ANK‹LOZAN SPOND‹L‹TL‹ OLGULARDA ATLANTO-AKS‹YEL EKLEM TUTULUMUNUN
KL‹N‹K, RADYOLOJ‹K VE ELEKTROF‹ZYOLOJ‹K YÖNTEMLERLE DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
CLINIC, RAIDOLOGIC AND ELECTROPHYSIOLOGIC ASSESSMENT OF ATLANTO-AXIAL JOINT
INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS
Rezzan GÜNAYDIN MD*, Reyhan DEM‹RKAYA MD**, Nefle ÖLMEZ MD*, ‹brahim ÖZTURA MD***, Nezahat ERDO⁄AN MD****
* ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i ** Lüleburgaz Devlet Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzman›
*** ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nöroloji Klini¤i **** ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i
Bu çal›flma XVII. Ulusal Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon kongresinde poster olarak sunulmufltur. (16-21 May›s 1999, Antalya)
ÖZET
Bu çal›flma Ankilozan Spondilitli(AS) olgularda atlanto-aksiyel tutulumu klinik ve radyolojik olarak de¤erlendirmek ve olgular›n somatosensoriyel uyar›lm›fl po-tansiyellerini (SUP) elde ederek olas› servikal miyelopatiyi erken saptamada yararl› olup olmayaca¤›n› araflt›rmak amac› ile yap›ld›.
Çal›flmaya Modifiye New York kriterlerine göre AS tan›s› alan 20 olgu ve ayn› yafl ve cins grubunda 20 sa¤l›kl› birey kontrol grubu olarak al›nd›.Tüm olgula-r›n nörolojik bak›lar› yap›ld›. A¤›z aç›k odontoid grafileri, fleksiyon ve ekstansiyonda lateral servikal grafileri ve atlanto-aksiyel eklem bilgisayarl› tomografile-ri(BT) çekildi. Ayr›ca sa¤ median sinir SUP kay›tlar› elde edildi.
AS olgular›n 11’inde (%55) oksipitoservikal a¤r› yak›nmas› mevcuttu. 6(%30) olguda nörolojik bulgu veya bulgular tespit edildi. Konvansiyonel radyografiler-de saradyografiler-dece 1(%5) olguda anterior atlanto-aksiyel subluksasyon(AAS) tespit edilirken, BT’radyografiler-de 4(%20) olguda (2 olguda anterior,1 olguda lateral ve 1 olguda pos-terior) AAS saptand›. 30 hastadan sadece 1’inde patolojik median SUP de¤eri mevcuttu. Bu olguda hem konvansiyonel radyografi hem de BT ile anterior AAS tan›s› konmufltu. AS’li hastalarda median SUP de¤erleri ile oksipitoservikal a¤r›, nörolojik bulgular ve AAS aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptan-mad›(s›ras› ile p>0.05, p>0.05, p>0.05).
Anahtar sözcükler : Ankilozan Spondilit, Atlanto-aksiyel subluksasyon, Somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyeller SUMMARY
This study was designed to evaluate atlanto-axial subluxation(AAS) clinically and radiologically in Ankylosing Spondylitis(AS) patients and to study whether so-matosensory evoked potentials(SEP) could be useful in early detection of probable cervical myelopathy in these patients.
Twenty patients who were diagnosed as AS according to Modified New York criteria and 20 age and sex matched controls were enrolled in this study. Neurolo-gical examination was performed on all patients. Open mouth odontoid radiographies, flexion and extansion lateral cervical radiographies and atlanto-axial joint CT were obtained. Additionally right median nerve SEP were studied.
Eleven(55%) AS patients had occipitocervical pain. Six(30%) cases had pathologic neurological sign /signs. While AAS was diagnosed only in 1(5%) patient by using conventional radiographies, it was seen in 4(20%) patients (1 lateral, 2 anterior and 1 posterior AAS) with the evaluation of atlanto-axial CT. Only one of 30 patients had pathologic median SEP values. This case was diagnosed as anterior AAS both by conventional radiographies and CT. There was no statisti-cally significant correlation between SEP values and occipitocervical pain, neurological signs, AAS(respectively p>0.05, p>0.05, p>0.05).
