HEV Seroprevalans›na Etkisi
‹rfan fiENCAN1, ‹dris fiAH‹N2, fiükrü ÖKSÜZ2, Mustafa YILDIRIM1, O¤uz KARABAY3, Davut ÖZDEM‹R1
1Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, 2Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, DÜZCE
3Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, BOLU
ÖZET
Hepatit E virüsü (HEV) enterik non-A, non-B hepatite neden olan bir ajand›r. HEV geçifli fekal-oral yolla olur fakat kan yoluyla geçifli de mümkündür. Alt yap› ve hijyenik koflullar›n bozulmas›na yol açan Düzce depremi sonras›n- da Düzce T›p Fakültesi ve Düzce Devlet Hastanesi’nin hemodiyaliz ünitelerine ba¤l› 65 kronik hemodiyaliz hasta- s›ndan ve 66 kiflilik sa¤l›kl› kontrol grubundan elde edilen serum örneklerinde anti-HEV IgG antikorlar› saptand›.
Hemodiyaliz hastalar›n›n 7 (%10.8)’sinin ve kontrol grubunun 6 (%9.1)’s›n›n serum örneklerinde HEV antikorlar›
tekrarlanan testlerde pozitif bulundu (p= 0.97). Hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg ve anti-HCV antikorlar›n›n s›kl›-
¤› s›ras›yla %4.6 ve %52.3 olarak bulundu. Anti-HEV antikorlar› pozitif olan hastalarda karaci¤er hasar›n› gösteren yeni ya da geçmifle ait laboratuvar bulgusuna rastlanmad›. Anti-HEV antikorlar›n›n pozitifli¤i ile yafl, cinsiyet, kan yoluyla bulaflan hepatit B ve hepatit C gibi hepatitler, transfüzyon say›s› ve hemodiyaliz say›s› aras›nda anlaml›
bir iliflki yoktu. Anti-HEV antikor pozitifli¤i yönünden hemodiyaliz hastalar› ile kontrol grubu aras›nda anlaml› bir fark yoktu. Sonuçlar›m›z düflük hijyenik koflullarda HEV infeksiyonu geçirmenin hemodiyaliz uygulamas› ve di¤er kanla bulaflan hepatit virüs infeksiyonlar› için ek bir risk faktörü olmad›¤›n› göstermifltir. Hemodiyaliz hastalar› ve sa¤l›kl› bireylerde HEV seroprevalans›n›n geliflmifl ülkelere göre daha yüksek olmas›n›n her iki grup için yetersiz hijyenik koflullar ile iliflkili olabilece¤i düflünüldü.
Anahtar Kelimeler: Hepatit E virüsü, hemodiyaliz, HBV, HCV.
SUMMARY
Effects of Hygienic Conditions on HEV Seroprevalence in Hemodialysis Patients
Hepatitis E virus (HEV) is the causative agent for enteric non-A, non-B hepatitis. HEV transmission is via fecal-oral route but the possibility of transmission by blood has been raised. Anti-HEV IgG (micro EIA) antibodies were de- termined in serum samples obtained from 65 chronic hemodialysis patients attending to dialysis units of Düzce State Hospital and Düzce Medical School, and 66 statistically selected healthy control subjects. Serum samples of 7 (10.8%) hemodialysis patients and 6 (9.1%) control subjects were found repeatedly positive for HEV antibodies (p= 0.97). The prevalence of HBsAg and anti-HCV antibodies were 4.6% and 52.3% respectively. No anti-HEV anti- bodies positive patient showed past or current biochemical signs of liver damage. There was no significant associ- ation between anti-HEV antibody reactivity and age, sexuality, blood-borne (HBV and HCV) infections, number of transfusion and time on hemodialysis. No significant differences were found between hemodialysis patients and
G‹R‹fi
Hepatit E virüsü (HEV) zarfs›z, Calcivirus benzeri bir RNA virüsüdür ve enterik olarak geçen non-A, non-B hepatitinin bafll›ca etyolojik ajan› oldu¤u gösterilmifltir (1). HEV birçok ülkede meydana gelen sporadik hepatit E olgular›ndan ve su kay- nakl› salg›nlardan büyük ölçüde sorumludur. As- ya, Afrika ve Latin Amerika’da büyük çapl› epide- miler bildirilmifltir (2-4).
