuklu-
¤un kesin nedeni bilinmemekle birlikte, ye- tersiz inflamatuar hücre yan›t›n›n ve bozuk mikrovasküler dolafl›m›n önemli rolü oldu¤u d ü fl ü n ü l m e k t e d i r1 , 2 , 3 , 4. Ayr›ca s›kl›kla efllik eden yara infeksiyonu ve nöropati, iyileflme- yi geciktiren di¤er faktörlerdir4.
Granülosit makrofaj koloni stimüle edici fak- tör (GM-CSF), kemik ili¤i ve kanda granülo- sit, makrofaj ve eozinofil gibi kan hücreleri- nin oluflumunu ve ço¤almas›n› uyaran bir g l i k o p r o t e i n d i r2. Bu sitokin, sadece kan hücreleri için de¤il; fibroblast, keratinosit ve endotel hücreleri gibi kan kökenli olmayan hücreler için de uyar›c›d›r5,6,7. Yara iyileflme- sinin farkl› basamaklar›nda rol oynayan hem kan kökenli hem de di¤er hücreler üzerine etkileri olan GM-CSF, yara iyileflmesini h›z- land›rmak amac›yla in vivo ve in vitro çal›fl- malarda denenmifl ve ümit verici sonuçlar elde edilmifltir2,5,6,7,8,9,10.
Bu yaz›da lokal yara bak›m› ile iyileflme gös- termeyen travmatik bacak yaras›, topikal GM-CSF uygulamas› sonras›nda h›zla dü- zelen diabetik bir hasta sunulmaktad›r.
Olgu
Ellidokuz yafl›nda erkek hasta, sol bald›r›n- da 3 gün önce travma sonras› ortaya ç›kan yara nedeni ile poliklini¤imize baflvurdu. Öz- geçmiflinde, 2 ay önce diabetes mellitus ta- n›s› ald›¤› ve gliklazid tablet (Diamicron, Servier) 80 mg/gün kulland›¤› ö¤renildi.
Dermatolojik muayenesinde sol bald›rda 4x12 cm çap›nda, s›n›rlar› düzenli, ortas›
nekrotik bir ülser saptand›. Laboratuar ince- lemesinde, tam kan say›m› normal, açl›k kan flekeri 140 mg/dl olarak bulundu. Yara te- mizlenip debridman› yap›ld›ktan sonra hid- rokolloid yara örtücüsü ile kapat›ld›. Haftada iki kez yara bak›m› yap›l›p yara örtücüsü de-
¤ifltirilen hastan›n yaras›n›n boyutlar›nda ve derinli¤inde 1. ay›n sonunda küçülme olma- d›¤› görüldü (fiekil 1). Yüzeyinde kal›n bir fibrin tabakas› oluflan ülser tekrar debride
Diabetik Bir Hastada Topikal GM-CSF’in Yara Tedavisinde Kullan›m›
Zeynep Demirçay, Dilek Gün
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Özet
Diabetik hastalarda yara iyileflmesi yavafllamaktad›r. Yara iyileflmesini uyarabilen bir sitokin olan granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF), son y›llarda, farkl› nedenlere ba¤l› ülserlerde baflar›yla kullan›lmaktad›r. Bu yaz›da, lokal yara bak›m›na ra¤men iyileflme göstermeyen travmatik bacak ülseri, topikal GM-CSF uygulamas› sonras›nda h›zla düzelen diabetik bir hasta sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Diabet, yara iyileflmesi, topikal GM-CSF.
DemirçayZ, Gün D. Diabetik bir hastada topikal GM-CSF’in yara tedavisinde kullan›m›. TÜRKDERM 2003;
37: 49-51
Summary
Wound healing in diabetic patients is difficult and poor. Granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) is a cytokine that has been shown to stimulate wound healing. Recently, it has been successfully used for the treatment of ulcers caused by different factors. Here we report a diabetic patient whose traumatic leg ulcer did not show any improvement by local wound care but resolved rapidly after topical granulocyte mac- rophage colony stimulating factor application.
Key Words: Diabetes, wound healing, topical GM-CSF
DemirçayZ, Gün D. Topical use of GM-CSF for a nonhealing ulcer in a diabetic patient. TÜRKDERM 2003;
37: 49-51
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi Case Report
49
edildikten sonra topikal GM-CSF uygulanmaya bafllan- d›. GM-CSF (Leucomax 400 Ü, Novartis, Schering-Plo- ugh), serum fizyolojik ile 1 ml’de 40 µg olacak flekilde suland›r›ld› ve 1’er ml’lik porsiyonlara ayr›larak –70 Cº’de donduruldu. Befl günde bir tekrarlanan pansu- manlarda, yara, serum fizyolojk ile y›kand›ktan sonra 1 ml GM-CSF tüm yara yüzeyini kaplayacak flekilde dam- lat›ld› ve hidrokolloid örtücü ile kapat›ld›. Bu tedavi ile birlikte yaran›n h›zla iyileflmeye bafllad›¤› görüldü (fiekil 2). GM-CSF toplam 5 kez uygulanan hastan›n yaras›n›n 1. ayda tam olarak epitelize oldu¤u görüldü (fiekil 3).
