T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇUKUROVA BÖLGESİ’NDEKİ HELİCOBACTER PYLORİ SUŞLARININ ANTİBİYOTİK DİRENCİ
Dr. Can Şoreş KAPLAN UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Yüksel GÜMÜRDÜLÜ
ADANA 2010
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇUKUROVA BÖLGESİ’NDEKİ HELİCOBACTER PYLORİ SUŞLARININ ANTİBİYOTİK DİRENCİ
Dr. Can Şoreş KAPLAN UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Yüksel GÜMÜRDÜLÜ
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Rektörlüğü Araştırma Fonu TF2009LTP12 numaralı proje olarak desteklenmiştir.
ADANA 2010
I
TEŞEKKÜR
İç Hastalıkları uzmanlık eğitimim ve tez çalışmalarım süresince bilimsel desteklerini esirgemeyen, her zaman hoşgörülü davranan, her konuda rahatlıkla ulaşıp danıştığım, engin tecrübelerinden faydalandığım danışman hocam Doç. Dr.Yüksel Gümürdülü’ye, çalışmalarım esnasında her aşamada bana önemli katkılar sağlayan Dr.Burçak Evren Taşdoğan’a ve endoskopi ünitesi çalışanlarına; biyopsi materyallerinin alınması ve kültür-antibiyogram aşamasında değerli katkılarını aldığım ÇÜTF Mikrobiyoloji AB başkanı Prof. Dr.Fatih Köksal’a, Mikrobiyoloji AB araştırma görevlisi doktorlarınadan özellikle Dr. Gökçe Benk Uğur’a, patolojik incelemelerde yardımlarını esirgemeyen ÇÜTF Patoloji AB öğretim üyesi Prof. Dr. Figen Doran’a, 5 yıllık eğitimim esnasında bana katkıda bulunan tüm iç hastalıkları öğretim üyelerine ve eğitim sürem içerisinde her zaman destek ve yardımlarını gördüğüm ÇÜTF İç Hastalıkları AB başkanı sayın Prof.Dr. Hikmet Akkız’a ve sevgili eşim Latife’ye teşekkür ederim…
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ...I İÇİNDEKİLER ... II TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ... V KISALTMALAR ... VI ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER ... VII ABSTRACT – KEY WORDS ...VIII
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER... 3
2.1. Tarihçe ... 3
2.2. Etyoloji ... 4
2.3. Epidemiyoloji... 5
2.4. Patogenez ve Virulans Faktörleri ... 8
2.5. Klinik... 12
2.6. HP-Gastrik Kanser İlişkisi ... 15
2.7. HP - MALToma İlişkisi ... 19
2.8. Tanı Yöntemleri ... 19
2.8.1. İnvaziv Testler ... 20
2.8.1.1. Üreaz Testi ... 21
2.8.1.2. Histoloji ... 21
2.8.1.3. Kültür ... 22
2.8.1.4. PCR... 22
2.8.1.5. Endoskopik Görünümün HP Tanısındaki Yeri ... 22
2.8.2. İnvaziv Olmayan Testler ... 23
2.8.2.1. Üre Nefes Testi (ÜNT) ... 23
2.8.2.2. Serolojik Testler ... 24
2.8.2.3. Gayta Antijen Testi (HpSA) ... 24
2.9. Tedavi ... 25
2.9.1. Tedavide Kullanılan İlaçlar ... 27
2.9.1.1. Klaritromisin ... 27
III
2.9.1.2. Amoksisilin... 28
2.9.1.3. Metranidazol... 29
2.9.1.4. Tetrasiklin ... 30
2.9.1.5. Levofloksasin ... 30
2.9.1.6. Proton Pompa İnhibitörleri ... 31
2.9.1.7. Kolloidal Bizmut Bileşikleri ... 32
2.9.2. Tedavi Kombinasyonları ... 32
2.9.3. Refrakter Helicobacter Pylori Enfeksiyonunda Tedavi ... 33
2.9.4. Antimikrobik Duyarlılık Testleri ... 36
2.9.4.1. Klasik Direnç Tespit Yöntemleri ... 36
2.9.4.2. Besiyeri ... 37
2.9.4.3. Kantitasyon Standartları... 37
2.9.4.4. Moleküler Yöntemler... 38
3. GEREÇ VE YÖNTEM... 39
3.1. Hasta-Metod ... 39
3.2. Kültür ... 40
3.3. Antibiyotik Duyarlılık Testleri ... 40
3.4. Antibiyotik Solüsyonlarının Hazırlanması ... 41
3.5. Uygulanan Moleküler Yöntemler ... 41
3.6. H.pylori glmM (ureC) Gen Bölgesinin Amplifikasyonu... 42
3.7. H.pylori CagA Gen Bölgesinin Amplifikasyonu ... 42
3.8. İstatistiksel Analiz ... 43
4. BULGULAR... 44
5. TARTIŞMA... 48
6. SONUÇ ... 55
KAYNAKLAR ... 56
ÖZGEÇMİŞ ... 64
IV
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no
Tablo 1. HP Enfeksiyonunun Klinik Sonuçları ...6
Tablo 2. HP Enfeksiyonu İçin Risk Faktörleri ...7
Tablo 3. H.Pylorinin Virulans Faktörleri ...11
Tablo 4. HP ile İlişkili Olduğu İleri Sürülen Hastalıklar ...14
Tablo 5. Helicobacter Pylori Tanısında Kullanılan Testler ...20
Tablo 6. HP Eradikasyonunun Endikasyonları ...26
Tablo.7. HP ‘de Tedavi Algoritması...32
Tablo 8. Refrakter HP Enfeksiyonunda Duyarlılık Testi Yapılmadığında Uygulanabilecek Tedavi Seçenekleri ...34
Tablo 9. Refrakter HP Enfeksiyonunda Duyarlılık Testi Sonucuna Göre Tedavi Seçenekleri ...34
Tablo10. HP Tedavisinde Kullanılan Antibiyotiklerin Yan Etkileri...35
Tablo 11. Çalışmada Kullanılan Primer Çiftleri ve Hedef Gen Uzunlukları ...41
Tablo 12. Özefagus Endoskopisi Bulguları...44
Tablo 13.Mide Endoskopisi Bulguları...44
Tablo 14. Duodenum Endoskopisi Bulguları...45
Tablo 15. Mide Antrum Patoloji Bulguları...45
Tablo 16. Mide Korpus Patoloji Bulguları ...45
Tablo 17. Mide HP Yükü ...46
Tablo 18. HP nin Çoklu İlaç Direnci ...47
V
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no
Şekil 1. Hp’ye bağlı gastrik kanser patogenezi ...18
VI
KISALTMALAR LİSTESİ
AD BHIA
cag A CagPAI
CD4 CD8 CLO
CLSİ DD DNA E-test
frxA GİS GlmM
H2S Hp HPSA Hsp İM KH2 PO4 LPS mA
MIC MHC MHA
NAAT PBP
PBS PCR pH PMNL PPI WHO
RBC RFLP rdxA SOD TNF ÜNT
UV vacA
: Agar Dilüsyon : Beyin Kalp infüzyon Agar : Sitotoksik ilişkili protein
: Sitotoksik iliskili patojenik adacıklar : Helper T-lenfosit
: Supressör T-lenfosit : Hızlı Üreaz Testi
: Klinik ve Labaratuvar Standartları Enstitüsü : Disk Difüzyon
: Deoksiribonükleik asit : Epsilometrik test : Flavin Oksidoredüktaz : Gastrointestinal Sistem : Phosphoglucosamine Mutase : Hidrojen sülfid
: Helicobacter pylori
: Helicobacter pylori stool antijen
: Heat shock protein : İntestinal Metaplazi
: Kalsiyum Dihidrojen Fosfat : Lipopolisakkarit
: Mili Amper : Minimum inhibitör Konsantrasyon
: Majör Histokompatibilite Antijen : Müller Hinton Agar
: Nükleik Asit Amplifikasyon Teknikleri : Penisilin Bağlayan Protein
: Fosfat Buffer Solüsyon : Polimerase chain reaction : Asidite Değeri
: Polimorfonükleer lökosit : Proton pompa inhibitörü : Dünya sağlık örgütü : Ranitidin Bizmut Sitrat
: Restriction Fragment Length Polymorphism : Nitroredüktaz
: Süperoksit dismutaz : Tümör Nekrozis Faktör : Üre Nefes Testi
: Ultraviyole
: Vakuolize edici protein
VII
ÖZET
Çukurova Bölgesi’ndeki Helicobacter Pylori Suşlarının Antibiyotik Direnci
Giriş: Helicobacter pylori enfeksiyonu gastrit, peptik ülser ve mide kanserinin ana nedenidir. Bu nedenlerle ciddi mortalite ve morbiditeye neden olan H.pylorinin eradikasyonunda halen tüm dünyada en sık kullanılan tedavi amoksisilin, klaritromisin ve metronidazol arasında herhangi iki antibiyotik ile bir proton pompa inhibitörü veya bizmut sitrattan oluşan üçlü tedavidir. Birinci basamak tedavi için başarısızlık oranı, antibiyotiklerin gelişigüzel kullanımıyla gelişen direnç nedeniyle yüksektir. Bu sebeple H.pylori eradikasyonu için tedavi protokollerinin belirlenmesinde antibiyotik direnç tayini önem kazanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Bu amaçla hastanemiz erişkin gastroenteroloji polikliniğine dispeptik şikayetlerle başvuran ve gayta tetkiki ile H. pylori antijeni pozitif saptanan 59 hastadan tedavi öncesi ve sonrası özofagogastroduodenoskopi yapılarak kültür, moleküler çalışmalar ve histopatoloji için antrum ve korpustan biopsiler alındı.