HEV genellikle akut, ikterik ve kronik sekellerin oluflmad›¤› kendi kendini s›n›rlayan bir hastal›¤a neden olur. E tipi hepatit genellikle genç eriflkinler- de meydana gelir ve hamileli¤in son üç ay›nda in- fekte olan hamile kad›nlarda yüksek bir mortalite h›z›na (%20) sahip oldu¤u gösterilmifltir. HEV bula- fl› s›kl›kla d›flk› ile kontamine olan içme sular›yla veya yetersiz hijyen koflullar›yla iliflkilidir (5).
Hemodiyaliz hastalar› özellikle kan transfüzyonu, tekrarlayan ekstrakorporeal hemosirkülasyon ve üremi ile iliflkili k›smi immün defekte ba¤l› olarak hepatit B ve hepatit C gibi parenteral viral hepa- titler için yüksek risk alt›ndad›r.
HEV geçifli için bafll›ca fekal-oral yolun yan› s›ra transplasental geçifli ve s›k kan transfüzyonu olan hastalarda transfüzyonel bulafl›nda oldu¤u bildirilmifltir. Bunun aksine baz› araflt›rmac›lar hemodiyaliz hastalar›nda anti-HEV antikorlar›n›n daha düflük oranda pozitif oldu¤unu göstermifltir (6). Hemodiyaliz hastalar› özellikle hepatit B, he- patit C ve di¤er transfüzyona ba¤l› birçok bakte- riyel ve viral infeksiyon için risk alt›ndad›r (7).
Üremik hastalar›n infeksiyona duyarl›l›¤› artm›fl- t›r, bu muhtemelen lökosit fonksiyonlar›n›n bo- zuklu¤una ba¤l›d›r. Kronik böbrek yetmezlikli hastalar›n de¤iflik derecelerde humoral yetmezli-
¤i vard›r. Viral etkenlere karfl› antikor yan›t› aza- labilir. Dahas› diyaliz hastalar›nda hem T-hücre ba¤›ml› hem de T-hücre ba¤›ms›z B hücrelerin proliferasyonu azalm›flt›r (8,9). Deprem, 12 Kas›m 1999 tarihinde Kaynafll› ve Düzce’de 845 kiflinin ölmesine, 4948 kiflinin yaralanmas›na, 40.000 evin çökmesine, bölgede alt yap› ve kanalizasyon sis- teminin harap olmas›na yol açm›flt›r (10).
Deprem sonras›nda Düzce’de HEV seroprevalan- s› oranlar› sa¤l›k koflullar› yetersiz olan alanlarda yaflayan sa¤l›kl› çocuklarda daha yüksek bulundu (%4.7’ye karfl›l›k %17.2) (11). Bu çal›flman›n ama- c›; kronik hemodiyalizin HEV geçifli için ek bir risk faktörü olup olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesi ve hemodiyaliz hastalar›nda HEV geçifli ile trans- füzyon, hemodiyaliz say›s›, HBV ve HCV seropozi- tifli¤i iliflkisinin araflt›r›lmas› idi.
HASTALAR ve YÖNTEM
Bu çal›flmada, 1990-2001 y›llar› aras›nda iki hemo- diyaliz ünitesine ba¤l› hastalarda anti-HEV anti- korlar› belirlendi. Düzce Devlet Hastanesi ve Düz- ce T›p Fakültesi Hastanesi diyaliz ünitelerinden toplam 65 hemodiyaliz hastas›na ait kan örnekle- ri al›nd›. Hemodiyaliz hastalar›ndan 41’i erkek, 24’ü kad›nd› ve ortalama yafl 50 (19-80) idi. Yafl, cinsiyet, toplam hemodiyaliz süresi, haftal›k diya- liz say›s›, transfüzyon uygulamas› hemodiyaliz ünitelerinin kay›tlar›ndan elde edildi. Kontrol grubu 50 erkek, 16 sa¤l›kl› kad›ndan oluflturuldu.
