Aflil tendonu tamirinde kullan›lan dikifl materyallerinin tendonu tutma kapasiteleri
Tendon holding capacities of the suture materials used in repairing Achilles tendon rupture
Yakup YILDIRIM,1Baransel SAYGI,2Hasan KARA,2Cengiz ÇABUKO⁄LU,3Tan›l ESEMENL‹4
1Ac›badem Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü; 2Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›;
3Pendik fiifa Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü; 4Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›
Objectives: We evaluated tendon holding capacities of suture materials that are commonly used in repair of Achilles tendon ruptures.
Methods: Achilles tendons of 60 sheep were removed by incisions 2-cm proximal to the calcaneal insertion and 1-cm distal to the musculotendinous junction. The tendos were randomly divided into six groups and sutures were placed with the Kessler technique at the distal end of the tendons using one of the following suture materials: 2 polydioxanone (PDS), 1 PDS, 2 Vicryl, 1 Vicryl, 2 Ethibond, and 1 Prolene.
The distal end of the suture material was left free. Each spec- imen was mounted in an Instron machine, with the tendon being placed proximally and the suture material distally. The system was loaded with a displacement rate of 20 mm/min.
Results: Failure of all the specimens was due to pull-out of the suture material through the tendon. There were no failures due to suture breakage. The highest and the low- est tendon holding capacities were found with 2 PDS and 2 Ethibond sutures, respectively.
Conclusion: Following Achilles tendon repair, the heal- ing period, in particular the first three weeks, is precari- ous for pull-out of the suture material through the tendon.
Thus, tendon holding capacity of the suture material is an important factor for the strength of the repair. Among the tested suture materials, 2 PDS was found to have the high- est tendon holding capacity.
Key words: Achilles tendon/injuries/surgery; biomechanics; mate- rials testing; polydioxanone; suture techniques; tendon injuries/
surgery; wound healing.
Amaç: Bu çal›flmada Aflil tendonu tamirinde s›k kullan›- lan dikifl materyallerinin tendonu tutma kapasiteleri de-
¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Altm›fl adet koyun Aflil tendonu, muskü- lotendinöz bileflkenin 1 cm distalinden ve kalkaneus ya- p›flma yerinin 2 cm proksimalinden kesilerek haz›rland›.
Rastgele alt› gruba ayr›lan tendonlar›n distal ucuna, dikifl materyalinin ucu boflta kalacak flekilde, 2 polidioksanon (PDS), 1 PDS, 2 vikril, 1 vikril, 2 etibond ve 1 prolen di- kifl materyallerinden biri kullan›larak Kessler konfigüras- yonu yap›ld›. Haz›rlanan örnekler Instron germe cihaz›na, tendon üst çeneye, dikifl materyali alt çeneye gelecek fle- kilde yerlefltirildi. Cihaz 20 mm/dk germe h›z›na ayarla- narak yükleme yap›ld›.
Sonuçlar: Tüm deneylerde yetersizlik nedeni dikifl ma- teryalinin tendondan s›yr›lmas›yd›. Dikifl materyali kop- mas›na ba¤l› yetersizlik oluflmad›. Tendonu tutma kapasi- tesi en yüksek dikifl materyali 2 PDS, en düflük dikifl ma- teryali 2 etibond olarak bulundu.
Ç›kar›mlar: Aflil tendonu tamiri sonras›nda iyileflmenin özellikle ilk üç haftas›, dikifl materyalinin tendondan s›y- r›lmas›yla tamir dokusunun bozulmas› aç›s›ndan riskli bir dönemdir. Bu nedenle, tamirde kullan›lan dikifl materyali- nin tendonu tutma kapasitesi önemli bir faktördür. Çal›fl- mam›zda tendonu tutma kapasitesi en yüksek dikifl mater- yalinin 2 PDS oldu¤u görüldü.
Anahtar sözcükler: Aflil tendonu/yaralanma/cerrahi; biyome- kanik; materyal testi; polidioksanon; dikifl tekni¤i; tendon yara- lanmas›/cerrahi; yara iyileflmesi.
