Gebelikteki Geçici Kalça Osteoporozu: Bir Olgu Sunumu
Transient Osteoporosis of the Hip in Pregnancy: A Case Report
Geçici kalça osteoporozu, nadir görülen nedeni bilinmeyen bir hastal›kt›r. Bu hastal›k geçicidir ve s›kl›kla kalça eklemini etkiledi¤in-den dolay› geçici kalça osteoporozu olarak tan›mlanm›flt›r. Genellikle gebeli¤in 3 trimesterindeki kad›nlarda ve orta yafll› erkekler-de görülür. Hastalar ani, fliderkekler-detli ve ilerleyici kalça a¤r›s› ile baflvururlar ve s›kl›kla bu flikayetler ambulasyonlar›n› engelleyecek ka-dar ciddidir. Geçici kalça osteoporozunun prognozu iyidir, tedavide konservatif tedavi yaklafl›mlar›, yatak istirahati önerilir ve s›k-l›kla birkaç ayda flikayetler tamamen geriler. Bu makalede; gebeli¤inin 3. trimesterinde tek tarafl› fliddetli kalça a¤r›s› ile baflvuran, yap›lan klinik muayene ve radyolojik incelemeler sonucu geçici kalça osteoporozu tan›s› alan ve konservatif yöntemler ile tedavi edi-len bir olgu sunulmaktad›r. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2009;15:48-51)
Anahtar kelimeler: Geçici kalça osteoporozu, gebelik, kalça a¤r›s›
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ayfle Ekim, Eskiflehir Devlet Hastanesi, Eskiflehir, Türkiye Tel.: +90 222 237 48 00 E-posta: drayseekim@yahoo.com.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 26.05.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 22.06.2009
Ayfle Ekim
Eskiflehir Devlet Hastanesi, Eskiflehir, Türkiye
Summary
Özet
Olgu Sunumu /
Case Report
48
Transient osteoporosis of the hip is an uncommon disease, the cause is not known. This condition is reversible. Because generally the hip joint is effected it is named as “transient osteoporosis of the hip”. It is usually seen in women in the third trimester of pregnancy and in middle-aged men. The patients admitts with acute, severe, and progressive hip pain and these complaints are generally severe limiting their ambulations. Prognose of transient osteoporosis of the hip is good. In treatment; conservative treament approaches, bed rest is recommended and generally complaints are disappear in a few months. In this article; a case is presented which has applied with acut hip pain in one side, in the third trimester of pregnancy. The case has been diagnosed as transient osteoporosis of the hip according to clinical examination and radilogical investigation results. And cured with conservative approaches. (From the World of Osteoporosis 2009;15:48-51)
Key words: Transient osteoporosis of the hip, pregnancy, hip pain
Osteoporoz Dünyas›ndan Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Girifl
Geçici kalça osteoporozu (GKO), nadir görülen ve se-bebi bilinmeyen fliddetli kalça a¤r›s›na neden olan bir klinik tablodur. Gebelikte vücudun bütün sistemleri gi-bi kas iskelet sisteminde de gi-birçok de¤ifliklikler ortaya ç›kmakta ve çeflitli a¤r›l› durumlara yol açabilmektedir (1,2). Bu a¤r›l› durumlardan biri de, GKO’dur. Hastala-r›n tipik özelli¤i herhangi bir travma öyküsü olmaks›-z›n, fliddetli kalça a¤r›s› ve lokalize kalça osteoporozu-nun geliflmesidir. Biz bu makalade, gebeli¤inin 3.
tri-mesterinde fliddetli sa¤ kalça ve bacak a¤r›s› flikayeti ile baflvuran ve GKO tan›s› koydu¤umuz bir olguyu sunmak istedik.