Hastalara işlem sonrası 14 günlük Lansoprazol, Amoksisilin ve Klaritromisin’den oluşan üçlü eradikasyon tedavisi verilerek eradikasyon başarısı değerlendirildi.
Bulgular: Kültür ile 50 hastada (% 84,7) H.pylori üretildi. Antibiyotik duyarlılık testleriyle % 5,1 amoksisilin, % 42,4 klaritromisin, % 15,3 tetrasiklin direnci saptandı.
Çalışılabilinen tüm örneklerde ve dilüsyonlarda levofloksasin direncine rastlanmadı (% 0). Kontrole gelen ve biyopsi örneği alınan 40 hastadan 25’inde (% 67,5) H.pylori’nin eradike edildiği saptandı. Eradikasyon başarısının yaş, cinsiyet, daha önce eradikasyon tedavisi almış olmak, cagA pozitifliği, çoklu antibiyotik direnci ve dokudaki H.pylori yoğunluğu ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkisi saptanmadı.
Sonuç: Bulduğumuz antibiyotik direnç oranları diğer gelişmekte olan ülkelerdeki direnç oranlarıyla uyumluydu. Elde ettiğimiz antibiyogram sonuçları ışığında, amoksisilin + levofloksasin + proton pompa inhibitörü kombinasyonunun H. pylori eradikasyonunda birinci seçenek tedavisi olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar Sözcükler: Direnç, Eradikasyon, Helicobacter Pylori, Kültür, Levofloksasin
VIII
ABSTRACT
Antibiotic Resistance of the Helicobacter Pylori Strains At the Cukurova Region Introduction: Helicobacter pylori infection is the main cause of gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. For these results, H. pylori causes serious mortality and morbidity and the treatment modality for it’s eradication, still worldwide available, is known as the triple therapy consisting of two of the antibiotics amoxycilline, clarithromycine or metronidazole and one out of a proton pump inhibitor or bismuth citrate. The failure of this first line treatment is high due to the indiscriminate use of these antibiotics. Because of this, determining the antibiotic resistance is important to state the treatment protocols for H.pylori eradication.
Patients and Method: Therefore esophagogastroduodenoscopies were performed and the biopsy materials were taken from corpus and antrum of the stomach for culture, molecular studies and histopathology from 59 patients who admitted to our adult gastroenterology outpatient clinic with dyspeptic symptoms and stool H. pylori antigen positiveness. After this procedure, patients were treated with triple theraphy consisted of Lansoprazole, Amoxycilline and Clarithromycine for 14 consecutive days and control esophagogastroduodenoscopies were performed for the detection of the eradication.
Results: The cultures for H. pylori were positive for 50 patients (84.7 %). The antibiotic resistances were found as 5.1 % for amoxycilline, 42.4% for clarithromycine, 15.3 % for tetracycline at the antibiotic sensitivity tests. There was no resistance for levofloxacin at all the materials in all dilutions studied (0 %). H. pylori was found successfully eradicated at the 25 patients (67.5 %) among the 40 patients who came to their control endoscopies and control endoscopic biopsies were taken. There was no statistically significant relationship with age, sexuality, previous H.pylori eradication therapy, cagA gene positiveness, multiple antibiotics resistance and the density of H.
pylori at the stomach tissue with the eradication success.
Conclusion: These antibiotic resistance rates which we found out were compatible with the rates at the other developing countries. In the light of the results of the antibiograms, whe believe that amoxicilline, levofloxacin and proton pump inhibitor may be used as the first line treatment for the H. pylori eradication.
Key Words: Resistance, Eradication, Helicobacter Pylori, Culture, Levofloxacin
1
1. GİRİŞ
Helicobacter pylori ilk defa 1906 yılında insan mide biyopsi örneklerinde gösterilmiştir. 1983’te Warren ve Marshall tarafından kronik aktif gastritli hastaların biyopsilerinden izole edilmiştir.1 1989 yılında helicobacter genusunun tanımlanmasıyla
‘’Helicobacter Pylori’’ olarak adlandırılmıştır. Helicobacter genusundaki en önemli patojen türdür. Klinik örneklerden ve insan dışındaki memelilerden önemi henüz bilinmeyen diğer Helicobacter türleri de üretilebilmektedir. Memeli mide epiteli bu mikroorganizmaların ana yerleşim yeridir. İnsanda H.pylori dışında H.heilmannii mideye yerleşebilmekte, H.fennelliae ve H.cinaedi ise ishale yol açabilmektedir.2
Hp; gram negatif, spiral, hareketli, filajelleri olan, mikroaerofilik bir bakteridir.
Sadece gastrik tip epitelde kolonize olur (mide, duodenumdaki gastrik metaplazi alanları, ektopik gastrik epitelyum). En önemlisi üreaz enzimi olmak üzere birçok virülans faktörü mevcuttur. Bakteri alındıktan sonra flajelleri sayesinde hızlı hareketi ve üreaz gibi enzimleri ile asitten korunarak, mide epiteli ile mukus arasındaki alkali ortama yerleşir. Tedavi edilmediği takdirde ömür boyu süren kronik mukozal bir enfeksiyona neden olur. Hp’nin invazif olmadığı kabul edilmekle birlikte, son dönemde epitel içinde de (intraselüler) yerleşebildiği saptanmıştır.3 1994 yılında H.pylori ile mide kanseri arasındaki ilişki Dünya Sağlık Örgütü’nün Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı tarafından onaylanmıştır.2,4
Dünya nüfusunun % 60’ını enfekte eden Helicobacter pylori, dünyada en sık rastlanan kronik bakteriyel enfeksiyondur. Batı’da gelişmiş ülkelerde enfeksiyon oranı biraz daha düşmekte fakat yine prevelans % 25–50 civarında görülmektedir. Yüksek görülme sıklığına karşın H. pylori ile enfekte olan hastaların çoğu asemptomatiktir.