Yaz›flma adresi: Dr. Yakup Y›ld›r›m. Ac›badem Hastanesi Ba¤dat Caddesi Poliklini¤i, No: 289, 34728 Caddebostan, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 411 00 00 Faks: 0216 - 478 22 42 e-posta: yyildirim@asg.com.tr Baflvuru tarihi: 12.07.2005 Kabul tarihi: 18.10.2005
TRAUMATOLOGICA
TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40(2):164-168
Aflil tendonu y›rt›¤›nda cerrahi veya konservatif tedavi yöntemleri kullan›lmaktad›r. Konservatif te- davi sonras›nda, tekrarlayan y›rt›lmalar ve tendon boyunun uzamas›na ba¤l› geliflen güç kayb› s›k gö- rülen sorunlard›r.[1]Bu nedenle, aktif ve genç hasta- larda tercih edilen tedavi yöntemi cerrahi tamirdir.[2]
Aflil tendonunun cerrahi tedavisinde, basit uç uca tamirden, daha kompleks onar›mlara kadar bir- çok yöntem gelifltirilmifltir. Bu yöntemlerin bir bö- lümünün karfl›laflt›rmal› biyomekanik incelemeleri yap›lm›flt›r.[3-6]Bunlar, tamirin bafllang›ç gücünü öl- çen in vitro çal›flmalard›r. Farkl› dikifl konfigüras- yonlar›n›n tamir gücünde farkl›l›klar oluflturdu¤u görülmüfltür.
Aflil tendonu tamiri sonras›ndaki ilk üç hafta içinde tendon uçlar›nda yumuflama (tendomalazi) ve buna ba¤l› olarak dikifl materyalinin tendondan s›yr›lmas› tamir gücünde düflmeye neden olmakta-
d›r.[7-9]Tamirin dördüncü haftas›ndan sonra bafllayan
intrensek iyileflme nedeniyle tendonun dikifl tutma kapasitesi artmaktad›r.[9] Tendonun zay›f oldu¤u ilk üç-dört haftal›k dönemde, tamirin gücünü belirleme- de seçilen dikifl tekni¤i ve kullan›lan dikifl materya- linin tendonu tutma kapasitesi önemlidir.[9-11] Dikifl materyalinin dayanma gücüyle tendonu tutma gü- cü farkl› kavramlard›r. Dikiflin tendonu tutma ka- pasitesini dikifl materyaliyle doku (tendon) aras›n- daki sürtünme katsay›s› belirler.[11]Güçlü bir dikifl materyalinin dayanma gücü fazla, fakat tendonu tutma gücü az olabilir. Bu durumda, yüklenme s›- ras›ndaki yetersizlik nedeni, dikifl materyalinin kopmas› de¤il tendondan s›yr›lmas› olacakt›r.[6]
Aflil tendonu tamirinde kullan›lan farkl› dikifl kon- figürasyonlar›n›n tendonu tutma kapasiteleri bilin- mektedir;[6] fakat, tamirde s›kl›kla kullan›lan dikifl materyallerinin tendonu tutma kapasiteleri bilin- memektedir.
Bu çal›flmada, Aflil tendonu tamirinde s›kl›kla kullan›lan,[1,12-22] abzorbe olan ve olmayan dikifl ma- teryallerinden polidioksanon (PDS), vikril (poliglak- tin), etibond (braided polyester) ve prolenin (polip- ropilen) tendonu tutma kapasiteleri ölçüldü.
