PPeeddiiaattrriikk ÜÜrroolloojjiiddee LLaappaarroosskkooppii:: GGüünncceell UUyygguullaammaallaarr

(1)

P

Pe ed diia attrriik k Ü Ürro ollo ojjiid de e L La ap pa arro ossk ko op pii::

G

Gü ün ncce ell U Uy yg gu ulla am ma alla arr

Tayfun OKTAR, Ak›n Soner AMASYALI, Öner ﬁANLI

‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›

Ö Özzeett

Pediatrik ürologlar y›llard›r non-palpable testis için laparoskopik cerrahiyi uygulamaktad›r- lar. Bununla birlikte, tan›sal amaçl› kullan›mdan töropötik amaçl› kullan›ma geçifl, uzun ve çekinceli bir süreç olmufltur. Laparoskopik renal cerrahi 1990’larda sadece belli merkezlerde ablatif endikasyonlar ile s›n›rl› kalm›flt›r. ‹lk uygulamalarda pediatrik ürolojide laparoskopinin endikasyonlar›, aç›k cerrahiye göre net de¤ildi ve avantajlar› tam ortaya konama- m›flt›. Ancak son y›llarda laparoskopi, pediatrik ürologlar›n önemli bir medikal ekipman›

haline gelmifltir ve teknolojideki ilerlemeler bu uygulamalar› yayg›nlaflt›racakt›r. Bu derlemede, laparoskopik cerrahinin güncel durumu, pediatrik aç›s›ndan de¤erlendirilmifltir.

A

Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Pediatrik üroloji, laparoskopi.

A Abbssttrraacctt

Laparoscopy in pediatric urology: Current applications

For decades pediatric urologists have been performing laparoscopy for non-palpable testis. The passage from diagnostic to therapeutic indications has been a long and he- sitating procedure for pediatric urologists. During the 1990s laparoscopic renal surgery was limited to ablative indications and was used only in a limited number of cen- ters. In the early experience of the procedure, the indications for laparoscopy in pediatric urology were unclear and unproven compared with the advantages of open procedures. It is only in the last several years that laparoscopy has been considered an es- sential part of the medical equipment of pediatric urologists and advances in techno- logy will facilitate this expansion. In the present review, the current status of laparoscopic surgery in terms of pediatric urology was evaluated.

K

Keeyy wwoorrddss:: Pediatric urology, laparoscopy.

Y

Yaazz››ﬂﬂmmaa AAddrreessii::

Op. Dr. Tayfun Oktar

Adres: ‹stanbul T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›

34390, Çapa, ‹stanbul

Telefon: 212 - 414 2000 / 33247 Faks: 212 - 635 1918

e-mail: tayfunoktar@hotmail.com

(2)

Giriﬂ

Çocuklarda laparoskopik ve robotik ürolojik prosedürler, eriflkine göre gecikmeli olarak uy- gulanmaya bafllanm›flt›r. Pediatrik laparoskopik cerrahi ilk olarak Cortesi ve ark.’lar› taraf›ndan 1976 y›l›nda nonpalpable testiste gonad araflt›- r›lmas› amac›yla uygulanm›flt›r (1,2). Tan›sal laparoskopinin ard›ndan, eriflkin hastalarda kullan›m› ile artan laparoskopi deneyimi ve geli- flen teknoloji, terapötik pediatrik laparoskopik cerrahinin h›zla ilerlemesini sa¤lam›flt›r. Bu derlemede pediatrik laparoskopinin fizyolojik etki- lerinden ve çocuk ürolojisindeki güncel klinik uygulamalar›ndan bahsedilecektir.

Pediatrik laparoskopik cerrahinin fizyolojik etkileri

Laparoskopik cerrahi s›ras›ndaki fizyolojik de¤ifliklikler çal›flma alan› için oluflturulan pnömo peritoneum ve retroperitoneuma ba¤- l›d›r. ‹ntraabdominal bas›nç art›fl› ile birlikte insuflasyon için kullan›lan CO2 gaz› periton- dan emilir ve hiperkarbiye neden olur. Nor- mal flartlarda oluflan CO2 retansiyonu normal akci¤er kapasitesi bulunan eriflkinler taraf›n- dan kolayl›kla elimine edilir. Ancak çocuklar düflük foksiyonel pulmoner kapasitelerinden dolay› eriflkinlere göre daha düflük pulmoner rezerve sahiptir. Ayr›ca intraabdominal bas›nç art›fl› fonksiyonel rezerv kapasiteyi daha da düflürür. Sonuç olarak, çocuk hastalarda eriflkine göre, laparoskopi s›ras›nda güvenli oksi- jen satürasyon aral›¤› daha dard›r (2). Çocuk- larda, pnömoperitoneuma ba¤l› olarak kardi- yovasküler sistemde de baz› de¤ifliklikler meydana gelmektedir. Bunlar aras›nda en önemlisi kalbin, önyükü, artyükü ve dolum hacminin artmas›d›r. Ancak, sistolik fonksi- yonda anlaml› de¤ifliklik olmaz. Bu nedenle, normal kardiyak fonksiyona sahip çocuklarda

bu klinik etki anlaml› de¤ildir (2). Bunlara ila- ve olarak, eriflkinde oldu¤u gibi intraabdominal bas›nç art›fl› çocuklarda da; idrar ç›k›fl›n›

azalt›r (fizyolojik oligüri). Fakat yap›lan çal›flmalar bu etkinin kal›c› olmad›¤›n› ve postoperatif kreatinin de¤erinde anlaml› de¤iflikli¤e neden olmad›¤›n› göstermifltir (3).