Kontrol grubunun yafl ortalamas› 48 (20-66) idi.
Hemodiyaliz hastalar›n›n ve kontrol grubunun se- rum örnekleri spesifik anti-HEV antikorlar› (Giuli- ana Diagnostica S.r.l., Italy) yönünden mikro enzi- m immünassay (EIA) ile test edildi. Bu test sonu- cu “cut-off” de¤erinin iki kat›ndan büyük ya da eflit oldu¤unda pozitif, “cut-off” de¤erinin alt›nda oldu¤unda negatif kabul edildi. “Cut-off” de¤eri ile “cut-off” de¤erinin iki kat›na kadar olan de¤er- ler flüpheli olarak kabul edilerek test tekrarland›.
Hemodiyaliz hastalar›n›n serum örnekleri anti- HCV, HBsAg, anti-HBc IgG ve anti-HBs antikorlar›
için EIA testi kullan›ld› (Axsym-Abbott). Hastala- r›n serum alanin aminotransferaz (ALT) seviyele- ri ölçüldü. ALT’nin üst limiti 40 U/L olarak kabul edildi.
‹statistiksel De¤erlendirme
Gruplar aras› farklar ki-kare testi kullan›larak be- lirlendi ve p< 0.05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Anti-HEV antikorlar› hemodiyaliz hastalar›n›n 7 (%10.8)’sinde, kontrol grubunun 6 (%9.1)’s›nda control group according to anti-HEV antibody reactivity. Our results suggested that it was thought that HEV infecti- ons was not associated with hemodialysis applications in bad hygienic conditions, and other blood-borne hepati- tis virus seroprevalence. HEV seroprevalence in hemodialysis patients and healthy subjects were found high accor- ding to developed countries. These results may be related to insufficient sanitary conditions in the two groups.
Key Words: Hepatitis E virus, hemodialysis, HBV, HCV.
pozitif bulundu. Hemodiyaliz hastalar›n›n serum- lar›nda HBsAg ve anti-HBs antikorlar› s›ras›yla
%4.6 ve %63.1 olarak bulundu. Otuzyedi (%56.9) hastaya rekombinant hepatit B afl›s› uygulanm›fl- t›. Anti-HCV antikorlar› 34 (%52.3) hastan›n seru- munda pozitif bulundu. Hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubuna ait baz› parametreler Tablo 1’de gösterilmifltir.
HEV seropozitifli¤i ile yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, transfüzyon say›s›, kanla bulaflan hepatit- ler (HBV ve HCV) aras›nda iliflki bulunmad›. Anti- HEV pozitif ve negatif hastalar›n sonuçlar› Tablo 2’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Bu çal›flman›n amac›; depremden etkilenmifl ve yetersiz hijyen koflullar›nda yaflayan hemodiyaliz hastalar›nda HEV seroprevalans›n› de¤erlendir- mektir. Hemodiyaliz hastalar›nda HEV geçifli için immünyetmezli¤in bir risk faktörü olup olmad›¤›
bilinmemektedir. Bu çal›flmada, hemodiyaliz has- talar›n›n 7 (%10.8)’sinde, kontrol grubunun 6 (%9.1)’s›nda HEV antikorlar› pozitif olarak bulun- du. HBsAg ve anti-HCV antikorlar› s›ras›yla %4.6 ve %52.3 olarak bulundu. Anti-HEV pozitif olan- larda geçmiflte ya da halen karaci¤er hasar›na ait biyokimyasal bulgu saptanmad›. HEV seropozitif- li¤i ile yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, transfüz-
yon say›s›, kanla bulaflan hepatitler ( HBV ve HCV) aras›nda iliflki bulunmad›. Hemodiyaliz has- talar› ve kontrol grubunda anti-HEV pozitifli¤i ba- k›m›ndan anlaml› fark yoktu. HEV genellikle fekal- oral yolla geçer ve kronik tafl›y›c›l›k durumu olufl- turmad›¤›ndan kan yolu HEV geçifli için önemli kabul edilmez. Fakat klinik semptomlar›n bafllan- g›c›nda geçici olarak vireminin oldu¤u dönemde deneysel olarak geçti¤i gösterilmifl ve baz› hasta- larda uzam›fl viremi bildirilmifltir (12-14). Bu yüz- den teorik olarak endemik alanlarda parenteral yolla geçebilece¤i düflünülmektedir.