Gereç ve yöntem
Çal›flmada 60 adet taze koyun Aflil tendonu kul- lan›ld›. Biyomekanik incelemeler ‹stanbul Teknik Üniversitesi Metalürji Fakültesi Instron Laboratu- var›’nda Instron cihaz› (model 1321B Canton MA, ABD) kullan›larak yap›ld›. Koyun Aflil tendonlar›
muskülotendinöz bileflkenin 1 cm distalinden ve kalkaneus yap›flma yerinin 2 cm proksimalinden kesilerek haz›rland›. Tendonlar rastgele alt› gruba ayr›ld›. Tüm tendonlar›n distal ucuna 2 PDS, 1 PDS, 2 vikril, 1 vikril, 2 etibond ve 1 prolen dikifl materyallerinden biri kullan›larak Kessler konfigü- rasyonu yap›ld› (fiekil 1). Dikifl materyallerinin distal uçlar› serbest b›rak›ld›. Tendonun proksimal ucu alüminyum klempler kullan›larak cihaz›n üst bölümüne, dikifl materyalleri ise cihaz›n alt bölü- müne yerlefltirildi (fiekil 2). Cihaz 20 mm/dk çek- me h›z›na ayarlanarak gerdirme ifllemine baflland›.
Yükleme özellikleriyle X-Y e¤risi üzerinde güç- ayr›lma grafi¤i oluflturuldu. Grafik ka¤›d› üzerin- deki ani düflüflün bafllamas›ndan önceki son nokta nihai güç olarak kaydedildi. Sonuçlar, gruplar ara- s›nda Kruskal-Wallis tek yönlü varyans analizi ile karfl›laflt›r›ld›. Sonucun anlaml› olmas› durumunda (p<0.05), ikili grup karfl›laflt›rmalar›nda Mann- Whitney U-testi kullan›ld›.
fiekil 1. Kessler dikifl tekni¤i. fiekil 2. Tendonlar›n Instron cihaz›na yerlefltirilmesi.
Sonuçlar
Tüm gruplardaki yetersizlik nedeni dikifl mater- yalinin tendondan s›yr›lmas›yd› (fiekil 3). Dikifl ma- teryalinin kopmas›na veya tendonun y›rt›lmas›na ba¤l› yetersizlik olmad›. Dikifllerin tendondan s›yr›l- ma de¤erleri s›ras›yla 2 PDS için 174.4 N (Newton), 1 PDS için 161.7 N, 2 vikril için 160.5 N, 1 prolen için 115.6 N, 1 vikril için 102.9 N ve 2 etibond için 101.8 N olarak bulundu. Gruplar aras›nda Kruskal Wallis testiyle yap›lan analizde anlaml› farkl›l›k gözlendi (p<0.0001, Tablo 1).
Gruplar›n ikili k›yaslamas›nda 2 PDS ile 1 PDS aras›nda anlaml› farkl›l›k oldu¤u görüldü (p<0.05). 2 PDS ile 2 vikril aras›nda da anlaml› farkl›l›k varken (p<0.05), 1 PDS ile 2 vikril aras›nda fark yoktu. Bir vikril ve 2 etibond aras›nda fark yokken, her ikisinin tendon tutma kapasitesi de 1 prolenden anlaml› ola- rak daha az idi (p<0.05).
Tart›flma
Aflil tendonu tamirinde onar›m›n bafllang›ç gücünü seçilen konfigürasyon ve kullan›lan dikifl materyali
belirler.[10] Farkl› konfigürasyonlar›n gücünü ölçmek için in vitro biyomekanik çal›flmalar yap›lm›flt›r. Mor- tensen ve Saether[3] Mason (Kessler benzeri bir dikifl tekni¤i), Bunnell ve Savage tekniklerini; Watson ve ark.[4]Kessler, Bunnell ve Krackow locking-loop’u ve Jaakkola ve ark.[5] triple bundle tekni¤iyle Krackow locking-loop tekni¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu çal›fl- malar›n sonucunda, farkl› dikifl tekniklerinin farkl›
onar›m güçlerine sahip oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Bu çal›flmalarda, tüm deneklerdeki yetersizlik nedeni di- kifl materyallerinin kopmas› oldu¤u için, konfigüras- yonlar›n gücünden ziyade, dikifl materyalinin gücü öl- çülmüfltür. Y›ld›r›m ve Esemenli[6] taraf›ndan yap›lan çal›flmada, dikifl materyalleri tendondan s›yr›ld›¤› için tek bafl›na konfigürasyonun gücünü ve tendonu tutma kapasitesini ölçmek mümkün olabilmifltir. Tamir gü- cünü belirlemede konfigürasyonun tendonu tutma ka- pasitesinin önemli bir faktör oldu¤u gösterilmifltir.