Laparoskopik Orﬂiopeksi

Nonpalpable testiste, testisin olup olmad›-

¤›, lokalizasyonu ve anatomik yap›s›n›n de-

¤erlendirmesinde tan›sal amaçl› laparoskopi, ürologlar taraf›ndan yayg›n olarak uygulanmaktad›r. Yap›lan çal›ﬂmalar göstermiﬂtir ki;

non palpable testis nedeniyle yap›lan inguinal explorasyon sonras›nda saptanmayan testisle- rin %59’unda laparoskopi s›ras›nda intraabdominal testis veya geliﬂmemiﬂ gonad saptan- maktad›r (2). Sonuç olarak aç›k explorasyo- nun intraabdominal testis için yeterli olmad›¤›

anlafl›lm›flt›r. Tedavi amaçl› intraabdominal testise yaklafl›m ilk kez Fowler ve Stephens taraf›ndan 1959 y›l›nda tan›mland› ve k›sa spermatik kordun ayr›flt›r›lmas› ile testisin skrotum içine mobilize olabilece¤i bildirildi.

Bu teknik öncelikle testis mobilizasyonu ol- madan testisin kollateral sirkülasyonunu uya- ran damarlar›n›n ligasyonu ve testisin skrotu- ma yerlefltirilmesi olmak üzere 2 aflamay› içer- mektedir. Kollateral damar beslenmesi vazal (deferensiyel) ve kremasterik arterler ile ger- çekleflir. Testiküler atrofi bu teknik için potan- siyel komplikasyon oluflturmaktad›r. Prosedür Fowler-Stephens orfliopeksisi olarak adland›- r›lm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda aç›k ve laparoskopik prosedürler için atrofi oranlar› benzer bulunmufltur (aç›k cerrahi: %0-23.2, laparoskopik cerrahi: %0-.24.6). Vaz anomalilerinde atrofi riskinin fazla oldu¤u ve bu durumlarda 2. seans›n aç›k cerrahi ile gerçeklefltirilmesi

(3)

önerilmektedir (4). Elyas ve ark.’lar›n›n 2010 y›l›nda yay›nlad›klar› meta-analize göre tek ve çift seansl› prosedürlerin baflar› oranlar› s›ra- s›yla %80 ve %85 olarak bulunmufltur. Ayr›ca laparoskopik prosedür ile aç›k cerrahi baflar›- s›n›n ayn› oldu¤u da ortaya konulmufltur (5).

Laparoskopik nefrektomi/ parsiyel nefrektomi/ heminefroüreterektomi

Laparoskopik böbrek cerrahisi eriﬂkine göre farkl› olmamakla beraber çocuklarda özellikle benign patolojilerde kullan›lmaktad›r. Laparos- kopik nefrektomi s›kl›kla multikistik displastik böbrek, vezikoüreteral reflü (VUR), üreteropel- vik bileﬂke obstrüksiyonu (UPBO) ve ektopik üreteral insersiyona sekonder non fonksiyone böbrek nedeniyle uygulanmaktad›r (1).

Eriflkinde ilk laparoskopik nefrektomi (LN) Clayman ve ark.’lar› taraf›ndan 1991‘de yap›l- m›flt›r (6). Ard›ndan bu teknik 1992 y›l›nda Ehrlich ve 1993 y›l›nda Koyle taraf›ndan ilk defa çocuk hastalara uygulanm›flt›r (7,8). Jor- dan ve Winslow ise; 1993 y›l›nda ilk pediatrik laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) vaka- s›n› bildirmifllerdir (9). Ancak LPN’nin benim- senmesi LN’ye göre daha yavafl olmufltur. Val- la ve ark.’lar› bunun nedenini daha az LPN endikasyonu olmas› ve buna ba¤l› uzam›fl ö¤- renme e¤risine ba¤lam›flt›r. Ayr›ca birçok LPN endikasyonlu çocu¤un 18 ayl›ktan küçük olmas›, çal›flma sahas›n›n dar olmas›na neden olmakta; cerrahiyi daha da zor hale sokmak- tad›r. Bunun yan›nda, LN’ye göre hematom, ürinom ve geride kalan parankimde iskemi gibi komplikasyon riskleri daha fazlad›r(10).

Laparoskopik cerrahi s›ras›nda, böbre¤e retroperitoneal veya transperitoneal yol ile ulaﬂ›labilir. Retroperitoneal aç›k teknikte hasta lateral pozisyona al›n›p operasyon masas› tam fleksi- yona getirilir. ‹lk giriﬂim 12. kotun alt›nda mid-

aksillar hatta 2-2.5 cm’lik transvers insizyon ile yap›l›r (ﬁekil-1). Lumbodorsal fasya insize edilir, kas lifleri ayr›l›r ve retroperitoneal alana girilir.

Parmakla psoas kas›n›n posteriorda, Gerota fas- yas›n›n anteriorda palpe edilmesi, retroperitona do¤ru girildi¤ini gösterir. Daha sonra psoas ka- s›n›n anteriorunda balon dilatasyon uygulan›r.

