TARTIŞMA

Helicobacter pylori enfeksiyonunun kronik aktif gastrit, peptik ülser, mide lenfoması ve mide kanserini de kapsayan geniş bir gastrointestinal hastalık grubuyla ilişkili olduğu kanıtlanmıştır.^2,7,63-68 Buna karşı eradikasyon tedavisinde ilk seçenek antibiyotikler olan klaritromisin, metranidazol ve amoksisilinin yoğun olarak kullanıldığı ülkelerde özellikle metranidazol ve klaritromisine karşı giderek artan oranlarda direnç gelişmesi tedavide başarısızlıklara sebep olmaktadır. Tedaviye cevap alınamayan olgularda alternatif olarak önerilen tetrasiklin, kinolonlar ve rifampisin türü antibiyotiklere karşı da, kontrolsüz kullanılan ülkelerde, kısa sürede direnç geliştiği gözlenmiştir. Bu organizma antibiyotik kullanımında kısıtlama yapılmayan gelişmekte olan ülkelerde yüksek prevelans göstermektedir. Bu nedenle H.pylori hassasiyet paternini saptamak bu ülkelerde eradikasyonu, dolayısıyla da fiyat ve riskleri saptamak açısından önemlidir.^39,59,69 Bizim bu çalışmada amacımız Çukurova bölgesindeki H.pylori suşlarında amoksisilin, klaritromisin, tetrasiklin ve levofloksasine karşı direnç varlığının tespiti ve mümkün olan en düşük maliyetli tedaviyi ortaya çıkarmak ve eradikasyon açısından hastaların kontrolünü yapmaktır.

H.pylori enfeksiyonu tüm dünyada en sık görülen enfeksiyonlardan biridir ve dünya nüfusunun yaklaşık yarısı bu mikroorganizmayı taşımaktadır.^7,70,71 Görülme sıklığı dünyanın değişik bölgelerinde farklılıklar göstermektedir. Japonya ve Güney Amerika’da prevalansı % 80’in üzerinde iken İngiltere’de % 40, İskandinavya’da % 20 civarındadır.⁷² Ülkemizde H.pylori’nin gastroduodenal sistem kolonizasyonu gelişmekte olan diğer ülkelerle benzer oranlardadır. Yapılan çalışmalarda kolonizasyon asemptomatik gruplarda % 50’nin üzerinde, semptomatik gruplarda ise % 75–86 gibi yüksek oranlardadır.^73,74 1992 yılında yapılmış bir çalışmada 18–24 yaşları arasındaki asemptomatik bireylerde H.pylori sıklığı % 76,8 bulunmuştur.⁷⁵ 2003 yılında kan donörlerinde yapılan bir başka çalışmada ise bu oran 20–29 yaş grubunda % 85,9 iken 60–69 yaş grubunda % 88,6 olarak bulunmuştur.⁷⁶ Bölgemizde yapılan çalışmalar da H.pylori infeksiyonunun yüksek insidansa (% 86) sahip olduğunu göstermektedir.⁷⁴ Ciddi mortalite ve morbiditeye neden olan ve ülkemizde sık görülen bu mikroorganizmanın tanısında kullanılan patolojik değerlendirmenin duyarlılığı

49

kullanılan farklı boyama yöntemleriyle % 99’lara çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda, tüm hastaların gayta H.pylori antijen testleri ve PCR ile mide dokusundaki genom tayinleri pozitif iken Hematoksilen-Eosin boyama ile yapılan patolojik incelemede % 27,1 hastada H.pylori negatif saptanmıştır. Bu da H-E ile yapılan histolojik değerlendirmenin gayta antijen testi ve PCR ile genom tayinine göre duyarlılığının oldukça düşük (% 72,9) olduğunu bize belirtmektedir. Gümüş boyaları kullanılarak yapılan H.pylori tayininin duyarlılığının H-E boyasına göre yüksek olduğu bilinmektedir, fakat merkezimizde uygulanmamaktadır.

Helicobacter pylori’ye karşı özensiz antibiyotik kullanımı Ortadoğu ve benzer bölgelerde sık olarak rapor edilmektedir.³⁹ Ülkemizde Çukurova bölgesi de subtropik iklimin özelliklerine yakın özellikler taşımaktadır. Bu nedenle, H.pylori tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılan ilaçlar çeşitli endikasyonlarla sık olarak kullanılmaktadır. Bu da ilk seçenek ilaçlara karşı direnci provoke etmektedir.