Hastan›n tedavi sonunda yap›lan tam kan say›m› normal olarak bulundu.
Tart›flma
Yara iyileflmesi, dokunun hasarlanmas› sonucu p›ht›
oluflumu, inflamatuar hücrelerin birikimi, granülasyon dokusunun oluflumu, yara kontraksiyonu ve oluflan des- tek dokunun sa¤lamlaflt›r›lmas› basamaklar›n› içeren bir s ü r e ç t i r1 1 , 1 2. Bu basamaklarda çeflitli hücresel eleman- lar, matriks proteinleri, sitokinler ve büyüme faktörleri görev almaktad›r11,12. Diabetik hastalarda yara iyileflme- sinin yavafllad›¤› bilinmektedir. Ancak bu yavafllamada
rol oynayan faktörler kesin olarak bilinmemekte, bu ko- nuda araflt›rmalar devam etmektedir. Diabete ba¤l› mik- rovaskülopati yara iyileflmesini olumsuz yönde etkile- mektedir1,3. Artm›fl kapiller geçirgenli¤e ba¤l› damar d›- fl›na ç›kan albuminin büyüme faktörlerinin iyileflmeye ka- t›lmas›n› engelleyen bir bariyer oluflturabilece¤i ileri sü- rülmüfltür1. Azalm›fl inflamatuar yan›t›n diabetik hastalar- da yara iyileflmesini yavafllatan di¤er önemli bir faktör oldu¤u düflünülmektedir2 , 1 3. Bu hastalarda nötrofillerin yaraya göçü ve fagositozunun bozuldu¤u gösterilmifl- tir4,14.
Makrofaj, lenfosit, fibroblast, keratinosit ve endotelyal hücreler taraf›ndan üretilebilen GM-CSF, yara iyileflme- sinde rol oynayan sitokinlerden biridir2 , 5 , 6 , 7. Yara iyilefl- mesi için gerekli olan nötrofil ve makrofajlar›n aktivasyo- nunu ve proliferasyonunu sa¤lamaktad›r2 , 5. Etkileri bu hücreler ile s›n›rl› olmayan GM-CSF, ayn› zamanda gra- nülasyon dokusunun oluflmas›n› sa¤layan keratinosit, endotel hücresi ve fibroblastlar›n da ço¤almas›n› uyara- bilmektedir5. Yara iyileflmesinin farkl› basamaklar›nda et- kili olabilmesi, son y›llarda GM-CSF’in yara tedavisinde önemini artt›rm›flt›r. Bu sitokinin, kronik venöz ülser, ba- s› ülseri, Behçet genital ülseri, kemoterapi ilaçlar›n›n ekstravazasyonuna ba¤l› ülser gibi farkl› nedenlere ba¤- l› ülserlerde lokal olarak uyguland›¤›nda yara iyileflmesi- ni h›zland›rd›¤› raporlanm›flt›r6,9,10,15. Anadolu ve arkadafl- lar›, yapt›klar› s›çan çal›flmas›nda GM-CSF’i intralezyo- nel ve topikal olarak iki farkl› flekilde uygulam›fl, topikal GM-CSF’in deneysel olarak oluflturulan tam kat cerrahi yaralar›n %50 kapanma sürelerini % 0.9 NaCl’e oranla istatistiksel olarak anlaml› derecede h›zland›rd›¤›n› gös- termifllerdir. Ayn› çal›flmada, topikal uygulanan GM- CSF’in histopatolojik olarak makrofaj infiltrasyonunu art- t›rd›¤› izlenmifltir7.
GM-CSF’in diabetik hastada yara iyileflmesine etkileri ile ilgili bilgiler ise hayvan çal›flmalar› ile s›n›rl›d›r. Can-
T Ü R K D E R M
2003; 37: (1)
50
fiekil 1: Topikal GM-CSF öncesi ülserin görünümü.
fiekil 2: Topikal GM-CSF uygulanmas›n›n 12. gününde ülse- rin görünümü.
fiekil 3: Topikal GM-CSF uygulanmas› sonras›nda ülserin iyileflmifl görünümü.
türk ve arkadafllar›n›n diabetik s›çanlarda yapt›klar› pla- sebo kontrollü çal›flma, GM-CSF’in nötrofil ve makrofaj- lar›n fonksiyonlar›n› artt›rd›¤›n› ve yara iyileflmesini h›z- land›rd›¤›n› göstermifltir2.