Olgu
Yirmidokuz yafl›nda gebeli¤inin 37. haftas›nda bayan hasta fliddetli sa¤ kalça, bacak a¤r›s› ve yürüyememe fli-kayeti ile poliklini¤imize baflvurdu. ‹kinci gebeli¤i olan hasta flikayetlerinin yaklafl›k bir hafta önce aniden bafl-lad›¤›n› belirtti. A¤r›s› ile ilgili herhangi bir travma,
en-feksiyon, kronik bir hastal›k, uzun süreli kortikosteroid kullan›m› öyküsü yoktu. Hasta a¤r›s›n›n özellikle ayakta kald›¤›nda ve yürürken artt›¤›n›, istirahat ile azald›¤›n› tarifledi. Fizik muayenede, sa¤ kalça aktif eklem hare-ketleri a¤r›l›yd› ve a¤r› nedeniyle k›s›tl›l›k mevcuttu, pa-sif eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) de¤erlendirildi¤inde, özellikle iç rotasyonda belirgin a¤r› mevcuttu ve mini-mal k›s›tl›l›k tespit edildi. Hastada antaljik yürüyüfl mev-cuttu. Bel hareketleri aç›k ve a¤r›s›zd›. Laséque testi bi-lateral negatifti. Nörolojik muayenesi normaldi. Jineko-lojik aç›dan de¤erlendirilen hastan›n muayenesi gebelik haftas› ile uyumluydu.
Laboratuvar incelemelerinde, tam kan ve idrar tetkiki, eritrosit sedimentasyon h›z›, C-reaktif protein, romatoid faktör ve karaci¤er fonksiyon testleri, elektrolit düzeyle-ri, kalsiyum ve alkalen fosfataz, Brusella aglütinasyonu, tiroid fonksiyon testleri çal›fl›ld›, herhangi bir patolojiye rastlanmad›. Hasta gebe oldu¤u için kalça grafisi çektiri-lemedi. fiikayetlerine yönelik olarak analjezik tedavisi ve istirahat önerildi. Hasta, daha önceki do¤umu normal vaginal yolla olmas›na ra¤men, fliddetli kalça a¤r›s› ol-mas› nedeniyle, normal do¤um için gerekli pozisyon ve-rilemedi¤i için do¤um flekli olarak sezaryan önerildi. Do¤um sonras› ayn› flikayetleri devam eden hastan›n di-rek kalça grafisi çekildi, herhangi bir patoloji gözlenme-di (Resim 1). Kalçan›n manyetik rezonans görüntüleme-sinde (MR), sa¤ femur bafl› ve boynunda T1-a¤›rl›kl› se-kanslarda hipointens, T2-a¤›rl›kl› sese-kanslarda hiperin-tens karakterde femur bafl› ve boynunda kemik ili¤i ödemi ile uyumlu görünüm izlendi (Resim 2,3). Hastaya tüm vücut kemik sintigrafisi önerildi ancak hasta rad-yasyon almaktan çekindi¤inden ve bebe¤ini emzirdi-¤inden dolay› bu tetkiki yapt›rmay› kabul etmedi. Bu-nunla birlikte hastaya kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ölçümü yap›ld› ve ölçüm sonuçlar› osteoporotik düzey-lerde de¤ildi.
Yap›lan klinik ve radyolojik tetkikler sonucu hastaya GKO tan›s› kondu. ‹lk bir ay tam yatak istirahati, analje-zik ilaç tedavisi, ve klinik düzelme olana kadar destek amaçl› kanedyen tipi baston önerildi. Do¤um sonras› 2 ay içinde hastan›n flikayetleri azald›, 4. aydan sonra da tamamen iyileflti. Sekiz ayd›r izledi¤imiz hastada yeni bir a¤r› flikayeti olmad›.
Tart›flma
Geçici kalça osteoporozu oldukça nadir görülen ve henüz etiyolojisi tam olarak aç›klanamam›fl bir hastal›kt›r. Ge-belikte kas iskelet sisteminde birçok de¤ifliklik a¤r›ya se-bep olmaktad›r bu de¤iflikliklerinden biri de GKO’dur (1,2). GKO, Curtiss ve Kincaid taraf›ndan ilk kez 3.