Çalışmamıza Nisan 2009 ile Şubat 2010 tarihleri arasında Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Gastroenteroloji polikliniğine dispeptik yakınmalar ile başvuran, klinik muayenede endoskopi endikasyonu alan ve gaytada H.pylori antijeni pozitif saptanan toplam 59 hasta dahil edildi. Bu amaçla alınan örneklerden 50’sinde (% 84,7) kültür ile H.pylori üretildi. Bu oran bölgemizdeki benzer hasta gruplarında kültür ve histopatolojik bulguları temel alan Sandıkçı ve arkadaşları ile Erkişi ve arkadaşlarının

% 63-90’lık bulguları ile benzerlik göstermektedir.^6,51,74 Genel olarak kültürde izolasyon oranı çok tecrübeli ve yeterli alt yapıya sahip merkezlerde bile %60–90 oranlarındadır.^8,77 Çalışmamızda mide biyopsi örneklerinden H.pylori DNA izolasyonu için diğer primer çiftelerine göre bakteriyi daha yüksek oranda tespit eden, daha spesifik ve konservatif olan glmM genini hedef alan glmM PCR yöntemini kullandık.⁶² Tüm hastalardan tedavi öncesi alınan örneklerde glmM PCR’ın pozitif olduğunu saptadık.

Virulans için en önemli bakteriyel faktör olarak tanımlanan cagA gen taşıyıcılığı ise ülkeler ve hatta bölgeler arasında izole edilen H.pylori suşları arasında farklı oranlar sergilemektedir. CagA gen taşıyıcılığı Almanya’da % 72, Hollanda’da % 67, Sri Lanka’da % 48, ABD’de % 81, Nijerya’da % 93 ve Kore’de % 97 oranlarında bildirilmiştir. Avrupa ve Amerika’yı da kapsayan Batı popülasyonlarından izole edilen H.pylori suşlarının yaklaşık % 60-70’inin cagA geni taşıdıkları tespit edilmiştir. Kim SY ve arkadaşlarının yaptıkları başka bir çalışmada Doğu Asya ülkelerinde cagA pozitif

50

H.pyilori oranı % 90’dan fazla olarak bildirmişlerdir. Ülkemizde bildirilen cagA gen prevelansı % 59-78 arasında değişmektedir.⁶² Biz ise çalışmaya aldığımız hastalardan 48’inin (% 81,4) örneğinde cagA PCR’ın pozitif olduğunu tespit ettik.

İlaç duyarlılık testleri dirençli suşların belirlenmesinde altın standarttır. CLSİ H.pylori antibiyotik duyarlılık testi için bizim çalışmamızda kullandığımız AD yöntemini önermektedir.^61,70 H.pylori’nin antibiyotik direnci ülkeler ve bölgeler arasında farklılıklar göstermektedir. Sanayileşmiş ülkelerde direnç prevalansı gelişmekte olan ülkelere göre daha düşüktür.⁷ Metronidazole karşı farklı ülkelerde, farklı hasta populasyonlarında % 10’dan % 90’a kadar geniş bir direnç farklılığı görülmektedir. Daha yüksek direnç oranlarıyla daha çok gelişmekte olan ülkelerde karşılaşılmaktadır. Bunun nedeni buralarda paraziter, genital ve dental enfeksiyonlar nedeniyle gelişigüzel metronidazol kullanımıdır. Bu şekilde metronidazol direncinin sıklığı gelişmekte olan ülkelerde H.pylori tedavi rejimlerinde metronidazolun terkedilmesine ve yerini amoksisiline bırakmasına neden olmuştur.³⁹

Gittikçe artan bir şekilde H.pylori eradikasyon rejimlerinden metronidazolun çıkarılmasına rağmen H.pylori’nin bölgesel duyarlılık patterni yine de ortaya konulamamıştır. Lübnan’da yapılan bir çalışmada H.pylori’nin metronidazol direnci

% 29,5 olarak saptanırken, Suudi Arabistan, Bahreyn, Birleşik Arap Emirlikleri, İran, Nijerya ve Hindistan’dan gelen raporlarda sırasıyla % 78,5 , % 57 , % 62,5 , % 42 , % 40, % 90 iken Güneydoğu Asyada yapılmış olan çok merkezli bir çalışmada % 34‘dür.³⁹ Çinde 2000-2009 yılları arasında yapılan bir çalışmada metronidazol direnci % 40-50 olarak saptanmıştır.⁷⁸ Metronidazol direnci İtalya, İsviçre, Almanya, İspanya, Hollanda, Estonya, Bulgaristan ve Birleşik Devletleri de içeren batı toplumlarındakilerden gelen sonuçlarda ise sırasıyla % 29,7 ,% 30 , % 32,1 ,% 25,4 , % 32 , % 46,4 , % 28,6 ve % 37,4 şeklindedir.³⁹ Metronidazole karşı daha önceki çalışmalarda kanıtlanmış olan yüksek direnç oranları nedeniyle biz çalışmamızda metronidazol direncini tayin etmeyi amaçlamadık.

