\ IF ^ BESLUT Inspektionenforvardochomsorg 2021-06-15 Dnr 3.5.1-02813/2020-102 1(13)

\ IF ^ BESLUT

Inspektionenforvardochomsorg 2021-06-15 Dnr 3.5.1-02813/2020-102 1(13) Ert dnr 270-2020

Region Norrbotten 971 89 Lulea

Vardgivare

Region Norrbotten (Regionen)

Arendet

Uppfoljning av hur Regionen sakerstaller patientsakerheten i primarvarden mot bakgmnd av den tillsyn som genomfordes i arende 8.5-17935/2018 samt uppfoljning av

remisshanteringen i primai-varden och sjukhusvarden mot bakgrund av den tillsyn som genomfordes i arende 8.5-2443/2019.

Beslut

Inspektionen for vard och omsorg (IVO) avslutar arendet men patalar att foljande brister kvarstar:

1. Det saknas en systematisk egenkontroll for att identifiera och atgarda patientsakerhetsrisker.

2. Regionen tar inte ansvar for att planerade uppfoljningar av patienters vard och behandling genomfors.

3. Regionen sakerstaller inte att forskrivningar av lakemedel uppfyller krav i lagar och foreskrifter.

4. Regionen sakerstaller inte att bevakning av remisser sker.

Mot bakgrund av det okade arbete som den pagaende pandemin har medfort inom halso- och sjukvarden valjer IVO att inte begara att Regionen ska redovisa sin installning till de brister som IVO konstaterat eller de eventuella atgarder som Regionen har vidtagit eller planerar att vidta for att komma till ratta med bristerna. IVO kommer dock i det fortsatta tillsynsarbetet att folja upp hur Regionen sakerstaller att ovanstaende brister atgardas.

Skalen for beslutet

I detta arende har IVO foljt upp tva arenden fran ar 2018 och ar 2019. I den ena tillsynen granskade IVO hur Regionen sakerstallde patientsakerheten i primarvarden (dm- 8.5- 17935/2018). I den andra tillsynen granskade IVO hur Regionen sakerstallde

patientsakerheten i remisshanteringen i primarvarden och sjukhusvarden (dm- 8.5- 2443/2019). Av besluten i bada arendena framgick att IVO identifierade brister som Regionen behovde vidta atgarder for att komma till ratta med.

-~l __^

(: ^ ^ • •' \ ^' \ •N>

Inspektionen for vard och omsorg Telefon +46 (0)10-788 50 00 brg nr 202100-^§5^-^, Box 34 registrator.nord@ivo.se / {.

90102 UMEA

\;^

.0) Q I- 01

H\ 7r~\ Inspektionen for vard ochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 2(13)

Som en del i uppfoljningen hade IVO planerat in inspektioner varen 2020 med intervjuer av halso- och sjukvardspersonal och ledningen vid fern halsocentraler i lanet.

Inspektionerna kunde dock inte genomforas pa grund av de restriktioner som kom att rada till foljd av coronapandemin.

De halsocentraler som skulle inspekterats var Haparanda, Kalix, Kimna, Sandens och Alvsbyns halsocentraler. Urvalet av halsocentralerna baserades pa de arenden som foljs upp. IVO vill framhalla att det inte ar de enskilda halsocentralema i sig som ar foremal for IVO:s tillsyn utan fokus i IVO:s granskning ligger pa Regionens ansvar och skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsakerhetsarbete. Handlingar och uppgifter som kommit in fran halsocentralema utgor en del av underlaget i granskningen, likasa den granskning IVO gjort avjournaler fran halsocentralerna.

Da uppfoljningen i detta arende har dragit ut pa tiden till foljd av den pagaende pandemin har IVO i mars 2021 gett Regionen mojlighet att sla-iftligen inkomma med uppgifter om eventuellt ytterligare atgarder har vidtagits pa Overgripande niva (region och/eller

divisionsniva) avseende de omraden som ingar i granskningen och som Regionen ditintills redovisat i arendet. En kompletterande redovisning fran Regionen inkom till IVO i borjan av maj manad 2021.

Sarnmanfattningsvis konstaterar IVO att uppfoljningen visar att flera av bristerna som IVO identifierade i de arenden som nu foljs upp kvarstar. IVO har forstaelse for att Regionen bar behovt agna tid at konsekvensema av den pagaende pandemin sedan mars 2020 och framat. Samtidigt konstaterar IVO att bristema som kvarstar harror fran tiden fore pandemin, vilket talar for att Regionen inte har vidtagit tillrackligt med atgarder med anledning av de brister som patalas nedan.

Tillampliga bestammelser som IVO stodjer sina stallningstaganden pa redogors for i slutet av beslutet.