trimes-R
Reessiimm 11.. ÖÖnn--aarrkkaa kkaallççaa ggrraaffiissiinnddeekkii nnoorrmmaall rraaddyyooggrraaffiikk b
buullgguullaarr
R
Reessiimm 33.. SSaa¤¤ kkaallççaa MMRR’’ddaa ssaa¤¤ ffeemmuurr pprrookkssiimmaalliinnddee TT22 a
a¤¤››rrll››kkll›› sseekkaannssllaarrddaa hhiippeerriinntteennss kkeemmiikk iillii¤¤ii ööddeemmii ((ookkllaa g
göösstteerriillddii)) R
Reessiimm 22.. SSaa¤¤ kkaallççaa MMRR’’ddaa ssaa¤¤ ffeemmuurr pprrookkssiimmaalliinnddee TT11 a
a¤¤››rrll››kkll›› sseekkaannssllaarrddaa hhiippooiinntteennss kkaarraakktteerrddeekkii kkeemmiikk iillii¤¤ii ö
öddeemmii ((ookkllaa ggöösstteerriillddii))
Ayfle Ekim Geçici Kalça Osteoporozu Osteoporoz Dünyas›ndan
terdeki 3 gebede a¤r› yapacak herhangi bir sebep olma-mas›na ra¤men, yük vermekle artan fliddetli kalça a¤r›s› olan hastalarda tan›mlanm›flt›r (3).
Literatürdeki GKO olgular›n, 2/3‘ünü yafll› erkekler, 1/3 ‘ünü 3. trimesterdeki gebelerin oluflturdu¤u görülmekte-dir (3). GKO en s›k kalça ekleminde tutulum göstermesi-ne ra¤men, nadir olarak diz, ayak bile¤i daha az olarak da omuz, lomber omurga, dirsek ve el bile¤i tutulumu görülmektedir (4).
GKO klini¤inde, hastalar tipik olarak spontan bafllayan akut kalça a¤r›s›ndan yak›n›rlar. Bu a¤r›, kas›k veya uylu-¤a yay›l›m gösterir, yük vermekle a¤r›n›n fliddeti artar-ken, istirahat ile azal›r (5). Çok h›zl› bir ilerleme olmasa da günler içinde baston gerektirecek kadar fliddetli a¤r› geliflir. Buna karfl›l›k fizik muayenelerinde; antaljik yürü-me, EHA’da rotasyon hareketinde minimal k›s›tl›l›k mev-cuttur. Hastalar genellikle bu flikayetlerine yönelik trav-ma ve enfeksiyon gibi benzeri bir öykü vermezler ve spontan geliflti¤ini ifade ederler (6). Bizim hastam›zda gebeli¤inin son trimesterinde ani ve spontan bafllayan fliddetli kalça a¤r›s› tarifledi ve özellikle kalça rotasyonla-r› s›ras›nda a¤rotasyonla-r›s› mevcuttu ancak minimal k›s›tl›l›k vard›. Hastam›za, a¤r›s›n›n fliddetli olmas› nedeniyle normal do-¤um sürecinde sorun ç›kabilece¤i ve k›r›k riski dikkate al›-narak do¤um flekli olarak sezaryan önerildi.
Geçici kalça osteoporozunun prognozu s›kl›kla iyi seyirli-dir ve üç klinik evrede incelenir (7,8).
1. evre: fiiddetli kalça a¤r›s› vard›r, radyografik
de¤erlen-dirmeler normal, MR‘da kemik ili¤i ödemi mevcutttur.
2. evre: Semptomlar maksimum seviyededir, radyolojik
olarak kalçada osteoporoz ve demineralizasyon görülür.
3. evre: Radyolojik ve klinik bulgular›n geriledi¤i dönemdir.
Geçici kalça osteoporozunun etiyopatogenezi tam olarak aç›klanamam›flt›r. ‹leri sürülen teorilerden birinde, fetal bafl›n annenin obturator sinirine yapt›¤› mekanik kom-presyonun lokal demineralizasyona yol açt›¤› ileri sürül-müfltür (3,9). Baz› yazarlar, bu tabloyu refleks sempatik distrofinin bir tipi gibi de¤erlendirmifltir. Ancak GKO’lu hastalarda etkilenmifl taraf ekstremitede flifllik, vazomo-tor ve trofik de¤ifliklikler görülmemifltir (9,10). ‹leri sürü-len di¤er bir görüfl, GKO’nun venöz geri dönüfl yetersizli-¤i ile birlikte avasküler nekrozun (AVN) erken ve rever-sible bir tipi oldu¤u iddias›d›r (11).
