Utredning och modern behandling av hjärtsvikt

Utredning och modern behandling av hjärtsvikt

2019-11-05

Ann Wanhatalo Överläkare

KC Hjärtsjukvård Sunderby sjukhus

Hjärtsvikt orsakar stort lidande och förtida död

 Hjärtsvikt är vanligt, 2-3 % av Sveriges befolkning (10%

hos 80-åringar).

 Sämre prognos än för många cancersjukdomar.

 Omkring 50% av hjärtsviktspatienterna dör inom 5 år.

Hur ser utmaningarna ut?

 Underdiagnostisering

 Många patienter får inte adekvat behandling

 Hjärtsvikt är en av de vanligaste orsakerna till slutenvård hos pat

>65 år

 Strukturerad uppföljning saknas i många fall

Vad kan vi göra bättre?

• Tidig diagnos och rätt insatt behandling gör stor skillnad för symtom och prognos

• Den medicinska behandlingen ska drivas mot måldoser enligt riktlinjer

• Fysisk aktivitet är en viktig del av behandlingen

• Samarbete primärvård-specialistvård-hemsjukvård nödvändigt

• Förbättrat palliativt omhändertagande

Orsaker till hjärtsvikt

 Högt blodtryck och/eller ischemisk hjärtsjukdom 80%

 Klaffel (ex aortastenos och mitralisinsufficiens) 10%

 Primär hjärtmuskelsjukdom (kardiomyopati) 5-10%

 Andra orsaker – rytmrubbningar, alkohol,

hjärtmuskelinflammation, cytostatika 5%

Symtom

 Andfåddhet

 Trötthet

 Ortopné och hosta

 Ödem, bensvullnad

 Nykturi

 Viktuppgång

 Hjärtklappning

 Nedsatt kondition och allmäntillstånd

 Dålig aptit

Differentialdiagnoser

 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

 Lungemboli

 Anemi

 Venös insufficiens

 Övervikt

 Njursvikt

 Leversvikt med ascites

 Thyreotoxicos, hypotyreos

Hjärtsvikt – gammal indelning

ESC guidelines 2016

Hjärtsvikt - ny indelning sen 2016

Kriterier för diagnosen hjärtsvikt

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HF-rEF) systolisk

 Symtom och kliniska tecken förenliga med hjärtsvikt

 Ekokardiografi med sänkt systolisk vänsterkammarfunktion (EF < 40%)

Hjärtsvikt med bevarad/mid-range EF (HF-pEF/HFmrEF) diastolisk

 Symtom och kliniska tecken förenliga med hjärtsvikt

 Normal eller endast lätt sänkt vänsterkammarfunktion (EF ≥ 40%). Vänster kammare ska inte vara förstorad.

 Vänsterkammarhypertrofi, förstoring av vänster förmak och/eller sänkt diastolisk funktion.

Patofysiologi

Nedsatt hjärtfunktion

Cardiac output↓

Ökad aktivering av RAAS och

sympaticus

Vasokonstriktion Salt/vätskeretention

Hjärtfrekvens↑

Kontraktilitet↑

Ökad energiförbrukning,

celldöd, remodellering

Hjärtsvikt - ett syndrom

Högersvikt

Vänstersvikt

(HFrEF, HFmrEF, HFpEF)

Vi behöver hitta patienterna

Basal utredning

 Status - lungrassel, takykardi, tredje hjärtton, ev blåsljud pga klaffel, halsvenstas perifera ödem, cyanos, kalla händer och fötter, bukpalpation, blodtryck

 EKG – helt normalt vilo-EKG gör att hjärtsvikt är osannolikt

 Blodprover inkl NT-proBNP (blodstatus, CRP, Na, K, krea, HbA1c, ALAT, PK, TSH, fT4)

Lungröntgen

Ekokardiografi ställer diagnos

 Vid avvikande EKG och/eller förhöjt NT-proBNP >125 ng/L bör patienten utredas med ultraljud hjärta.

 Luleå/Boden remiss till klinfys SY. Övriga orter remiss till medicinmott i Kiruna, Gällivare, Kalix, Piteå.

 Diagnos baserad enbart på kliniska fynd, förhöjt proBNP eller lungröntgen är otillräcklig

NT-proBNP

•Beslutsgränsen för uteslutande av kronisk hjärtsvikt är < 125 ng/L. Vid akut hjärtsvikt är gränsvärdet satt till 300 ng/L.