Det saknas en systematisk egenkontroll for att identifiera och atgarda patientsakerhetsrisker

IVO bedomde i foregaende beslut den 1 april 2019 i arende 17935/2018 att det forelag patientsakerhetsrisker inom olika halsocentraler utifran den stora omfattningen av framst lakarvakanser. Som en konsekvens av detta bedomde IVO bland armat att varden och behandlingen av patienter med kroniska sjukdomar sa som diabetes, astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) inte var av god kvalitet da halsocentralema inte haim folja upp patienterna inom planerad tid. IVO fomtsatte att Regionen genom att planera, leda och kontrollera skulle sakerstalla att samtliga halsocentraler gavs de forutsattningar som kravdes for att kunna ge en patientsaker halso- och sjukvard.

IVO bedomer att det finns fortsatt betydande patientsakerhetsrisker vid Regionens

halsocentraler till foljd av omfattande personalvakanser, framst lakare. Vidare finner IVO

att Regionen inte har redovisat nagot om hur de avser att sakerstalla att bristerna atgardas

nar det galler uppfoljningen av patienter med diabetes, astma och KOL, fordrojda

H\ 7F^\ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 3(13)

utskrifter avjoumaldiktat, bedomningar av vantelistor av personal med otillracklig kompetens for uppgiften, bristfallig introduktion vid nya arbetsuppgifter.

IVO anser att samtliga ovanstaende forhallanden ar fragor som bor omfattas av analys nar man genomfor egenkontroll inom det systematiska patientsakerhetsarbetet och det faktum att dessa fragor inte omnamns i patientsakerhetsberattelsen for 2019 eller 2020 tyder pa att Regionens systematiska egenkontroll inte ar tillracklig.

Svarigheter att uppratthalla patientsakerheten vid lanets halsocentraler till foljd av omfattande personalvakanser

IVO bedomer att Regionen inte hanterar problemen med vakanser, framst avseende lakare, for att sakerstalla patientsakerheten vid Haparanda, Kalix, Kiruna och Alvsbyns

halsocentraler. Lakarbristen medfor att arbetsuppgifter overfors till andra personalkategorier inom primarvarden. Exempelvis overfors lakaruppgifter till

sjukskoterskor, vars arbetsuppgifter i sin tur fors over till underskoterskor och medicinska sekreterare. Overforingen av arbetsuppgifter kan medfora risker for patientsakerheten som en konsekvens av otillracklig kompetens has den som utfor arbetsuppgifterna och en okad arbetsbelastning.

Av yttranden varen 2020 fran respektive verksamhetschefframkommer foljande uppgifter.

Av yttrande fran verksamhetschefen for Haparanda halsocentral den 26 febmari 2020 framkom att halsocentralen befann sig i en krissituation. Det ekonomiska laget i regionen var anstrangt och de hade inte fatt anstalla eller ta in tillrackligt manga stafettlinjer.

Halsocentralen saknade 4,0 lakare. De hade inte heller fatt anstalla sjukskoterskor.

Verksamhetschefen anforde att det var svart med de restriktioner som radde att sakerstalla att det farms den personal och kompetens som behovs for att god vard skulle kunna ges.

Av yttrande fran verksamhetschefen for Kalix halsocentral den 26 februari 2020 framkom att lakarresursema var i stark obalans. De hade 7,08 lakare i tjanst och 4,18 vakanta lakartjanster.

Av yttrande fran verksamhetschefen for Kiruna halsocentral den 26 februari 2020 framkom att de hade 2 anstallda distriktslakare och 10 vakanta lakartjanster varav 4 var aterkommande stafettlakare. Vidare har de 4 ST-lakare och 6 vakanta ST-tjanster samt 5 distriktsskoterskor och 5 vakanta distriktsskotersketjanster som bemannades av

sjukskoterskor.

Av yttrande fran verksamhetschefen for Alvsbyns halsocentral den 24 febmari 2020 framkom att resurserna var begransade men ki-avet pa vad de ska tillhandahalla okade. De skulle behova oka antalet fast anstallda lakare for att kunna ge en god och saker vard.De hade 1,25 lakare anstalld och cirka 4,75 vakanta lakartjanster samt 0,25 ST-lakare.

I yttrande fran Regionen den 28 augusti 2020 framholls att Regionen till foljd av det

ekonomiska laget hade ett anstallningsstopp, men det innebar inte att halsocentralerna inte

H\ 7F^ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 4(13)

fick anstalla nodvandig kompetens, daremot granskades varje anstallning pa

divisionschefsniva och det kt'avdes en motivering av verksamhetschef gallande behovet.

Vidare uppgavs i yttrandet att det fanns halsocentraler som klarade sitt uppdrag med en bemanning inom budgetram, och divisionsledningen forsokte darfor motivera de

halsocentraler som hade bemanningstal som lag over norm att leta efter nya arbetssatt nar det ar mojligt. IVO konstaterar dock att det av yttrandet inte framgar vad som avses med att "vissa halsocentraler klarar sitt uppdrag med en bemanning som ryms inom

budgetram", och sager darmed inget om i vilken man kvaliteten i verksamheten uppratthalls oavsett om bemanningen ryms inom budgetram eller inte.

I yttrande till IVO den 7 maj 2021 uppger Regionen att det fortfarande ar ett anstrangt lage pa grund av lakarvakanser.