Key words : Ankylosing Spondylitis, Atlanto-axial subluxation, Somatosensory evoked potentials
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Ankilozan Spondilit’li(AS) olgularda servikal vertebra s›kl›kla etkilenir. Atlanto-aksiyel subluksasyonlar(AAS) ve dislokas-yonlar ise romatoid artritte gözlenenden daha az s›kl›kla
olu-flur. AS de servikal kolumnan›n solid hale gelmesi kranioservi-kal bileflkede yo¤un bir stres yaratabilir. Buna ek olarak trans-vers ligamandaki inflamasyon veya kemik yap›flma yerlerinde-ki hipereminin etyerlerinde-kisi AAS veya dislokasyona neden olabilir (1,2).
Spontan anterior AAS AS’in iyi bilinen bir komplikasyonudur ve %2 oran›nda gözlendi¤i bildirilmektedir. Vertikal, rotatuar, posterior AAS ve subaksiyel subluksasyonlar ise oldukça na-dirdir. AAS’ nun periferik eklem tutulumu olan AS’ li olgular-da olgular-daha s›k gözlendi¤i ve genellikle hastal›¤›n geç evrelerinde ortaya ç›kt›¤› bildirilmekle birlikte erken geliflen olgular da ta-n›mlanm›flt›r (3)
AAS’ da spinal kord kompresyon bulgular› ortaya ç›kabilir ya da bazen tek bulgu oksipitoservikal a¤r› olabilir. Paresteziler, hiperrefleksi ve posterior kolumnan›n disfonksiyonu ciddi di-sabilite göstergesidir. Bazen ileri subluksasyonlu olgularda nö-rolojik semptom ve bulgular belirsiz olabilir (2,3). AAS’lu ol-gularda önemsiz travmalar ciddi nörolojik bulgulara hatta ölü-me neden olabilece¤inden erken tan› ve tedavisi önemli-dir(1,4). Ayr›ca genel anestezi almas› gereken olgularda hasta-n›n entubasyonu ve pozisyonlanmas› s›ras›nda boynun ma-nüplasyonu gerekli olabilece¤inden AS’li olgularda AAS ve dislokasyonlar›n d›fllanmas› gereklidir (2).
Bu çal›flma AS’li olgularda atlanto-aksiyel tutulumu klinik ve radyolojik olarak de¤erlendirmek ve somatosensoriyel uyar›l-m›fl potansiyellerin (SUP) klinikte servikal myelopatiyi erken de¤erlendirmek aç›s›ndan yararl› olup olmayaca¤›n› saptamak amac› ile yap›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmaya Modifiye New York kriterlerine göre AS tan›s› konulan 3’ü kad›n, 17’si erkek(yafl ort. 36.80±6.19 y›l) toplam 20 olgu ile 5’i kad›n 15’i erkek(yafl ort. 34.30±9.47 y›l) toplam 20 sa¤l›kl› birey kontrol grubu olarak al›nd›.Yafl ve cins aç›s›n-dan her iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yok-tu(s›ras› ile p>0.05, p>0.05). AS’li olgular›n ortalama hastal›k süreleri 12.50±9.03 y›l idi (Tablo I).
Olgular›n hepsinde oksipitoservikal a¤r›, a¤r›n›n yay›l›m alan›, fleksiyonda a¤r› provakasyonu, Sharp-Purser testi (hasta
otu-rur pozisyonda, boynu semifleksiyonda iken bir el al›ndan ge-riye do¤ru bas›nç uygularken di¤er elin iflaret parma¤› ile ak-sisde kayma hareketi olup olmad›¤› araflt›r›l›r) ve anormal bafl duruflu de¤erlendirildi (11). Nörolojik de¤erlendirmede; yüze-yel ve derin duyu kusuru, disfaji, disfoni, diplopi, vertigo, tin-nitus, kornea refleksinde azalma, motor kay›p, atrofi, derin tendon refleksleri ve kar›n cildi refleksi de¤ifliklikleri, patolo-jik refleks varl›¤›, spastisite, Lhermitte belirtisi, istemsiz hare-ket, mesane ve barsak disfonksiyonu araflt›r›ld›.