Ard›ndan bu ilk girifl yerine trokar yerlefltirilerek gaz insuflasyonu ile retroperitoneal alan oluflturulur. Trokar tespitinden sonra anterior aksiler çizgi üzerinde iliak krest 1 parmak üzerine ve 12. kot ucuna do¤ru 2. ve 3. trokarlar yerlefltiri- lir. Transperitoneal teknikte ise pnömoperitone- um umblikus üzerinden aç›lan aç›k insizyon ile oluflturulur. Abdomen cerrah›n önünde olacak flekilde pozisyon verilir. Orta hatta umblikusun üstüne ve alt›na bir miktar laterale do¤ru birer adet ve gerekirse midklavikular çizgi üzerine 4.

bir port yerleﬂtirilebilir. Kolonun medial mobilizasyonu ile böbre¤e ulaﬂ›l›r (8).

Transperitoneal ve retroperitoneal yaklafl›- m›n birbirine göre birçok avantaj ve dezavantajlar› bulunmaktad›r. Transperitoneal yaklafl›mda çal›flma alan› genifl olmakta ve bu du- rum geçirilmifl pyelonefrit, masif hidronefroz, ektopik veya atnal› böbrek gibi perirenal

ﬁ

fieekkiill 11.. Retroperitoneoskopik yaklafl›mda trokar yerleflim alanlar›

(4)

adezyona neden olan durumlarda avantaj sa¤- lamaktad›r. Pretransplant bilateral nefrektomi için de transperitoneal yaklafl›m tercih edilmektedir. Retroperitoneal yaklafl›mda alan›n dar olmas› ve böbrek üst polüne sefalik dik aç› ile ulafl›lmas› prosedürü zorlaflt›ran faktör- lerdir. Ancak do¤rudan renal hiluma ulafl›lma- s› ve intraabdominal organ yaralanma ihtima- linin düflük olmas› major avantajlar› aras›nda- d›r. Postoperatif ileus, omuz a¤r›s›, omental evisserasyon ve adezyonlar retroperitoneal prosedürde daha az görülmektedir. Ayr›ca hematom veya ürinom gibi postoperatif komplikasyonlar retroperitoneal yaklafl›mda daha to- lere edilebilir hale gelmektedir (1).

Kim ve ark.’lar›n›n yapt›¤› sistematik derlemede, transperitoneal ve retroperitoneal yak- laﬂ›mlarda komplikasyon oranlar› s›ras› ile

%3.5 ve %4.3 olarak bulunmufltur. Ayr›ca, ortalama operasyon süresi s›ras›yla 154 ve 129 dakika olarak hesaplanm›flt›r. Ortalama hastanede yat›fl süresi ise s›ras›yla 2.3 ve 2.5 gün olarak saptanm›flt›r. Sonuç olarak cerrah›n her 2 prosedüre de aflina olmas› gerekti¤i ve cerrah›n tercihi ve hastan›n anatomik yap›s›n›n uygun yaklafl›m› belirleyece¤i sonucuna var- m›fllard›r (11). Hamilton ve ark.’lar›n›n 10’ar hasta ile LN (ort. yafl 4 y›l) ve aç›k nefrektomi’yi (AN) (ort. yafl 1.8 y›l) karfl›laflt›rd›¤› ça- l›flmada, ortalama operasyon süresi s›ras› ile 175.6 ve 120.2 dakika olarak hesaplanm›flt›r (p = 0.01). Hastanede yat›fl süresi ise LN grubunda daha k›sa oldu¤u bulunmufltur (22.5 ve 41.3 saat (p = 0.01). Analjezik ihtiyac› aç›s›n- dan, LN grubunda oral analjezi yeterli olurken AN grubunda IV analjezikler kullan›lmak du- rumunda kal›nm›flt›r. Otörler laparoskopinin üreteral güdü¤ünün detrusor’a kadar genifl eksizyona izin verdi¤ini, ancak aç›k operas- yonda üreterektomi için 2. bir insizyona ihti-

yaç oldu¤unu belirtmifllerdir (12). Ku ve ark.’lar› n›n çal›flmas›nda ise retroperitoneal LN ‘nin (RLN) en az aç›k prosedür kadar gü- venli oldu¤u belirtilmifltir. Ortalama operasyon süreleri (150 ve 145 dakika) ve tahmini kan kay›plar› aras›nda anlaml› fark saptan- mazken, hastanede yat›fl süresi RLN grubunda daha k›sa oldu¤u bulunmufltur (2.5 ve 4 gün, p= .0018) (13).

Duplike böbrekte heminefroüreterektomi (HNÜ) böbre¤in nonfonksiyone ünitesi için yap›lmaktad›r. Çocuklarda en s›k endikasyon üreterosel, VUR ve ektopik üreterdir. Laparos- kopik heminefrektomi hemoraji, idrar kaça¤›

ve geride kalan böbrek k›sm›n›n iskemisi nedeniyle LN’den daha zor bir prosedürdür (14,15). Fakat Janetschek ve ark.’lar› LPN’de magnifikasyon sayesinde böbrek polleri ara- s›ndaki demarkasyon hatt›n›n daha kolay ay›rt edilebildi¤ini bildirmifllerdir. El-Ghoneimi ise böbre¤i mobilize etmeden vasküler yap›lar›n daha kolay vizüalize oldu¤u ve böylece geride kalan böbrek dokusunda iskemi riskinin daha az oldu¤unu savunmufltur (1). Bununla beraber Wallis ve ark.’lar›n›n teorisine göre infant böbre¤i özellikle pnömoperitoneuma ba¤l› azalm›fl renal kan ak›m›na maruz kal- maktad›r. Bu nedenle 12 aydan küçük hastalarda aç›k parsiyel nefrektomi önermektedir- ler (16). Gundeti ve ark.’lar› aç›k parsiyel nefrektomi sonras› %8.3 oran›nda geri kalan böb- rekte fonksiyon azalmas› tespit etmifllerdir (17). Ancak günümüzde genel olarak kabul gören görüfl, laparoskopik HNÜ ile aç›k HNÜ aras›nda operasyon süresi ve komplikasyon oranlar› aç›s›ndan anlaml› fark olmad›¤›, bunun yan›nda hastanede yat›fl süresinin daha k›sa oldu¤u ve kozmetik sonuçlar›n daha iyi oldu¤u yönündedir (15). Ancak kesin bir so- nuca varabilmek için daha fazla hasta say›s›

(5)

içeren, uzun takip süreli çal›ﬂmalara ihtiyaç bulunmaktad›r.

