Pankreas kanserlerinde rezektabilitenin belirlenmesi ve evreleme laparoskopinin yeri

(1)

SUMMARY

Staging laparoscopy for determinating resectablity of pancreatic cancer: Evaluation of four cases under the

light of the literature

Pancreatic cancer remains a highly lethal disease in spite of new developments in early diagnosis and marked improve- ments in surgical morbidity and mortality. An important goal in the treatment of patients with pancreatic cancer is to avoid unnecessary prosedures. Staging laparoscopy has been inro- duced to prevent patients with advanced tumor disease from unnecessary laparotomy and as a diagnostic tool in neoadju- vant treatment protocols. The results of staging laparoscopy in four patients with pancreatic cancer discussed under the light of literature.

Key word:Pancreatic cancer, resectablity, staging laparoscopy

Anahtar kelimeler:Pankreas kanseri, rezektabilite, evreleme laparoskopisi

Pankreas duktal epitelinden kaynaklanan adenokarsinom, son 50 y›lda artan prevalans› ve yüksek mortalite oranlar› nedeniyle, ça¤›m›z›n en kötü hastal›klar›ndan biri olarak kabul edilmektedir. Hastal›¤›n en s›k görülen semptomlar› kilo kayb›, sar›l›k ve a¤r›d›r ⁽¹⁾. Pankreas kanseri % 60-65 pankreas›n bafl k›sm›nda, % 15 gövde- sinde ve % 5 kuyruk k›sm›nda yerleflirken, % 20 civa- r›nda diffüz tutulum görülmektedir ^(1-3). Son 20 y›lda radyolojideki geliflmeler bu neoplazmlar›n tan›s›ndaki zorluklar› k›smen azaltm›flt›r. Buna karfl›n, tan› konuldu¤unda hastalar›n ancak % 14'ünde hastal›k pankreasta s›n›rl› bulunmaktad›r. % 21'inde bölgesel lenf nodu tu- tulumu, % 65'inde ise uzak organ metaztaz› görülmekte- dir. Tan› konuldu¤unda ço¤unlu¤u anrezektabld›r ve ortalama yaflam süresi 6-8 ayd›r ^(1-4).

Rezektabilitenin preoperatif de¤erlendirilmesi, uygula-

nacak cerrahi prosedürün belirlenmesi aç›s›ndan önem- lidir. Bu sayede anrezektab›l kanseri olan hastalarda gereksiz cerrahi giriflimlerden kaç›n›labilir ve cerrahi d›fl›

prosedürlerle palyasyon sa¤lanabilir. Bu amaçla evreleme laparoskopisi (EL) pankreas kanserlerinin preoperatif de¤erlendirmesinde rezektab›l veya flüpheli rezektabl kabul edilen olgularda son y›llarda popüler olmufltur.

Bu yaz›da pankreas kanseri tespit edilen 4 olguda preoperatif di¤er de¤erlendirme yöntemleri ile beraber ya- p›lan evreleme laparoskopisine ait sonuçlar literatür ›fl›-

¤›nda de¤erlendirilmifltir.

OLGULAR

Olgu 1: 42 yafl›nda erkek hasta, ani kilo kayb›, son bir ayd›r tan›s› konulmufl diyabet ve künt kar›n a¤r›s› flikayeti ile çal›flma ünitemize baflvurdu. Yap›lan tetkiklerde CA 19.9: 65,09 IU/L (N:0-33), karaci¤er fonksiyon testleri (KCFT) normal s›- n›rlarda tespit edildi. Abdominal ultrasonografide (abd US) distal pankreas yerleflimli kitle yaklafl›k 3x4x3 cm çap›nda kitle tespit edildi. Karaci¤er ve di¤er kar›n içi organlar do¤al olarak de¤erlendirildi. Yap›lan bilgisayarl› abdominal tomografi- de (abd BT) pankreas kuyruk ve gövde k›sm›nda abd US’de beliritilen boyutlarda heterojen kitle lezyonu görüldü. Karaci-