Ülkemiz gelişmekte olan bir ülke olup, H. pylori toplumun büyük kısmını enfekte etme potansiyeline sahiptir.5 H. pylori enfeksiyonunun mide ülseri, duodenal ülser, kronik atrofik gastrit, mide lenfoması ve mide kanseri ile ilişkisi bilinmektedir.6,7 Duodenal ülserli ve mide lenfomalı hastaların % 95’inde Hp pozitif iken, gastrik ülserde bu oran
% 65–75, mide kanserinde ise % 60-80’dir. H.pylori eradikasyonunun yapılmasından sonra komplikasyonlarının azalması H.pylori’nin hastalıklardaki etyolojik rolünü destekleyen en belirgin kanıttır. Bu nedenlerden dolayı H. pylori enfeksiyonunun
2
eradikasyonu önerilmektedir. Günümüzde tüm dünyada geçerliliği olan en uygun tedavi amoksisilin, klaritromisin ve proton pompa inhibitörlerinden (veya ranitidin bizmut sitrat) oluşan üçlü tedavidir. Ancak H.pylori’nin antimikrobiyal ajanlara direnc kazanmasından dolayı tedavide başarısızlıklar meydana gelmektedir. Son yıllarda ise bu direnç oranının artması H. pylori’nin antimikrobiyal ajanlara karşı geliştirdiği direncin önemini artırmıştır.5
Biz bu çalışmamızda Çukurova bölgesindeki H.pylori suşlarındaki amoksisilin, klaritromisin, tetrasiklin ve levofloksasine karşı direnç varlığını araştırdık. Direnç sonuçlarıyla mümkün olan en düşük maliyetli ve en etkin tedaviyi belirlemeyi amaçladık. Ayrıca eradikasyon açısından hastaların kontrolünü yaparak eradikasyonla ilişkili faktörleri belirlemeyi amaçladık.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
H.pylori 20 yy. tıbbına damgasını vuran en önemli buluşlardandır. Dr. Blaser ve arkadaşları tarafından en az 11.000 yıldır insanların mide mukozasında kolonize olduğu gösterilen H.pylori, 1983 yılında kendisini Tıp alemine tanıtan Avustralyalı Patolog Robin Warren ve Mikrobiyolog Barry Marshall’a Ekim 2005 tarihinde “Fizyoloji ve Tıp bilimleri alanında Nobel ödülü” kazandırmıştır. Hipokrat’ın “epigastrik yanma ve şişlik” olarak tanımladığı mide-duodenum patolojisinin etiyolojisi için tarih içerisinde birçok etken ilişkilendirilmiştir. İbn-i Sina “yemek-gastrik ağrı” ilişkisinden bahsetmiştir. Alman bakteriyolog G.Bottcher ve arkadaşı Fransız M.Letulla ilk kez ülser tabanında ve kenarındaki bakteri kolonilerini göstererek, kültür ortamında üretemedikleri bu bakterilerin ülsere neden olduğunu ileri sürmüşlerdir (1875) . Dr W.Jarowski (1889) insandan aldığı mide yıkama suyu sedimentlerini incelemiş, sıvı içerisinde çomak şeklindeki bakterilerin yanısıra spiral şekilli basillerin varlığını göstererek, bunlara “Vibrio regula” adını vermiştir. Bu araştırıcı tarihe “spiral bakteriler gastrit etkenidir” iddiasını ilk ileri süren araştırmacı olarak geçmiştir. Schwartz (1910)
"No acid, no ulcer" aforizmasını ortaya atarak ülserle asit arasındaki ilişkiyi kurumsallaştırmıştır. H.W.Steer (1975) ve Colin Jones gastrik biyopsi örneklerinde epitele yakın konumda bakterilerin varlığını gösterirken Rollasan ve arkadaşları da (1981) gastrik spiral bakteriyi göstermişler ancak midenin yüksek asiditesi nedeniyle burada bir mikroorganizmanın yaşayabilmesine ve hastalık yapabilmesine ihtimal vermemişlerdir. Yapılan arastırmaların çoğunlukla postmortem çalışmalar olması, hastalık etkeni olabileceği bildirilen mikroorganizmaların genellikle bulaş kaynaklı olabileceği şüphesine yol açmıştır.8,9
H.pylori ile gastroduodenal hastalıkları arasındaki ilişki, bilimsel anlamda, Tıp dünyasına ilk olarak Marshall ve Warren'ın1981 yılında başlayan ve sonuçlarını 1984 yılında ‘Lancet’ dergisinde yayınladıkları çalışmaları ile duyurulmuştur. Patolog R.Warren yıllardır gastritli olgularda gözlemlediği bakteriyel yapıları gastroenteroloji asistanı B.Marshall ile birlikte değerlendirmeye başlayarak “gastrit-bakteri ilişkisi”
konusundaki çalışmaların ilk adımını atmışlardır. Dr.Marshall bu bakteri ile gönüllü
4
olarak kendisini infekte etmiş ve bir süre sonra kendisinde gastrit tablosunun geliştiğini görmüştür. Bu gözlemlere dayanan Dr.Marshall, bu bakterinin sadece mideyi infekte etmekle kalmayıp mide dokusunda inflamasyonu arttırdığını da deneysel olarak ispatlamıştır. Bu gelişmeleri takiben Marshall ve Warren 14 Nisan 1983 tarihinde, yüzyılın en önemli keşiflerinden biri olarak kabul edilen H.pylori’yi kültürde izole etmişler ve ilk bulgular Marshall tarafından 1984 yılında ‘Lancet’ dergisinde yayınlanmıştır.1
2.2. Etyoloji
Helicobacter pylori, küçük (eni 0,5–1,0 mikron, boyu 2,5–4 mikron), mikroaerofilik, gram negatif basildir. Morfolojik olarak spiral şeklinde olan bu bakteri, eskiyen kültürlerde kokoid biçimde görülebilmektedir. Bakterinin bir ucunda her biri 30 mikron uzunluğunda ve 2,5 nm kalınlığında 4–6 adet flajel bulunmaktadır. Polar yerleşimli bu flajeller bakteriye tirbüşon benzeri hızlı hareket sağlamaktadır. Bu özelliğin mukus içinde bakterinin hareketini kolaylaştırdığı düşünülmektedir.10
Helicobacter pylori’nin üretilebilmesi için at kanı veya serumu eklenmiş beyin- kalp infüzyon agarı, Brucella ve Columbia agar gibi zengin besiyerleri, Skirrow agar gibi antibiyotik içeren seçici besiyerleri kullanılabilmektedir. H.pylori mikroaerofilik bir mikroorganizma olduğu için ekilen besiyerlerinin 35–37°C‘de, % 5 oksijen, % 75 azot, % 10 karbondioksit ve % 10 hidrojen içeren nemli bir ortamda inkübe edilmesi önerilmektedir. Bu bakteri mide biyopsi örneklerinden ilk izolasyonda 3–7 gün, pasaj yapılan kültürlerde 48–72 saatlik inkübasyon sonunda üretilebilmektedir. Bu sürenin sonunda katı besiyerinin üzerinde 0,5–1 mm çapında gri saydam koloniler oluşmaktadır.8
Hp’nin hücre duvarı diğer gram negatif bakterilerinkine benzerdir. Dış zarının glikokaliks tabakasıyla kaplı olduğu ve bu tabakanın adezyona yardımcı olduğu ileri sürülmektedir. H.pylori’nin lipopolisakkarit yapısı diğer bakteriyel lipopolisakkaritlere göre daha düşük biyolojik aktivite göstermektedir. Ayrıca H.pylori hücre duvarındaki lipopolisakkaritlerin O zinciri, insan Levis kan grubu antijenleriyle benzerlik göstermektedir. Bu benzerliğin bakterinin immün sistemden kaçışında ve otoimmün reaksiyonların gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir.8
5
Helicobacter pylorinin kullandığı tek karbonhidrat kaynağı glukozdur.
Mikroaerofilik olan bu bakteri hem aerob hemde anaerob solunum sistemlerine sahiptir.
Üremesi için az miktarda oksijen gerekmektedir.11 Oksijen varlığına karşı kendini savunmak amacıyla kullandığı katalaz, süperoksit dismutaz ve alkilhidroperoksit redüktaz enzimleri bulunmaktadır. H.pylori yüksek miktarlarda üreaz enzimi sentezlemektedir. Üreaz enzimi üreyi amonyak ve karbondioksite parçalayarak bakteri çevresinde asidi nötralize eden amonyum bulutu oluşturmakta, bu da bakteriyi mide asiditesinden korumaktadır. Bu nedenle üreaz enziminin mide kolonizasyonunda önemli bir faktör olduğu vurgulanmaktadır.12
2.3. Epidemiyoloji
Tüm dünyada yaygın olan bu enfeksiyonun prevelansı yaş, sosyoekonomik sınıf ve coğrafi bölgeye göre değişmektedir.3 Hp enfeksiyonlarının erkeklere göre, kadınlarda daha yüksek oranda bulunduğu görülmektedir.13 Hp prevelansı gelişmiş olan ülkelerde % 10–50 iken, gelişmekte olan ülkelerde ise yükselmektedir.3 Ülkemizde asemptomatik ve semptomatik gruplardaki H.pylori prevalansının % 45 ile % 100 arasında değiştiği, ortalama olarak da yaklaşık % 85 olduğu bilinmektedir.14 Genel olarak dünyada her 100 kişiden 60’ının Hp ile enfekte olduğu kabul edilmektedir.
Hp’nin insidansı ise gelişmiş ülkelerde yılda % 1 den az, gelişmekte olan ülkelerde yılda % 5–10 arasındadır. Hp ile enfekte olanların % 100’ünde gastrit gelişirken, yaşam boyu enfeksiyon ile peptik ülser oluşma riski % 15–20, mide kanseri oluşma riski ise
%1–3’dür. Hp prevalansı, duodenum ülserinde % 80–90, mide ülserinde % 60–70 civarındadır.3
Hp enfeksiyonu için en önemli risk faktörü sosyoekonomik durumu düşük ailenin çocuğu olmaktır. Fakir ülkede doğmak, kalabalık aile ortamı, sağlıksız koşullarda yaşamak, su ve yiyeceklerin temiz olmaması, ailede başka çocukların olması, anne-babanın bu bakteri ile enfekte olması, enfekte hastalarda kullanılan endoskopların yeterli temizlik yapılmadan kullanılması diğer risk faktörleridir.4
6
Tablo 1. Hp enfeksiyonunun klinik sonuçları3
Türkiye’de yapılan bir çalışmada evdeki kişi sayısının çok olması, düşük gelire sahip olmak ve ısınmak için soba kullanımının H.pylori kolonizasyonu için risk faktörü olduğu belirlenmiştir.15 Almanya’da üre nefes testi ile yapılan bir çalışmada Alman çocuklarında H.pylori pozitifliği % 7,1, göçmen çocuklarında ise % 28,2 bulunmuştur.
Bu çalışmada evdeki kişi sayısının fazla olmasının ve evde mide şikayeti olan kişilerin bulunmasının risk faktörü olduğu vurgulanmıştır. H.pylori enfeksiyonlarında reenfeksiyon oranları da gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında farklılık göstermektedir.16 Bu oran Meksika’da % 7,6, Peru’da ise % 53,2 olarak saptanmıştır.
