Palliativ vård vid hjärtsvikt
Camilla Öberg,
distriktsläkare och kardiolog
Din hjärtsviktspatient – du? (2 min)
• Tänk på en av dina patienter med svår hjärtsvikt
• Berätta avidentifierat max 30 sekunder för din granne om henne/honom – lyssna på
grannens rapport
Du – patient med hjärtsvikt (2 min)
• Tänk att du är i patientens skor
• Tänk hur det känns
• Fyll i ESAS-formuläret utifrån hur du har det i din fantasi
Ingen smärta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara smärta Bästa möjliga
välbefinnande 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sämsta tänkbara välbefinnan de
Inget illamående
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara illamående Ingen
nedstämdhet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara nedstämdh et
Ingen oro/ångest
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara oro/ångest Inte
sömnig/dåsig 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara sömighet/d åsighet Bästa möjliga
aptit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ingen aptit
Ingen
orkeslöshet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Värsta tänkbara orkeslöshet Ingen andnöd
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Västa tänkbara andnöd Andra problem
0 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale)
Brukar du fråga de här sakerna?
Är det meningsfullt att fråga?
Har hjärtsviktspatienterna andra
symptom än andfåddhet, bensvullnad och bröstsmärta??
• Smärta – 41-78%
• Fatigue/trötthet/matthet – 69-82%
• Depression – 9-56%
• Svaghet
• Sömnproblem
• Aptitlöshet
• Förstoppning
• Inkontinens
• Yrsel/ortostatism
• Ångest
Definition av palliativ vård enligt WHO
“Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de
närstående, genom att förebygga och lindra lidandet
genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med
livshotande sjukdom.”
# LINDRA smärta och andra plågsamma SYMPTOM
# bekräfta LIVET och betrakta DÖDEN som en NORMAL PROCESS
# inte påskynda eller fördröja döden
# integrera de PSYKOSOCIALA och ANDLIGA aspekterna i patientvården
# stödja patienten i att leva så AKTIVT som möjligt fram till döden
# stödja de NÄRSTÅENDE under patientens sjukdom och i deras sorgearbete
# genom ett tvärprofessionellt förhållningssätt inrikta sig på patientens och de närståendes behov
# främja LIVSKVALITET - kan påverka sjukdomsförloppet positivt
# vara tillämplig i ett tidigt sjukdomsskede,
tillsammans med andra terapier som syftar till att förlänga livet, samt även de undersökningar som behövs för att bättre förstå och ta hand om
plågsamma kliniska komplikationer
Se bl a Nationella vårdprogrammet för Palliativ vård 2016
VET DU NOG OM DIN PATIENT - FÖR ATT KUNNA GÖRA DET HÄR?
Gå utanför lådan i det kardiologiska flödesschemat
• Utforska patientens situation (symptom, men även
önskningar, preferenser, rädslor, känslor, övertygelser, värderingar,
religiös/andlig tro/tillhörighet
)• Palliativ vård är personcentrerad vård
• Vi behöver planera för det som kommer
Gör palliativ vård nytta vid hjärtsvikt?
• Förbättrad symptomkontroll
• Förbättrad livskvalitet patient och anhöriga
• Förbättrat psykiskt mående
• Hög andel planering för framtiden/försämring
• Minskat antal inläggningar på sjukhus
• Pengabesparing (?)
K. Wiskar et al. Trends in Cardiovasc Med 2018 in press AC Sidebottom et al. J Palliat Med 2015
JG Rogers et al. J AmColl Cardiol 2017
hög
låg
Funktion
Tid
Död
FÖRLOPP TILL DÖD
Först skall vi diagnostisera sjukdomen Konsekvenser Kommunicera
Sen behöver vi diagnostisera försämring Konsekvenser Kommunicera
I slutänden blir det ofta bättre om vi diagnostiserar döendet
Konsekvenser Kommunicera
Karaktäristika – progressiva hjärtsviktens tre faser
• NYHA I-III Kronisk underhållsbehandling
– Genom att följa patienten aktivt förlänger vi liv och kontrollerar symptom/minskar sjuklighet.