¤erde herhangi bir patoloji ve ana vasküler yap›larda (portal ven, vena cava inferior, mezenterik damarlar) invazyon belirlenmedi. Hastada yap›lan endoskopik ultrasonografide (EUS), ana vasküler yap›lara ve çevre organlara (duodenum, mezoko- lon, retroperiton ve di¤er dokular) invazyon veya metastaz tespit edilmedi. Preoperatif dönemde rezektabl olarak de¤er- lendiren hasta gerekli haz›rl›klar yap›ld›ktan sonra ameliyata al›nd›. Ameliyata evreleme laparoskopisi ile baflland›. Tüm visseral ve pariyetal peritonda yer yer depositler, karaci¤er sa¤

lobunda falsiform ligament komflulu¤unda yaklafl›k 1-1.5 cm çap›nda metastaz olabilece¤i düflünülen lezyon görüldü. Peri- tondaki depositlerden ve karaci¤erdeki lezyondan biyopsi al›- narak frozen çal›fl›ld›. Frozen sonucunun adenokarsinom gelmesi üzerine ameliyata son verildi. Postoperatif dönemde a¤r›

palyasyonu uygulanan al›nan hasta 3. ayda kaybedildi.

Olgu 2: 78 yafl›nda erkek hasta, sar›l›k ve kilo kayb› flikayeti

Pankreas kanserlerinde rezektabilitenin belirlenmesi ve evreleme laparoskopinin yeri

Bülent SALMAN (*), Bahad›r EGE (*), Nusret AKYÜREK (**), Ertan TATLICIO⁄LU (**)

Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Ö¤rt. Görev.*; Prof. Dr.**

OLGU SUNUMU Cerrahi

(2)

ile çal›flma ünitemize baflvurdu. Hastan›n yap›lan de¤erlendirilmesinde CA 19.9: 970.3 IU/L (0-33 IU/L), ALT, AST normal s›n›rlarda, ALP: 413 IU/L (53-119 IU/L), total-direk bilu- rubin 10.1 mg/dl-6.34 mg/dl (total biluribin: 0.2-2 mg/dl-direk bilirubin: 0-0.5 mg/dl) olarak belirlendi. Abd US’de intrahepatik safra yollar› ve koledok dilate (2 cm) görünümdeydi, pankreas bafl› lokalizasyonunda 6x4x4 cm’lik hipoekoik kitle lezyonu belirlendi. Abd BT’de intrahepatik safra yollar› ve koledok dilate görünümdeydi. Pankreas bafl›na lokalize 5x4x3 cm çap›nda kitle lezyonu tespit edildi. Karaci¤er ve kar›n içi di¤er organlar do¤al olarak de¤erlendirildi. Ana vasküler ya- p›larda invazyonu düflündürecek bulgu belirlenemedi. EUS’de peripankreatik alanda yaklafl›k 2 cm çap›nda, iki adet lenfadenopati görüldü. Çevre organlarda veya ana vasküler yap›larda invazyona ait bulguya rastlanmad›. Rezektabl olarak de¤erlendirilen hasta gerekli haz›rl›klar yap›ld›ktan sonra ameliyata al›nd› ve ameliyata EL ile baflland›. Laparoskopik eksplorasyonda patolojik bulgu tespit edilememesi üzerine laparatomi- ye geçildi. Laparatomi ve aç›k eksplorasyonda karaci¤er sa¤

lob posteriorda kubbeye yak›n bölgede yaklafl›k olarak 1-1.5 cm çap›nda flüpheli bir lezyon görüldü. Lezyondan yap›lan patolojik incelemede (frozen section) adenokarsinom gelmesi üzerine hastaya 3’lü palyasyon (gastroenterostomi, hepatiko- jejunostomi ve % 50’lik 20-30 cc etanol ile çöliak ganglionla- r›n tahribi) uyguland›. Postoperatif 10. günde taburcu edilen hasta takiplerinin 4. ay›nda kaybedildi.