Reenfeksiyon oranlarının gelişmekte olan ülkelerde yüksek olması, farklı kaynaklardan mikroorganizma ile tekrar karşılaşıldığını düşündürmektedir.17,18
H.pylori enfeksiyonlarının yaşla arttığı gösterilmiştir. İsveç’te 3502 kan donörü üzerinde yapılan bir çalışmada 20–29 yaş grubunda serolojik testlerle H.pylori antikor pozitifliği oranı % 10 iken, 70 yaş üzerinde bu oranın % 40–50’ye çıktığı gözlenmiştir.19 Avustralya’dan yapılan benzer bir çalışmada 20–30 yaş arasında % 20 olan H.pylori pozitifliğinin, 60 yaşın üzerinde % 54’e ulaştığı saptanmıştır.20 Bu veriler H.pylori’nin geçişinin aile içinde olduğu ve erken çocukluk döneminde kazanıldığı hipotezini desteklemektedir.
Gastrit % 100 Peptik ülser % 15–20 Mide kanseri % 1–3 Mide lenfoması % 0,1
Fonksiyonel dispepsi ?
7
Tablo 2. Hp enfeksiyonu için risk faktörleri3
-Su ve yiyeceklerin temiz olmaması -Ailede başka çocukların olması
-Anne, babanın H.pylori ile enfekte olması
-Enfekte hastaya uygulanan endoskopun kullanılması -Fakir ülkede doğmak
-Düşük sosyo-ekonomik durum -Kalabalık aile veya ortamda yaşamak -Sağlıksız koşullarda yaşanıak
- Enfekte kişilerin mide içeriği ile temas (endoskopist, hemşire, teknisyen)
Genetik ve filocoğrafik incelemeler H.pylori’nin en az onbinlerce yıldır insanda bulunduğunu göstermektedir. Moleküler tiplendirme ile kontamine endoskoplarla kişiden kişiye geçiş olabildiği kanıtlanmışsa da H.pylori’nin doğal bulaş yolları henüz kesin olarak saptanamamıştır. H.pylori bulaşında 4 ana yol olduğu düşünülmektedir.2 a) Fekal-oral yol: En önemli geçiş yolu olduğu düşünülmektedir. H.pylori enfeksiyonunun özellikle ailelerde kümelenme gösterdiği saptanmıştır. Bir çocuğun enfekte olma riski büyük ailelerde ve diğer kardeşlerde var olması ile artmaktadır.10 Enfekte ebeveynler ve özellikle de enfekte anneler, Helicobacter pylori’nin aile içerisinde yayılmasında önemli rol oynayabilirler.13 Zekâ özürlü hastaların bakım evleri, yetimhaneler ve gelişmekte olan ülkeler gibi temizlik koşullarının yetersiz olduğu bölgelerde kolonizasyon prevalans ve insidansının yüksek olması, bu geçiş yolunun bulaşta etken olduğunu düşündürmüştür.21 Japonya’da yapılan bir çalışma da kuyu suyu içmenin bir risk faktörü olduğu tespit edilmiş ve kuyu sularında polimeraz zincir reaksiyonu ile H.pylori varlığı bildirilmiştir.22
b) Oral-oral bulaş yolu: H.pylori’nin dental plaklardan izole edilebilmesi, adenoid dokularda, tonsillerde ve tükrükte PCR ile DNA sının saptanabilmiş olması bu geçiş yolunun olası olduğunu düşündürmektedir. Afrika’da kadınların çocuklarına vermeden önce yiyecekleri kendilerinin çiğnemesi yoluyla H.pylori’nin bulaştığı da gösterilmiştir.23
8
Oral boşluktaki izolasyon Krajden ve arkadaşlarınca yapılmıştır. Ayrıca Hp’yi ilk defa gastriti olan hastaların dental plaklarında göstermişlerdir. Diğer incelemelerde de H.pylori’nin dental plakta bulunmasıyla oral kavitenin bir rezervuar olabileceğine işaret etmişlerdir. Ayrıca bu patojen bakterinin oral boşluktaki varlığı dişhekimleri için bir risk faktörü olarak da görülebilmektedir.24
c)İyatrojenik yol: Kontamine endoskoplar ve biyopsi setleriyle H.pylori’nin bulaştığı saptanmıştır.25
d)Cinsel yolla bulaş: İnfertilite kliniklerine başvuran hastalarda yapılan çalışmalarda bu yolla bulaşın olabildiği ancak çok sık görülmediği bulunmuştur.26
2.4. Patogenez ve Virulans Faktörleri
Bakteride görülen nokta mutasyonlarla, intragenomik ve intergenomik rekombinasyonlar göz önüne alındığında, H.pylori genomunda ki değişkenliğin fazla olduğu görülmektedir. Bu nedenle bir insanda birden fazla H.pylori suşu ile kolonizasyon gözlenebilmektedir.10 H.pylori yalnız insan ve primatlarda enfeksiyona neden olmaktadır. Bu bakterinin enfekte olguların çoğunda asemptomatik kaldığı, yaklaşık % 10 olguda peptik ülser, mide adenokarsinomu ve mukoza ile ilgili lenfoid doku lenfomasına yol açtığı bildirilmektedir. H.pylorinin enfekte olguların çoğunda asemptomatik kalmasına neden olan faktörler henüz açıklığa kavuşmamıştır.2
H.pylori yalnız gastrik epiteli kolonize edebilmektedir. Etkilenen epitel antrum, korpus, fundus, ektopik olarak duodenum veya özofagusta olabilmektedir. Düşük pH, besin ve metallerin hızla değişimi mideyi çoğu mikroorganizmanın yerleşmesi için uygun olmayan bir ortama dönüştürmektedir. H.pylori tüm bunlara ve konak immünitesinin uyarılmasıyla gelişen kronik inflamasyona karşın çoğalabilmekte ve konakta ömür boyu kalıcı olabilmektedir.27 H.pylori’nin kolonizasyonunda çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Bu faktörlerin en önemlisi bakterinin sahip olduğu üreaz aktivitesidir. H.pylori kolonizasyon için ilk olarak asit ortamı nötralize etmekte ve bunun için de kofaktörü nikel olan üreaz enzimini kullanmaktadır.28 Üreaz aktivitesi dışında mukus içinde yaşayabilmesini sağlayan mikroaerofil olma özelliği, mukusta hareket edebilmesini kolaylaştıran spiral yapı ve polar flajeller, toksik oksijen radikalleri ve metal iyonlarına karşı verdiği stres yanıtı bulunmaktadır.29
9
Hp enfeksiyonu “mukozada gelişen kronik bakteriyel bir enfeksiyon” olarak kabul edilir. Hp’nin direkt olarak salgıladığı maddeler (vacA, lipopolisakkarit, nötrofil aktive edici faktör, porinler gibi) dışında Hp-epitel etkileşimi sonucunda da inflamatuvar mediyatörler salınır. Hp’nin epitel hücresine yapışması, epitel hücresinin içerisinde interlökin-8’in de yer aldığı değişik sitokinleri üretmesine, ayrıca epitel hücresi veya Hp’nin kendisinin lökositleri uyarması suretiyle interferon, tümör nekrozis faktör ve interlökinlerin salınmasına yol açar. Bu sitokinler ve Hp tarafından üretilen kemotaktik faktörler, nötrofillerin ve diğer inflamatuvar hücrelerin bu bölgeye toplanmasına ve aktivasyonuna yol açar. Reaktif oksijen metabolitleri üretilir ve CDI lb/CDI8 up- regülasyonu ile nötrofil adezyonu artar. Nötrofil adezyonu mikrovasküler geçirgenliğin artmasına ve mast hücrelerinden histamin salınımına neden olur.3
Diğer yandan, epitel hücre membranındaki bakteriyel antijenler, sitotoksik ve T helper lenfositler tarafından tanımlanır. Bu olay ortama daha fazla sitokin çıkmasına, sitokinlerin artışı da B lenfositlerin spesifik antikor üreten plazma hücrelerine dönüşmesine yol açar. Ortaya çıkan IgG ve IgA yapısındaki antikorlar hücre yüzeyindeki bakteri antijenleri ile reaksiyona girerek otoyıkımlı bir olay başlatırlar.