Brister i uppfoljningen av patienter med diabetes, astma och KOL

IVO bedomer att Regionen fortsatt inte tar ett overgripande ansvar for att sakerstalla att patienter med diabetes foljs upp vid halsocentralerna enligt faststallda riktlinjer, genom att planera, leda och kontrollera verksamheten. Av Regionens sammanstallning fran den 8 januari 2020 framgar att 80 % av lanets halsocentraler inte nadde malet att 9 av 10

patienter med diabetes ska gora uppfoljningsbesok hos lakare och/eller sjukskoterska inom 12 manader. Mot bakgrund av detta har IVO fragat vilka atgarder Regionen har vidtagit eller planerat att vidta for att sakerstalla att uppfoljningar av patienter med diabetes sker inom planerade tidsintervall vid halsocentralerna. Regionen anforde i yttrande till IVO den 28 augusti 2020 att detta ligger inom verksamhetschefernas ansvar.

Betraffande i vilken grad patienter med astma och KOL foljs upp har IVO begart men inte fatt nagon sammanstallning av resultatet for halsocentralema i lanet. Aven i detta

avseende hanfor Regionen att detta ligger inom verksamhetschefemas ansvar.

I yttrande den 7 maj 2021 uppger Regionen att alia halsocentraler nu arbetar med en plan for att komma till ratta med uppskjuten vard och har fatt i uppdrag att identifiera

eventuella behov av sarskilda insatser. IVO vill dock patala att resultatet av den period som IVO efterfragat avseende uppfoljning av patienter med diabetes, astma och KOL har i huvudsak infallit fore coronapandemin.

Med anledning av att Regionen inte kan besvara fragan om hur de sakerstaller att uppfoljningen av patienter med diabetes, astma och KOL foljer riktlinjerna utan enbart hanvisar till verksamhetschefens ansvar bedomer IVO att det foreligger brister i

Regionens skyldighet som vardgivare att planera, leda och kontrollera verksamheten sa att kraven pa en god vard uppfylls.

Stora mangder oskrivna journaldiktat

Som ett underlag i uppfoljningen av hur Regionen sakerstaller patientsakerheten vid lanets halsocentraler har IVO tagit del av inspektionsmeddelanden fran Arbetsmiljoverket (AV).

IVO bedomer att av det underlaget framgar tydliga risker for patientsakerheten. Av

n\1F^ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 5(13)

inspektionsmeddelandet fran AV rorande Kiruna halsocentral framgar att det farms 1500 oskrivna journal diktat den 4 november 2019. Av inspektionsmeddelandet fran AV rorande Haparanda halsocentral framgar att de medicinska sekreterarna lag efter med

dokumentation med ca 2,5-3 manader ijuni 2019.

IVO har efterfragat vilka atgarder som vidtagits for att sakerstalla attjournaldiktat fors in i patientjournaler utan fordrojning vid halsocentralerna sa att de ar tillgangliga for behorig halso- och sjukvardspersonal. Av Regionens yttrande till IVO den 28 augusti 2020 framgar att Regionen vill stimulera till samarbete mellan halsocentralerna och ovriga verksamheter inom narsjukvardsdivisionen for att stodja de enheter som har problem att hinna med sina diktat. Vidare framgar att ett diktat hamnar ocksa omgaende det ar dikterat tillgangligt fran journal en i Ijudform, och gar att lyssna pa om det kravs atkomst till det.

IVO bedomer dock att det inte ar hallbart ur patientsakerhetssynpunkt att hanvisa till att det gar att lyssna pa diktat om det kravs, dels for att en Ijudfil inte ger en overblickbar sammanhallen journal, dels for att det tar mer tid att lyssna pa en Ijudfil an att lasa en j ournalanteckning.

Angaende tidpunkt for nar uppgifter ska foras in i en patientjoumal har Socialstyrelsen i ett tillsynsbeslut den 24 november 2008 (dnr 44-9129/2008) meddelat att en viss

vardgivare bland annat maste se till att samtligajournaldiktat vid en akutklinik i

fortsattningen skullejournalforas fortlopande och senast inom tva dygn fran den aktuella medicinska atgarden. Socialstyrelsens bedomning gjordes i det aktuella arendet mot bakgmnd av att tillsynen gallde verksamheten vid en akutklinik. Med anledning av patientdatalagens krav pa att uppgiften ska foras in ijournalen sa snart som mojligt kan det dock inte vara fraga om nagon langre fordrojning aven om varden som i detta arende ges vid halsocentraler.

Medicinska sekreterare bedomer vantelistor och otillracklig introduktion for underskoterskor

Av inspektionsmeddelanden fran AV framgar vidare att de medicinska sekreterama avlastade sjukskoterskorna genom att bedoma vantelistor vid Haparanda halsocentral. Vid Haparanda och Kalix halsocentraler uppges i inspektionsmeddelandena att

underskoterskorna inte hade fatt tillracklig introduktion, tillrackliga instmktioner och lathundar for de arbetsuppgifter som de skulle utfora vilket ledde till olika arbetssatt och otillracklig kunskap for arbetet.