Olgu 3: 78 yafl›nda erkek hasta, ani geliflen kilo kayb› ve dis- peptik flikayetler ile baflvurdu¤u d›fl bir merkezde hipertroidi tan›s› alm›fl ve ilaç tedavisi (propiltiyourasil) bafllanm›fl. Dis- peptik flikayetlerinin geçmemesi üzerine yap›lan abd US’de pankreas gövde ve kuyruk kesiminde yaklafl›k 10x4x5 cm ça- p›nda, hipoekojen kitle lezyonu tespit edilmifl. Mevcut bulgu- lar ve sonuçlarla ünitemize baflvuran hastan›n de¤erlendirilmesinde CA 19-9: 823 IU/L (0-33 IU/L), KCFT’leri normal s›n›rlarda belirlendi. Yap›lan abd BT’de pankreas gövde ve kuyruk kesimine lokalize 11x10x6 cm’lik kitle lezyonu mev- cuttu. Karaci¤er ve kar›n içi di¤er organlar do¤al olarak de-

¤erlendirildi. Ana vasküler yap›larda invazyon belirlenmedi.

EUS’de kuyruk ve gövde k›s›m›nda lokalize ayn› boyutlarda kitle lezyonu ve çok say›da peripankreatik lenfadenopati gö- rüldü. Ameliyata al›nan hastada EL yap›ld›. Pariyetal periton ve omentun üzerinde çok say›da tümör depoziti oldu¤u düflü- nülen lezyon görüldü. Bu lezyonlardan al›nan doku örnekleri- ne frozen yap›ld›. Frozen sonucu adenokarsinom olarak de¤erlendirildi ve ameliyata son verildi. Hastaya postoperatif dö- nemde a¤r› palyasyonu uyguland›. Takiplerinde hasta 5. ayda kaybedildi.

Olgu 4: 54 yafl›nda erkek hasta, s›rt ve bel a¤r›s› sebebiyle d›fl bir merkezde yap›lan abd US’de pankreas kuyruk kesiminde yaklafl›k 3x3x3 cm çap›nda kitle lezyonu tespit edilmifl ve üni- temize gönderilmifl. Ünitemizde yap›lan ilk de¤erlendirmele- rinde CA 19-9: 67 IU/L (0-33 IU/L) ve KCFT normal olarak belirlendi. Abd BT’de pankreas kuyruk kesiminde 3x4x4 cm çap›nda kitle lezyonu tespit edildi. Uzak organ metastaz› veya vasküler invazyon görülmedi. EUS’de ise ayn› çaptaki kitle- nin çevre organ ve dokulara invaze olamad›¤› ancak peripankreatik alanda 4 adet, en büyü¤ü 2 cm çap›nda lenfadenopatile- rin oldu¤u görüldü. Hasta gerekli haz›rl›klardan sonra ameliyata al›nd› ve EL yap›ld›. Laparoskopik eksplorasyonda pariyetal peritonda ve omentum yüzeylerinde çok say›da tümör depozitlerine rastland›. Al›nan doku örneklerine frozen yap›ld›

ve adenokarsinom tespit edildi. Bunun üzerine ameliyata son

verildi ve postoperatif dönemde a¤r› palyasyonu yap›ld›. Has- ta takiplerinin 4. ay›nda kaybedildi.

TARTIfiMA

‹lk tan›mland›¤›ndan bu yana radikal pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyat›), kürabl oldu¤u düflünülen pankreas bafl› kanseri için standart cerrahi tedavi olmufltur. Gövde ve kuyrukta yerleflmifl, kürabl oldu¤u düflü- nülen pankreas kanserlerinde ise distal pankreatektomi önde gelen tedavi seçeneklerinden birisidir. Bu prose- dürler, postoperatif mortalite ve morbidite oranlar›n›n yüksek olmas› ve uzun dönem yaflam sürelerinin hayal k›r›kl›¤› yaratmas› nedeniyle halen tart›fl›lmaktad›r.