•NT-proBNP ökar med åldern.

•Kvinnor har högre värden än män och värdena är högre vid nedsatt njurfunktion.

•Normalt NT-proBNP gör att hjärtsvikt är osannolikt.

Utvidgad utredning

 Arbets-ekg – coronarischemi, arytmi, arbetsförmåga

 Stresseko eller myokardscintigrafi – reversibel ischemi

 Coronarangiografi – signifikanta stenoser

 MR-hjärta – inlagringssjukdom, myokardit, infarktärr

 Holter-ekg/tum-ekg – för att utesluta arytmi

 Spirometri – för att utesluta lungsjukdom såsom KOL

Funktionsklass

Funktionsklasser enligt New York Heart Association NYHA I Inga symtom trots nedsatt hjärtfunktion

NYHA II Andfåddhet och trötthet vid tung fysisk aktivitet

NYHA III Andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet

Klassen delas upp i IIIa och IIIb beroende på om pat orkar gå > 200 m på plan mark utan besvär

NYHA IV Andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökade symtom vid minsta ansträngning.

Medicinsk basbehandling

Syftar till att:

•Minska symtom, sjuklighet och dödlighet

•Öka patientens livskvalitet

Minskad neurohormonell aktivering genom:

•Hämning av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (ACE, ARB, MRA)

•Hämning av sympatiska nervsystemet (betablockad)

Burnett, Circ HF 2017;10:e003529

RAAS inhibition has additive benefits

30 years of HFrEF trials: a Network Meta-Analysis: all cause mortality:

Behandlingstrappa för pat med EF < 40%

Betablockerare

ACE-hämmare (alt ARB vid intolerans) Diuretika - eftersträva lägsta möjliga dos

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

ARNI - Entresto

Ivabradine (EF ≤ 35%, sinusrytm > 70 slag/min)

CRT/CRT-D (EF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms, vänstergrenblock) MRA (Spironolakton eller Eplerenon)

Palliativ vård

Avancerad behandling (inotropi, hjärtpump, hjärttransplantation)

Digoxin

Behandlingsalgoritm hjärtsvikt med EF <40%

ESC guidelines 2016

Råd

•Eftersträva max tolerabla doser på ACE/ARB, betablockad och MRA.

Se viss.nu för råd kring start- och måldoser:

http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Hjart-karlsystemet/Hjartsvikt/

•Tolerera viss ökning av kalium och krea

•Sätt inte ut hjärtstärkande mediciner pga lågt blodtryck

•Minska dosen loopdiuretika till lägsta möjliga, gå över till vb

Patienten klagar över yrsel - vad göra?

BT i stående Puls i stående Åtgärd

Oförändrat Minskar Minska betablockad

Sjunker Ökar Minska diuretika

Sjunker Oförändrad Minska betablockad

Sjunker Minskar Minska både BB och

diuretika

CRT får hjärtat att dansa i takt

Sviktpacemaker – CRT/CRT-D

CRT cardiac resynchronization therapy med eller utan ICD (implanterbar

defibrillator)

 NYHA II-IV trots optimal behandling

 Vänstergrenblock med QRS-bredd

≥ 130 ms

 EF ≤ 35%

Sviktpacemaker CRT

 Viktigt att identifiera pat som kan ha nytta av CRT/CRT-D

 ca 70% förbättras

 Minskar symtom, morbiditet och mortalitet

 Pat med sinusrytm har bättre effekt av CRT än pat med förmaksflimmer

Vänstersidigt skänkelblock - LBBB

Sviktpacemaker CRT

Antal norrbottningar som erhållit sviktpacemaker 2014-2018

• 2014 28 st (varav 20 st CRT-D)

• 2015 46 st (varav 37 st CRT-D)

• 2016 41 st (varav 29 st CRT-D)

• 2017 31 st (varav 15 st CRT-D)

• 2018 64 st (varav 30 st CRT-D)

ICD – implanterbar defibrillator

Hjärtsvikt ger ökad risk att drabbas av ventrikulära arytmier och hjärtstillestånd (särskilt vid ischemisk hjärtsjukdom)