Av yttrande fran Regionen till IVO den 28 augusti 2020 framgar att fragan om hur

vantelistoma vid halsocentralerna bedoms och prioriteras av halso- och sjukvardspersonal med adekvat kompetens for uppgiften samt hur underskoterskor far tillracklig introduktion och tillrackliga kunskaper for att kunna utfora arbetsuppgiftema pa ett patientsakert satt ligger inom verksamhetschefernas ansvar.

IVO konstaterar att det ar verksamhetschefens uppgift att leda och fordela arbetet vid

halsocentralerna. Daremot ar det Regionens ansvar att sakerstalla att patienter har tillgang

till halso- och sjukvard. For att kumia sakerstalla detta ar det aven Regionens ansvar att

folja upp hur verksamheterna fungerar i olika avseenden, bland annat avseende fragan om

H\ 1F~\ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02313/2020-102 6(13)

vantetider till varden och att patienter med storst vardbehov prioriteras. IVO anser att bantering av vantelistor ar en fraga av betydelse for tillgangligheten till vard och darmed en fraga som behover foljas upp av Regionen.

Anstallning av lakarassistenter

Pa IVO:s fragor om vilka arbetsuppgifter lakarassistenterna har och hur handledningen av lakarassistentema ar organiserad har Regionen yttrat sig. Av yttrandet den 7 maj 2021 till IVO framkommer att det kan forekomma att lakarassistenter anstalls framst under

sommaren. Verksamhetschefen ansvarar da for att det sker pa ett patientsakert satt. I ett exempel fran en halsocentral uppges att lakarassistenter har varit anstallda under

sommaren, egentligen inte som "arbetski'aft" utan i rekryterande syfte infor framtiden. Det har handlat om lakarstudenter i slutet av deras utbildning. De har arbetat under standig handledning, med en utsedde handledaren som minst ar legitimerad lakare. Genomforda undersokningar stams av med handledaren, galler avenjournalanteckningar. I arbetet ingar inte forskrivning av lakemedel eller intyg for sjukskrivning.

IVO vill patala att handledning av lakarassistenter bor ske av en erfaren specialist i allmamnedicin for att sakerstalla att en god vard ges samt att en lakarassistent inte

sjalvstandigt kan dokumentera i en journal. IVO vill aven patala att handledaren ska finnas tillganglig for lakarassistenten i samband med arbetets utforande. IVO bedomer att det ar av vikt att Regionen foljer upp hur arbetet med lakarassistenter fungerar for att sakerstalla att lakarassistenter inte utfor arbetsuppgifter som medfor patientsakerhetsrisker. Detta mot bakgmnd av att det vid halsocentralerna rader brist pa lakare, vilket kan medfora brister vid den handledning som kravs for lakarassistentema ska kunna arbeta patientsakert.

Sammantagen bedomning

Sammantaget anser IVO att o van namnda brister talar for att Regionen inte pa ett

systematiskt satt genom egenkontroll har identifierat patientsakerhetsrisker och brister och vidtagit nodvandiga atgarder for att forebygga att patienter drabbas av vardskador.

Det ar Regionens ansvar att systematiskt och fortlopande utveckla och sakra verksamhetens kvalitet.

IVO fomtsatter mot bakgrund av ovanstaende att Regionen genom att planera, leda och kontrollera sakerstaller

o att samtliga halsocentraler ges de fomtsattningar som kravs for att kunna ge en patientsaker halso- och sjukvard.

o att patienter med diabetes, astma och K.OL foljs upp i enlighet med en god och saker vard.

o att utskrifter av joumaldiktat sker utan fordrojning.

o att bedomningar av vantelistor gors av personal med adekvat kompetens for

uppgiften.

n\7F^ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 7(13)

o att introduktionen vid nya arbetsuppgifter uppfyller kraven som stalls pa en god och saker vard.

o att arbetsuppgifterna for lakarassistenter organiseras och utformas pa ett patientsakert satt.

Regionen tar inte ansvar for att planerade uppfoljningar av patienters vard och behandling genomfors

IVO bedomde i foregaende beslut den 1 april 2019 i arende 17935/2018 att Regionen inte uppfyller patientens behov av kontinuitet och sakerhet i samband med uppfoljning av insatta eller planerade vard- och behandlingsatgarder i primarvarden.

IVO konstaterar vidare att det fortfarande inte finns nagra mtiner for detta pa overgripande niva. IVO bedomer att det ar en brist i Regionens ledningssystem for systematiskt

kvalitetsarbete att Regionen inte har nagra overgripande mtiner for primai-vardens ansvar att folja upp insatta behandlingsatgarder och provtagningar for de patienter dar halso- och sjukvardspersonalen bedomt att detta behover goras. I de fall patienten av olika skal inte tar ansvaret for att boka tid for uppfoljning kan risker for patientsakerheten uppsta.