Pankreas kanserinde 5 y›ll›k yaflam süresi ortalama % 2-5 olarak belirtilmektedir ^(3,5). Daha önceleri radikal pankreatik rezeksiyonlarda bildirilen % 15-30’luk postoperatif mortalite riski son yay›nlarda % 10’un alt›nda rapor edilirken, palyatif cerrahi sonras› postoperatif mortalite oranlar› ise % 16-40 olarak bildirilmektedir

(1,2,5-7). Whipple ameliyat›n›n adjuvan radyoterapi ve kemoterapi ile birlikte uyguland›¤› olgularda 2 ve 5 y›l- l›k sa¤ kal›m sürelerinde belirgin olarak uzama görül- müfltür ⁽⁸⁾.

Definitif cerrahi prosedürler (Whipple ameliyat›, pilor koruyucu pankreatoduodenektomi veya distal pankreatektomi), rezektabl oldu¤u belirlenen, lenf nodu veya uzak metastaz› olmayan hastalara uygulanmaktad›r. Ne yaz›k ki baflvuru an›nda birçok pankreas kanserli hasta anrezektabl hastal›¤a sahiptir. Definitif cerrahi yöntem- lerin uygulanamad›¤› anrezektabl hastalarda sar›l›k, du- odenal obstüksiyon, a¤r› gibi semptomlar› ortadan kal- d›rmak ve hastan›n yaflam kalitesini art›rmak amac›yla palyatif giriflimler uygulanabilmektedir.

Pankreas kanserlerinde 1992 y›l›nda modifiye edilen TNM evreleme sistemi ABD ve Avrupa’da kabul gören klinik ve patolojik bir evreleme sistemidir. Ancak, pankreas kanserlerinde bu evreleme sisteminin kullan›- m›nda baz› sorunlar mevcuttur. Bugün için hem tedavi hem de prognoz, direkt olarak TNM sistemi ile de¤il tü- mörün potansiyel olarak rezeke edilebilir olmas›, lokal ileri evrede bulunmas› ya da metastatik olmas› ile belir- lenmektedir (Tablo 1). Örne¤in; hem potansiyel olarak rezeke edilebilir tümörler hem de lokal ileri evre tümör- ler TNM sistemine göre T₃ s›n›f›na girebilirler. Yine lenf nodlar›n›n çok küçük oldu¤u (2-4 mm) ve preoperatif tetkiklerde saptanamad›¤› durumlarda, negatif s›-

(3)

n›rlar ile komplet bir rezeksiyon uygulanan hastalar›n patolojik piyesinin incelemesinde metastatik lejiyoner lenf nodlar› saptanabilir.

Geliflen yeni noninvaziv yöntemler (spiral bilgisayarl›

tomografi, maynetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografi) ve minimal invaziv giriflimler (endoskopik ultrasonografi, evreleme laparoskopisi, laparoskopik ultrasonografi ve peritoneal sitoloji) pankreas kanserlerinin evrelemesinde yeni bir sayfa açm›flt›r.

Olgular›n büyük bir bölümünde karaci¤er, bölgesel lenf nodlar›, peritoneal kavite metaztazlar› US ve BT ile sap- tanabilmektedir ^(4,8-12). Uzak metastaz saptanamayan pankreas kanserli olgularda bir sonraki basamak, tümör ile komflu vasküler yap›lar aras›ndaki iliflkinin belirlen- mesidir. Bu yap›lar›n invazyonu veya infiltrasyonu definitif bir operasyon aç›s›ndan ço¤unlukla kontrendikas- yon yaratmaktad›r. Vasküler invazyon saptanmas›nda bugün için en çok kullan›lan teknikler, BT, MRG, endoskopik/inraoperatif US ve anjiyografidir. Çok yak›n zamana kadar bu konuda anjiyografik inceleme çok de-