Geçici kalça osteoporozunda en önemli noktalalardan bi-ri, tan› koymaktaki güçlüklerdir. Bu hastalar›n bir k›sm›-n›n baflka tan›lar ile izlendi¤i ve bu nedenle gerçek pre-velans›n›n olmas› gerekenden daha az oldu¤u düflünül-mektedir (12). Ay›r›c› tan›da, septik artrit, in flamatuvar eklem hastal›klar›, primer veya metastatik tümörler gibi hastal›klar dikkate al›nmal›d›r (9). Gebelerde hem GKO, hem de kalçan›n AVN’u s›kl›¤› normal kiflilere göre çok daha s›kt›r. Ayn› zamanda, GKO ile ay›r›c› tan›da en s›k kar›flt›r›lan hastal›k femur boynu AVN’dur. Bu nedenle ay›r›c› tan›da bu 2 hastal›k üzerinde özellikle önemle du-rulmal›d›r (13). GKO‘nda klinik, spontan ve akut bafllan-g›çl›d›r ancak yükün azalt›lmas› ile flikayetler geriler ve hareketlerde belirgin bir k›s›tl›l›k yoktur. Bununla birlik-te, AVN’da, klinik sinsi ilerler ve progresif seyirlidir ve baflta iç rotasyon olmak üzere hareketlerde k›s›tl›l›k mev-cuttur ve zaman içinde a¤r› ve EHA ‘da k›s›tl›l›k daha da
artar (9,14,15). Bizim hastam›zda, klinik ani bafllang›çl› idi ve EHA ‘da minimal k›s›tl›l›k mevcuttu. Tedavide, istira-hat ve konservatif tedavi yaklafl›mlar› ile hastan›n a¤r›s› azald› ve 4. ay›n sonunda hasta tamamen iyileflti. GKO‘unda laboratuvar incelemeleri yap›ld›¤›nda, biyo-kimyasal, hematolojik ve serolojik testlerin normal oldu-¤u görülmüfltür (9,16,17). Tan›da özellikle, görüntüleme yöntemleri yard›mc›d›r. Direkt radyografiler semptomla-r›n geliflmesinden yaklafl›k 4.-8. haftalar aras›nda femur bafl› ve boynunda periartiküler osteopenik de¤ifliklikler fleklinde görülür, ama eklem aral›¤› korunur. Ancak s›k-l›kla erken dönemde radyografiler normaldir. Bizim has-tam›zda do¤um sonras› çekilen direkt kalça grafisinde herhangi bir patolojik görüntüye rastlanmad› ve normal olarak de¤erlendirildi.
GKO‘nun tan›s›nda en baflar›l› görüntüleme yöntemi MR‘d›r. MR, a¤r›n›n bafllamas›ndan sonraki 48 saat içinde bulgu verir (16,18) ve özellikle GKO ile kalçan›n AVN’nun ay›r›c› tan›s›nda en iyi yöntemdir. GKO ‘unda MR‘da fe-mur bafl› ve boynunda kemik ili¤i ödemi görülürken, AVN’un da MR bulgusu kemik ili¤i ödemidir. Ancak GKO’da tutulum genellikle femurun proksimaline (bafl ve boyun bölgesi) yay›l›r ve homojendir. AVN’da, lezyon fe-mur bafl›nda ve s›kl›kla segmental yerleflimlidir. Klinik olarak de¤erlendirildi¤ide, GKO’nda klinik iyi seyirli ve tam bir düzelme görülürken, AVN’da prognoz kötüdür. Bizim hastam›zda, MR’da etkilenen sa¤ femur bafl› ve boynunda T1-a¤›rl›kl› sekanslarda hipointens, T2-a¤›rl›kl› çal›flmalarda hiperintens karakterde kemik ili¤i ödemi ile uyumlu görünüm saptand› ve tedavi sonras› tam bir kli-nik düzelme görüldü.
