Typ 2 diabetes - behandling av blodsocker och andra
riskfaktorer
Katarina Eeg-Olofsson
Överläkare Diabetesmottagningen SU/Sahlgrenska Göteborg Registerhållare Nationella Diabetesregistret
Mål med god diabetesbehandling
•Individen ska må bra här och nu - Hög livskvalitet
•Optimera riskfaktorkontrollen och individualisera behandlingen
•Screena för komplikationer och behandla komplikationer
2019
48 000 vuxna personer med typ 1 diabetes Medelålder 48 år
390 000 personer med typ 2 diabetes
Medelålder 69 år
4,5 4,7 5,1
5,4 5,5 5,6 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7
6,1 6,1 6,2 6,3 6,3 6,5
6,9 7,0 7,1 7,2
5,6
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0
Prevalensen 2019 på alla i NDR och Swediabkids 1996-2019
• Diabetes: Alla personer med registrering i NDR/Swediabkids 1996-2019 och levande 2019-12-31, n= 574 389
• Befolkningen: Alla individer i Sverige, levande 2019-12-31, n = 10 319 473 (hämtat 2020-10-21 från SCB)
Prevalens av diabetes i Sverige 2019, alla åldrar
www.ndr.nu
Tidstender för hjärt-kärlsjukdom och död 1998-2013 personer med typ 2 diabetes och matchade kontroller
• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom vid diabetes
• Lägre risk över tid
• Risken går att påverka
• Alla riskfaktorer spelar roll
Steno 2 studien från Danmark 1993-2008
Multifaktoriell riskfaktor behandling vid diabetes spelar stor roll
• Steno-2
• Livsstil – kost, fysisk aktivitet, rökning, vikt
• Blodsocker
• Blodtryck
• Blodfetter
Type 1 diabetes Rawshani A et al. Circulation. 2017;135:1522–1531.
Okontrollerade riskfaktor
• Blodtryck över 140/80
• LDL-kolsterol över 3
• Vara rökare
• HbA1c över 53 mmol/mol
• Ha albuminuri
Gynnsamt att ha många riskfaktorer under kontroll
Högre risk för hjärtinfarkt
Rawshani NEJM August 16, 2018
Risken påverkas av våra riskfaktorer
• Ålder och ärftlighet - riskfaktorer vi inte kan påverka Påverkbara riskfaktorer
• Blodsocker
• Blodtryck
• Blodfetter
• Rökning
• Fysisk aktivitet
• Övervikt och fetma
• Stress
Individanpassade mål för blodsockerkontroll
LMV 2017
Så här ser det
ut i VGR
Patofysiologi vid typ 2 diabetes
• Insulinresistens i skelettmuskel: Leder till nedsatt insulinberoende glukosupptag
• Insulinresistens i levern: Leder till defekt insulinsignalering, medför nedsatt hämning av glukoneogenesen samtidigt stegrad
glukagoninsöndring. Återspeglas kliniskt som höga fasteglukosvärden (f-glukos)
• Insulinresistens i fettväv: Leder till lipolys och ökade fria fettsyror i blodet som ansamlas i bl a skelettmuskulatur och lever och åstadkommer försämrad insulinsignalering. Kliniskt ses hypertriglyceridemi
• Njurens roll: återreabsorberar glukos. Vid typ 2- diabetes är tröskelvärdet för denna återresorption förhöjd (dvs njuren sparar ännu mer glukos)
• Betacellssvikt: vid symtomdebut har individen oftast förlorat en betydande del av
betacellsfunktionen och nästan hälften av betacellsvolymen
Utveckling av typ 2 diabetes
Diabeteshandboken.se
REK-listan VGR 2021
Metformin
• Biguanid. Stimulerar AMP-aktiverat proteinkinas → - minskar leverns glukoneogenes
-ökar glukosupptag i skelettmuskulaturen
• Frisätter inte insulin → Ger inte hypoglykemi
• Viktneutralt
• Kan användas ner till eGFR ≥30 ml/min, dosreduktion från eGFR <45 ml/min
• Lägre risk för kardiovaskulär sjukdom och död (UKPDS)
• Metformin ska tillfälligt sättas ut vid:
-akut sjukdom med risk för uttorkning
- intraarteriell kontrasttillförsel vid angiografi/intervention (t.ex. PCI/PTA) oavsett njurfunktion - intravenös kontrasttillförsel vid eGFR <45 mL/min
- återinsätt metformin två dagar efter undersökningen, om kreatinin är oförändrat
• KI: Svår hjärtsvikt, leversvikt, eGFR<30, alkoholism, katabola patienter
Sulfonylureider och metiglinider
• SU-preparat (glimepirid, glipizid och glibenklamid)
• Ökar insulinsekretion genom att stimulera receptorer på betacellens yta
• Ökar risken för hypoglykemier (risken störst för glibenklamid)
• Viktuppgång
• KI vid eGFR 30 ml/min och lägre
• Repaglinid, tillhör gruppen metiglinider
• Kortverkande insulinfrisättare, möjligen en fördel jämfört med SU-preparat med avseende på hypoglykemier
• Ska alltid tas i samband med måltid
• Kan användas även vid uttalad njursvikt
Pioglitazon (thiazolidinedione)
• Ökar insulinkänsligheten genom att binda till nukleära receptorer (PPAR-γ) som via genuttryck (mRNA) inverkar på
fettsyrametabolismen
• Förbättrad insulinkänslighet. Kan vid uttalad insulinresistens ha god effekt på HbA1c
• Maximala effekten kan komma först efter 2–3 månader.