Nötrofil aktivasyonu, otoantikorlar ve sitotoksik T hücrelerinin doğrudan etkileri henüz detayları tam ortaya konamamış yollarla epitel hasarına katkıda bulunur. Bu olaylar sonuç olarak epitelde erozyon ve ülserasyonlara neden olur.3
H.pylori’nin yarattığı hasarın patolojisi incelendiğinde bakterinin kolonize ettiği bölgenin altında hücre infiltrasyonu görülmekte, lamina propriyada lenfositler, monositler ve plazma hücreleri gibi mononükleer hücreler dikkati çekmektedir. Lamina propriya ve epitelde ayrıca nötrofiller ve daha az olmak üzere eozinofiller de bulunabilmektedir. H.pylori kolonizasyonu, epitelyal bezlerin yapısını basitleştirmekte ve mukus varlığını artırmaktadır.30,31
H.pylori’nin meydana getirdiği doku hasarının mekanizmaları henüz tam olarak açıklanamamıştır. Burada bakteriyel ve konağa ait faktörler belirleyici olmaktadır.10,28 H.pylori normalde invazyon yapmamakta, konak immünitesini azaltabilmekte, hatta ondan kaçabilmektedir. Buna karşın konakta bir immün yanıt gelişmektedir. H.pylorinin oluşturduğu lezyonlar hücre dışı ürünlere ya da mikroorganizma ile temasa yanıt gibi görünmektedir. Üreaz ve deaminazlarca üretilen amonyak ökaryot hücreler için toksiktir ve nötrofil aracılı mukozal hasarı artırabilmektedir. H.pylori kaynaklı üreazın etkilenen
10
dokularda saptandığı ve konak fagositer hücrelerine kemoatraktan ve uyarıcı etki gösterdiği belirlenmiştir.32
Bakteriyel lipopolisakkaritler genellikle proinflamatuvar aktivite göstermelerine karşın, H.pylori‘de oldukça zayıf etkileri olduğu gözlenmiştir. H.pylori lipopolisakkaridi Lewisx ve Lewisy antijenlerinden birini veya ikisini içerebilmektedir.10 Bu antijenler gastrik epitel hücrelerine yerleşebilmektedir. Ayrıca konak fenotipinin H.pylorideki ekspresyonu seçtiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Gastrik mukoza hücrelerindeki H.pylori varlığı epitel hücrelerinden proinflamatuvar sitokinlerin ve lökositlerden sitokin, süperoksit, TNF-alfa gibi proinflamatuvar maddelerin salgılanmasını uyarmaktadır.10
H.pylorinin hem in vitro hem de in vivo olarak dış membran vezikülleri oluşturduğu gösterilmiştir. Bunlar epitel büyümesinin duraklamasına, toksisiteye ve IL- 8 salınımına yol açmaktadırlar. Ayrıca dış membran veziküllerinin antijen sunumunu etkileyerek immün yanıtı düzenlemeye yardımcı oldukları da düşünülmektedir.2
H.pylori suşlarında en önemli virulans faktörlerinden biri Cag-A (Cytotoxin associated gene) proteinidir. Genomun çözülmesi ile cag-A geninin bir patojenite adasının parçası olduğu gösterilmiştir. Bu bölge cag-A’yı ve bazı tip 4 sekresyon sistemlerini kodlamaktadır. Tip-4 sekresyon sistemi cag-A proteinini epitel hücresi içine enjekte etmektedir. Cag-A konak hücreye sinyal veren önemli bir bakteriyel proteindir.
Bakteride cag-A varlığı hastanın klinik durumunu etkilemekte, midede atrofi, metaplazi ve kanser gelişim riskini artırmaktadır.10
H.pylori’de epitel hücreleriyle etkileşen vakuol oluşturan protein (VacA) gastroduodenal hastalıkların patogenezine katkıda bulunmaktadır. Hayvan modellerinde VacA proteininin oral olarak verilmesi midede erozyona neden olmaktadır.33 VacA, epitel hücrelerinde büyük sitoplazmik vakuollerin oluşumunu uyarmaktadır. Bu etki in vivo olarak mide epitel hücrelerinde şişme, endozomal bölmelerin genişlemesi ve ileri derecede vakuolizasyon olarak gözlenmektedir. İn vitro koşullarda ise H.pylori kültür ekstreleri verilen hücre kültürlerinde vakuoler dejenerasyon ve sonucunda hücre ölümü gelişmektedir. En şiddetli vakuolizasyon H.pylori üreazı varlığında gerçekleşmektedir.34 Çok işlevli bir protein olan VacA buna ek olarak antijen sunumunu bozmakta, polarize tek tabaka epitel hücrelerinde geçirgenlik artışına neden olmakta, endozom olgunlaşmasını engellemekte, konak hücre proteinleri aracılığıyla fagozom
11
olgunlaşmasını ve fagolizozomal birleşmeyi engellemekte ve hedef hücre intermediyer flamentleriyle etkileşmektedir. VacA geni, incelenen H.pylori izolatlarının tamamına yakınında bulunmasına rağmen klinik izolatların yaklaşık % 50’sinde aktif toksin molekülü üretilmektedir. Kalan suşlar inaktif veya düşük aktiviteli VacA molekülleri sentezlemektedir.35
H.pylori izolatları cagA ve vacA ekspresyonlarına göre tiplere ayrılabilmektedir.
Tip 1 suşlar cagA ve vacA eksprese etmektedirler ve şiddetli hastalıkla ilşkilidirler. Tip 2 suşlar ise cagA taşımazlar ve kısmi vacA genine sahiptirler. Bunların virulansları daha düşüktür. CagA proteini 8-hidroksi-deoksiguanozini artırarak oksidatif hasara neden olmaktadır. Ayrıca c-IAP2 (cellular ihhibitor of apoptosis protein 2) miktarını yükselterek apoptozisi inhibe etmektedir. Bu etkilerin mide epitelinde atrofi ve kanser gelişiminin artmasında rolü olduğu düşünülmektedir.2
H.pylori’de bulunan IceA (induced by contact with epitelium) isimli adhezin, mide epiteline tutunmayı sağlamaktadır. DNA dizi analizleri sonucunda, iceA1ve iceA2 olmak üzere iki varyant tanımlanmıştır ve bunlardan yalnızca birincisinin epitele temasla uyarıldığı ve peptik ülserle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hayvan deneylerinde iceA1 varyantına sahip suşların daha uzun süre kolonizasyon yapabildiği, iceA1 delesyonu olan mutant suşların midede kolonize olamadığı gösterilmiştir.2
H.pylori çevresel stres koşullarına hızla uyum sağlayabilmektedir. Demir azlığında hızla yanıt veren demir metabolizmasına ait genler, benzer olarak aside yanıt veren genler de bulunmaktadır. Düşük pH da genomun % 7’sinin ekspresyonu değişmektedir. Farede tam virulans için gerekli olan stres regülatör protein (CsrA9) asit, oksidanlar ve ısıya yanıtla birlikte hareketi de etkilemektedir.
Tablo 3. H. pylori’nin Virülans Faktörleri3
Kolonizasyon Faktörleri Doku Hasarını İndükleyen Faktörler Flajella (motilite sağlar)
Üreaz
Adezyon faktörleri
Lipopolisakkarit
Lökosit aktivasyon faktörleri
Vakuol oluşturucu sitotoksin (VagA) Sitotoksin ilişkili antijen (CagA)
Dış membran inflamatuar proteini (OipA) Heat shock’’ proteinleri (HspA, HspB)
12 2.5. Klinik
H.pylori insan midesinde kolonize olduktan sonra, kişiden kişiye değişen çeşitli klinik tablolar oluşturmaktadır.2 Akut Hp gastriti genellikle çocukluk çağında ortaya çıkan asemptomatik veya dispeptik semptomlarla karakterize, nötrofilik bir gastrittir.
Genellikle tanı konulup tedavi edilmese bile kendini sınırlar, spontan rezolüsyon nadirdir, çoğunluğu kronikleşir. Akut dönemde “geçici hipoklorhidri” oluşur, birkaç ay içinde antikorlarda IgM’den IgG’ye serokonversiyon gerçekleşir. Akut dönemdeki şiddetli inflamatuvar reaksiyon bir süre sonra bakteri ve konağa ait faktörlerin dengelenmesiyle azalır, hipoklorhidri yerini asit sekresyonunda artışa bırakır.3
Hp ile enfekte kişilerin çoğunluğunda kronik aktif nonatrofik yüzeyel gastrit vardır. Gastritin bu tipi sıklıkla asemptomatik olup, duodenal ülser gelişebilir. İlişkili olduğu iddia edilen fakat şu aşamada inandırıcı kanıtlar olmayan çok sayıda klinik durum da bildirilmiştir (Tablo 4). Enfeksiyonun daha az görülen sonuçları ise kronik atrofik gastrit, gastrik adenokanser ve gastrik lenfomadır.9
Bu bakteri doğal yollardan, gönüllü olarak ya da kazayla konak tarafından alındığında bulantı ve üst kadranlarda karın ağrısı ile giden akut bir gastrointestinal hastalığa neden olabilmektedir. Kusma, geğirme ve ateş de bu bulgulara eklenebilmektedir. Belirtiler 3–14 gün devam edebilmekte, genellikle bir haftadan az sürmektedir. Hasta bu bulgularla doktora başvurduğunda besin zehirlenmesi tanısı da alabilmektedir.2
H.pylori ile kolonizasyon gastrik veya duodenal ülser gelişimi riskini birkaç kat artırmaktadır. Gastrik ülserlerin % 50–80’inde H.pylori kolonizasyonu görülmektedir.
Bu oranın duodenal ülserlere göre daha düşük olma nedeni, mide ülserlerinin çoğunun steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar, özellikle aspirin kullanımına bağlı olmasıdır.
