Behandling vid demenssjukdom och BPSD Icke farmakologisk, psykosocial och farmakologisk behandling

(1)

Behandling vid demenssjukdom och BPSD

Icke farmakologisk, psykosocial och farmakologisk behandling

Sibylle Mayer

Överläkare, Minneskliniken SUS Malmö

DEFINITION AV DEMENS DSM V: neurokognitiv störning

• Förvärvad nedsättning av någon/några kognitiva funktioner

- tankeförmåga, minne, omdömme, koncentration - i vissa fall också symtom som afasi, apraxi, agnosi

• Betydande försämring av sociala/yrkesmässiga funktioner jämfört med tidigare

• Funktionsnedsättning har funnits i minst 6 månader

Vanligaste Demenssjukdomar

Alzheimers sjukdom

• Symptombild:

• Episodisk närminnesproblem, ”head turning sign”, lappar

• Språkproblem

• Orienteringsproblem

• Utredning:

• MMSE: - på minne, - på orientering,

• CT: Hippocampusatrofi

• LP: Beta-42 amyloid, Tau + fosfo Tau

(2)

Hippocampusatrofi (tidigare i förloppet)

Hippocampusatrofi (senare i förloppet)

Vaskulär demens

• Symptombild:

• Nedsatt initiativförmåga, passivitet

• Förändrat gångbild, balansproblem

• Irritabilitet, depressivitet

• Förlopp: trappstegsvis (kortikal) eller smygande (subkortikal)

• Utredning:

• MMSE mer diffus bild, koncentrationsproblem

• CT: vaskulära förändringar, kortikal / subkortikal

CT – vaskulär demens

Kortikal Subkortikal

(3)

Blanddemens

Vaskulär demens Alzheimer-

demens

Levy body demens/ Parkinsons sjukdom med demens

• Symptombild:

• Parkinsonism, Synhallucinationer, Fluktuation

• Ortostatism, REM-sömn störningar

• Långsamhet, exekutiva + visuospatiala problem

• Utredning:

• MMSE: - på räkneuppgift, bra orientering + minne

• Stora svårigheter med rituppgifter (pentagoner, klockan)

• Tydlig förlångsamning på AQT

• Neuroleptikaöverkänslighet!!

Synhallucinationer

• Män med svarta hattar

• Personer med dräkter

• Inget ansikte eller förvrängt ansikte

• Små barn

• Ibland kända personer

• Aldrig någon röst!!!!

• Känsla av att det finns någon mer i rummet (i början)

• Patienter kan oftast – i början – distansera sig

• Hjärnspöken, ”ögonen spelar mig ett spratt”

2. Synhallucinationer tidig i förloppet

(4)

2. Synhallucinationer

senare i förloppet

Frontotemporal Demens

• Symptombild:

• Ingen sjukdomsinsikt

• Flack, kyligt, förändrat beteende + personlighet

• Perseveration, stereotypi, ändrat matbeteende

• Språkproblem

• Motoriska symptom (ALS; PSP; CBD)

• Utredning:

• Speciella, mer frontal inriktade tester, neuropsykolog

• CT: frontal + temporal atrofi

• Ev SPECT / FDG-PET

“ ‘Bolero’ is an exercise in compulsivity, structure and perseveration,”

Maurice Ravel, 1928 53 år gammal

Behandling av demenssjukdom

(5)

Utredning => Diagnos

• Undvik diagnosen: Demens UNS

• Kan fungera som arbetshypotes

Ska helst specificeras!!!

Koppla in specialistenheter vid behov

Specifik demensdiagnos

• Sätta in adekvat och optimal behandling

Behandling av demenssjukdom

Ställningstagande i samband med diagnos fokus på kognition

…..och fokus på livskvalitet

• ”kunna bo hemma”

• ”umgås med familj och vänner”

• ”självbestämmande”

• ”respekt”

• ”glädje”

Behandling av Demenssjukdom

• Farmakologiska åtgärdar:

Specifika demensläkemedel:

– Acetylcholinesterashämmare

• Donepezil

• Rivastigmin

• Galantamin

– NMDA antagonist

• Memantine

(6)

Acetylcholinesterashämmare

^Indikation

Acetylcholinesterashämmare

• Alzheimers sjukdom

• mild – medelsvår

• Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag

• mild - medelsvår

Ingen evidens skillnad mellan preparater

• Parkinsons sjukdom med demens ( Levy body demens)