Dünya çapında genel olarak amoksisilin dirençli H. pylori suşları ile pek karşılaşılmamaktadır.⁷⁹ Bildirilen direnç oranları % 0 ile % 30 arasında değişmektedir.

Direnç sebebi ise PBP1A nokta mutasyonudur.⁷ Çin, İtalya, Japonya, Hollanda, Polonya, Bahreyn, Nijerya, Almanya, İspanya, Lübnan’da ayrı ayrı yapılmış çalışmalarda ve Avrupa’da yapılmış uluslararası çok merkezli bir çalışmada amoksisilin

51 direnci saptanmamıştır.39,55,56,78,80-86

Fakat gelişmekte olan ülkelerde H.pylori suşlarında amoksisiline karşı da direnç geliştiğini gösteren yayınlar mevcuttur.^87,88 Kostarika’da E-testi ile yapılan bir çalışmada amoksisilin direnci % 5,3 olarak verilmiştir.⁵⁹ İran’da AD yöntemiyle yapılan antimikrobiyal duyarlılık testleriyle amoksisilin direnci % 20,8 olarak saptanmıştır.⁸⁹ Bölgemizde yapılan bir çalışmada; izole edilen H.pylori suşlarından hiç birisinde AD yöntemi ile amoksisiline karşı direnç saptanmadığı, amoksisilin AD testinde 0,5 mg/L ve üzerindeki konsantrasyonlarda hiç üreme görülmezken, amoksisiline karşı yıllara bağlı olarak giderek artan oranda duyarlılıkta azalma olduğu belirtilmiştir.⁵¹ Almanya’da 1998- 2002 yılları arasında izole edilen 101 suşda amoksisilin direnci % 0,9 olarak bildirilmiş, aynı ülkede 1993–1999 yılları arasındaki 6 yıllık süre içinde yapılan bir başka çalışmada 3486 H.pylori suşunun % 1,4’ünde amoksisilin direnci bildirilmiştir.^84,90 Brezilya’da direnç oranı % 38 gibi yüksek bir oranda verilmiştir.⁹¹ Buna karşılık İtalya, Japonya, Hollanda ve Polonya gibi gelişmiş ülkelerden yayınlanmış çokmerkezli meta-analizlerde ise amoksisiline karşı direnç bildirilmemiştir.55,56,80,81

Bizim çalışmamızda ise % 5,1 amoksisilin direnci (3 hasta) tesbit ettik. Bu hastalardan 2’sinde ( % 66,6 ) verdiğimiz amoksisilin içerikli tedavi ile eradikasyon sağlanmıştır.

Klaritromisin direnç oranı dünyada % 0-% 50 arasında değişmektedir. Genel olarak gelişmiş ülkelerde % 10 düzeylerinde, gelişmekte olan ülkelerde ise % 25-% 50 düzeylerindedir. Direncin sebebi 23S rRNA genlerindeki nokta mutasyonudur.⁷ Çocuklardan izole edilen H. pylori suşlarındaki dirençli izolat oranının yetişkinlerden daha yüksek oluşunun nedeninin çocuklardaki sık makrolid kullanımına bağlı olduğu ispatlanmıştır. Klaritromisin direnci, gelişmiş ülkelerde H.pylori prevalansına paralel olarak daha düşük oranlarda seyrederken gelişmekte olan ülkelerde oldukça yüksek oranlarda seyretmektedir.^92,93 Pek çok Avrupa ülkesinde klaritromisin direnci % 2–15 oranlarında bulunmuştur.⁷⁹ Yapılan çalışmalarla klaritromisin direncinin 23S rRNA daki A2142G, A2143C ve A2143G mutasyonlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.^94-96 Antimikrobiyal duyarlılık testleriyle klaritromisin direnci çeşitli ülkelerde % 2-32,5 oranında bulunmuştur.39, 51, 52, 80, 82, 83-85, 89, 92, 96-102

Bölgemizde yapılan bir çalışmada AD yöntemi ile klaritromisin direnç oranları 3 yıllık süre için sırası ile % 14,9, 17,9 ve 18,1 olmak üzere ortalama olarak % 17 olarak tespit edilmiştir.⁵¹ Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada ise klaritromisin direnci % 27,6’dır.¹⁰³ Biz çalışmamızda 25 (% 42,4)