H.pylori duodenumu yalnızca metaplazik gastrik epitel varlığında kolonize edebilmektedir. H.pylori kolonizasyonu ve gastrik metaplazinin varlığı ülserin öncül lezyonu olan aktif duodenit ile ilişkili bulunmuştur.2 Duodenal ülserli hastaların % 90’dan fazlası Hp ile kolonizedir. Gastrik ve duodenal ülser genel olarak peptik ülser olarak da adlandırılır. Peptik ülser patogenezinde en sık rastlanan faktör Hp enfeksiyonudur. Mide bölgesindeki ağrı en karakteristik semptomdur. Çoğunlukla açlık ağrıları şeklindedir, uykudan uyandıran gece ağrıları da görülebilir. Bir şey yemek,
13
içmekle, anti-asitlerle ağrı geçer. Kanama ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Özellikle yaşlılarda bu komplikasyonlar ölümle sonuçlanabilir. H.Pylori eradikasyonu ülser iyileşmesini hızlandırır, ülser nükslerini ve komplikasyonlarını engeller.37 Başarılı Hp eradikasyonu yapılan olgularda peptik ülserde kür sağlanlanırken nüks oranı’da % 1’in altına inmektedir.3 Kanayan ülseri olan hastalara tedavi yapılmazsa yaklaşık % 30’unda 1-2 yıl içinde yeniden kanama olacağı gösterilmiştir.
Hp eradikasyonunun yeniden kanamayı önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Hp eradikasyon tedavisi alan hastalarda rekürren kanama oran % 2’nin altına düşmüştür.
Sadece antisekretuar tedavi alanlarda ise bu oran % 12’ye kadar çıkmaktadır.37
Gastroözofageal reflü hastalarında (GÖRH) yapılan çalışmalarda Hp enfeksiyonu prevalansı genel popülasyona göre daha düşük bulunmuştur. Hp enfeksiyonu olan hastalarda reflü özofajit, eroziv özofajit, Barret özofagus, özofagusda adenokarsinom sıklığının Hp enfeksiyonu olmayanlara göre daha az oranda olduğu saptanmıştır. Hp eradikasyonu yapılan hastalarda da reflü semptomlarında artış olmaktadır. Bu durumun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, H.Pylori enfeksiyonunun mide pH’sını yükseltmesine bağlı olduğu düşünülmektedir.4 Gelişmiş ülkelerde özellikle cagA pozitif suşların insidansı düşme eğilimi göstermektedir. Bununla beraber reflü, barret özefagus, özefagus adenokarsinomu görülme oranları yükselmektedir. Bu semptom ve hastalıkların birbiri ardısıra geliştiği, GÖRH olan hastaların bir kısmında barret özefagusu, bunların bir kısmında da adenokarsinom geliştiği düşünülmektedir. CagA pozitif suşlarla kolonizasyon oranı arttığında barret özofagusu ve adenokarsinom oranları azalmaktadır.
Şanlıurfa ve çevresini kapsayan bir çalışmada endoskopik teşhislerin dağılımını ve Hp prevalansını belirlemek amacıyla üst gastrointestinal sistem şikayetleri olan 243 hastaya gastroskopi uygulanmış, hızlı üreaz testi kullanılarak Hp enfeksiyonu araştırılmıştır. 243 vakanın 143'ünde (% 58,8) gastrit ve/veya duodenit, 6'sında (% 2,5) peptik özofajit, 6'sında peptik ülser, 5'inde gastrik karsinom, 1'nde özofagus kanseri teşhis edilmiştir. Genel Hp prevalansı % 67,9 bulunmuş ve mide-duodenum patolojisi teşhis edilen vakalardaki Hp pozitifliğinin patoloji saptanmayan vakalardan yüksek olduğu tesbit edilmiştir.38
H.pylori’nin kanser gelişimindeki rolü bilinmektedir.9,39,40 Kolonizasyonun başlattığı doku reaksiyonu gastrik kanser için risk faktörüdür. H.pylori’ye bağlanan
14
gastrik kanser riski % 60–80 arasında değişmektedir. H.pylori insidansının fazla olduğu ülkelerde gastrik kanser riskide fazladır.2
Tablo 4. Hp ile İlişkili Olduğu İleri Sürülen Hastalıklar3
Koroner kalp hastalığı
İmmün trombositopenik purpura Demir eksikliği anemisi
Raynaud fenomeni Migren
Gelişme geriliği Diyabetes mellitus
Skleroderma Pernisyöz anemi Rosacea
İdiyopatik ürtiker Tiroidit
Safra taşları Gıda alerjisi
Antral biyopsilerde fokal epitel hücre hasarı ve lamina propriyada inflamatuvar hücre infiltrasyonu izlenir. Bu infiltrasyon nötrofil, eozinofil ve mononükleer hücrelerden oluşur. Mononükleer hücrelerden B ve T lenfositler, tipik lenfoid folliküller, monosit ve plazma hücrelerini içerir. Lenfositik bileşen “mucosa-associated Iymphoid tissue” olarak da tanımlanır (normalde mide mukozasında organize lenfoid doku yoktur). Korpustan alınan biyopsilerde ise genellikle inflamasyon mevcuttur, fakat antrumdakinden daha hafiftir. Duodenal ülserli hastalarda tipik olarak antrumda şiddetli gastrit saptanır, korpusta orta/hafif veya yoktur.
Kronik yüzeyel Hp gastriti bazı kişilerde atrofik gastrite ilerler (prevelansı yılda % 1–3). Atrofik gastrit 3 ayrı tipte ortaya çıkar: antral ağırlıklı atrofik gastrit (% 45), korpus ağırlıklı atrofik gastrit (% 31) ve hem antrum hem de korpusu tutan atrofık gastrit (multifokal atrofik gastrit) (% 24) . Atrofik gastritin tipi, yüzeyel gastrit paterni ile ilişkilidir. Atrofi ilerledikçe aktif Hp enfeksiyonu varlığı azalır. Buna neden olarak, bakterinin intestinal metaplazi odaklarında az bulunması ve aklorhidride çoğalan diğer bakterilerle Hp’nin yarışmak zorunda olması gösterilmektedir.
Gastrik mukozal hasarın, yüzeyel gastritten atrofik gastrite dönmesinin mekanizmaları açık değildir. Bu süreç multifaktöryel olup, en önemli faktör çevresel etkenlerdir (coğrafi bölge, Hp suşu gibi). Ayrıca progresyonun hızı, ilişkili klinik
15
duruma göre de değişmektedir. Duodenal ülseri olan yüzeyel pangastritli hastalarda korpus ağırlıklı atrofik gastrit hiç gelişmez bu nedenle hiperasidite devam eder. Buna karşın gastrik ülseri olan hastalarda, vagotomili duodenal ülserlilerde ve uzun süre proton pompa inbibitörü kullananlarda atrofiye ilerleme daha hızlıdır.3
Pernisiyöz anemi ve Hp konusunda olası ilişkiler araştırılmaya devam edilmektedir. Pernisiyöz anemide korpus ağırlıklı atrofik gastrit esas patoloji olup, parietal hücre, proton pompası, intrinsik faktör ve pepsinojene karşı gelişen otoantikorlar karekteristikdir. Bu hastalarda salgı fonksiyonunun kaybı asit salınımı ile başlar, pepsinojen ve intrinsik faktör salınım bozukluğu ile devam eder. Dolayısıyla pernisiyöz anemi diffüz korporal atrofık gastritin en ağır şekli, en son evresi olarak tanımlanır. Bu evrede Hp’ye ait patoloji veya seroloji bulgularının çoğunlukla negatif olması, coğrafi sıklığının çok değişken olması nedeniyle diffüz korporal atrofik gastritin önceleri Hp ile ilişkisiz olduğuna inanılmıştır. Fakat Hp enfeksiyonunun atrofi evresinde adı geçen belirteçler negatif olabilir, ayrıca Hp eradikasyonunun vitamin B12 düzeylerini artırdığı bildirilmektedir. Hp’ye bağlı pernisiyöz anemide tutulum multifokal atrofik gastrit şeklinde iken, tipik otoimmün atrofik gastritte antral mukoza normaldir.41,42
2.6. HP-Gastrik Kanser İlişkisi
H pylori’ye bağlı kronik olarak uyarılan epitelde, kronik aktif gastrit ile başlayan bir sürecin, İntestinal metaplazili kronik atrofik gastrite ve son olarak da displazi ve gastrik karsinomaya kadar ilerlediğini savunan pek çok çalışma vardır. Hp ve İM’nin her ikisinin de en çok gastrik antrumda lokalize olması ve İM’nin Hp (+) hastalarda (-) olanlardan daha sık olarak görülmesi İM ile Hp arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda Hp’nin İM morfogenezinde kolaylaştırıcı rol oynadığı, İM’nin yaş ve safra reflusu ile arttığı ve İM oluşumunda genetik ve coğrafik faktörlerin de etkili olduğu belirtilmektedir. Fontham ve ark. Hp negatif bireylere oranla Hp pozitif hastalarda İM sıklığının 4,7 kez arttığını saptamışlardır.43 Craanen ve ark. 50 yaş altı grupta İM sıklığını % 10 ve 50 yaş ve üzeri grupta % 32 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada İM’nin yaşla arttığı bildirilmiştir.44 Ülkemizde yapılan bir tez çalışmasında da benzer şekilde 50 yaş altında % 14, 50 yaş ve
16
üzerinde % 44 oranında İM varlığı saptanmıştır. Bu çalışmada en düşük oran (% 11) 20–29 yaş grubunda, en yüksek oran ise (% 83) 70–79 yaş grubunda saptanırken, İM’nin yaşla birlikte arttığı izlenmiştir.45
Hp Dünya Sağlık Örgütü tarafından sınıf 1 kanserojen olarak kabul edilmiştir.