– Patienten får en tydlig förklaring av tillståndet
inkluderande namn, orsak, behandling och PROGNOS.
– Diskutera inaktivering av ICD inför implantation
– Vi följer patienten regelbundet och noga och ser över att hen behandlas efter nationella och regionala
riktlinjer
• Jaarsma T et al Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology 2009
• Wiskar et al.
Karaktäristika – hjärtsviktens tre faser
• NYHA III-IV sviktförbättrande OCH palliativ vård
– Inläggningar på sjukhus kan visa att fasen inletts – Målet för behandling ändras till att uppnå optimal
symptomkontroll och livskvalitet – Holistisk, multidiciplinär
– Möjlighet att diskutera PROGNOS och sannolikt förlopp skall erbjudas – göra en handlingsplan för försämring (advanced care plan) (ICD??)
– OBS! andra åtgärder möjliga? Transplantation?
Karaktäristika – hjärtsviktens tre faser
• Livets slutskede
– Trots maximal behandling ses njursvikt, lågt blodtryck,
permanenta ödem, fatigue (trötthet/orkeslöshet), anorexi, elektrolytrubbningar, arytmier
– The Surprise Question
– Behandling för symptomkontroll fortsätts ! – dosjusteringar behövs ofta
– Tillgång till generalister och specialister vid behov
– Hur man gör vid ev försämring/hjärtstopp etc diskuteras, dokumenteras och sprids till alla inblandade – stänga av ICD?
– Ökat praktiskt och psykosocialt stöd till patient och anhöriga
Diagnostisera övergång till
varje ny fas
Var står din patient nu?
Ta 2 min med grannarna
önskningar , preferenser , rädslor , känslor , övertygelser , värderingar ,
religiositet, andlighet
(Vad skulle du själv svara om du var i hens skor?)
Jag önskar…
Jag föredrar…
Jag är rädd för…
Jag vill absolut inte att ni skall…
Jag önskar… …att jag fick dö i stugan
… att jag hann prata med min dotter, som jag inte sett på 9 år.
Jag föredrar… …att ha det svalt i rummet
Jag är rädd för …att jag skall kvävas till döds
Jag vill absolut inte att ni skall… …sätta slang i halsen på mig och jag vill aldrig mer ligga på Intensiven
Jag känner…
Jag tror på…
Jag värderar….
Jag hämtar styrka från…
Jag känner… mig trygg när min fru är här Jag tror på… Gud och ett liv efter detta
Jag värderar… jag vill att ni fortsätter skämta med mig, då känner jag mig inte som en
stackare bara
Jag hämtar styrka från… min familj. Tidigare var det från att vara ute i naturen och jaga med
hunden, men det har ju inte gått de senaste åren.
Läkemedel
• Sviktmedicinering ACE/AIIbl + betablock+
aldosteronhämmare+vätskedrivande (metolazon 1-2 ggr per vecka kan ge tilläggseffekt)
• Analysera symtom på vanligt sätt
– Andfåddhet - pga svikt? Pleuravätska? Ascites? Låg saturation? Utred och behandla det som ger mer livskvalitet än det skadar – och det patienten vill.
– Trötthet - optimera sviktbehandling, åtgärda anemi, ge ej steroider pga vätskeretentionsrisk
– Smärta – analysera, utred, ge ej NSAID och TCA pga biverkningar etc
Läkemedel som alla skall ha tillgång till i slutet av livet
• Morfin/opiat mot andfåddhet och smärta
• Midazolam mot ångest, andfåddhet, oro, sömnlöshet
• Haldol mot illamående, eller konfusion
• Robinul mot rosslighet om plågsamt
• Furix i tillämpliga fall (kan ges sc i palliativ vård, även som infusion)
Frivillig läxa
Gör ESAS/IPOS på din patient Fråga din patient om önskningar,
preferenser, rädslor etc