Aflil tendonu onar›m›ndan sonraki iyileflme süre- cinde tamir gücünün de¤iflkenlik gösterdi¤i bilin- mektedir. Nystrom ve Holmlund,[7,8] tendon uçlar›n- da, ilki birinci hafta içinde, ikincisi ise üçüncü hafta civar›nda oluflan iki aflamal› bir ayr›lma oldu¤unu be- lirtmifllerdir. Yazarlar, birinci aflamadaki ayr›lma ne- denini tendon uçlar›ndaki ödem ve yumuflama olarak gösterirken, ikinci aflamadaki ayr›lman›n tendon lif- lerinde zaman içinde geliflen rejenerasyon ve buna ba¤l› kas›lmadan kaynakland›¤›n› belirtmifllerdir.
Y›ld›r›m ve ark.[9]taraf›ndan tavflan Aflil tendonunda yap›lan in vivo çal›flmada ise, tendonun dikifl tutma kapasitesinin tamir sonras›ndaki üç hafta boyunca ol- dukça düflük seyretti¤i ve kontrol tendonunun ancak
%30’una ulaflabildi¤i bildirilmifltir. Tamirin dördün- cü haftas›ndan sonra, tendondaki intrensek iyileflme- ye ba¤l› olarak tendonun dikifl tutma kapasitesinin iki kat artarak kontrol tendonunun %60’›na ulaflt›¤› gö- rülmüfltür. An›lan çal›flmada, tamir sonras›ndaki üç
fiekil 3. Tüm denemelerde yetersizlik nedeni dikifl mater- yalinin tendondan s›yr›lmas› idi.
Tablo 1. Dikifl materyallerinin tendon tutma kapasiteleri Dikifl Tendon tutma kapasitesi (N) Da¤›l›m
materyali (Ort.±SS)
2 PDS 174.4±20.7 161.7-186.2
1 PDS 161.7±19.0 137.2-181.3
2 Vikril 160.5±27.4 130.4-176.4
1 Prolen 115.6±9.9 107.8-122.5
1 Vikril 102.9±17.4 88.2-125.5
2 Etibond 101.8±16.0 78.4-127.4
PDS: Polidioksanon.
hafta içindeki yumuflamaya ba¤l› olarak Aflil tendo- nunun dikifl tutma kapasitesinin son derece düfltü¤ü gösterilmifltir. Bu nedenle, onar›mda seçilen dikifl konfigürasyonunun ve kullan›lan dikifl materyalinin tendonu tutma kapasitesinin, tamir gücünü belirleme- de son derece önemli oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Farkl›
dikifl konfigürasyonlar›n›n Aflil tendonunu tutma ka- pasiteleri bilinmektedir.[6]Fakat, Aflil tendonu tami- rinde s›kl›kla kullan›lan dikifl materyallerinin tendo- nu tutma kapasiteleri bilinmemektedir. Güçlü olarak bilinen dikifl materyalleri, iyileflme sürecinde tendon- da geliflen yumuflama nedeniyle kopmayarak tendon- dan s›yr›labilir. Bu da önemli bir yetersizlik nedeni- dir. Materyallerin tendonu tutma kapasitelerinin bi- linmesi, iyileflme sürecindeki onar›m gücü üzerine olan etkileri aç›s›ndan önemlidir.
Çal›flmam›zda Aflil tendonu tamirinde s›kl›kla kullan›lan abzorbe olan dikifl materyallerinden PDS ve vikril ve abzorbe olmayanlardan etibond ve prolenin tendonu tutma kapasiteleri ölçüldü.