Med ICD kan man minska risken för plötslig död

Primärpreventiv ICD:

 NYHA II-III och EF ≤ 35% trots 3 månaders optimal behandling

 Förväntad överlevnad > 1 år

Egenvård

 Fysisk aktivitet – positiv effekt på överlevnad och livskvalitet

 Begränsa vätskeintaget

 Rökstopp

 Alkohol – avstå helt vid alkoholorsakad hjärtsvikt

 Begränsning av saltintaget, ffa vid svår hjärtsvikt

 Influensavaccination årligen

 Pneumokockvaccination

Patientinformation

 Rikssvikts broschyr ”Att leva med hjärtsvikt” finns att ladda ned på olika språk: http://www.ucr.uu.se/rikssvikt/broschyrer

Viktig information till pat

 Regelbunden vägning

Vid viktökning > 2 kg på 3 dagar, ökad andfåddhet eller ökade ödem bör pat uppmuntras att ta extra diuretika.

Vid utebliven förbättring kontakta sin läkare/sköterska.

 Undvika NSAID (antiinflammatoriska värktabletter)

 Vid magsjuka eller vätskebrist göra uppehåll med ACE-hämmare/ARB och diuretika

Teambaserat omhändertagande

•Fysisk aktivitet: individbaserat träningsprogram i samråd med fysioterapeut och/eller FYSS Diagnosspecifika rekommendationer – FYSS

•Remiss till dietist vid ofrivillig viktnedgång, nedsatt aptit, BMI <20 (BMI < 22 om pat över 70 år).

•Remiss till arbetsterapeut: vid svårigheter att klara av aktiviteter i det dagliga livet (ADL), anpassningsstrategier i vardagen.

•Remiss till kurator vb

Nya behandlingsalternativ

Intravenöst järn

ARNI – Entresto

Järnbrist vid hjärtsvikt

• Vanligt – förekommer hos ca 50% av hjärtsviktspatienter, vanligare hos kvinnor

• Allvarligt - oberoende av förekomst av anemi är järnbrist kopplat till minskad fysisk kapacitet och sämre prognos vid kronisk hjärtsvikt

• Behandlingsbart

Sämre prognos vid järnbrist

Järnbrist vid hjärtsvikt

• Flera studier (FAIR-HF, CONFIRM-HF, FERRIC-HF) visar att behandling med iv järn ger ökad livskvalitet, förbättrad funktion, minskade symtom och minskat behov av slutenvård

• Ferinject är det som är mest studerat vid hjärtsvikt

• Järntabletter har inte samma effekt

• EPO ger ökad risk för tromboembolism

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015

Tillstånd: Järnbrist med eller utan anemi vid symtomgivande kronisk hjärtsvikt

Åtgärd: Parenteral järnsubstitution

Beskrivning av tillstånd och åtgärd: Tillståndet avser diagnosticerad järnbrist med eller utan anemi vid symtomgivande kronisk hjärtsvikt i funktionsgrupp NYHA II-III med EF på 40-45 procent eller lägre. Järnbrist diagnosticeras som ferritin- värde lägre än 100 ng/ml eller 100-300 ng/ml om transferrinmättnad är under 20 procent. Anemi diagnosticeras som ett Hb-värde på 120g/l eller lägre.

Åtgärden innebär intravenös behandling med 500-1000mg järn (ferric carboxylmaltos) doserat enligt vikt och Hb enligt särskilt schema.

Rekommendationsgrad 6 OBS! Transferrinmättnad

heter järn/ i lablistan i VAS

Nytt läkemedel för kronisk hjärtsvikt

ARNI

Angiotensin Neprilysin Receptor Inhibitor

Sakubitril/Valsartan Entresto™

Entresto

•Ny medicin inom hjärtsviktsbehandling

•Minskad kardiovaskulär död och hospitalisering pga hjärtsvikt jmf med Enalapril 10 mg x 2 (PARADIGM-HF randomiserade 8442 patienter)

•Signifikant minskning av totalmortalitet

Sakubitril/Valsartan helps Systolic HF patients stay out of the hospital and live longer

McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014

20% reduced relative risk of first HF

hospitalisation or CV death vs Enalapril^1,2*

- * Primary end point.