Eriflkin böbrek tümörlerinde LN yayg›n uy- gulamada olmas›na ra¤men; çocuk böbrek tü- mörlerinde yeni uygulamaya girmifltir. Ulusal Willm’s Tümorü Çal›flma Protokolü’ne göre cerrahi ilk basamak tedavisi iken; (bilateral ve unrezektable tümörde ilk tercih KT önerilmek- tedir), Uluslararas› Pediatrik Onkoloji Birli¤i protokolü’ne göre ise neoadjuvan KT sonras›

cerrahi önerilmektedir. Duarte ve ark.’lar› KT sonras› LN deneyimlerini 16 hastal›k bir seri ile yay›nlam›ﬂlard›r (18). Transperitoneal yakla- ﬂ›mla tüm abdomenin metastaz aç›s›ndan de-

¤erlendirilmesi ve radikal nefrektomiyi takiben perihiler ve periaortik LN diseksiyonu ile ope- rasyonun tamamlanabilece¤ini göstermiﬂlerdir.

Takip süresi 5-23 ay olan hastalar›n hiçbirinde rekürrens saptanmam›flt›r. Sonuç olarak otörler neoadjuvan KT alm›fl Willms tümörlü hastala- r›n tümör boyutunun, hasta boyunun %10’un- dan düflük olmas› halinde laparoskopik olarak yap›labilece¤ini savunmufllard›r (18).

Pediatrik laparoskopik cerrahiye maliyet yönünden bak›ld›¤›nda, Robinson ve ark.’lar›

laparoskopi ve aç›k cerrahinin hasta bafl› maliyetinin s›ras›yla 6123 ve 4244 dolar oldu¤u hesaplanm›fllard›r (14). Maliyet aç›s›ndan, operasyon süresinin uzunlu¤u ve tek kulla- n›ml›k malzemelerin fazlal›¤› laparoskopik cerrahinin dezavantajlar› iken; hastanede kal›fl süresinin k›sal›¤› laparoskopik cerrahinin ana avantaj›n› oluflturmaktad›r.

‹stanbul T›p Fakültesi deneyimi: Klini¤imiz- de Haziran 2007–Mart 2010 tarihleri aras›nda ortalama yaﬂ› 7.9 y›l olan toplam 21 hastaya laparoskopik böbrek cerrahisi uyguland›. Ondo- kuz hastaya laparoskopik nefrektomi, 2 hastaya heminefroüreterektomi yap›ld›. Multikistik displastik böbrek, VUR ve duplike sistem ope-

rasyon için endikasyon oluﬂturan tan›lard›.

Transperitoneal yaklafl›m 4 hastaya uygulan›r- ken 17 hastada retroperitoneal yaklafl›m tercih edildi. Ortalama operasyon süresi 115.3 dakika olarak bulundu. Hiçbir hastada aç›¤a dönül- mezken yaln›zca 1 hastada retroperitoneal yaklafl›m s›ras›nda periton aç›ld›. Hiçbir hastada postoperatif komplikasyon görülmedi.

Laparoskopik Pyeloplasti

Aç›k pyeloplasti 1980’lerin ortalar›na kadar standart prosedür olmas›na ra¤men flank insizyona ba¤l› morbiditeler ürologlar› daha az invaziv tekniklere yöneltmifltir. Üreteropelvik bileflke obstrüksiyonunun (UPBO) endoüro- lojik tedavisi 1990’larda alternatif olarak su- nulsa da baflar› oran› %80’i geçememifltir. Bu nedenle halen Anderson-Hynes dismembered piyeloplasti UPBO’nda ana cerrahi tedavi olarak kabul edilmektedir. Baflar› oranlar› %93 ile

%99 aras›nda de¤iﬂmektedir (2).

Çocuk hastada laparoskopik pyeloplasti (LP) ilk olarak 1995 y›l›nda Peters ve ark.’lar›

taraf›ndan bildirilmifltir (19). Eriflkin hastada aç›k prosedürün alternatifi olarak h›zla yay- g›nlaflmas›na ra¤men; çocuk hasta grubunda uzun ö¤renme e¤risi nedeniyle pediatrik üro- loglar taraf›ndan yayg›n olarak kullan›m› uzun zaman alm›flt›r. Ancak, laparoskopik pyeloplastinin uygulanmas› ile sonuçlar›, alt›n standart olan aç›k pyeloplasti (AP) ile karfl›laflt›r›- labilir hale getirmifltir. Baflar› oran› serilerde

%82-100 aras›ndad›r. Postoperatif komplikasyonlar aras›nda ileus, üriner sistem enfeksiyonu, üriner ekstravazasyon ve dren yerinden omental herni yer almaktad›r (1).