Tan›da kullan›lan di¤er bir görüntüleme yöntemi kemik sintigrafisidir. Sintigrafide, kalçada artm›fl tutulum tespit edilir, ancak bu bulgu GKO’u için özgül bir bulgu olma-d›¤›ndan, tan› için yeterli de¤ildir (19). Bizim hastam›z, kemik sintigrafisi tetkikini yapt›rmay› kabul etmedi. GKO tan›s›nda MR çok daha spesifik ve k›sa sürede tan› koy-may› sa¤layan bir yöntem oldu¤undan, kemik sintigrafi-sini yapt›rmas› hastaya önerildi, ancak ›srar edilmedi. Gebelikteki GKO‘nu de¤erlendirirken gebelikte geliflen jeneralize osteoporozu ay›r›c› tan›da düflünmek gerekir. Gebelikte geliflen jeneralize osteoporozda 3. trimesterde veya do¤umdan hemen sonra bafllayan akut s›rt, bel ve-ya kalça a¤r›s› mevcuttur ve bu hastalar›n s›kl›kla vere-tebral kompresyon fraktürleri mevcuttur. Bu hastalarda yap›lan KMY ölçümlerinde ise belirgin osteoporoz sapta-n›r (20). GKO‘lu olgularda ise jeneralize bir osteoporoz yoktur. Bizim hastam›zda yap›lan rutin KMY ölçümlerin-de osteoporotik ölçümlerin-de¤erlere rastlanmad›.
GKO’nun tedavisinde, s›k›l›kla konservatif tedavi yakla-fl›mlar› uygulan›r. Tedavinin ana prensibi istirahat ile a¤-r›yan taraf kalça üzerine yük vermenin azalt›lmas›d›r (21). Bu flekilde, a¤r› ve geliflebilecek fraktür riski mini-malize edilir. Bu hastalarda istirahat ile geliflebilecek at-rofi oluflumuna karfl›, kalça grubu kaslar›na yönelik izo-metrik egzersiz önerilir. A¤r›y› azaltmak amac›yla analje-zik, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar ve çeflitli fizik te-davi modalitelerinden yaralan›labilir. Bunun yan›nda an-tirezorptif ajanlar›n kullan›m› ile ilgili olgu sunumlar› mevcuttur. Yap›lan çal›flmalarda bu tedavi
uygulamalar›-Ayfle Ekim
Geçici Kalça Osteoporozu
Osteoporoz Dünyas›ndan 2009;15:48-51
n›n a¤r›y› azaltt›¤› ve hastal›k süresini k›saltt›¤› bildiril-mifltir (4,9,15,22-24). Fakat intra artiküler ve sistemik ste-roid kullan›m›n›n tedaviye bir katk›s›n›n olmad›¤› göste-rilmifltir (4,10). Biz olgumuza tedavi olarak, yatak istira-hati, basit analjezikler ve yükü azaltmak için sa¤lam tara-fa kanedyen tipi baston önerdik. Hastam›z bebek emzir-di¤i için antirezorptif bir tedavi uygulayamad›k. Yaklafl›k 2 ayl›k bir tedavi sonras›nda hastam›z flikayetlerinde be-lirgin bir azalma ve 4. ay›n sonunda tam bir düzelme göz-lendi. Yaklafl›k 8 ayd›r takip etti¤imiz hastada tekrar bir a¤r› flikayeti olmad›.
Sonuç olarak, ani bafllayan spontan kalça a¤r›s›nda özel-likle 3. trimesterdeki gebelerde GKO tan›da dikkate al›n-mal›d›r. Ayn› zamanda gebelerde geliflen kalça a¤r›s›nda ay›r›c› tan›da AVN’da mutlaka ak›lda tutulmal›d›r. GKO’da tan›da MR‘›n en baflar›l› görüntüleme yöntemi oldu¤u ve tedavinin ana prensibinin konservatif tedavi yaklafl›mlar›n›n oldu¤u unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Bookhout MM, Boissonault WG. Phisical Therapy Manage-ment of Musculoskeletal Disorders During Pregnancy. In: Wilder E(ed). Obstetric and Gynecologic Physical Therapy. Newyork:Churchill Livingstone, 1988:17-63.
2. Füzün S. Gebelik Rehabilitasyonu. In:O¤uz H. Tibbi Rehabi-liatsyon. ‹stanbul: Nobel Kitapevi, 1995:671-84.
3. Curtiss PH, Jr, KincaidWE. Transitory deminerallizationof the hip in pregnancy. Areport of three cases. J Bone and Jo-int Surg 1959;41-A:1327-33.
4. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG. Transi-ent regional osteoporosis. A study of 56 cases and review of the literature. Ann Intern Med. 1987;106:444-50.
5. Koo KH, Jeong ST,Jones JP, Jr. Borderline necrosis of the fe-moral head. Clin Orthop Relat Res 1999;358:158-65. 6. Balakishnan A, Schemitsch EH, Pearce D, McKee MD.
Distin-guishing transient osteoporosis of the hip from avascular necrosis. Can J Surg 2003;46:187-92.
7. Sezer ‹, Kocabafl H, Bilgilisoy M, Alkan Meliko¤lu M, Girgil E. Geçici Kalça Osteoporozu: Olgu Sunumu. Türk Fiz T›p Re-hab Derg 2008;54:124-6.
8. Bezer M, Gökkufl K, Kocao¤lu B, Erol B, Güven O. Gebelikte geçici kalça osteoporozu: üç olgu sunumu. Acta Orthop Tra-umatol Turc 2004;38:229-32.
9. Araysii TK, Tawbi HA, Usta IM, Hourani MH. Calsitonin in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:388-97.
10. Lequesne M. Transient osteoporosis of the hip. A nontra-umatic variety of Sudeck’s atrophy. Ann Rheum Dis 1968;27:463-71.
11. Trevisan C, Ortolani S, Monteleone M, Marinoni EC. Regio-nal migratory osteoporosis: a pathogenetic hypothesis ba-sed on three cases and a review of the literature. Clin Rhe-umatol 2002;21:418-25.
12. Shapira D, Israel O, Goldsher D, Nahir M, Scharf Y. Transient osteoporosis of the hip: case report and review of the lite-rature. Isr J Med Sci 1989;25:709-12.
13. Öncel S, Peker Ö. Gebelik Rehabilitasyonu. In:O¤uz H, Dur-sun E, DurDur-sun N. Tibbi Rehabiliatsyon. ‹stanbul: Nobel Kita-pevi, 2004:1291-304.
14. Diwanji Sr, Cho YJ, Xin ZF, Yoon TR. Conservative treatment for transient osteoporosis of the hip in middleaged women. Singapore Med J 2008;49:17-20.
15. La Montagna G, Malesci D, Tirri R, Valentini G. Successful neridronate therapy in transient osteoporosis of the hip. Clin Rheumatol 2005;24:67-9.
16. Guerra JJ, Steinberg ME. Current Concept Review. Distingu-ishing Transient Osteoporosis from Avascular Necrosis of the Hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77:616-24.
17. Rose RA. Transitory demineralization of the femoral head. Radiology 1970;94:509-12.
18. Malizos KN, Zibis AH, Dailiana Z, Hantes M, Karachalios T, Karatanas AH. MR imaging findings in transient osteoporo-sis of the hip. Eur J Radiol 2004;50:238-44.
19. Kaplan SS, Stegman CJ. Transient osteoporosis of the hip. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1985;67:490-3.
20. Sarpel T, Kozano¤lu E, Güzel R, Goncu K. Pregnancy asso-ciated osteoporosis: seven cases of pregnancy assoasso-ciated os-teoporosis discussed. Osos-teoporosis Int 2000; Suppl2, mee-ting abstract 326:S144.
21. Cahir JG, Toms AP. Regional migratory osteoporosis. Eur J Radiol 2008;67:2-10.
22. Bahad›r C, Gürel ÖK, Ocak F, Yi¤it S. Kalçan›n geçici oste-oporozu: olgu sunumu. Osteoporoz Dünyas›ndan 2007;13:19-22.
23. Varenna M, Zucchi F, Binelli L, Failoni S, Gallazzi M, Sinigag-lia L. Intravenous pamidronate in the treatment of transi-ent osteoporosis of the hip. Bone 2002;31:96-101.
24. Ringe JD, Dorst A, Faber H. Effective and rapid treatment of painful localized transient oateoporosis (bone marrow ede-ma) with intravenous ibandronate. Osteoporosis Int 2005;16:2063-8.
Ayfle Ekim Geçici Kalça Osteoporozu Osteoporoz Dünyas›ndan