Hasta ve kontrol grubunun a¤›z aç›k odontoid radyografileri, fleksiyon ve ekstansiyonda lateral servikal radyografileri ile at-lanto-aksiyel eklem bilgisayarl› tomografileri çekildi. Konvan-siyonel radyografiler Siemens Heliophos 4 cihaz› ile, BT’ler Hi-tachi W 950 SR cihaz› ile 3mm.’lik kesit kal›nl›¤› ve 3mm.’lik masa ilerleme mesafesi ile görüntülendi. Vertikal subluksasyo-nu görüntülemek amac› ile multiplanar rekonstrüksiyon (MPR) görüntüleri elde edildi.
Fleksiyonda lateral servikal radyografilerde odontoid ç›k›nt›-n›n anterioru ile atlas›n anterior ark›ç›k›nt›-n›n posterior yönü aras›n-daki mesafenin 3 mm. den fazla olmas› anterior AAS olarak, a¤›z aç›kken çekilen anteroposterior radyografilerde C1 ve C2 nin mass lateralislerinin 2 mm. den daha fazla kaymas› lateral AAS olarak de¤erlendirildi. Vertikal AAS ise, Mc. Gregory çiz-gisi olarak tan›mlanan, sert dama¤›n posterior kenar›ndan ok-siputun en uç noktas›na uzanan çizgiye göre de¤erlendirildi. Odontoid ç›k›nt›n›n bu çizginin üzerini 4.5 mm. den fazla geç-mesi halinde vertikal AAS olarak kabul edildi (5,6).
BT’lerde ise odontoid ç›k›nt› ile atlas›n arkusunun iç yüzü ara-s›ndaki mesafenin 3 mm. ve daha fazla olmas› anterior AAS, odontoid ç›k›nt› ile atlas›n arka arkusu aras›ndaki eklem me-safesinin kaybolmas› posterior AAS, aksisin lateral kenar› ile atlas›n mass lateralisinin kortikal uç noktas› aras› mesafenin 2 mm.den fazla olmas› lateral AAS, odontoid ç›k›nt›n›n foramen magnumdan arka fossaya do¤ru ilerlemesi yada sefalik bölge-ye lokalize olmas› vertikal AAS olarak kabul edildi (6,7,8,9). Ayr›ca medulla spinalisin dorsal kolumnas›n› de¤erlendirmek amac› ile hasta ve kontrol grubunun median SUP kay›tlar› ya-p›ld›. SUP kay›tlar› elektrofizyoloji laboratuvar›nda standart koflullarda Medelec/ TECA Sapphire 4ME EMG (elektrofizyo-lojik ölçüm üniti) kullan›larak yap›ld›. Hastalarda median sinir duysal ve motor iletim h›zlar› ölçüldü. SUP kay›tlamas› için n. medianus bilek düzeyinde baflparma¤›n minimal fleksiyon ha-Tablo I:Ankilozan Spondilit (AS) ve kontrol grubunun özellikleri
AS grubu Kontrol grubu p n:20 n:20
Cinsiyet(K/E) 3/17 5/15 >0.05 Yafl(ort+SS)(y›l) 36.80±6.19 34.30±9.47 >0.05 Hastal›k süresi(y›l) 12.50±9.03
reketini sa¤layacak flekilde saniyede 2 frekansl› 0.1 msn. süre-li kare dalgalarla bipolar yüzeyel stimulatörle uyart›ld›. Kay›t sa¤ n. medianus için C3-FZ ba¤lant›s›ndan yüzeyel disk elekt-rotlarla yap›ld›. 256 serebral yan›t averajlamas› yap›ld› ve 5 ms’lik averaj zaman› kullan›ld›. Kontrol grubunda elde edilen SUP latans ortalamalar› ve standart sapmalar› esas kabul edil-di (N20 ort±SS: 18.48±1.04). Latans ortalamalar›nda 3 standart sapma d›fl›nda kalan de¤erler patolojik olarak de¤erlendiril-di(10).