Prospektif çalışmaların bazılarında Hp ile enfekte kişilerde gastrik kanser riskinin kontrollere göre 3–8 kata varan oranda arttığı bildirilmiş, yeni meta-analizlerde ise 2 kat arttığı gösterilmiştir.2,3,9,40 Gastrik adenokarsinom yüksek insidans, agresif süreç ve efektif tedavisinin olmayışı nedeniyle dünya genelinde yılda yaklaşık 1 milyon insanın ölümüne yol açmaktadır. Hp daha çok distal karsinoma yol açmaktadır.9
Hp’nin direkt kendisinin konakçı ile olan etkileşimlerinin mi yoksa Hp’nin indüklediği inflamasyonun mu karsinojenezi artırdığı kesin bilinmemektedir. Kronik Hp enfeksiyonu % 1 oranında gastrik adenokanser gelişimine neden olmaktadır. Gastrik kanser gelişme sürecinde Hp’nin başlatıcı faktörlerden biri olduğu; kronik aktif gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve displazi aşamalarının ardından kanser geliştiği kabul edilir (Şekil 1).
Bu süreçte genetik eğilim ve çevresel faktörler de (sigara, aşırı tuz alımı, vitamin C eksikliği gibi) yardımcı rol oynarlar. Gastrik karsinoma gelişimi ile taze sebze ve meyvaların alımı arasındaki ters ilişki gösterilmiştir. Antioksidan sistemde rol alan vitamin C’nin H.pylori enfeksiyonu ile gastrik sıvıda azaldığı ve eradikasyonla da düzeyinin arttığı gösterilmiştir. Ayrıca vitamin C replasmanıyla, gastrik mukozal serbest oksijen radikallerinin düzeyinin azaldığı ve yüksek doz vitamin C tedavisinin direkt H.pylori’nin çoğalmasını inhibe ettiği de bildirilmiştir. Serbest oksijen radikallerinin düşük konsantrasyonlarda proliferasyonu yüksek konsantrasyonlarda ise apoptosisi indüklediği invitro gösterilmiştir.40
H.pylori’nin gastrik epitelde kolonizasyonu sonucunda mononükleer ve polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu gelişir. Ayrıca H.pylori’nin üreazı aracılığı ile midede başka bakteriler de yaşam olanağı bulmakta ve inflamasyon daha da artmaktadır. Aktive olmuş fagositler bakterisidal etkileri sonucu olarak süperoksit üretirler. İnflamasyon kronik hal alırsa süperoksit üretimi sürekli olur. Dokunun savunma mekanizması olarak oluşan süperoksitler ortamdan temizlenerek zarar vermeleri önlenir. Antioksidan kapasite aşıldığında oluşan süperoksitler dokuya zarar vermeye başlarlar. Serbest oksijen metabolitlerinin ortamdan uzaklaştırılamamalarının
17
bedeli çok ağırdır. Biyomoleküllerin tüm sınıfları serbest oksijen radikallerinden etkilenir. Birçok klinik ve deneysel çalışmada serbest oksijen radikallerinin karsinojenezle ilişkisi ortaya konmuştur. İn vivo olarak H.pylori’nin gastrik mukozada serbest oksijen radikallerinin sentezini indüklediği ve serbest oksijen radikallerinin düzeyi ile H.pylori enfeksiyonunun şiddeti arasında pozitif korelasyon bulunduğu gösterilmiştir. Serbest oksijen radikallerine bağlı DNA hasarının göstergesi olan 9- Hidroksideguanosin düzeyi, H.pylori pozitif kişilerde, H.pylori negatif kişilere göre belirgin yüksektir.
Hp’nin gastrik karsinogenez sürecindeki rolüne ait ortaya konulmuş bulgular şöyle özetlenebilir:
-Hp’ye bağlı kronik inflamasyon oksidatif stresi bu da serbest oksijen radikalleri ile DNA hasarını arttırır.40
-Hp’ye bağlı kronik inflamasyon T-helper-l ağırlıklı sitokin üretimini arttırarak hücre turnoverinin artmasına ve DNA tamirinin bozulmasına yol açar.3
-Hp’ye bağlı kronik inflamasyon gastrik epitel hücrelerinin proliferasyon ve apoptozisini arttırır.40
-CagA (+) Hp suşlarına bağlı enfeksiyonda inflamasyonun şiddeti, atrofi ve metaplazi gelişme riski artmıştır. Ayrıca gastrik sıvıdaki askorbik asit azalması karsinojen azot bileşiklerinin oluşumunu arttırır. CagA geni H.pylori’nin gastrik adenokarsinom geliştirmesindeki ana virulans faktörüdür. Bu genin fonksiyonelliği H.pylori’nin agresif olup olmadığını gösterir. CagA pozitif suş ile infekte olanlarda mide ve duodenumdaki ülserasyon ve hasarlanma daha ciddidir.9
-Hp’ye bağlı diğer olası karsinojenler alfa-catenin ve E-cadherin upregülasyonu, mikrosatellite instabilite artışıdır.3
H.Pylori’nin gelişmekte olan ülkelerdeki, örneğin Asya ülkelerinden Hindistan’da prevalansı yüksektir. Hastalıkla ilişkili genom sekanslarının bulunması risk faktörlerinden daha önemli hale gelmiştir. Sitotoksin ilişkili antijen A ve cluster genler mide kanserinin patogeneziyle ilişkili bulunmuştur. Başka bir virulans faktör olan vacA nın rolü tartışmalı olsa da son dönemde gastrik kanser patogenezinde gösterilmiştir.9 Batı ülkelerinde Helicobacter pylori prevalansının azalması ile birlikte, özofagus ve kardiya adenokarsinomalarının insidansında artış olduğu bildirilmektedir.46,9
18
Türkiye’de yetişkin popülasyonda Hp pozitifliği halen % 75’in üzerindedir. Klasik Barrett özofagusu bulunmayan hastalarda gastroözofageal bileşkedeki adenokarsinomaların, gastroskopi yapılan hastaların % 9-36’sında saptanan skuamokolumnar bileşkedeki intestinal metaplazi odaklarından köken aldıkları görülmektedir. İM’nin, kronik inflamasyonun bir sonucu olduğu varsayılmaktadır.
Skuamokolumnar bileşkedeki İM de, bu bölgedeki inflamasyon gibi, HP ile ilişkilidir.46
Normal Hp
Kronik aktif gastrit
Atrofik gastrit
p53/microsatellite instabilite
İntestinal metaplazi
Düşük dereceli displazi
Yüksek dereceli displazi
APC/β-catenin Adenokanser
Şekil 1. Hp’ye Bağlı Gastrik Kanser Patogenezi3
19
2.7. HP - MALToma İlişkisi
Non-Hodgkin lenfomalar, adenokanserlerden sonra en sık görülen mide tümörleridir. Hp özellikle düşük dereceli MALToma (non-Hodgkin lenfomanın bir alt grubu) gelişiminde önemlidir. Normal mide mukozasında organize bir lenfoid doku bulunmaz. Kronik Hp enfeksiyonu BCA–1 gibi kemokinler aracılığıyla B ve T lenfositlerin gastrik mukozaya birikmesine ve MALT (mucosa asssociated lymhoid tissue) oluşumuna yol açar.3,15 Hp özgül T hücreleri anormal B lenfosit klonunun prolifere olmasını sağlar. B hücre artışının devam etmesi; genetik bozuklukların artmasına, otonom çoğalmaya ve sonuçta lenfoma oluşmasına yol açar. Bu süreçte olası rolleri olan çevresel, bakteriyel ve genetik faktörler konusunda araştırmalar devam etmektedir.3
2.8. Tanı Yöntemleri
Hp tanısında kullanılan yöntemler endoskopi gerektirip gerektirmediklerine göre ikiye ayrılır.3,4,47
1- İnvazif yöntemler: Endoskopi gerektirirler.
-Üreaz testi - Patoloji - Kültür - PCR
2- Non-invazif yöntemler: Endoskopi gerektirmezler.
- Seroloji - Üre-nefes testi - Gayta antijen testi
Hp tanısında kullanılan testler ve özedllikleri tablo 5’de özetlenmiştir.
20
Tablo 5. Helicobacter pylori Tanısında Kullanılan Testler3
2.8.1. İnvazif Yöntemler
Üst GİS endoskopisi sırasında alınan biyopsi örneklerinde üreaz aktivitesinin hızlı üreaz testi ile, bakterinin kendisinin patoloji, kültür veya PCR ile veya bakterinin yarattığı kronik aktif inflamasyonun patolojik olarak gösterilmesi esasına dayanır.