52

hastaya ait örnekte klaritromisin direnci saptadık (ülkemizde yapılan iki ayrı çalışmada klaritromisin direnci sırası ile % 14,9 ve % 27,6 olarak bulunmuştur). Bu oran gelişmiş ülkelerden oldukça yüksek, gelişmekte olan ülkelerdeki direnç oranlarıyla benzerlik göstermektedir. Bölgemizde daha önceki yıllarda yapılmış olan çalışmalardaki oranlara göre daha yüksek bulunmuştur. Klaritromisin direncinde görülen bu sürekli artışın muhtemel sebebi H.pylori eradikasyonu dışında solunum yolu enfeksiyonları gibi çok çeşitli endikasyonlarda bu antibiyotiğin sık olarak kullanılması olabilir. Bir diğer neden de endikasyon dışı uygulanan H.pylori eradikasyon tedavileri olabilir. Çalışmamızda klaritromisin dirençli olan 25 hastadan 9’unda (% 36) klaritromisin içeren tedavi ile eradikasyon sağlanamadı, 9’unda (% 36) eradikasyon sağlandı, 7’si kontrole gelmedi .

Dünya çapında genel olarak tetrasikline dirençli H.pylori suşları ile pek

karşılaşılmamaktadır.⁷⁹ Direnç oranı % 0 ile % 10 arasında değişmektedir. Bu direnç 16S rRNA genlerindeki nokta mutasyonundan kaynaklanmaktadır.⁷ Antimikrobiyal duyarlılık testleriyle çeşitli ülkelerde saptanan tetrasiklin direnç oranları % 0 ile % 14 arasında değişmektedir.39,82-85,89,97,100,102

Bölgemizde 2002-2005 yılları arasında yapılan bir çalışmada; izole edilen H.pylori suşlarından hiç birisinde AD yöntemi ile tetrasikline karşı direnç saptanmadığı belirtilmiştir.⁵¹ Biz çalışmamızda 9 (% 15,3) örnekte tetrasiklin direnci saptadık, bu oran diğer ülke ve bölgelerdeki oranlara göre yüksek düzeydedir. Yurtdışına göre yüksek olan ve zaman içerisinde belirgin artış gösteren bu direncin, tetrasiklinin sık olarak genital enfeksiyonların tedavisinde kullanılmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

Kinolon dirençli H.pylori ilk kez 1995’de tespit edilmiştir.⁵² Genel olarak dünyada levofloksasin direnç oranı % 0-% 20 arasındadır. Bu direnç gyrA genindeki nokta mutasyonundan kaynaklanmaktadır.⁷ Hong Kong’da yapılan bir çalışmada levofloksasine karşı H.pylori direnci % 11,5 olarak saptanmıştır. Bu oran Kore’de % 21,5, diğer birçok ülkede ise % 10’un altındadır.⁵² Levofloksasin tabanlı üçlü standart tedavi rejimleriyle birinci basamak H.pylori tedavisini etkili şekilde yapılabileceğini gösteren çok merkezli klinik çalışmalar mevcuttur.¹¹⁰ Bizim çalışmamızda, teknik nedenlerle direnç çalışamadığımız 2 hasta hariç, suşların tamamının tüm dilüsyonlarda levofloksasine duyarlı oldukları görülmüştür.

H. pylori’de çoklu ilaç direnci çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Fakat son dönemde bazı çalışmalarda bildirilmeye başlanılmıştır.⁷⁹ Kore’de yapılan bir çalışmada

53

H.pylori çoklu ilaç direnç oranı % 16,7 olarak belirtilmiştir.⁹⁴ Çin’de yapılan bir çalışmada çoklu ilaç direnci 2000 yılında % 10,3 iken 2009 yılında anlamlı olarak daha yüksek (% 27,9) saptanmıştır.⁷⁸ Bizim çalışmamızda amoksisiline dirençli olan 3 hastadan 2’sinin klaritromisine de (% 3,4), amoksisiline dirençli olan 3 hastadan birinin tetrasikline de (% 1,7), tetrasiklin dirençli olan tüm hastaların aynı zamanda klaritromisine de dirençli olduğu (% 15,3), bir hastada ise her üç antibiyotiğe direnç olduğu (% 1,7) saptanmıştır.