Regionen maste darfor ta ansvar for att uppfoljning sker.

Av yttrande fran verksamhetschefen for Alvsbyns halsocentral den 24 februari 2020 framgar bland annat att de patienter som har kognitiva svarigheter, diabetes, astma eller KOL, patienter med blodfortunnande lakemedel samt langtidssjukskrivna har sin fasta kontakt. De forsoker till viss del anvanda sig av vantelistor eller bevakningslistor for

ovnga.

Av yttrande fran verksamhetschefen for Kimna halsocentral den 26 febmari 2020

framkommer att lokalt i-utindokument saknas samt att respektive vardgivare ansvarar for att tillse att uppfoljning sker vilket ar normalt forfarande. IVO patalar vikten av att klargora vilka atgarder som behover vidtas inom halsocentralen for att sakerstalla att de olika patientkategoriema foljs upp pa ett patientsakert satt efter insatta behandlingar. IVO bedomer att det i detta fall fimis stora risker for patientsakerheten mot bakgmnd av den stora omfattningen av lakarvakanser vid halsocentralen om det aligger enskild halso- och sjukvardspersonal att ansvara for att planerade vardinsatser kommer till stand.

I IVO:s granskning avjournaler framkom for patient med KOL vid lakarbesok i december 2019 att spirometri inte utforts som planerat 2016 eller darefter vid Kimna halsocentral.

Vidare framkom ijournalgranskningen att en patient vid Kalix halsocentral med diabetes typ 2 inte varit pa arskontroll sedan 2011. Handelsen uppmarksammades enligt uppgift i journalen i december 2019.

Om en patient bedoms ha de individuella fomtsattningama for att till exempel boka ett

uppfoljande lakarbesok och det inte ar olampligt utifran en medicinsk bedomning sa far

detta ske. IVO vill dock tydligt papeka att Regionen aven i dessa fall har ansvaret for

patientens uppfoljning. Om patienten inte aterkommer som bestamt, behover halso- och

D\7^ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 8(13)

sjukvarden gora en ny bedomning for att avgora hur fortsatt handlaggning ska ske.

Omfattningen av vardgivarens anstrangningar for att folja upp en patient maste bedomas fran fall till fall. Insatsen som gors for att kontakta patienten ska dokumenteras.

Ovanstaende galler oavsett typ av uppfoljning som till exempel en telefonkontakt, ett aterbesok eller en provtagning och aven oavsett om behovet av ny kontakt ar

nastkommande dag eller om ett ar. Det betyder att om halso- och sjukvarden gjort

bedomningen att uppfoljning ska ske for att sakerstalla en god och saker vard, sa ansvarar ocksa halso- och sjukvarden for uppfoljningen, inom ramen for frivillig halso- och sjukvard.

Att som vardgivare overlata hela ansvaret for kontinuitet och sakerhet till patienter ar alltsa inte forenligt med gallande lag.

IVO fomtsatter mot bakgrund av ovanstaende att Regionen

o vidtar de atgarder som kravs for att sakerstalla att uppfoljning av insatt eller planerad vard och behandling genomfors vid halsocentralerna.

Regionen sakerstaller inte att forskrivningar av lakemedel uppfyller krav i lagar och foreskrifter

Fortsatt bristfallig dokumentation vid lakemedelsforskhvningar

IVO patalade i foregaeade beslut den 1 april 2019 i arende 17935/2018 att

dokumentationen vid lakemedelsforskrivningar var bristfallig. IVO fomtsatte att Regionen skulle vidta de atgarder som ki-avdes sa att dokumentationen vid lakemedelsforskrivningar uppfyller kraven i lagar och foreskrifter.

IVO har i uppfoljningen av dokumentationen av lakemedelsforskrivningar i den lopande journaltexten granskat journal er fran Haparanda, Kalix, Kimna, Sandens och Alvsbyns halsocentraler. Totalt har 25 journaler granskats varav en journal har utgatt da det saknadesjournalkopior for en del av perioden vilket gjorde material et svarbedomt.

Granskningen av journal erna ror perioden 1 april 2019-20 februari 2020.

IVO bedomer att journal granskningen visar pa fortsatt bristfallig dokumentation vid lakemedelsforskrivningar. 14 av 24joumaler uppfyller inte kraven i gallande lagar och foreskrifter. Detta galler aven vid forskrivning av narkotiska lakemedel. Vid Haparanda och Alvsbyns halsocentraler saknades i samtligajournaler dokumenterade uppgifter om att den som ordinerat lakemedlet hade bedomt och sakerstallt att ordinationen var lamplig.

Vid Kalix och Kiruna halsocentraler saknades dessa uppgifter i 2 av 5 journaler och vid Sandens halsocentral i 1 av 5 journaler. Ett samband ses mellan andelen bristfalliga joumaler och andelen vakanta lakartjanster.