Dikifl tekni¤i olarak, Aflil tendonu tamirinde klinik kullan›ma sahip Kessler konfigürasyonu tercih edildi.[1,15,17,20]
Kessler, di¤er konfigürasyonlara göre (örne¤in, Bunnell, locking-loop) tendonu tutma kapasitesi daha az olan bir tekniktir.[6]Germe ciha- z›na yerlefltirilen tüm deneklerdeki yetersizlik ne- deni, dikifl materyalinin tendondan s›yr›lmas›yd›.
Dikifl materyali kopmas›na ba¤l› yetersizlik olma- mas› nedeniyle, dikifl materyalinin sa¤laml›¤›n›n de¤il tendonu tutma kapasitesinin ölçülmesi müm- kün oldu.
Karfl›laflt›r›lan dikifl materyallerinden 2 PDS, ten- donu tutma kapasitesi en yüksek dikifl materyali ola- rak bulundu. ‹kinci s›radaki 1 PDS ile aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml›yd›. Polidioksanon abzorbe olabilen monofilaman bir dikifl materyalidir (üretici firma bilgisi). Ortalama hidroliz süresi 180- 210 gün aral›¤›ndad›r. Esnekli¤inin düflük olmas›
nedeniyle cerrahi s›ras›ndaki manipülasyonu göre- celi olarak zordur. Sürtünme katsay›s›n›n düflük ol- mas›na karfl›n, bu çal›flmada tendonu tutma kapasite- si en yüksek dikifl materyali olarak bulunmas› flafl›r- t›c› bir sonuçtur. Polidioksanonun düflük elastikli¤i ve yüksek plastik özellikleri bu sonuca yol açm›fl olabilir. Plastik özelli¤i yüksek dikifl materyallerinin deformasyona u¤rad›ktan sonra eski hallerine dön- meleri daha uzun zaman almaktad›r.[23-26]Bu nedenle, plastisitesi yüksek olan PDS’nin gerdirilme s›ras›n-
da ortama adaptasyonuyla birlikte tendonu tutma ka- pasitesi artm›fl olabilir.
Tendonu tutma kapasitesi aç›s›ndan PDS’den son- ra en yüksek ölçüme 2 vikrilin sahip oldu¤u gözlen- di. Poliglaktin yap›s› olan vikril de abzorbe olan fa- kat, multifilaman bir dikifl materyalidir (üretici firma bilgisi). Polidioksanona göre hidroliz süreci daha h›zl›d›r (60-90 gün). Multifilaman özelli¤i sayesinde sürtünme katsay›s› daha fazlad›r ve tendonu tutma kapasitesi yüksektir.[25,27] Kal›nl›¤›n›n ve dolay›s›yla tendonla temas yüzeyinin 2 vikrile göre daha az ol- mas›, 1 vikrilin tendonu tutma kapasitesinin 2 vikrile göre düflük bulunmas›n›n nedenlerinden biri olabilir.
Prolen (polipropilen), abzorbe olmayan monofi- laman, sentetik bir dikifl materyalidir. Elastikiyetinin az olmas› nedeniyle bir miktar kullan›m zorlu¤u var- d›r. Sürtünme katsay›s›n›n oldukça düflük olmas› ve monofilaman yap›s› nedeniyle tendonu tutma kapa- sitesi oldukça düflüktür.
Tendonu tutma kapasitesi en düflük dikifl materya- li flafl›rt›c› bir flekilde 2 etibond olarak bulundu. Aflil tendonu tamirinde ve di¤er ortopedik cerrahi giriflim- lerde sa¤lam yap›s› nedeniyle s›k kullan›lmas›na kar- fl›n, tendonu tutma kapasitesinin düflük oldu¤u göz- lendi. Etibond, abzorbe olmayan polyester yap›da multifilaman bir dikifl materyalidir. ‹lk kuflak etibond dikifller sadece polyester yap›da iken, sonradan gelifl- tirilenler, kullan›m› kolaylaflt›rmak ve doku kaygan- l›¤›n› art›rmak amac›yla polibutirat veya poli madde- leriyle kaplanm›flt›r (Ethibond Excel; üretici firma bilgisi). Muhtemelen bu özelli¤i tendonu tutma kapa- sitesi en düflük dikifl materyali olmas›nda bir etken- dir. Ketchum ve ark.[10]taraf›ndan yap›lan bir çal›fl- mada, etibonda benzer polyester yap›da olan 4/0 tev- dek, dayanma gücü aç›s›ndan 4/0 monofilaman çelik- ten sonra en güçlü dikifl materyali olmas›na karfl›n, tendon uçlar›nda aralanmaya karfl› en dayan›ks›z ma- teryal olarak bulunmufltur.[10]Bu bulgu, çal›flmam›zda etibondun tendon tutma kapasitesi en düflük dikifl materyali olarak bulunmas›n› destekler niteliktedir.