Ayoola ve arkadafllar›, anti-HEV IgM pozitifli¤ini hemodiyaliz hastalar› ve sa¤l›kl› kontrol grubun- da s›ras›yla %4.8 ve %0.3 olarak bulmufllard›r (15). Ayn› grupta anti-HEV IgG pozitifli¤ini %7.2 ve %10.8 olarak bulmufllar ve hemodiyaliz hasta- lar›n›n endemik bölgelerde risk alt›nda oldu¤unu ve koruyucu önlemlerin al›nmas› gerekti¤ini bil- dirmifllerdir. Kanalizasyon örneklerinin laboratu- var incelemesinde, tespit edilebilir HEV içerdi¤i ve primatlarda infeksiyona yol açabilece¤i göste- rilmifltir (16,17). HEV geçifli esas olarak fekal-oral yolla olsa da kan ile bulaflma olas›l›¤› da vard›r (6,7). fiencan ve arkadafllar›, Düzce depremi son- ras› yetersiz alt yap› koflullar› oluflan bölgede ço- cuklarda HEV seroprevalans›n›n (%17.2) di¤er bölgelerde yaflayanlara göre (%4.7) istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek oldu¤unu bildir- mifllerdir (11). Bu sonuçlar hijyeni yetersiz olan bölgede HEV dolafl›m›n›n artt›¤›n› düflündürmek- tedir. Bu çal›flmada, deprem etkisiyle alt yap›n›n tahrip olmas›ndan kaynaklanan yetersiz sanitas- yon koflullar›n›n, hemodiyaliz hastalar›nda HEV seroprevalans›na etkisini incelemek amaçlanm›fl- t›r. Anti-HEV IgG oranlar›nda hemodiyaliz hasta- lar› (%10.8) ve sa¤l›kl› kontrol grubu (%9.1) ara- s›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmad›
(p= 0.97). Hemodiyaliz hastalar›nda HEV geçifli Tablo 1. Hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubu-
nun epidemiyolojik özellikleri.
Hemodiyaliz Kontrol
Parametre hastaları grubu
Sayı 65 66
Yaş (ortanca) 50 (19-80) 48 (20-66)
Cinsiyet (K/E) 24/41 16/50
HEV (P/N) 7/58 6/60
K/E: Kadın/erkek, P/N: Pozitif/negatif.
Tablo 2. Anti-HEV pozitif ve anti-HEV negatif hemodiyaliz hastalar›n›n özellikleri.
Parametre Anti-HEV pozitif Anti-HEV negatif p
Hasta sayısı 7 58
Cinsiyet (K/E) 2/5 22/36 0.48
Yaş (ortanca) 52 (19-76) 50 (21-80) 0.47
Hemodiyaliz süresi (ay) (ortalama ± SD) 48.3 ± 16.4 34.4 ± 3.9 0.28
Transfüzyon uygulaması (E/H) 4/3 46/12 0.19
K/E: Kadın/erkek, E/H: Evet/hayır.
için immünyetmezli¤in bir risk faktörü olup olma- d›¤› bilinmemektedir. Düzce’de yaflayanlarda HEV seroprevalans› deprem sonras› artm›fl olma- s›na ra¤men hemodiyaliz hastalar›nda sa¤l›kl›
kontrol grubuna göre ayr›ca bir art›fl bulunmad›.