Laparoskopik pyeloplastideki temel sorun, intrakorporeal dikiﬂin zor olmas› ve bu nedenle de LP süresinin uzamas›d›r. Laparosko- pik prosedürün operasyon süresi 219-363 da-

(6)

kika aras›nda iken; aç›k cerrahide bu süre 96- 248 dakika olarak rapor edilmiﬂtir (20-23). Di-

¤er önemli parametreler olan hastanede yat›fl süresi ve post-operatif a¤r› Tanaka ve ark.’la- r›n›n çok merkezli veritabanl› çal›flmas›nda de¤erlendirilmifl, yat›fl süresi ve postoperatif a¤r› aç›s›ndan sadece 10 yafl›ndan büyük hastalarda anlaml› fark oldu¤u ortaya ç›km›flt›r.

On yaﬂ alt› hastalarda bu parametreler aç›s›n- dan anlaml› fark saptanmam›ﬂt›r (24).

Laparoskopik pyeloplastide de; nefrekto- mide oldu¤u gibi hem transperitoneal hem de; retroperitoneal yaklaﬂ›mlar uygulanabilir.

Her 2 yöntemin baflar› oranlar› s›ras›yla %83- 100 ve %92-100 olarak rapor edilmifltir. ‹ntra- korporeal dikifl retroperitoneal LP’de alan›n dar olmas› nedeniyle daha da zor hale gelmektedir. Retroperitoneal yaklafl›mda çapraz damar anomalisinin atlanabilece¤i ve re-ope- rasyona ihtiyaç duyulaca¤› yap›lan çal›flmalarda belirtilmektedir (22,25,26).

Braga ve ark.’lar›n›n yapt›¤› çal›flmada >3 yafl (ort. yafl 7.3-8.1 y›l) hastalarda LP ile aç›k dorsal lombotomi ve flank insizyon teknikleri karfl›laflt›r›lm›flt›r. Her 3 teknik için s›ras›yla ortalama operasyon süresi 178, 148, 144 dakika, hastanede ortalama yat›fl süresi 2.3, 3.3, 3.6 gün olarak bulunmufltur. Laparoskopi grubunda hastanede yat›fl süresi anlaml› olarak daha k›sa iken; operasyon süresi daha uzun saptanm›flt›r. Komplikasyon aç›s›ndan de¤er- lendirildi¤inde 3 teknik aras›nda anlaml› fark saptanmam›flt›r (27).

Üroloji da¤arc›¤›na son dönemde kat›lan ancak her geçen gün kendisine daha fazla uy- gulama alan› bulan bir konu ise robotik üro- lojidir. Günümüzde robot baz› merkezlerde pyeloplasti amac› ile de kullan›lmaktad›r. Ya- p›lan çal›ﬂmalar robotun infantlarda bile pyeloplasti amac› ile kullan›labilece¤ini göster-

mifltir (1). Ancak robotik pyeloplasti anasto- moz için gerekli süreyi k›saltsa da; toplam operasyon süresinde anlaml› düflüfl sa¤lama- maktad›r. Ortalama robot kurulum süresi 33 dakika olarak rapor edilmifltir ve genel olarak robotik pyeloplasti aç›k cerrahiye göre daha uzun sürmektedir (22,23). Franco ve ark.’lar›- n›n yapt›¤› çal›flmada robotik pyeloplasti ve standart laparoskopik pyeloplastinin ortalama operasyon süreleri s›ras›yla 223 ve 236 dakika olarak bildirilmifl ve robotik pyeloplastinin toplam operasyon süresine anlaml› katk› sa¤- lamad›¤› görülmüfltür (28). Ayr›ca Yee ve ark.’lar›n›n maliyet analizine göre robotik pyeloplasti aç›k cerrahiye göre daha çok daha pahal› bir prosedürdür (5466 ve 2410 dolar) (23).

Üreteroüreterostomi

‹lk laparoskopik rezeksiyon ve midüreteral striktür tamiri 2005 y›l›nda Bhandarkar ve ark.’lar› taraf›ndan 16 yafl›nda bir hastada tarif edilmifltir (29). Literatürde çocuklarda laparoskopik üreteroüreterostomi ile ilgili çok az ve- ri bulunmaktad›r. Passerotti ve ark.’lar› 2008 y›l›nda üreteral striktürlü 3 hastal›k seride robot yard›ml› transperitoneal laparoskopik üre- teroüreterostominin güvenli bir flekilde yap›- labilece¤ini göstermifllerdir (30). Üç veya 4 port ile tek tek veya kontinu dikifllerle anas- tomoz preop yerlefltirilen üreteral stent üze- rinden güvenli bir flekilde gerçeklefltirilmekte- dir. Di¤er taraftan di¤er bir üreteroüreterosto- mi olan transüreteroüreterostomiyi Piaggio ve Gonzales 2007 y›l›nda 3 hastada uygulam›fllar- d›r (31). Transperitoneal 4 port tekni¤i ile komplet intracorporeal rekonstrüksiyon sa¤- lanm›flt›r. Sistoskopi ile stent yerlefltirilmesi ile birlikte operasyon süresi üç hastada s›ras›yla 200, 278 ve 313 dakika sürmüfltür (31).

(7)

Antireflü Prosedürleri

Vezikoüreteral reflü (VUR) tedavisinde aç›k reimplantasyon ile %98 baﬂar› sa¤lamaktad›r.