Olgumuzun ülserinin boyutlar›nda 1 ay süreyle uygun yara bak›m›na karfl›n herhangi bir de¤ifliklik olmamas›, ek bir tedavi gereksinimini ortaya ç›karm›flt›r. Bu amaçla debridman sonras›nda yaraya lokal olarak GM-CSF uy- gulanm›flt›r. GM-CSF tedavisi bafllad›ktan sonra yara- n›n flafl›rt›c› h›zla epitelize oldu¤u görülmüfltür. Bir ay içinde tamamen kapanan yarada tekrarlama olmam›flt›r.
Olgumuzun yaras›nda gözlemledi¤imiz h›zl› iyileflme, GM-CSF’in yara iyileflmesini uyar›c› etkisini destekle- mektedir.
Sonuç olarak, diabete ba¤l› bozulmufl inflamatuar hücre yan›t›n› artt›rabilmesi, GM-CSF’in yara tedavisinde etkin ve güvenli bir tedavi seçene¤i olabilece¤ini düflündür- mektedir. Ancak etkilerinin ve uygun kullan›m fleklinin net olarak belirlenebilmesi için bu konuda kontrollü ve iyi düzenlenmifl insan çal›flmalar›na gereksinim vard›r.
Kaynaklar
1. Falanga V: Growth factors and wound healing. Dermatol Clin 1993; 11: 667-675.
2. Cantürk NZ, Vural B, Esen N, Cantürk Z, Oktay G, K›rkali G, So- lako¤lu S: Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on incisional wound healing in an experimental diabetic rat model. Endocrine Research 1999; 25(1): 105-116.
3. Siperstein MD, Unger RH, Madison L: Studies of capillary base- ment membranes in normal subjects, diabetics and prediabetic patients. J Clin Invest 1968; 47: 1973-1999.
4. Utafl S: Diabetes mellitusta ayak yaralar›, bak›m› ve tedavisi.
Tüm yönleriyle yara iyileflmesi. Ed Erdem C, Çelebi CR. Ankara, BAYT Ltd. fiti. 1996; 111-116.
5. Kaplan G, Walsh G, Guido LS, et al: Novel responses of human skin to intradermal recombinant granulocyte-macrophage co- lony-stimulating factor: Langerhans cell recruitment, keratinocy- te growth, and enhanced wound healing. J Exp Med 1992; 175:
1717-1728.
6. Jaschke E, Zabernigg A, Gattringer C: Recombinant human gra- nuloyte-macrophage colony-stimulating factor applied locally in low doses enhances healing and prevents recurrence of chro- nic venous ulcers. International Journal of Dermatology 1999;
38: 380-386.
7. Yavuzer Anadolu R, Boyvat A, Ekmekçi PK: Granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktörün yara iyileflmesi üzerindeki etkileri.
Turk J Dermatopathol 1998; 7(3-4): 100-108.
8. Marques da Costa R, Jesus FM, Aniceto C, Mendes M: Double- blind randomized placebo controlled trial of the use of granuloy- te-macrophage colony-stimulating factor in chronic leg ulcers.
Am J Surg 1997; 173: 165-168.
9. All› N, Karakayal› G, Kahraman T, Artüz F: Local intralesional therapy with rh GM-CSF for a large genital ulcer in Behçet's di- sease. British Journal of Dermatology 1997; 136: 639-640.
10. Shamseddine AI, Khalil AM, Kibbr AG, Abu Nasr TA, Seoud MAF, El Sayhir NS: Granuloyte macrophage colony stimulating factor for treatment of chemotherapy extravasation. Eur J Gyna- col Oncol 1998; 19:479-481.
11. Karukonda SRK, Flynn TC, Boh EE, Mc Burney EI, Russo GG, Millikan LE: The effects of drugs on wound healing: part 1. Inter- national Journal of Dermatology 2000; 39: 250-257.
12. Kirsner RS, Eaglstein WH: The wound healing process. Derma- tol Clin 1993; 11: 629-640.
13. Bagdade J, Root RK, Bulger R: Impaired leukocyte function in pa- tients with poorly controlled diabetes. Diabetes 1974; 23: 9-15.
14. Jorizzo JL: Diabetes mellitus. Dermatological signs of internal di- sease. Ed Callen JP, Jorizzo JL. ‹kinci bask›. Philadelphia, W.B.
Saunders Company 1995; 183-188.
15. El Saghir NS, Bizri AR, Shabb NS, Husami TW, Salem Z, Shamseddine AI: Pressure ulcer accelerated healing with local injections of granuloyte macrophage colony-stimulating factor. J Infect 1997; 35(2): 179-182.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (1)51