Bu çal›flman›n sonucunda 1 ve 2 PDS, tendonu tut- ma kapasitesi en yüksek dikifl materyalleri olarak bu- lunmufltur. Aflil tendonu tamiri sonras›ndaki iyileflme döneminde tendon uçlar›nda ayr›lma oldu¤u, klinik ve deneysel çal›flmalarda belirtilmifltir.[7,8,28]Bu olay dikifl tekni¤inden ba¤›ms›z olarak ve özellikle tamirin ilk üç haftas›nda geliflmektedir.[28] Klinik sonuçlar› olumsuz etkileyen tendon uçlar›ndaki ayr›lman›n en önemli ne-
deni, tamir sonras›nda tendonda yumuflama geliflmesi- dir.[9]Aflil tendonu tamiri sonras›, özellikle ilk üç haf- tan›n dikifl s›yr›lmas› aç›s›ndan riskli dönem oldu¤u göz önüne al›n›rsa, yüksek tendon tutma kapasitesiyle klinik sonucu etkileyebilecek PDS dikifl materyali ten- don tamirinde güvenle kullan›labilir. Abzorbe olmas›
ve bu nedenle iyileflme süreci içerisinde gücünü kay- betmesi PDS için bir dezavantaj olabilir; fakat, bu ma- teryal doku içerisinde bir ay›n sonunda gücünün %75- 80’ini korumaktad›r.[23]Aflil tendonu tamirinde intren- sek doku iyileflmesinin üçüncü hafta sonunda bafllad›-
¤› düflünüldü¤ünde, PDS’nin bu dönem boyunca ta- mir gücünü koruyaca¤› aç›kt›r.[9,29] Zamanla abzorbe olmas›, yüzeyel bir yap›da olan Aflil tendonunda, iyi- leflme sonunda dikiflin yol açaca¤› iritasyonun azal- mas›yla ve dikifl materyalinin hissedilmemesiyle bir avantaj olacakt›r. Aflil tendonu tamirinde klinik kulla- n›m› bulunan PDS dikifl materyalinin, di¤er dikifl ma- teryalleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda yüksek tendon tutma kapasitesiyle, cerrahi onar›mda tercih nedeni olabile- ce¤i söylenebilir. Bu bilgilerin koyun Aflil tendonla- r›nda yap›lm›fl in vitro bir çal›flma sonucunda elde edildi¤ini unutmamak gerekir. Verilerin klinik uygula- mas›nda bu faktör de göz önüne al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study.
Am J Sports Med 1990;18:188-95.
2. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg [Am] 1999;81:1019-36.
3. Mortensen NH, Saether J. Achilles tendon repair: a new method of Achilles tendon repair tested on cadaverous mate- rials. J Trauma 1991;31:381-4.
4. Watson TW, Jurist KA, Yang KH, Shen KL. The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechani- cal behavior in human cadaver tendons. Foot Ankle Int 1995;
16:191-5.
5. Jaakkola JI, Hutton WC, Beskin JL, Lee GP. Achilles tendon rupture repair: biomechanical comparison of the triple bun- dle technique versus the Krakow locking loop technique.
Foot Ankle Int 2000;21:14-7.