‹statistiksel analizler t- testi ve Fisher’in exact testi kullan›larak yap›ld›.
BULGULAR
AS’li olgular›n klinik özellikleri, nörolojik bulgular›, atlanto-ak-siyel eklem tutulumlar› ve median SUP de¤erleri Tablo II’ de sunulmufltur. Olgular›n 11’inde (%55) servikooksipital a¤r› ya-k›nmas› mevcuttu. 6 (%30) olguda nörolojik bulgu veya
bul-gular saptand›. 2 olguda yüzeyel duyu kusuru, 1 olguda disfo-ni, 1 olguda diplopi ve yüzeyel duyu kusuru, 1 olguda disfaji ve yüzeyel duyu kusuru, 1 olguda da babinski pozitifli¤i ve kar›n cildi refleksinde azalma tespit edildi. Konvansiyonel rad-yografilerde sadece 1(%5) olguda anterior AAS saptan›rken, at-lanto-aksiyel eklem BT’ lerinde 2 (%10) olguda anterior, 1 (%5) olguda lateral, 1(%5) olguda posterior olmak üzere top-lam 4 (%20) olguda AAS saptand› (2,14,19 ve 20. olgular) Tablo II’de de görüldü¤ü gibi BT de AAS saptanan 2., 14. ve 20. olgularda nörolojik bulgu yoktu ve median SUP de¤erleri normal s›n›rlardayd›. Konvansiyonel grafilerde ve BT’ de ante-rior AAS saptanan 19. olguda ise babinski pozitifli¤i ve kar›n cildi refleksinde azalma saptand›. Bu olgunun median SUP de-¤eri de patolojikti. 4., 5., 8., 9. ve 11. olgularda ise nörolojik bulgu veya bulgular mevcuttu ancak AAS saptanmad›. Bu ol-gularda da median SUP de¤erleri normal s›n›rlardayd›.
Tablo II. AS’li olgular›n klinik, nörolojik, radyolojik bulgular› ve median SUP de¤erleri
Olgu Cins Yafl Hast.süresi OSA Nörolojik bulgu AAS Median SUP (y›l) x-ray BT (msn) 1 E 42 20 + - - - 19.1 1 E 43 33 + - - posterior 19.9 3 E 48 27 + - - - 19.5 4 E 35 16 - hipoestezi - - 19.6 5 K 30 4 - hipoestezi - - 17.3 6 E 40 10 + - - - 20 7 E 33 5 + - - - 18.7 8 E 29 4 - disfoni - - 20.2 9 K 39 11 - hipoestezi,diplopi - - 19.6 10 E 33 5 - - - - 18.6 11 K 47 24 + hipoestezi,disfaji - - 16.7 12 E 40 20 + - - - 18.3 13 E 36 3 + - - - 18 14 E 34 12 + - - anterior 20.5 15 E 30 3 - - - - 19.1 16 E 30 4 - - - - 18.9 17 E 35 5 - - - - 17.9 18 E 46 16 + - - - 20.4
19 E 38 20 + Babinski(+) anterior anterior 25 KCR’de azalma
20 E 28 8 + - - lateral 18.7
OSA: Oksipitoservikal a¤r› AAS: Atlanto-aksiyel subluksasyon SUP: Somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyel KCR: Kar›n cildi refleksi
Kontrol grubunda ise nörolojik bak›lar normal olup, konvan-siyonel radyografiler ve atlanto-aksiyel eklem BT’ lerinde AAS aç›s›ndan patoloji saptanmad›.
AS’li olgu grubunda median SUP de¤erleri ile oksipitoservikal a¤r›, nörolojik bulgular ve AAS aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptanmad›(s›ras› ile p>0.05, p>0.05, p>0.05) (Tablo III).