• Rivastigmin

Behandling – kognition (MMSE): 1 år Donepezil - Placebo

52 36

24 12 0

p=0.053 p=0.0005

p=0.019

p=0.001

Clinical improvement

Clinical decline Baseline p=0.0004

Endpoint -3,0

-2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Study week

LS mean change from baseline (±SE)

Donepezil Placebo

Behandling – ADAS-cog: 3 år Galantamin - Placebo

(7)

0 10 20 30 40 50 60 70 Maximal

dos + tid

Ingen – liten dos - tid

Månader till placering på demensboende

66.1 månader

44.7 månader

Geldmacher DS, J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashämmare på boendeform

21 månader längre Behandling med donepezil

3 års behandling ger en förskjutning av placering på demensboende med 1 år

Doseffekten - på boendeform ChEI – hög eller låg dos (SATS)

Tid till särskilt boende (median):

Hög ChEI dos: 23.5 månader Låg ChEI dos: 16.5 månader

Differens: 7 månader

minskad kostnad ca 371 000 kr per person

Ingen observerad skillnad mellan läkemedel

Acetylcholinesterashämmare – PDD Rivastigmin

Kontraindikationer / Försiktighet Acetylcholinesterashämmare

• Bradykard rytmrubbning

• Ev anpassning av beta-blockad

• Pågående magsår / duodenalsår

• Pågående GI blödningar

• Svår astma eller Kol

(8)

Memantine

• NMDA receptor antagonist

• Påverkar glutamatsystemet

• Minskar ”bakgrunds brus” i hjärnan

Indikation Memantine

• Alzheimers sjukdom

• medelsvår – svår

• Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag

• medelsvår - svår

• Levy body demens / Parkinsons sjukdom med demens

Memantine – ADL Alzheimers sjukdom

Memantine – global effekt Alzheimers sjukdom

(9)

Memantine

subkortikal vaskulär demens

Kontraindikationer / Försiktighet

• Epilepsi

• Njursvikt:

• Ingen kontraindikation

• Dosanpassning!!!

O.L.Lopez et al 2009

Kombinationsbehandling

Behandling

Specifika demensläkemedel:

– Försök alltid att komma upp i för patienten maximal dosering av specifik medicinering! (SATS studie)

– Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration! (SATS studie)

– Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svårighetsgraden av BPSD symtom! (Gary Small, 2011)

(10)

När ska man gå in med specifik behandling?

• Så tidig som möjlig!

• I samband med diagnosen

• Tidig behandling => bättre prognos

• Bevara och stabilisera patientens funktionsnivå längre

• G. Small; R. Bullock: Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

• När ska man gå upp till max dos?

• Direkt, tidigt: bevara funktionsförmågan i tidigt stadium

• Senare : i samband med försämring ”rescue treatment”

• Hur länge ska man behandla?

• Data från långa observationsstudier (15-20 år)

• Så länge det finns effekt

• När ska man avsluta behandlingen?

• När det anses att ingen effekt finns (t.ex. i livets slutskede)

• OBS: utvärdera utsättningen inom 6-8 veckor

S. Gauthier; J.L. Molinuevo; Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom / Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag

• Acetylcholinesterashämmare och

eller

• Memantine

• Försök att komma upp i max dos för patienten

• Regelbunden utvärdering av effekten

• Ev. dosanpassning under behandlingstiden – ffa Acetylcholinesterashämmare

oro, irritabilitet, agitation => dosminskning

• Ev. utsättning => utvärdering!!!

(11)

Vaskulär Demens

• Behandla och optimera riskfaktorer

• Memantine?

Levy Body Demens – behandling PDD - behandling

 Specialistfall

 Balansgång mellan effekt och biverkningar

 Välj målsymtom

 Basbehandling:

• Acetylkolinesterashämmare (1.hand Rivastigmin)

• Memantine (Ebixa)

Behandling

• Parkinsonism: L-Dopa

OBS! Ej Dopaminagonister!

• REM-sömn-störningar: Mirtazapin Melatonin (Circadin) (Clonazepam (Iktorivil))

• Hallucinationer: Acetylcholinesterashämmare Memantine Quetiapin (Seroquel) Clozapin (Leponex)

• Depression: Mirtazapin Venlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens – behandling Specialistfall

• Finns ingen specifik behandling i nuläget!

– SSRI viss effekt i studier

• humörsvängningar

• förändrat matbeteende – Bensodiazepiner viss effekt

• Hyperaktivt beteende

– Neuroleptika fungerar som regel dåligt!