I yttrande till IVO den 6 mars 2020 uppger Regionen att en uppstramning i

joumaldokumentationen har anmodats via linjecheferna som har verksamhetsansvar att

tillse att foreskrifterna foljs. IVO kan daremot inte utlasa i nagot av det underlag som

Regionen redovisat att Regionen har foljt upp att dokumentationen forbattrats vid

D\7F~\ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 9(13)

lakemedelsforskrivningar. IVO kan inte heller utlasa att Regionen har analyserat de bakomliggande orsakerna till bristerna i dokumentationen vid lakemedelsforskrivningar, for att kunna vidta adekvata atgarder for att komma till ratta med bristerna.

I yttrande till IVO den 7 maj 2021 uppger Regionen att verksamheterna utifran den overgripande anvisningen har arbetat med forandrade arbetssatt som ska sakerstalla en saker forskrivning av lakemedel. Regionen behover dock folja upp arbetat och ska vid behov stodja de halsocentraler som behover hjalp.

IVO forutsatter mot bakgrund av ovanstaende att Regionen

o analyserar de bakomliggande orsakerna till bristerna i dokumentationen vid lakemedelsforskrivningar.

o vidtar de atgarder som kravs sa att dokumentationen vid lakemedelsforsta-ivningar uppfyller kraven i lagar och foreskrifter.

o kontrollerar att atgarderna har fatt avsedd effekt.

Forforskrivning av recept forekommer fortfarande och aven av beroendeframkallande lakemedel vilket innebar fortsatta hsker for patientsakerheten

IVO patalade i foregaende beslut den 1 april 2019 i arende 1793 5/2018att arbetssattet med att sjukskoterskor forforskriver recept till lakare medfor risker for patientsakerheten och inte ar forenligt med gallande bestammelser angaende forskrivning av lakemedel. IVO fomtsatte att Regionen inte skulle tillata att forforskrivning av recept utfordes.

IVO noterar att Regionens tidigare rutin som tillat forforski'ivning av recept har tagits bort.

IVO kan dock av journal granskningen konstatera att forforskrivning fortfarande ar ett vedertaget arbetssatt. 115 av de 24 journalerna har sjukskoterskor forforskrivet recept till lakare under perioden 1 april 2019-20 februari 2020. Detta galler aven forforski'ivning av narkotiska lakemedel. Vid Alvsbyns halsocentral forekommer forforskrivning av recept i samtliga 5 journaler, vid Kiruna halsocentral forekommer det i 4 av 5 journaler, vid Kalix halsocentral i 3 av 5 journaler, vid Haparanda halsocentral i 2 av 4 journaler samt vid Sandens halsocentral ses forforski-ivning i 1 av 5 journal er. IVO kan aven har se ett samband mellan andelenjournaler dar forforskrivning forekommer och andelen vakanta lakartjanster.

IVO kan ocksa konstatera att Haparanda halsocentral och Kiruna halsocentral har skickat in lokala rutiner om forforskrivning av recept.

IVO vill ater patala att det ar lakaren som ar ensam ansvarig for att det ar en lamplig

forskrivning. Lakaren ar ocksa ensam ansvarig for att hon eller han har ett tillrackligt

underlag innan forskrivningen gors. Sjukskoterskor har inte den formella kompetens som

kravs for att gora de stallningstaganden som kravs for de lakemedel som endast lakare har

behorighet att forskriva.

nr~7^~Mnspektionenf6rvardochomsorg Dnr 3.5.1-02313/2020-102 10(13)

I yttrande den 28 augusti 2020 fran Regionen anges att divisionscheferna och cheflakaren har i alia kontakter med verksamhetema varit tydliga med att forforskrivning inte far forekomma och att den regionovergripande rutin som tagits fram av cheflakaren ska foljas.

Det ar Regionens ansvar att sakerstalla att arbetet pa halsocentralerna genomfors pa ett satt som foljer gallande lagstiftning sa att patientema ges en god och saker vard.

IVO forutsatter mot bakgrund av ovanstaende att Regionen

o analyserar de bakomliggande orsakerna till att sjukskoterskor forforskriver recept till lakare.

o vidtar de atgarder som kravs sa att forforskrivning av recept till lakare inte utfors.

o kontrollerar att atgardema har fatt avsedd effekt.

Regionen sakerstaller inte att bevakning av remisser sker

IVO bedomde i foregaende beslut den 21 maj 2019 i arende 8.5-2443/2019 att det farms brister i bevakningen av remisser och vilka atgarder som ska vidtas om svaret pa en remiss drojer eller uteblir.

IVO bedomer att brister med bevakning av remisser kvarstar och att detta ar forenat med stora risker for patientsakerheten. IVO stoder sitt stallningstagande pa att det av yttranden fran verksamhetschefema for Sandens halsocentral och Alvsbyns halsocentral framgar att det ar svart att ha overblick over remissflodet pa gmnd avjournalsystemets utformning.