- Absolute risk reduction -4,7 %pts¹ - NNT 21²

Enalapril (N= 4212)

Sakubitril /Valsartan (N= 4187)

P<0.0001

HR 0.798 (95% Cl 0.731-0.871)

Time since randomisation (days) Kaplan-Meier Estimate of

cumulative failure rate (%)

0 10 20 30 40

180 360 540 720 900 1080 1260 0

Patienter aktuella för Entresto

• Kvarstående symtom NYHA II-IV och LVEF ≤ 35%

• Basbehandling med max tolerabla doser av ACE/ARB, betablockad och MRA

• Ta ställning till om det finns indikation för sviktpacemaker

• ACE/ARB byts ut mot Entresto

Vid byte från ACE-hämmare - washout

Entresto får ges tidigast 36 timmar efter utsättning av en ACE-hämmare på grund av risken för angioödem

Sätt ut ACE-hämmare 36 timmar före insättning av Entresto

Entresto startdos 49/51 mg 1 x 2, måldos 97/103 mg 1 x 2

Senaste nytt – DAPA HF

• Nya diabetesläkemedel SGLT-2 hämmare har visat minskad risk för hjärt-kärlsjukdom

• Drygt 4700 pat med HFrEF NYHA II-III med eller utan diabetes randomiserades till dapaglifozin (Forxiga) alt placebo och följdes under 18 mån

• Signifikant minskning av kardiovaskulär död eller hospitalisering

• Effekten var lika stor hos pat utan diabetes

Treating Systolic Heart Failure (HFrEF) in 6 months

Visualisation of clinical treatment algorithm by Peter Vasko 2016

START

WITHIN 3 MONTHS WITHIN 6 MONTHS YEARLY FOLLOW-UP

HEART FAILURE

BETA BLOCKER

ACEI (or ARB)

MRA FCM

CRT/ICD ARNI

If INHIBITOR

FOLLOW-UP

Consider CHF

pacemaker ARNI

Sakubitril/Valsarta n

(Entresto™)

Follow-up 1 to 4 times a year depending on NYHA-class and clinical findings

If INHIBITOR Ivabradine (Procoralan™) Confirmed

HF-REF diagnosis

Combination (triple) treatment

Raas-Blocker (1), Beta Blocker (1), MRA (2)

Intravenous FCM (Ferinject^®)

Trippelbehandling Fysisk träning

ARNI, device, Ivabradine

MDT, hjärtsviktsmott, integrerad palliativ vård

3+3+3 kryddat med järn

Behandling av hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion HFpEF

Entresto har ej visat positiv effekt

(PARAGON-HF)

Pågående studie med Spironolakton

(SPIRRIT-HF)

Sömnapné hos >30%

Palliativ vård

• Patienter med upprepade vårdtillfällen eller snabb försämring och NYHA IIIB-IV trots optimerad behandling har dålig prognos.

• Hos patienter som bedöms vara i slutfasen av sitt liv är det viktigt att ha brytpunktssamtal och informera patient och anhöriga om övergång till symtomlindrande, palliativ behandling. Överväg remiss till palliativa resursteamet.

• Våga fråga hur patienten vill ha det – Hur fungerar det sociala?

– Behov av uppföljning i hemmet?

– Anslutning till hemsjukvård/palliativ vård?

Inaktivering av ICD

• Om pat har en ICD eller sviktpacemaker med ICD (CRT-D) bör man ta ställning till inaktivering av defibrillatorfunktionen - skicka remiss till medicinmottagningen/kardiologen.

• Sviktpacemakern låter man i regel vara aktiv.

Sammanfattning

 Hjärtsvikt är ett underdiagnostiserat sjukdomstillstånd med hög dödlighet

 Det finns idag effektiv behandling som minskar symtom och förbättrar prognosen

 Angeläget med strukturerad uppföljning via hjärtsviktsmottagning

 Viktigt att erbjuda CRT/ICD till de som har indikation

 Fysisk aktivitet högt prioriterat

 Järnbehandling

 Entresto när basbehandlingen inte räcker till

Vad kan vi åstadkomma för Sven?

 Bättre livskvalitet

 Färre oplanerade sjukhusinläggningar

 Minskad sjuklighet

 Minskad förtida död

2019-11-05

Låt oss sätta ljuset på hjärtsvikt och förbättra omhändertagandet av dessa

svårt sjuka patienter