TARTIfiMA
AAS ve dislokasyonlar AS’in yayg›n olmayan bir komplikasyo-nudur. Sharp ve Purser AS’li olgular üzerinde yapt›klar› çal›fl-ma sonucunda yaklafl›k %2 oran›nda AAS oldu¤unu bildirmifl-lerdir (11). Wilkinson ve Bywaters 222 AS’li olgunun uzun sü-reli izlemleri sonucunda %1 oran›nda AAS geliflti¤ini bildir-mifllerdir (12). 1995 y›l›nda Ramos-Remus ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›flmada ise AAS oran› önceki çal›flmalardan daha yüksek bulunmufltur. Bu çal›flmac›lar 103 AS’li olgu üzerinde yapt›klar› çal›flmada anterior AAS oran›n› %21, vertikal AAS oran›n› ise %2 olarak bildirmifllerdir (13).
Bizim çal›flmam›zdaki 20 AS’li olgunun atlantoaksiyel eklem BT’ lerinin de¤erlendirilmesi sonucunda 2 (%10) olguda ante-rior AAS, 1(%5) olguda lateral AAS, 1 (%5) olguda da posteri-or AAS olmak üzere toplam 4 (%20) olguda AAS tespit edildi. Konvansiyonel radyografilerde ise sadece 1 (%5) olguda ante-rior AAS saptand›. Konvansiyonel radyografilerde anatomik iliflkilerin çok iyi görülememesi buna karfl›n BT lerde kemik yap›lar›n oldukça iyi bir flekilde görüntülenebilmesi olas›d›r. Bu nedenle AAS tan›s› koymada BT konvansiyonel radyog-rafiye üstündür (14).
AAS’nun AS’in genellikle geç evrelerinde olufltu¤u bildirilmek-le birlikte hastal›¤›n erken evrebildirilmek-lerinde de oluflabibildirilmek-lece¤i rapor edilmektedir (3,15). Hamilton ve ark.’lar› AS’li hastalarda infla-matuar sürecin transvers ligamanda yetersizli¤e neden olarak AAS ile sonuçlanabilece¤ini ayr›ca AAS’ nun AS’li olgular›n en erken bulgular›ndan biri olabilece¤ini ileri sürmektedirler. Ay-n› çal›flmac›lar 1993 y›l›nda yay›nlad›klar› çal›flmalar›nda bo-yun a¤r›s›, tutukluk ve bobo-yun haraketlerinde hafif k›s›tl›l›k olan bir olguda AAS saptad›klar›n› bildirmifllerdir. Bu olguda bafllang›çta infeksiyöz ve inflamatuar bir hastal›k bulgusu yok iken, daha sonraki takiplerde 3,5 y›l sonra AS’in klinik ve la-boratuvar bulgular›n›n ortaya ç›kt›¤›n› gözlemifllerdir( 16). Bi-zim çal›flmam›zda AAS saptanan 4 olgunun hepsinde hastal›k süreleri uzun olup ortalama 18.25±11.03 y›l idi. Tablo II’de gö-rüldü¤ü gibi 2. olgumuz juvenil bafllang›çl› olup hastal›k sü-resi 33 y›ld›. Bu olguda posterior AAS tespit edildi.
AAS mevcut olan AS’li olgularda spinal kord kompresyon gular› her zaman bulunmayabilir. Oksipitoservikal a¤r› tek bul-gu olabilir ve nörolojik bulbul-gu ve semptomlar belirsizdir. Yay›-lan paresteziler, hiperrefleksi ve posterior kolumnan›n dis-fonksiyonu ciddi disabiliteye neden olabilecek kord tutulumu-nun göstergesidir (2,3). AAS’lu olgularda myelopati oluflma-d›kça klinik de¤erlendirme yapmak oldukça zordur. Ancak di-¤er baz› faktörlerin etkisi ile de AS’li olgularda nörolojik semp-tom ve bulgular oluflabilir. Miyopati, kullan›lmama atrofisi ve posterior longitidunal ligaman›n ossifikasyonu nörolojik semp-tomlar› oluflturabilir (17,18). Ayr›ca radyolojik hasar›n nörolo-jik tutulumdan daha h›zl› ilerledi¤i de bildirilmektedir (2). Ra-mos-Remus ve ark. lar› önceki çal›flmalar›nda anterior AAS saptad›klar› 22 olguyu 2 y›l takip etmifller ve sonuç olarak AAS’ nun nörolojik bulgulardan ba¤›ms›z olarak ilerledi¤ini gözlemifllerdir(1). Katz ve ark. lar› servikal inflamatuar artritli 15 olguda yapt›klar› çal›flmada subluksasyon tespit ettikleri 9 olgunun yaln›zca 2’sinde nörolojik bulgu saptam›fllard›r (19). Bizim çal›flmam›zda ise tablo II de görüldü¤ü gibi oksipitoser-vikal a¤r› yak›nmas› olan 11(%55) olgunun 4’ünde AAS tespit edildi. 6(%30) olguda nörolojik bulgu veya bulgular olmas›na karfl›n bunlardan sadece birinde (19. olgu) anterior AAS mev-cuttu. AAS saptanan di¤er 3 olguda (2., 14. ve 20. olgular) nö-rolojik bulgu tespit edilmedi.