– Ebixa?

– Logopedi

– Stöd och information till anhöriga – Omvårdnadsåtgärder

(12)

Behandling av demenssjukdom

• Icke farmakologiska åtgärder:

– Fokusera på resurser inte på brister – Information om sjukdomen och prognos – Stöd till patient och närstående

• Samtalskontakt

• Godman? LSS stöd?

– Hjälp vid nedsatt funktionsförmåga

• Hjälpmedel, lägenhetsanpassning – Kommunala resurser

BPSD

Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens – BPSD

• Affektiva symtom

– Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet

• Psykotiska symtom

– Hallucinationer, vanföreställningar

• Hyperaktivitet

– Agitation, vandringsbeteende, ropbeteende, sömnstörning

• Apati

– Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intresse

Behandling av BPSD

(13)

Guidelines för behandling av BPSD

• Storbritannien

– Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia: A best practice guide, 2013

• Australien / Nya Zealand

– Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD): A Handbook for NSW health Clinicians, 2013

• Kanada

– Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Residential Care, A Person-Centered Interdisciplinary Approach, 2012

• IPA (Internationa Psychogeriatric Association)

– Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD), Educational Pack

• Danmark

– National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, 2013

• Norge

– Utredning av demens i primærhelsetjenesten/primærsektoren, 2013

• Sverige

– Socialstyrelsens riktlinjer: nationela riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010 – Läkemedelsverkets rekommendationer, 2008

Behandling är en kombination av

Icke farmakologiska

åtgärd Farmakologiska

åtgärd

+

1:a Prioritet

• Omvårdnadsåtgärder:

– ”Person centered care” Personcentrerad vård – ”watchful waiting”

– ”unmet needs”

– ”tailor made care plans” Skräddarsydda omvårdnadsplaner, – Använd närståendes kunskap i omvårdnad

2:a prioritet

Icke farmakologiska

åtgärd Farmakologiska

åtgärd

- Antidepressiva - Neuroleptika

+

(14)

Depression och Demens Depression / Nedstämdhet

• Studie, Lancet juli 2011

• randomiserad, dubbel blind, placebokontrollerad – 111 kontroller, 107 Sertralin (150mg), 108 Mirtazapin (45mg)

• multicenter-studie

• 39 veckor – Resultat:

• ingen effektskillnad mellan grupperna

• mer biverkningar med aktiv substans

• Lancet.com Vol 378, july 30th, 2011

Gunilla, 84 år

• Pensionerad sekreterare, änka, 1 dotter i närheten, 1 hund

• Vårdcentral: kognitiv utredning:

– Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag

– Behandling med Tabl. Donepezil 5mg dagligen sedan 9 månader

• Remiss från vårdcentralen: Depression?

– Patienten försämrad – Ledsen – Sömnstörning – Viktnedgång – Närstående bekymrad

Göte, 79 år

• Pensionerad ingenjör, gift, 1 son

• Vårdcentral: kognitiv utredning:

– Diagnos: blanddemens, vaskulär demens med inslag av AD – Behandling med T. Memantine 10 mg

• Remiss från vårdcentralen: Depression?

– Nedstämd – Sitter bara hemma – Äter dåligt – Sömnproblem – Anhöriga är oroliga

(15)

Vad ligger bakom?

Depressivt stämningsläge

• Sömnproblem, vaknar tidig på morgonen

• Nedsatt aptit, ”inget smakar gott”

• Gråter mycket, även under dagens samtal,

• Helt förtvivlad

• ”Allt är grått”

• Suicidtankar

• Somatiseringstendens

• Son: Nedstämd, ledsen, självanklagan ”han tror att han är en belastning för oss”

Kognitiv försämring

• Orolig sömn, gått ut på natten

• Äter dåligt, gått ner i vikt, äter 3 portioner hemma hos dottern

• Frustrerad

• blir lätt osäker och ger då upp

• ”Inget känns roligt”

• Livsleda

• Beroende av hjälp, ”kan ej gå ut själv längre”

• Dotter: Irriterad, mer vilsen Ledsen, uppgiven dåligt självförtroende

Göte Gunilla

Behandling

Depressivt stämningsläge

Initiera antidepressiv behandling

Ev. optimera demensbehandling

Kognitiv försämring

Optimera demensbehandling

Ev. tillägg av antidepressiv behandling Utvärdering av insatt behandling

Behandling

• Plats på dagverksamhet

• Kan ta med sig sin hund

• Info till dotter om bemötande

• Donepezil höjs till 10mg dagligen och efter några veckor tillägg av T.