H.pylori eradikasyonunda başarısızlıklara neden olan ilk faktör antibiyotiklere karşı gelişen dirençtir. Bu direncin tespiti amacı ile yapılan çok merkezli çalışmalar sonucunda bildirilen farklı direnç oranlarının; bölge, iklim ve sosyokültürel farklılıkların yanısıra, yöntemsel farklılıklardan da kaynaklandığı gösterilmiştir.^51,88 İn vitro çalışmalarda bakteri pek çok antibiyotiğe hassas olmasına karşın in vivo olarak sadece birkaçı kullanılabilmektedir.⁷ İn vivo direncin nedeni olarak birçok faktör saptanmıştır. Bunlardan bir tanesi bakterinin mukus tabakasının altında kolonize olması ile antibiyotiğin direkt etkisinin azalmasıdır. Bakteri mukozaya invaze olmadığı için antibiyotiğin kan yolu ile bakteriye ulaşması da güç olmaktadır. Yine mide asidinin kullanılan antibiyotiğin etkisini azaltması ve bakterinin böylelikle kolayca antibiyotiklere direnç oluşturması tedavide başarısızlıkların nedenleri arasında sayılabilir.^7,50 Bizim çalışmamızda 4 hastada izole edilen H.pylori suşları antimikrobial duyarlılık testiyle kullandığımız amoksisilin ve klaritromisine duyarlı olmasına rağmen H.pylori eradikasyonu sağlanamamıştır. Bunun nedeninin yukarıda bahsettiğimiz in vivo direnç olduğunu düşünüyoruz.

Hp eradikasyonunda halen tüm dünyada en sık kullanılan tedavi rejimi, üçlü tedavi adı verilen, 14 gün süreyle klaritromisin, metronidazol veya amoksisilinden oluşan iki antibiyotik ile bir PPI veya ranitidin bizmut sitrattan oluşur. Birinci basamak tedavi için başarısızlık oranı antibiyotiklerin gelişigüzel kullanımı nedeniyle gelişen ilaç direnci nedeniyle klinik pratikte daha yüksek olabilir. Önerilen ikinci basamak tedavi tetrasiklin, metronidazol, PPI ve bizmut tuzundan oluşan dörtlü rejimdir. İkinci basamak tedavinin başarısızlığı durumunda seçilecek olan üçüncü basamak tedavi öncesinde ise kültür ve antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılması uygun görülmektedir. Üçüncü basamak tedavisi için alternatif adaylar arasında kinolonlar, tetrasiklin, rifabutin ve furazolidon vardır. Yüksek doz PPI ve amoksisilin tedavisi de umut verici

54

olabilir.¹⁰⁵Duyarlılık testleri ile hastalara özel tedavi protokollerinin oluşturulması H.pylori eradikasyon tedavisinde tartışılmaktadır. Ancak yapılan bazı geniş çaplı çalışmalarda hastalara özel tedavi protokolleri ile ampirik tedavi protokolleri arasında eradikasyon oranları açısından anlamlı fark bulunurken, bazı çalışmalarda fark olmadığı gösterilmiştir.¹⁰⁶ Antibiyotik duyarlılık testlerinin pahalı olması, her hastanede bulunmaması ve en önemlisi de sadece endoskopi sırasında alınan biyopsilerde uygulanabilmesi nedeniyle duyarlılık testlerinin kullanımı çok kısıtlıdır.⁷⁰

H.pylori tedavisinde başarı göstergesi olarak % 90’ın üzerinde ITT kür oranı kabul edilmektedir. 1997 yılında Maastricht’te yapılan konferansta eradikasyon oranı % 80’in üzerinde olan rejimler kabul edilebilir tedaviler olarak gösterilmiştir. 2005 yılında yapılan Maastricht III konferansında klaritromisin direncinin % 10-20’nin altında olduğu bölgelerde 3’lü tedavi rejiminin halen ilk tercih olarak kullanılabileceği görüşüne ulaşılmıştır. Biz çalışmamızda, klaritromisin + amoksisilin + PPI tedavisi ile kontrole gelen ve ilaç uyumları tam olan hastalarda % 62,5 olarak saptadığımız eradikasyon oranı ve yine % 42,4 olarak saptadığımız klaritromisin direnci nedeniyle H.pylori eradikasyonu için ilk seçenek tedavide klaritromisin kullanımının uygun olmadığı görüşündeyiz.

Sonuç olarak biz çalışmaya dahil ettiğimiz bütün hastalardaki suşlar levofloksasine hassas olduğundan, Hp eradikasyonunun birinci seçenek tedavisinde amoksisilin, levofloksasin ve PPI kombinasyonunun kullanılabileceği görüşündeyiz.

55