Subüreteral enjeksiyon tedavisi ise 2. veya 3.

enjeksiyon sonras› yaklafl›k ayn› baflar›ya ulafl- maktad›r. Son dekatta ise laparoskopik eksplo- rasyon alt›n standart olan aç›k reimplantasyon ile benzer uzun dönem sonuçlara ulaflm›flt›r (32). Bu konuda bafll›ca 3 teknik tan›mlanm›fl- t›r: 1) Transperitoneal ekstravezikal Lich-Gre- goir tekni¤i, 2) Laparoskopik transvezikal cross trigonal Cohen tekni¤i 3) Endoskopik modifikasyon Gil-Vernet trigonoplasti.

Transperitoneal ekstravezikal Lich-Gregoir tekni¤inde infraumblikal trokara ek olarak Pfannenstiel insizyonuna 3 trokar daha yerlefl- tirilir. Üreter pelvik girim seviyesinden baflla- narak distale do¤ru disseke edilir. Mesane dis- tansiyonu ile beraber detrusor planlanan tü- nel için koter ile insize edilir. Daha sonra detrusor tüneli üreter üzerine ayr› ayr› dikifllerle intrakorporeal olarak dikilir. Bu s›rada ürete- rin kink yapmad›¤›ndan emin olmak gerekir (32). Lakshmanan ve Fung bu teknik ile 71 reflüksif üreter tedavisi sonras› nüks ve obs- trüksiyon saptamam›fllard›r. Özellikle dar pel- visi olan 4 yafl›ndan küçük hastalarda ve üre- terosel, megaüreter birlikteli¤inde bu tekni¤in seçilmesi önerilmemektedir (33). Son zaman- larda ekstravezikal diseksiyon sonras› ifleme disfonksiyonunun önlemek için sinir koruyucu cerrahi gelifltirilmifltir. Ancak Tsa- i ve ark.’lar› s›n›rl› üreteral diseksiyon ve sinir koruyucu ekstravezikal teknik ile preop ve postop ifleme ak›m h›z› ve postvoid rezidüde anlaml› fark saptamam›fllard›r (34).

Laparoskopik transvezikal cross trigonal Cohen tekni¤inde (transvezikoskopik üretero- neosistostomi) üreterler Waldeyer halkas› bo- yunca 2-2.5 cm diseke edilir. Oluﬂturulan sub-

mukozal tünel içine üreterler transtrigonal olarak fikse edilir. Kutikov ve ark.’lar›n›n ortalama yafl› 5 olan 32 hastal›k serilerinde baflar› oran›- n› primer VUR ve obstrüktif megaüreter için s›- ras›yla %93 ve %80 olarak rapor etmifllerdir (36). ‹drar kaça¤› (%12.5) ve üreteral striktür (%6.3) gibi muhtemel komplikasyonlar daha çok 2 yafl alt›nda ve mesane kapasitesi 130 cc’- den küçük olan hasta grubunda izlenmifltir.

Robot yard›ml› prosedürde ise; Peters ve Woo baﬂar› oran›n› %83 olarak bildirmiﬂlerdir (37).

Endoskopik modifikasyon Gil-Vernet trigonoplasti, perkutan transvezikal ve transuretral yaklaﬂ›m›n kombine kullan›m›n› içermektedir.

Laparoskopik olarak mesaneye yerlefltirilen 2 trokara ek olarak uretral endoskopik yaklafl›m ile trigon rezeksiyonu yap›l›r. Sistoskopi ile üreteral stent yerlefltirilmesini takiben sütüre edilerek üreterler medialize edilir. Yap›lan bir çal›flmada 6 hastal›k seride ortalama operasyon süresi 149 dakika ve hastanede yat›fl sü- resi 9.2 gün olarak bildirilmifltir. Bu hastalar›n 3 ve 12. ay ifleme sistouretrografilerinde reflü saptanmam›flt›r (32,35).

Günümüzde laparoskopik antireflü prose- dürleri daha s›k kullan›lmaya bafllanm›flt›r. ‹n- travezikal onar›m, çal›flma alan›n›n dar olmas›

nedeniyle ekstravezikal tekni¤e göre daha zor gözükmektedir. Robot yard›ml› prosedürler intravezikal teknik için kolayl›k sa¤lasa da;

özellikle küçük çocuklarda çal›ﬂma sahas›n›n k›s›tl›l›¤› halen sorun teﬂkil etmektedir (32).

Kontinan kateterize edilebilir kanal (Mitrofanoff)

‹lk kontinan kateterize edilebilir kanal Jor- dan ve Winslow taraf›ndan 1993 y›l›nda ta- n›mlanm›ﬂt›r (38). Bu vaka sunumunda, apendix ve çekum laparoskopik olarak mobilize edildikten sonra aç›k olarak apendix mesane-

(8)

ye implante edilmifltir. Chung ve ark.’lar› 31 hastay› içeren bir çal›flmada, yap›lan toplam 39 kontinan stomada ortalama 32 ayl›k takip sonras› %7.7 revizyon oran› bildirmifllerdir (39). Bu operasyon tekni¤i ile erken evre in- ceba¤›rsak parsiyel obstrüksiyonu, travmatik mesane perforasyonu, ileus, derin ven trom- bozu ve yara yeri enfeksiyonu rapor edilen komplikasyonlard›r. Bu teknikte aç›k cerrahi komponent de bulunmas›na ra¤men, aç›k prosedüre göre hastanede yat›fl süresi ve dü- zenli diyete geçifl süresi aç›s›ndan üstünlükle- ri bildirilmifltir (39).