Medulla spinalisin posterior ve lateral kolumnalar›ndaki hara-biyette SUP patolojileri elde edilebildi¤i halde, ventral yar›s›n-daki merkezi yollar veya küçük çapl› duysal liflerdeki
lezyon-Tablo III. AS’li olgularda oksipitoservikal a¤r›, nörolojik bulgular ve AAS mevcut olan olgularla olmayanlar›n median SUP de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› n Median SUP p (msn) (ort+SS) OAS (+) 11 19.70±2.06 t:0.233 (- ) 9 18.79±0.92 t:0.233 Nörolojik (+) 6 19.71±2.93 t:0.641 bulgu (- ) 14 19.11±0.83 p>0.05 AAS (+) 4 21.02±2.75 t:0.214 (- ) 16 18.86±1.03 p>0.05 OAS: Oksipitoservikal a¤r› AAS:Atlanto-aksiyel subluksasyon
lar SUP anormallikleri oluflturmazlar. AAS da medulla spinali-sin çok farkl› bölgelerinden bir yada birkaç› etkilenebilece¤i gibi hiçbir patolojiye de rastlanmayabilir. SUP de¤erlendirilme-si ile medulla spinalide¤erlendirilme-sin bu bölgelerinden sadece dorsal yar›s› patolojileri ayd›nlat›labildi¤i için dorsal kolumna hasarlar›nda anormal SUP bulgular› ortaya ç›kabilece¤i gibi, korunmufl seg-mental bölge varl›¤›nda SUP’lerin normal ç›kabilece¤i de bil-dirilmektedir (10,19-21).
Shoenhuber ve ark. lar› AAS’lu ogular üzerinde yapt›klar› ça-l›flmada olgular›n hepsinde normal SUP de¤erleri tespit etmifl-lerdir. Bu hastalarda servikal miyelopatinin klinik bulgular› da saptanamam›flt›r (22). Ramos - Remus ve ark. lar›n›n AAS’lu ol-gular› 2 y›l takip ederek yapt›klar› çal›flmada bafllang›ç yafl›, AS karakteristi¤i, nörolojik bulgular ve SUP içeren bafllang›ç bul-gular›ndan hiç biri anterior AAS’nun progresyonunun göster-gesi olarak ay›rt edilememifltir (1). Katz ve ark. lar› ise 15 inf-lamatuar artritli olgunun 10’nunda anormal SUP de¤erleri sap-tam›fllar, bu 10 olgunun 9’unda AAS’un varl›¤›n› göstermifller-dir (19). Bizim çal›flmam›zda ise AAS saptanan 4 olgunun sa-dece birinde patolojik SUP de¤eri tespit edildi. Bu olguda nö-rolojik bulgular da mevcuttu. Median SUP de¤erleri ile AAS , oksipitoservikal a¤r› ve nörolojik bulgular aras›nda istatistik-sel olarak anlaml› iliflki tespit edilmedi(s›ras› ile p>0.05, p>0.05, p>0.05) (Tablo III).