6. Yildirim Y, Esemenli T. Initial pull-out strength of tendon sutures: an in vitro study in sheep Achilles tendon. Foot Ankle Int 2002;23:1126-30.
7. Nystrom B, Holmlund D. Separation of sutured tendon ends when different suture techniques and different suture materi- als are used. An experimental study in rabbits. Scand J Plast Reconstr Surg 1983;17:19-23.
8. Nystrom B, Holmlund D. Separation of tendon ends after suture of achilles tendon. Acta Orthop Scand 1983;54:
620-1.
9. Yildirim Y, Kara H, Cabukoglu C, Esemenli T. Suture hold- ing capacity of the Achilles tendon during the healing peri- od: an in vivo experimental study in rabbits. Foot Ankle Int 2006;27:121-4.
10. Ketchum LD, Martin NL, Kappel DA. Experimental evalua- tion of factors affecting the strength of tendon repairs. Plast Reconstr Surg 1977;59:708-19.
11. Holmlund DE. Suture technic and suture-holding capacity. A model study and a theoretical analysis. Am J Surg 1977; 134:
616-21.
12. Speck M, Klaue K. Early full weightbearing and functional treatment after surgical repair of acute achilles tendon rup- ture. Am J Sports Med 1998;26:789-93.
13. Troop RL, Losse GM, Lane JG, Robertson DB, Hastings PS, Howard ME. Early motion after repair of Achilles tendon ruptures. Foot Ankle Int 1995;16:705-9.
14. Zell RA, Santoro VM. Augmented repair of acute Achilles tendon ruptures. Foot Ankle Int 2000;21:469-74.
15. Soldatis JJ, Goodfellow DB, Wilber JH. End-to-end opera- tive repair of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med 1997;
25:90-5.
16. Leppilahti J, Forsman K, Puranen J, Orava S. Outcome and prognostic factors of achilles rupture repair using a new scoring method. Clin Orthop Relat Res 1998;(346):
152-61.
17. Aldam CH. Repair of calcaneal tendon ruptures. A safe tech- nique. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71:486-8.
18. Mandelbaum BR, Myerson MS, Forster R. Achilles tendon ruptures. A new method of repair, early range of motion, and functional rehabilitation. Am J Sports Med 1995;23:
392-5.
19. Aoki M, Ogiwara N, Ohta T, Nabeta Y. Early active motion and weightbearing after cross-stitch achilles tendon repair.
Am J Sports Med 1998;26:794-800.
20. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res 1977;(128):247-55.
21. Kellam JF, Hunter GA, McElwain JP. Review of the opera- tive treatment of Achilles tendon rupture. Clin Orthop Relat Res 1985;(201):80-3.
22. Mortensen HM, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. J Bone Joint Surg [Am] 1999;81:983-90.
23. Chantarasak ND, Milner RH. A comparison of scar quality in wounds closed under tension with PGA (Dexon) and Polydioxanone (PDS). Br J Plast Surg 1989;42:687-91.
24. LaBagnara J Jr. A review of absorbable suture materials in head & neck surgery and introduction of monocryl: a new absorbable suture. Ear Nose Throat J 1995;74:409-15.
25. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:785-95.
26. Metz SA, Chegini N, Masterson BJ. In vivo and in vitro degradation of monofilament absorbable sutures, PDS and Maxon. Biomaterials 1990;11:41-5.
27. Craig PH, Williams JA, Davis KW, Magoun AD, Levy AJ, Bogdansky S, et al. A biologic comparison of polyglactin 910 and polyglycolic acid synthetic absorbable sutures. Surg Gynecol Obstet 1975;141:1-10.
28. Mortensen NH, Saether J, Steinke MS, Staehr H, Mikkelsen SS. Separation of tendon ends after Achilles tendon repair: a prospective, randomized, multicenter study. Orthopedics 1992;15:899-903.
29. Enwemeka CS. Inflammation, cellularity, and fibrillogenesis in regenerating tendon: implications for tendon rehabilitation.
Phys Ther 1989;69:816-25.