Örnekler alınırken endoskopun ve biyopsi forsepsinin steril olması, alınan biyopsi materyalinin uygun koşullarda ve vasatlarda taşınması, hastanın Hp’ye etkili bir ilaç almıyor olması gerekmektedir. Hasta son 1 ay içinde antibiyotik, 1–2 hafta içinde PPI almıyor olmalıdır. Sterilizasyon için, biyopsi forsepsi % 40 formaldehit solusyonunda 10–15 dakika bekletilmeli ve endoskopun biyopsi kanalı steril serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Bakteri en yoğun olarak antrumda bulunduğu için, biyopsi örnekleri prepilorik antrumdan (ilk 2 cm’lik alan tercih edilir) alınmalıdır. Özellikle ilaç kullanmış veya eradikasyon almışsa, Hp’nin proksimal mideye göçü nedeniyle korpus
DUYARLILIK (%)
ÖZGÜLLÜK (%) ÖZELLİKLER
İnvazif testler
Üreaz testi 90 98 En yaygın ve en erken sonuç veren invaziv testtir Patoloji 90–99 90–99 altın standart kabul edilir Kültür 77–95 100 En özgül testtir, rutin
önerilmez
PCR 96 100 yaygın değil, pahalı
Non-invazif testler
Seroloji 88–99 89–95 eradikasyon kontrolünde kullanımı önerilmez ,aktif
enfeksiyonu göstermez Üre-nefes testi 90–100 95–100 ideal testtir, fakat ülkemizde
yaygın değil Gayta antijen testi 90 95 yaygınlaşması beklenmektedir
21
ve fundustan örneklerin de alınması duyarlılığı artırır. Ayrıca atrofik gastrit ve intestinal metaplazi alanlarında Hp yoğunluğu düşük/yok olduğu için bu bölgelerden Hp tanısı için biyopsi almamaya dikkat edilmelidir. Biyopsi örnekleri, 4°C’de serum fizyolojik içinde 5 saat kalabilir.3,4
Endoskopi aracılığı ile yapılan testlerin avantajları şunlardır;
-Tedavi öncesi ve sonrası Hp tayini için kullanılabilmeleri, sensitivite (duyarlılık) ve spesifisite (özgüllük) lerinin yüksek olması,
-Endoskopi sırasında Hp’ye bağlı patolojilerin de tanınması, -Antibiyotik duyarlılığının belirlenebilmesi (kültür için geçerli) Endoskopik testlerin dezavantajiarı ise;
-İnvazif ve pahalı olmaları,
-Uygulama için klinik veya hastaneye ihtiyaç duyulması,
-Örnekleme hatasına, ilaç ve antibiyotik kullanımına bağlı olarak duyarlılıklarının düşebilmesidir.3
2.8.1.1. Üreaz Testi
Hızlı üreaz veya CLO testi olarak da bilinir. Ucuz, kolay ve çabuk uygulanabilir oluşu nedeniyle invazif testlerin en yaygın kullanılanıdır. Bu yöntemle mide mukoza örneğindeki Hp ye ait üreaz aktivitesinin kantitatif analizi yapılır. Biyopsi örneğinin üre ve pH’ a göre renk değiştiren indikatör çeren test kitlerine konmasıyla, zaman içinde üreaz üreyi parçalar, oluşan amonyak ve bikarbonat ortam pH’sını yükseltir ve fenolün renk değiştirmesiyle sarı olan kitin rengi kırmızıya döner. Piyasada CLO, Hpfast ve Pyloritek isimli 3 çeşit üreaz testi vardır. Pyloritek, CLO test ve Hpfast teste göre daha çabuk sonuç verir. Test genellikle 1–2 saat içinde sonuç verir, fakat negatif sonuç alındığında 24 saate kadar bekletilerek tekrar yorumlanması yaygın uygulamadır. Üreaz testlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü %90 ın üzerindedir.3,4
2.8.1.2. Histoloji
Biyopsi örnekleri Hematoksilen-Eosin (H-E), Warthin-Starry gümüş boyası, Gram, Akridin-Oranj veya modifiye Giemsa ile boyanır. Sıklıkla H-E kullanılır, fakat
22
gümüş boyalarının duyarlılığı daha yüksektir, ancak çok pahalıdır. Histolojik tetkik ile Hp varlığına ilaveten, kronik aktif inflamasyon, lenfoid agregatlar, atrofi, intestinal metaplazi ve malignansi tanılarının da konulabilmesi avantajdır. Histolojinin Hp tanısında genel olarak duyarlılığı ve özgüllüğü % 90’ın üzerindedir. Kronik inflamasyonda, duyarlılık % 100, özgüllük % 66, pozitif prediktif değer % 84, negatif prediktif değer % 100’dür.3
2.8.1.3. Kültür
Helicobacter pylori tanısında en özgül yöntemdir (% 100).3 Antibiyotik duyarlılık testinin yapılmasını ve bakterinin özelliklerinin belirlenmesini sağlar. Eğer kültür, alınan doku uygun nakil ortamında ve en kısa sürede ulaştırılarak deneyimli bir laboratuvarda yapılırsa duyarlılığı % 95’e erişmektedir. Kanlı agara ekilen H.pylori 5-7 günde üremeye başlar. Üreaz, katalaz ve oksidaz pozitif; hippuran ve nitrat redüksiyonu negatiftir.4
Kültür pahalı bir yöntemdir. Günümüzde tanı için yaygın kullanılmamakta, eradikasyon tedavisinin başarısız olduğu durumlarda antibiyotik direncini belirlemek için kullanılmaktadır.3
2.8.1.4. PCR
Helicobacter pylori DNA’sını saptamada çok duyarlı bir testtir. Hibridizasyon ve kolorimetrik yöntemler ile yapılır. Nisbeten yeni ve maliyetli bir testtir, rutinde kullanılmaz.3
2.8.1.5. Endoskopik Görünümün Hp Tanısındaki Yeri
Çok sayıda yayında endoskopik farklı görünümlerin Hp tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü yetersiz bulunmuştur. Çocuklarda antrumda nodüler görünümün olması Hp enfeksiyonu için tipiktir. Yaş büyüdükçe Hp için tipik olan bu görünümün sıklığı azalır ve erişkinlerde hemen hemen hiç görülmez.4 Hp varlığı için en iyi endoskopik gösterge
23
ülser olmasıdır, fakat ülserin de farklı nedenleri olabileceğinden, bu durumda bile Hp testlerinden birini yapmak en iyisidir.3
2.8.2. Non-invazif Yöntemler
Helicobacter pylori’nin varlığını hızlı bir şekilde belirlemek için kullanılan en uygun yöntemlerden birisi serolojidir.13 Hp’ nin üreaz aktivitesini (üre-nefes testi), bakteriye karşı oluşan antikorları (seroloji) ve bakteri antijenlerini (gayta, idrar ve tükrükte antijen testleri) tanıma esasına dayalı testlerdir. Endoskopi gerektirmemeleri, duyarlılık ve özgüllüklerinin endoskopik testler kadar yüksek olması avantajları; Hp’ye bağlı gastroduodenal hastalıkların gösterilememesi, antibiyotik direncinin saptanamaması dezavantajlarıdır. Diğerleri tedavi öncesi ve sonrası kullanılırken, serolojik yöntem tedavi sonrası eradikasyon kontrolünde işe yaramaz, aktif enfeksiyonu göstermez.3
2.8.2.1. Üre Nefes Testi ( ÜNT )
Bu test C’3 veya C’4 işaretli ürenin oral alımından 30 veya 60 dakika sonra, ekspiriyum havasında işaretlenmiş karbon taşıyan C02’nin sintigrafik olarak tesbit edilmesi esasına dayanır. Hp’nin yaptığı üreazın, işaretli karbon atomlarını içeren üreyi parçalayıp oluşturduğu C02 ölçülmesi tekniğidir. Test öncesi aç olarak gelen hastanın nefesi bir torbaya alınır, sonra mide boşalmasını geciktirmek için meyve suyu vb. ve karbon işaretli üre solüsyonu içirilir. 30–60 dakika sonra hasta torbaya solutulup nefes örneği alınarak, sintigrafik yöntemle ekspiriyum havasında işaretli karbon miktarı ölçülür. PPİ kullanımı 1 hafta öncesinden, antibiyotik kullanımı 1 ay öncesinden bırakılmış olmalıdır. Ayrıca mide operasyonu geçirenlerde de (üre içeren karışımın hızla mideyi terk etmesi nedeniyle) yalancı negatiflik, aklorhidride ise yalancı pozitiflik oluşabilir. Üre nefes testi, non-invazif oluşu, Hp tanısında tedavi öncesi ve sonrası yüksek duyarlılığı (> % 95) nedeniyle ideal testtir, fakat pahalı oluşu ve ülkemiz şartlarında çok az merkezde bulunması dezavantajlarıdır.4,47