Sonuç olarak AAS varl›¤›n› saptamada BT konvansiyonel rad-yografilerden daha tan›sald›r. Ayr›ca SUP’in AAS’lu olgularda dorsal kolumna hakk›nda de¤erli bilgiler verebilece¤i ancak normal SUP de¤erlerinin AAS’nu d›fllamayaca¤› da ak›lda tu-tulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Ramos-Remus C, Gomez-Vargas A, Hernandez-Chavez A, et al. Two year followup of anterior and vertical atlantoaxial subluxation in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1997; 24(3): 507-10.
2. Simmons EH. Ankylosing Spondylitis: Surgical Considerations. In: Rothman RH, Simeone FA. The Spine. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992: 1447-1511.
3. Khan MA. Ankylosing Spondylitis: Clinical Features. In: Klippel JH, Di-eppe PA. Rheumatology. London: Mosby, 1998: 6.16.1-10.
4. Sandalin C, Santavirta S, Laasonen E, et al. Spontaneous fracture of at-las cervical spine affected by rheumatoid arthritis. Scand J Rheum 1985; 14: 167-170.
5. Burry HC, Tweed JM, Robinson RG, et al. Lateral subluxation of the atlanto-axial joint in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1987; 37: 525-28.
6. Simpson JM, Booth RE. Arthritis of the spine. In: Rothman RH, Sime-one FA. The Spine. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1992: 515-45.
7. Ulrech S. Atlantoaxial subluxation. Radiology 1983; 148(3): 864-5. 8. Redlund-Johnell I. Atlanto-occipital dislocation in rheumatoid arthritis.
Acta radiol Diagnosis 1984; 25(3): 165-8.
9. Slatis P, Santavirta S, Sandelin J, et al. Cranial subluxation of the odon-toid process in rheumaodon-toid arthritis. J Bone Joint Surg 1989; 71(2): 185-195.
10. Toolanen G, Knibestol M, Larsson SE, et al. Somatosensory evoked potentials(SSEPs) in rheumatoid cervical subluxation. Scand J Rheum 1987; 16: 17-25.
11. Sharp J, Purser DW. Spontaneous atlanto-axial dislocation in ankylo-sing spondylitis and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1961; 20: 47-77.
12. Wilkinson M, Bywaters EGL. Clinical features and course of ankylo-sing spondylitis as seen in a follow-up of 222 hospital referred cases. Ann Rheum Dis 1958; 17: 209-28.
13. Ramos-Remus C, Gomez- Vargas A, Guzman-Guzman JL, et al. Frequ-ency of atlantoaxial subluxation and neurologic involvement in pati-ents with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1995; 22(11): 2120-5. 14. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis.In: Kelley WN,
Har-ris ED, Ruddy S, Sledge CB. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B.Saunders Company,1993:874-911.
15. Sorin S, Askari A, Moskowitz RW. Atlantoaxial subluxation as a complication of early ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1979; 22: 273-6.
16. Hamilton MG, MacRae ME. Atlantoaxial dislocation as the presenting symptom of ankylosing spondylitis. Spine 1993; 18(15): 2344-6. 17. Simmons EH, Graziano GP, Heffner R Jr. Muscle disease as a cause of
kyphotic defomity in ankylosing spondylitis. Spine 1991; 16: S351-60. 18. Ho EK, Leong JC. Traumatic tetraparesis: A rare neurologic complica-tion in ankylosing spondylitis with ossificacomplica-tion of posterior longitudi-nal ligament of the cervical spine. A case report. Spine 1987; 12: 403-5.
19. Katz LM, Emsellem HA, Borenstein DG. Evaluation of cervical spine inflammatory arthritis with somatosensory evoked potentials J Rhe-umatol 1990; 17(4): 508-14.
20. Braddom RI. Somatosensory brainstem and visual evoked potentials. In: Johnson EW. Practical Electromyography. Balt›more: Williams and Wilkins; 1988:396-416.
21. Oh SJ. Clinical electromyography nerve conduction studies.Baltimore: Williams and Wilkins, 1993.
22. Shoenhuber R, Bortolotti P, Malavasi P, et al. Neurophysiological as-sessment of the somatosensory pathway in rheumatic patients with at-lanto-axial subluxation. Electromyogr Clin Neurophysiol 1984; 24:213.