Pedraza ve ark.’lar› ise; ilk kez 2004 y›l›n- da Mitrofanoff apendikovezikostomiyi intrakorporeal olarak robot yard›ml› gerçeklefltir- mifllerdir. Dört adet port ve endoskopik cihaz yard›m› ile apendix mesaneye anastomoze edilmifltir (40). Daha sonra bu teknik ile bir- çok vaka bildirimleri olmufltur.

Augmentasyon Sistoplasti

Nörojen mesane tedavisinde konservatif te- davilerin baﬂar›s›z oldu¤u durumlarda mesane augmentasyonu kullan›labilmektedir. Genellik- le mesane boynu rekonstrüksiyonu veya uretral sling operasyonu ile birlikte gerçekleﬂtirilir.

Laparoskopik augmentasyon sistoplasti için vaka sunumlar› d›fl›nda genifl çal›flmalar bulun- mamaktad›r. Operasyon süresinin aç›k cerrahiye göre uzun olmas› ve robot yard›ml› prose- dürün maliyetinin fazla olmas› dezavantajlar›

gibi gözükse de genifl hasta serili karfl›laflt›rma- l› çal›flmalara ihtiyaç vard›r (32).

Laparoskopik varikoselektomi

Çocuk ve adölesanlarda varikosel insidans›

%10-15 aras›nda rapor edilmektedir. K›lavuz- larda çocuk hastalardaki varikosele yaklaﬂ›m net olmamakla beraber, cerrahi için endikas-

yonlar testis volümünde azalma ve a¤r› olarak kabul edilmektedir. Barroso ve ark.’lar›n›n yap- t›¤› derlemede laparoskopik ve aç›k Palomo teknikleri karfl›laflt›r›lm›flt›r. Rekürrens oranlar›

laparoskopik ve aç›k grup için s›ras›yla %4.4 ve

%2.9 olarak bulunmufltur (p= 0.146). Postope- ratif hidrosel oran› laparoskopik teknikte %6.9 iken aç›k cerrahide %9.7 olarak rapor edilmifltir (p=0.81). Ligasyon s›ras›nda arterin korun- du¤u modifiye Palomo‘da postop hidrosel ora- n›n›n daha düflük oldu¤u gösterilmifltir (41).

Sonuç

Pediatrik ürolojide laparoskopik teknikler özellikle son 10 y›lda h›zl› bir ilerleme kaydet- mifltir. Genifl karfl›laflt›rmal› çal›flmalar ve re- konstrüktif cerrahinin ilk sonuçlar› literatürde yerini alm›flt›r. Eriflkin hastaya göre ö¤renme e¤risi daha yavafl olsa da özellikle robotik yar- d›ml› prosedürler laparoskopik pediatrik cerrahiyi daha uygulanabilir hale getirmektedir.

Kaynaklar

1. Traxel EJ, Minevich EA, Noh PH. A Review: The Application of Minimally Invasive Surgery to Pediat- ric Urology: Upper Urinary Tract Procedures. Uro- logy. 2010: 76, 122-133.

2. Docimo SG, Peters CA. Pediatric Endourology and Laparoscopy. In Wein AJ, Kavuossi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Uro- logy 9th ed. Saunders-Elsevier, 2007; 3907-3929.

3. Neheman A, Noh PH, Brenn R, González R. Laparos- copic urinary tract surgery in infants weighing 6 kg or less: perioperative considerations and comparison to open surgery. J Urol. 2008;179:1534-1538.

4. Dave S, Manaboriboon N, Braga LH, Lorenzo AJ, Farhat WA, Bägli DJ, Khoury AE, Salle JL. Open versus laparoscopic staged Fowler-Stephens orchiopexy: impact of long loop vas. J Urol. 2009;

182:2435-2439.

5. Elyas R, Guerra LA, Pike J, DeCarli C, Betolli M, Bass J, Chou S, Sweeney B, Rubin S, Barrowman N, Mo-

(9)

her D, Leonard M. Is staging beneficial for Fowler- Stephens orchiopexy? A systematic review. J Urol.

2010;183:2012-2018.

6. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparos- copic nephrectomy: initial case report. J Urol.

1991;146:278-282.

7. Koyle MA, Woo HH, Kavoussi LR. Laparoscopic nephrectomy in the first year of life. J Pediatr Surg.

1993;28:693-695.

8. El-Ghoneimi A. Laparoscopic nephrectomy and Pye- loplasty. In Docimo SG, Canning DA, Khoury AE (eds), Textbook of Clinical Pediatric Urology, Fifth edition. Informa, 2007; 487-496.

9. Jordan GH, Winslow BH. Laparoendoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy. J Urol.

1993;150:940-943.

10. Valla JS. Retroperitoneoscopic surgery in children.

Semin Pediatr Surg. 2007;16:270-277.

11. Kim C, McKay K, Docimo SG. Laparoscopic nephrectomy in children: systematic review of transperitoneal and retroperitoneal approaches. Urology.

2009;73:280-284.

12- Hamilton BD, Gatti JM, Cartwright PC, et al. Compa- rison of laparoscopic versus open nephrectomy in the pediatric population. J Urol. 2000;163:937-939.

13. Ku JH, Yeo WG, Choi H, et al. Comparison of retroperitoneal laparoscopic and open nephrectomy for benign renal diseases in children. Urology. 2004;

63:566-570.