Bu durum hemodiyaliz hastalar›nda parsiyel im- münyetmezli¤in HEV geçifli için ek bir risk faktö- rü olmad›¤›n› düflündürmektedir. Mateos ve arka- dafllar›, anti-HEV antikoru pozitiflik oran›n› kan donörleri ve hemodiyaliz hastalar›nda %2.8 ve
%6.3 olarak bulmufllard›r (16). Anti-HEV IgG pozi- tifli¤i ile transfüzyon say›s›, yafl ve hemodiyaliz süresi aras›nda iliflki belirlememifllerdir. Zaaijer ve arkadafllar›, HEV infeksiyonu seroprevalans›n›
hemofili hastalar›nda düflük bulmufllard›r (18).
Fabrizi ve arkadafllar›, HEV infeksiyonu seropre- valans›n› hemodiyaliz hastalar›nda %3 olarak ve HEV infeksiyonu ve di¤er kanla bulaflan infeksi- yonlar aras›nda iliflki olmad›¤›n› bulmufllard›r (6). Sylvan ve arkadafllar›, anti-HEV antikorlar›n›
hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubunda s›ra- s›yla %1.6 ve %5.2 olarak bulmufllard›r (19). Bu sonuçlara dayanarak kronik hemodiyaliz uygula- mas›n›n HEV infeksiyonu için bir risk faktörü ol- mad›¤›n› bildirmifllerdir. Knodler ve arkadafllar›, kan donörleri ve hemodiyaliz hastalar›nda HEV seropozitifli¤ini s›ras›yla %2 ve %3.3 olarak bul- mufllar ve hemodiyalizin HEV geçifli için risk fak- törü olmad›¤›n› bildirmifllerdir (20). Bu çal›flmada anti-HEV pozitifli¤i ile hemodiyaliz süresi (p=
0.28), kan transfüzyonu uygulamas› ve transfüz- yon say›s› (p= 0.19) aras›nda anlaml› iliflki bulun- mam›flt›r. Ayn› flekilde HEV ve HCV infeksiyonu aras›nda da iliflki bulunmam›flt›r (p= 0.55).
Ayn› hijyenik flartlarda yaflayan hemodiyaliz has- talar› ve kontrol grubu aras›nda fark bulunma- makla beraber hemodiyaliz hastalar›nda HEV an- tikorlar› oran› %10.8 olarak bulunmufltur. Gelifl- mifl ülkelerden bildirilen, hemodiyaliz hastalar›n- da HEV pozitifli¤i %1.6-3 aras›ndad›r (6,19-21).
Hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubundaki an- ti-HEV pozitiflik oranlar›n›n geliflmifl ülkelere göre yüksek olmas› muhtemelen kötü hijyenik koflullar ile ilgilidir.
Sonuç olarak bu çal›flmada, hemodiyaliz hastala- r› ve kontrol grubu aras›nda HEV antikorlar› bak›- m›ndan fark bulunmad›. Hemodiyaliz hastalar› ve sa¤l›kl› bireylerde HEV seroprevalans› geliflmifl ülkelere göre daha yüksek bulunmufltur. Hijyenik koflullar hemodiyaliz hastalar›nda HEV infeksiyo- nu için ek bir risk faktörü olmamakla beraber, bu
yüksek oranlar her iki grup için yetersiz hijyenik koflullar ile iliflkili olabilir. Hemodiyaliz hastala- r›nda HEV ve kanla bulaflan hepatitler (HBV, HCV) aras›nda iliflki bulunmam›flt›r. Bu bulgulara dayanarak HEV infeksiyonu bulaflma riski ile he- modiyaliz uygulamas› ve kanla bulaflan hepatitle- rin seroprevalans› aras›nda iliflki olmad›¤› düflü- nülmüfltür.
KAYNAKLAR
1. Reyes GR, Purdy MA, Kim JP, et al. Isolation of a cDNA from the virus responsible for enterically transmitted non-A, non-B hepatitis. Science 1990;
247: 1335-9.
2. Bradley DW. Hepatitis E: Epidemiology, etiology and molecular biology. Rev Med Virol 1992; 2:
19-28.