• Ska inte användas vid hjärtsvikt
• Viktuppgång
• Sett koppling till frakturer (kvinnor) och blåsca
Inkretiner
•GLP-1 (glucagon-like polypeptide 1) frisätts från L-celler i tunntarm och kolon
•Förstärker det glukosstimulerade insulinsvaret vid måltid
•Hämmar glukagonfrisättning som leder till minskad glukosfrisätting från levern
•Ökar mättnadskänslan och bromsar ventrikeltömningen
• Inkretinbehandling delas upp i:
• GLP-1-agonister (subkutan injektionsbehandling)
• DPP-4 (dipeptidylpeptidas-4)-hämmare (tablettbehandling)
• LEADER studien 2016
• 9340 patienter med typ 2 diabetespatienter och hög CVD risk
• Liraglutid jämfört med standard behandling
• 13% lägre risk för CVD i liraglutidgruppen
Jämförelse mellan Victoza (liraglutid) och Januvia (sitagliptin)
SGLT-2-hämmare
SGLT-2-hämmare
• Exv dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin
• Hämmar reabsorptionen av glukos i prox tubuli dvs mer glukos utsöndras
• Effekten oberoende av insulinresistens och betacellssvikt
• Glukossänkande effekt avtar vid njurfunktionsnedsättning (eGFR <45 ml/min)
• Viktreduktion på 2–3 kg
• Blodtryckssänkning (ca 2-4 mm Hg)
• Biverkningar: genital svampinfektion, bakteriell urinvägsinfektion. Diuretiska effekter (mest uttalade i början, försiktig till äldre m diuretika – risk dehydrering)
• Ökad risk för tåamputationer – ej till pat m pågående fotsår
• Ökad frekvens av Fourniers gangrän – var vaksam på besvär fr perineum
• Risk för euglykem ketoacidos - ska inte ges till individer med ketosbenägenhet
• Medelålder 63 år
• 58% diabetesduration över 10 år
• 71% män
• Alla med tidigare hjärtsjukdom
Euglykem ketoacidos vid SGLT-2-i behandling
Riskfaktorer:
• låg reserv av insulinproducerande celler
• plötslig minskning av insulindosen vid insulinbehandling
• ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk)
• tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.
The use of SGLT2 inhibitors is associated with twofold increases in the risk of lower limb
*
*
Insulin vid typ 2 diabetes
• Alltid att föredra vid behov av snabb glukossänkning eller vid uttalad betacellssvikt
• Kan alltid använda insulin om kontraindikation för andra diabetesläkemedel
• NPH-insulin till natten som tillägg till Metformin kan vara ett bra alternativ vid högt HbA1c:
• Starta med NPH-insulin (10–12 E) och titrera ca var tredje dag till målvärde (f- glukos 6 mmol/l)
• Vid postprandiell hyperglykemi krävs oftast även måltidsinsulin. Man kan då börja med att lägga till ett måltidsinsulin till den största måltiden
Hur ser det ut på min enhet?
Knappen i NDR
medelålder Antal
rapporterade patienter
Antal rapporterade
med HbA1c
Antal rapporterade
med HbA1c
<52 mmol/mol
patienter med kort diabetes- duration
Blodfetter - LDL-kolesterol och statinbehandling
• Statinbehandling bör erbjudas alla med diabetes med måttlig, hög och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom
• Bedömning av individens risk i kombination med LDL-
kolesterolnivåer
Lancet 2008; 371: 117–25
Följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel och risk för hjärt-kärlsjukdom och död
hos patienter med typ 2-diabetes Sofia Axia Karlsson et al
• Första uttag av lipidsänkande läkemedel 2007-2010. Uppföljning tom 2013
• n=86 568, medelålder 63 år, diabetesduration 5 år
• Adherence (följsamhet): I vilken utsträckning en persons beteende överensstämmer med överenskomna rekommendationer från en vårdgivare
Patienten hämtar ut läkemedlet på apotek
Läkaren förskriver Patienten tar läkemedelet
Primärprevention (n=74 909)
Risk för hjärt- kärl händelse vid olika nivåer av följsamhet till lipidsänkande läkemedel vid typ 2 diabetes
Medication possession ratio (MPR)
Följsamhet
Hur ser det ut på min enhet? Erbjuder vi behandling till våra patienter med hög
risk?
Hur följer vi upp att patienten tål och tar
sina tabletter?
Blodtryck - högsta prioritet enligt Socialstyrelsen
• Blodtryck under 140/85 mmHg anpassas individuellt
• Lägre blodtrycksmål kan övervägas för unga patienter
för patienter med förhöjd albuminutsöndring i urinen om behandling kan ges utan besvär för patienten
• Högre blodtrycksmål kan övervägas vid hög ålder
vid risk för läkemedelsbiverkningar
Registrerade
patienter i NDR
frånprimärvården
2019 och 2020
registret 2019
• Analysen beskriver personer 18 år och äldre som hämtat ut diabetesläkemedel (ATC koder A10 i Läkemedelsregistret) någon gång under 2018-2019 och som finns med i NDR 2018-2019, matchat på personnummer.
0-69% = 0 poäng 70-79% = 0,5 poäng 80-89% = 0,75 poäng 90-100% = 1 poäng
Så här beräknades poängen:
Rapporteringsgraden
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00
2019 2020
36 frågor som ger maximalt 36 poäng
Rapporteringsgrad primärvården.
Poäng, 2019 och 2020
Mål med god diabetesbehandling
•Individen ska må bra här och nu - Hög livskvalitet
•Optimera riskfaktorkontrollen och individualisera behandlingen
•Screena för komplikationer och behandla komplikationer
•Ge stöd som passar individen
Nästa steg…
• Titta på enhetens egna siffror tillsammans i teamet
• Var finns våra styrkor och våra förbättringsområden?
• Engagera ledningen
• Hur kan det bli lättare att rapportera till NDR?
• Lär och inspireras av varandra!
• Hör av er till NDR om vi kan vara till hjälp!
Tack!