14. Robinson BC, Snow BW, Cartwright PC, et al. Com- parison of laparoscopic vs open partial nephrectomy in a pediatric series. J Urol. 2003;169:638-640.

15- García-Aparicio L, Krauel L, Tarrado X, Olivares M, García-Nuñez B, Lerena J, Saura L, Rovira J, Rodo J.

Heminephroureterectomy for duplex kidney: Lapa- roscopy versus open surgery. J Pediatr Urol. 2009, 12.

16. Wallis MC, Khoury AE, Lorenzo AJ, et al. Outcome analysis of retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in children. J Urol. 2006;175:2277-2280.

17. Gundeti MS, Ransley PG, Duffy PG, et al. Renal outcome following heminephrectomy for duplex kidney. J Urol. 2005;173:1743-1744.

18. Duarte RJ, Denes FT, Cristofani LM, et al. Further experience with laparoscopic nephrectomy for Wilms’

tumour after chemotherapy. BJU Int. 2006; 98:155-159.

19. Peters CA, Schlussel RN, Retik AB. Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol. 1995;

153:1962-1965.

20. Piaggio LA, Franc-Guimond J, Noh PH, et al. Trans- peritoneal laparoscopic pyeloplasty for primary re- pair of ureteropelvic junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. J Urol.

2007;178:1579-1583.

21. Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, et al. Retro- peritoneal laparoscopic vs open pyeloplasty in children. J Urol. 2005;173:1710- 1713.

22. Lee RS, Retik AB, Borer JG, et al. Pediatric robot assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty: comparison with a cohort of open surgery. J Urol.

2006;175:683-687.

23. Yee DS, Shanberg AM, Duel BP, et al. Initial comparison of robotic-assisted laparoscopic vs open pyeloplasty in children. Urology. 2006;67: 599-602.

24. Tanaka ST, Grantham JA, Thomas JC, et al. A comparison of open vs laparoscopic pediatric pyeloplasty using the pediatric health information system database—do benefits of laparoscopic approach re- cede at younger ages? J Urol. 2008;180: 1479-1485.

25. Canon SJ, Jayanthi VR, Lowe GJ. Which is better—

retroperitoneoscopic or laparoscopic dismembered pyeloplasty in children? J Urol. 2007;178: 1791-1795.

26. Olsen LH, Rawashdeh YF, Jorgensen TM. Pediatric robot assisted retroperitoneoscopic pyeloplasty: a 5- year experience. J Urol. 2007; 178: 2137-2141.

27. Braga LH, Lorenzo AJ, Bägli DJ, Mahdi M, Salle JL, Khoury AE, Farhat WA. Comparison of flank, dorsal lumbotomy and laparoscopic approaches for dismembered pyeloplasty in children older than 3 years with ureteropelvic junction obstruction. J Urol.

2010;183: 306-311.

28. Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. Laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient: hand sewn anastomosis vs robotic assisted anastomosis— Is there a diffe- rence? J Urol. 2007;178:1483-1486.

29. Bhandarkar DS, Lalmalani JG, Shah VJ. Laparoscopic resection and ureteroureterostomy for Congenital midureteral stricture. J Endourol. 2005;19:140-142.

30. Passerotti CC, Diamond DA, Borer JG, et al. Robot- assisted laparoscopic ureteroureterostomy: descripti- on of technique. J Endourol. 2008;22:581-584.

31. Piaggio LA, Gonzalez R. Laparoscopic transuretero- ureterostomy: a novel approach. J Urol. 2007;177:

2311-2314.

32. Traxel EJ, Minevich EA, Noh PH. A Review: The Application of Minimally Invasive Surgery to Pediat- ric Urology: Lower Urinary Tract Reconstructive Pro- cedures. Urology. 2010, 76: 115-120.

(10)

33. Lakshmanan Y, Fung LC. Laparoscopic extravesicu- lar ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux:

recent technical advances. J Endourol. 2000;14:589- 593.

34. Tsai YC, Wu CC, Yang SS. Minilaparoscopic nerve- sparing extravesical ureteral reimplantation for primary vesicoureteral reflux: a preliminary report. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18: 767- 770.

35. Okamura K, Yamada Y, Tsuji Y, et al. Endoscopic trigonoplasty in pediatric patients with primary vesicoureteral reflux: preliminary report. J Urol.

1996;156:198-200.

36- Kutikov A, Guzzo TJ, Canter DJ, Casale P. Initial experience with laparoscopic transvesical ureteral reimplantation at the Children's Hospital of Philadelp- hia. J Urol. 2006;176(5): 2222-2225.

37. Peters CA, Woo R. Intravesical robotically assisted bilateral ureteral reimplantation. J Endourol.

2005;19:618-621.

38- Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopically assisted continent catheterizable cutaneous appendicovesi- costomy. J Endourol. 1993;7: 517-520.

39- Chung SY, Meldrum K, Docimo SG. Laparoscopic assisted reconstructive surgery: a 7-year experience.

J Urol. 2004; 171: 372-375.

40. Pedraza R, Weiser A, Franco I. Laparoscopic appen- dicovesicostomy (Mitrofanoff procedure) in a child using the da Vinci Robotic system. J Urol.

2004;171:1652-1653.

41. Barroso, U Jr., Dennyson M. Andrade, Hugo Nova- es, José Murillo B. Netto , Juarez Andrade. Surgical Treatment of Varicocele in Children With Open and Laparoscopic Palomo Technique: A Systematic Revi- ew of the Literature. J Urol. 2009;181:2724-2728.