Memantin i måldos 20mg

• Erbjuds kontakt med kurator i teamet för patient och hustru

• Insatt på antidepressiv behandling med Mirtazapin med måldos 30mg

Göte Gunilla

Omvårdnad vid nedstämdhet

• Samtal

– Kurator, övrig personal – Anhöriggrupp

• Uppmuntra aktiviteter – Dagverksamhet

– Ledsagare, stöd enligt LSS för personer < 65 år

• Hjälpa närstående/personal att stärka patientens självkänsla

(16)

Läkemedelsbehandling Depression

• Sertralin 50 – 100 mg på morgonen

• OBS! Hyponatremi som biverkan

• OBS! Utsättningssymtom vid hastigt avslut

• (Citalopram 10 – 20 mg på morgonen)

• OBS! Hyponatremi som biverkan

• Mirtazapin 15 – 30 mg till kvällen

• Kan förbättra sömnen

• Kan förbättra aptiten

Psykotiska Symtom?

Vanföreställningar?

Vanföreställningar

Anna, 74 år till sin dotter:

” Jag vet att din far är otrogen. Ser du, då kommer en ung kvinna.

Så är det jämnt!”

Lisa, 86 år till sin make Per:

” Vem är du? Var är Per? Jag ska gå hem nu till mitt hem!”

Pia, 82 år, på boendet:

dricker bara Vichyvatten ur en nyöppnad flaska. Vägrar att äta. Vill inte ta mediciner.

Börje, 76 år, på boendet:

”Hon där, som pratar så dålig svenska. Hon har tagit min plånbok!”

Feltolkningar / Vanföreställningar

Feltolkningar / förändrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsättning

Bra omvårdnad

vanföreställningar

av psykotisk valör

Neuroleptika kan övervägas

(17)

Att leva i olika världar Vanföreställningar

Vanföreställningar

Neuroleptika vid BPSD Fakta

• Sverige: (344 personer på demensboende)

Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units.

Gustafsson M¹, Karlsson S, Lövheim H., 2013 Feb 8;14:10

• 38% av personer på demensboende har neuroleptika

»bara 39% av de hade indikation enligt riktlinjer

»72% hade ingen dosanpassning under 6 mån

• 54 - 70% förhöjd mortalitetsrisk vid neuroleptika

• dosberoende

• behandlingstid (Shekelle et al, JAMA 2011; Schneeweiss et al BMJ 2012)

(18)

Neuroleptika vid BPSD

• Tung biverkningsprofil

• ökad mortalitet (ffa hjärtkärlhändelser)

• ökad risk för cerebrovaskulära händelser

• extrapyramidala biverkningar

• kogn försämring (+++ Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin)

• förlängd QT - tid

• somnolens

• Postural hypotension

• ökad fallrisk

• ökad risk för hyperlipidemi, diabetes

Neuroleptika vid BPSD

• Insättning:

• Tydligt mål

• Låga doser, långsam upptrappning

• OBS: diagnos Levy body demens, PDD => bara Quetiapin, Clozapin

• Underhållsbehandling:

• Bara för personer som har positiv effekt och inga / få biverkningar

• Utsättning:

• Tidsbegränsa behandlingen, 3 månader

• Nedtrappningsschema

• Mer försiktig nedtrappning vid lång behandlingstid

Neuroleptika vid psykotiska symtom (Vanföreställningar/Hallucinationer)

• Risperidon (Risperdal)

– Kan användas för längre behandling – Låga doser, max 1,5 mg / dag

• Haloperidol (Haldol)

– Mer extrapyramidala biverkningar – Krävs högre doser för effekt

• Quetiapin (Seroquel)

– Vid hallucinationer i samband med DLB/PDD – OBS: ortostatism

• Olanzapin (Zyprexa)

– Mer antikolinerg, hög konfusionsrisk

Agitation

(19)

Individuell omvårdnad

Individens aktivitet

Vårdarens stöd Låga krav

= passiv

Optimalt stöd

Höga krav

= passiv

Omvårdnad:

Att hjälpa lagom mycket

Omvårdnad

Rädsla hos personalen leder till:

• Minskad förmåga till inlevelse

• Minskad förmåga till lyhördhet

• Mer maktutövning

• Ökat tvång

Agitation / Upprördhet läkemedelsbehandling:

1. Konfusion?

1. Behandla bakomliggande orsak 2. Omvårdnadsåtgärdar 3. Symptomatisk behandling

2. Smärta?

3. Indikation för neuroleptika?

Smärta och BPSD:

Agitation

Metod:

• 352 patienter på boendet med måttlig till svår demens

• Interventions- och kontrollgrupp

• Stegvis smärtprotokoll

Resultat / Konklusion:

• Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)

• Signifikant förbättring av BPSD symtom (NPI skala)

• Signifikant reduktion av smärtor (dementia pain scale)

Studie av B. Husebo, Clive Ballard, Dag Aarsland et al. BMJ 2011

(20)

Smärta och Agitation

Juli 2014:

• Samma patientkohort, intervention och kontrollgrupp

Olika former av agitation:

Mest effekt av smärtbehandling:

– Verbal agiterade patienter

• Upprepar sina krav/behov, skriker

• Negativa, klagande patienter, svära – Oroliga, rastlösa, vandrande patienter

The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia

Bettina S. Husebo, M.D., Ph.D., Clive Ballard, M.D., Ph.D., Jiska Cohen-Mansfield, Ph.D., A.B.P.P., Reinhard Seifert, B.Sc., Dag Aarsland, M.D., Ph.D. 2014 juli

Agitation / Upprördhet:

specifik behandling

• Memantine

• Bra evidens i studier ffa för agitation

• Rekommenderas av läkemedelsverket 2008

• Låg biverkningsprofil

• Möjlighet att minska / sätta ut neuroleptikabehandling

.

Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic meta -analysis.

Ian D Maidment, Chris G Fox, Malaz Boustani, Jorge Rodriguez, Ruth C Brown, Cornelius L Katona

Gauthier S, Wirth Y, Möbius HJ. Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimer’s disease patients: an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(5):459-464

Agitation / Upprördhet

Finns det indikation för neuroleptika hos patienter med svår aggressivitet och demens?

Agitation:

• Svår och persisterande trots bra bemötandeplan

• Innebär risk för patientens hälsa

• Risk för medboende, närstående, personal

Neuroleptikabehandling

• Överskrid inte rekommenderad max-dos!

• Icke farmakologiska åtgärd ska alltid genomföras parallell!!

• Kort behandlingsperiod, helst inte mer än 3 månader!

(21)

Utsättning av neuroleptikabehandling vid agitation

• 1999: Cohen Mansfield

• 54% av Ssk trodde att utsättningen kommer att försämra patientens beteende

Cohen-Mansfield, J., Lipson, S., Werner, P., Billig, N., Taylor, L., & Woosley, R. (1999). Withdrawal of haloperidol, thioridazine, and lorazepam in the nursing home: A controlled, double-blind study. Archives of Internal Medicine, 159, 1733–1740.

• 2014: Azermai et al

• Utsättning av neuroleptika:

»ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%

»båda: 4.2%

Azermai et al; Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes; an exploratory study. Ageing and Mental health 2014; 18 346 - 353

Utsättning av neurolpetikabehandling

»ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%

»båda: 4.2%

• Utsättning ja:

• Äldre personer

• Somatisk multisjuk

• Sämre ADL förmågan

• Boende på en låst demensavdelning

Utsättning av neurolpetikabehandling

»ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%

»båda: 4.2%

• Utsättning nej:

• Tidigare försök ej framgångsrik

• Tidigare aggressiv mot andra personer

• Ssk med lägre utbildningsnivå och har varit länge på samma avdelning

• Utsättningen skulle försämra personens livskvalitet

Svenska BPSD Register www.bpsd.se

• November 2010

• Idag: 284 av 290 kommuner anslutna

• Byggs på rekommendationer från Socialstyrelsens riktlinjer

• NPI skalan för observation av BPSD

• Checklister för genomgång av tänkbara bakomliggande orsaker (basala behov, medicinska fakta) och läkemedelsgenomgång

• Individuell anpassad vårdplan med fokus på personcentrerad vård

• Regelbundna uppföljningar och utvärderingar

(22)

Svenska BPSD Register

Utbildning och handledning:

• 2-dagars utbildning obligatorisk

(administratörer, nov. 2015: 16 500)

• Möjligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov. 2015: 265)

• Nystartat utbildningsprogram för Distriktsläkare (Skåne, 3 tillfällen, 75 läkare)

Tack för uppmärksamheten!

ÖL Sibylle Mayer sibylle.mayer@skane.se