Av yttrande den 27 febmari 2020 fran verksamhetschefen for Sandens halsocentral framkommer att det ar svart att bevaka utgaende remisser da alia kliniker inte besvarar dem enligt regionens rutiner. Joumalsystem gor det ocksa svart att fa en overblick over remissflodet. I redovisningar den 26 februari 2020 fran verksamhetscheferna for

Haparanda halsocentral och Kiruna halsocentral beskrivs omhandertagande och utdelning av remisser och remissvar, men inga uppgifter finns om att bevakning av remisser ska ske eller vilka atgarder som ska vidtas om svaret pa en remiss drojer eller uteblir.

Av yttrande den 6 mars 2020 fran Regionen framgar att de har genomfort en uppfoljning av foljsamheten till rutiner for remissbevakning. 50 % av de verksamheter som svarade i uppfoljningen hade lokala mtiner for bevakning av remisser. Regionen har darefter inte redogjort for nagra ytterligare atgarder for att komma till ratta med problemen i

remisshanteringen. I yttrande fran Regionen den 7 maj 2021 uppges attjournalsystemet VAS ar gammalt och har fa automatiserade kontrollprocesser, vilket innebar att de tvingas arbeta med manuella rutiner.

IVO forutsatter mot bakgrund av ovanstaende att Regionen

o sakerstaller att bevaluiing av remisser sker manuellt eller pa aimat satt for att

garantera patientsakerheten.

H\ 7F^\ Inspektionen for vard ochomsorg Dnr 3.5.1-02813/2020-102 n(i3)

Tillampliga bestammelser

Enligt 5 kap. 1 § halso- och sjukvardslagen (2017:30), HSL, ska halso- och

sjukvardsverksamhet bedrivas sa att ki-aven pa en god vard uppfylls. Det innebar att varden sarskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och sakerhet, bygga pa respekt for patientens sjalvbestammande och integritet, framja goda kontakter mellan patienten och halso- och sjukvardspersonalen, och vara latt tillganglig.

Enligt 5 kap. 2 § HSL ska det dar det bedrivs halso- och sjukvardsverksamhet finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behovs for att god vard ska kunna ges.

Enligt 1 kap. 3 § patientsakerhetslagen (2010:659), PSL, avses med vardgivare i denna lag statlig myndighet, region och kommun i fraga om sadan halso- och sjukvard som

myndigheten, regionen eller kommunen har ansvar for samt armanjuridisk person eller enskild naringsidkare som bedriver halso- och sjukvard.

Enligt 3 kap. 1-2 §§ PSL ar vardgivaren skyldig att planera, leda och kontrollera

verksamheten pa ett satt som leder till att kravet pa god vard i halso- och sjukvardslagen uppratthalls. Vardgivaren ska vidta de atgarder som behovs for att forebygga att patienter drabbas av vardskador. For atgarder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprattas.

Enligt 5 kap. 2 § Socialstyrelsens foreski-ifter och allmanna rad (SOSFS 2011:9) for ledningssystem for systematiskt patientsakerhetsarbete framgar att vardgivaren ska utova egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som kravs for att vardgivaren ska kunna sakra verksamhetens kvalitet. Av de allmanna raden till bestammelsen framgar att egenkontrollen bland annat kan innefattajamforelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355), PDLJamforelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i oppna jamforelser, dels med resultat for andra verksamheter samtjamforelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat.

Enligt 4 kap. 2-4 §§ SOSFS 2011:9 ska vardgivaren identifiera, beskdva och faststalla de processer i verksamheten som behovs for att sakra verksamhetens kvalitet. Vardgivaren ska i vaije process identifiera de aktiviteter som ingar. For varje aktivitet ska vardgivaren vidare utarbeta och faststalla de rutiner som behovs for att sakra verksamhetens kvalitet.

Rutinema ska dels beskriva ett bestamt tillvagagangssatt for hur en aktivitet ska utforas, dels ange hur ansvaret for utforandet ar fordelat i verksamheten.

Enligt 6 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska vardgivaren sakerstalla att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinema som ingar i ledningssystemet.

Enligt 5 kap. 1 § 2 HSL ska halso- och sjukvarden bedrivas sa att den tillgodoser

patientens behov av kontinuitet och sakerhet i varden.

n\7/^~\ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02313/2020-102 12(13)

Enligt 6 kap. 2 § Socialstyrelsens foreskrifter och allmanna rad (HSLF-FS 2017:37) om ordination och bantering av lakemedel i halso- och sjukvarden ska den som ordinerar ett lakemedel sarskilt gora en lamplighetsbedomning dar hansyn tas till patientens

halsotillstand, alder, kon, lakemedelsanvandning, pagaende behandling och utredning, overkanslighet mot lakemedel, och eventuella graviditet eller amning. Vid bedomningen ska aven lakemedlets kontraindikationer och andra viktiga faktorer for

lakemedelsbehandlingen beaktas. Detta ska galla saval vid insattning eller utsattning av ett lakemedel, som vid andring eller forlangning av en pagaende lakemedelsbehandling.