3. Fields HA, Favorov MO, Margoli HS. The hepa- titis E virus: A review. J Clin Immunol 1993; 16:
215-23.
4. Krawczynki K. Hepatitis E. Hepatology 1993; 17:
832-41.
5. Skidmore SJ. Hepatitis E. Br Med J 1995; 310:
414-5.
6. Fabrizi F, Lunghi G, Bacchini G, Corti M, Paga- no A, Locatelli F. Hepatitis E virus infection in haemodialysis patients: A seroepidemiological survey. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 133-6.
7. Doebbeling BN, Wenzel RP. Nosocomial viral he- patitis and infections transmitted by blood and blood products. In: Mandell GL, Bennett JE, Do- lin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4thed. New York: Churchill Livingsto- ne, 1995: 2616-32.
8. Roberts LR, Stiehm ER. Antibody (B-cell) immu- nodeficiency disorders. In: Parslow TG, Stites DP, Terr AI, Imboden JB (eds). Lange Medical Immunology. 10th ed. San Francisco: McGraw- Hill, 2001: 299-313.
9. Massry SG. Parathyroid hormone as a uremic to- xin. In: Massry SG, Glassock RJ (eds). Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 1221-44.
10. Rees-Gildea P, Eder B. Turkey: Earthquakes. Si- tuation report no: 44, appeal no. 19/99. http://
www.ifrc.org.
11. Sencan I, Sahin I, Kaya D, Oksuz S, Y›ld›r›m M.
Assessment of HAV and HEV Seroprevalence in Children Living in Post-Earthquake Camps from Duzce, Turkey (Abstract). In: Doganc› L, Basus- taoglu A (eds). 30thTurkish Microbiology Cong- ress Abstract Books, 2002, Antalya, Turkish Mi- robiology Society, 2002: 354.
12. Nanda SK, Ansari H, Acharya SK, Jameel S, Pan- da SK. Protracted viremia during acute sporadic hepatitis E virus infection. Gastroenterology 1995; 108: 225-30.
13. Schlauder GG, Dawson GJ, Mushahwar IK, et al.
Viraemia in Egyptian children with hepatitis E vi- rus infection. Lancet 1993; 341: 378.
14. Mannucci PM, Gringeri A, Santagostino E, Ro- mano L, Zanetti A. Low-risk of transmission of hepatitis E virus by large-pool coagulation factor concentrates. Lancet 1994; 343: 597-8.
15. Ayoola EA, Want MA, Gadour MO, Al-Hazmi MH, Hamza MK. Hepatitis E virus infection in haemodialysis patients: A case-control study in Saudi Arabia. J Med Virol 2002; 66: 329-34.
16. Mateos ML, Camarero C, Lasa E, Teruel JL, Mir N, Baquero F. Hepatitis E virus: Relevance in blood donors and risk groups. Vox Sang 1998;
751: 267-9.
17. Krawczynski K, Aggarwal R, Kamili S. Hepatitis E. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 669-88.
18. Zaaijer HL, Mauser-Bunschoten EP, ten Veen JH, et al. Hepatitis E virus antibodies among pa- tients with hemophilia, blood donors, and hepati- tis patients. J Med Virol 1995; 46: 244-6.
19. Sylvan SP, Jacobson SH, Christenson B. Preva- lence of antibodies to hepatitis E virus among he- modialysis patients in Sweden. J Med Virol 1998;
54: 38-43.
20. Knodler B, Hiller J, Loliger CC, Kuhnl L. Hepa- titis E antibodies in blood donors, hemodialysis patients and in normal people. Beitr Infusionsther Transfusions med 1994; 32: 124-7.
21. Bernal W, Smith HM, Williams R. A community prevalence study of antibodies to hepatitis A and E in inner-city London. J Med Virol 1996; 49:
230-4.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. ‹rfan fiENCAN
Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
81620, DÜZCE
e-mail: isencan@ibuduzce-tip.edu.tr isencanibu@yahoo.com