Enligt 6 kap. 5 § HSLF-FS 2017:37 ska den som ordinerar ett lakemedel 1. planera for en uppfoljning av den ordinerade lakemedelsbehandlingen, i vilket ingar att bestamma tidpunkten for stallningstagandet till eventuell fortsattning av behandlingen, eller 2.

bestamma ett datum for nar den ordinerade lakemedelsbehandlingen ska avslutas.

Enligt 3 kap. 3 § patientdatalagen (2008:355), PDL, ar legitimerad halso- och sjukvardspersonal skyldiga att fora patientjoumal.

Enligt 3 kap. 6 § PDL ska en patientjournal bland annat innehalla, om uppgiften finns tillganglig: vasentliga uppgifter om bakgmnden till varden, uppgift om stalld diagnos och anledning till mera betydande atgarder, vasentliga uppgifter om vidtagna och planerade atgarder, uppgift om den information som lamnats till patienten, deimes vardnadshavare och ovriga narstaende och om de stallningstaganden som gjorts i fraga om val av

behandlingsalternativ och om mojligheten till en ny medicinsk bedomning, samt uppgift om att en patient har beslutat att avsta fran viss vard eller behandling.

Enligt 4 kap. 1 § HSLF-FS 2017:37 ar det vardgivarens ansvar att det finns sadana processer och mtiner som behovs for att sakerstalla att verksamheten uppfyller de ki'av som stalls i ovanstaende bestammelser.

Enligt 2 kap. 1 § Lakemedelsverkets foresla-ifter (HSLF-FS 2016:34) om forordnande och utlamnande av lakemedel och telanisk ar lakare som har legitimation eller den som har sarskilt forordnande att utova yrket behorig att forordna lakemedel for behandling av manniska.

Enligt 3 § Socialstyrelsens foreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar for remisser for patienter inom halso- och sjukvarden, tandvarden m.m. ar vardgivaren ytterst ansvarig for att ge skriftliga direktiv och sakerstalla att det firms mtiner hur remisser skall utformas och hanteras.

Enligt 4 och 5 §§ SOSFS 2004:11 ska verksamhetschefen pa den remitterande och pa den mottagande enheten faststalla mtiner for de remisser som skall anvandas inom

verksamhetsomradet, for bantering av utgaende och inkommande remisser och for

inkommande och utgaende remissvar. Dokumenterade rutiner pa den remitterande enheten ska finnas for bland annat bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid och vilka atgarder som ska vidtas om svaret pa en remiss drojer eller uteblir, och hur

remissvaren skall tas emot och registreras. Pa den mottagande enheten ska dokumenterade

n\1F\ Inspektionenforvardochomsorg Dnr 3.5.1-02313/2020-102 13(13)

rutiner finnas for hur och i vilka fall den remitterande enheten och patienten skall fa besked om att remissen mottagits och nar den kommer att atgardas, vilka atgarder som skall vidtas om svaret pa en remiss inte kan ges inom meddelad tid, och hur remissvaren skall registreras och sandas.

Underlag

• Yttrande den 6 mars 2020 fran tidigare cheflakaren numera halso- och sjukvardsdirektoren PiaNasvall, Region NoiTbotten

• Yttrande den 28 augusti fran divisionscheferna for narsjukvarden Anna Aim Andersson och Anna Pohjanen, Region Norrbotten

• Yttrande den 7 maj 2021 fran Pia Nasvall, Anna Aim Andersson, Anna Pohjanen och tilltradande divisionschefen for Nara Yard UlfBergman, Region Norrbotten

• Yttrande den 26 februari 2020 fran verksamhetschefen for Haparanda halsocentral Elisabeth Eero

• Yttrande den 26 febmari 2020 fran verksamhetschefen for Kalix halsocentral Marie Stenback

• Yttrande den 24 och den 26 februari 2020 fran verksamhetschefen for Kiruna halsocentral Lena Noren

• Yttrande den 27 februari 2020 fran verksamhetschefen for Sandens halsocentral Katarina Ener

• Yttrande den 24 februari 2020 fran verksamhetschefen for Alvsbyns halsocentral AgnetaBjork

• Sammanstallning av andel diabetespatienter med uppfoljningsbesok hos lakare och/eller sjukskoterska inom 12 manader, daterad Sjanuari 2020, Region Non-botten

• Lokal instruktion for lakemedelshantering vid Haparanda halsocentral, godkand 27 februari 2020

• Rutindokument, Forberedelse av forskrivning pa Kiruna halsocentral, giltig fran 23 augusti2019

• Inspektionsmeddelanden fran AV rorande Kiruna halsocentral (AV:s beteckning 2019/064914), Haparanda halsocentral (2019/034415) och Kalix halsocentral

(2019/033818)

• Kopia av patientjournaler fran Haparanda, Kalix, Kiruna, Sandens och Alvsbyns halsocentraler.

Beslut i detta arende har fattats av enhetschefen Carina Ragnarsson. I den slutliga

handlaggningen har inspektoren Petra Carlbaum samt tillsynslakarna Anna-Karin

Brandstrom och Bjorn West deltagit. Inspektoren Eva Bergdahl har varit foredragande.