¤erli sonuçlar vermesine ra¤men, spiral BT'nin kullan›- ma girmesiyle birlikte, rezektabilitenin belirlenmesinde büyük aflamalar kaydedilmifltir. Vasküler tutulumun belirlenmesinde spiral BT anjiyografiden daha baflar›l›

olup, rezektabiliteyi saptamada baflar› oran› % 70 olarak rapor edilmifltir ^(4,10-17). Klini¤imizde 99 pankreas kanserli hasta üzerinde yap›lan bir de¤erlendirmede, spiral BT’nin rezektabliteyi belirleme aç›s›ndan US ve anjiyo- grafiye göre daha baflar›l› oldu¤u tespit edilmifl ve rezektabiliteyi belirlemedeki baflar› oran› % 85 bulunmufltur. Yine bu de¤erlendirmede US, BT ve anjiyografinin anrezektabiliteyi belirlemede, rezektabiliteyi belirleme- ye oranla daha baflar›l› olduklar› ortaya konulmufltur.

MRG'nin yak›n bir döneme kadar pankreas› görüntüle- mede s›n›rl›l›klar› bilinmekle birlikte, yeni çal›flmalar MRG'yi ön plana ç›karmaktad›r. Konvansiyonel MR ça- l›flmalar›nda, T₁ a¤›rl›kl› görüntüler genellikle tümör varl›¤›n›n gösterilmesinde, T₂a¤›rl›kl› görüntüler lezyo- nun karakterizasyonunda kullan›lmaktad›r. Paramanye- tik ve süperparamanyetik ajanlar kullan›larak yap›lan kontrastl› MR çal›flmalar› tümörün tespitinde ve rezek- tabilitesinin tayininde oldukça önemli yere sahiptir. MR anjiyo, vasküler invazyon ve rezektabilite aç›s›ndan cer- raha yol gösterebilmektedir ^(5,9,17). MR kolanjiyopankreatografi ise pankreatik kanal de¤iflikliklerini göster- mede yard›mc› olmaktad›r. Yap›lan baz› çal›flmalarda, özellikle küçük pankreatik tümörlerin belirlenmesinde konvansiyonel ve dinamik MR sonuçlar›n›n spiral BT'den daha baflar›l› oldu¤u ortaya konulmakla birlikte, rezektabilitenin de¤erlendirilmesinde spiral BT'nin daha baflar›l› oldu¤u kabul görmektedir^(14-17).

Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarda; pankreatik haba- setlerin görüntüleme ve evrelendirilmesinde EUS’nin duyarl› bir yöntem oldu¤u ve baflar› ile kullan›ld›¤› bildirilmektedir ^(18-21). Pankreas kanserinin evrelendirme- sinde EUS’deki tüm do¤ruluk oran› % 66 olarak saptan- m›flt›r. Bu oran evrelenmeyen olgular ç›kar›ld›¤›nda % 74’e ç›kmaktad›r.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), cerrahi d›fl›nda pankreas kanal giriflini gösteren tek yön- temdir. Pankreas kanserli hastalarda tan›sal amaçla ya- p›ld›¤›nda duyarl›l›¤› % 90’n›n üzerindedir ^(17,20). An- cak noninvaziv görüntüleme yöntemleri dikkate al›nd›-

¤›nda tan›sal aç›dan ERCP bu yöntemlere rakip de¤il, tamamlay›c› bir rol oynamaktad›r. Rezektabilitenin de-

¤erlendirilmesi aç›s›ndan ERCP’nin özgüllük ve duyarl›l›¤› di¤er noninvaziv ve invaziv yöntemlere oranla daha düflüktür. Bu yöntemle ancak duodenum medial duvar› ve mide invazyonu belirlenebilmektedir.

Bugüne kadar yay›nlanm›fl birçok çal›flmada peritoneal y›kama sonras› yap›lan sitolojik incelemenin pozitif oldu¤u serilerde, lokal ileri veya metastatik pankreas kanseri oldu¤u görülmektedir. Rezeksiyon yap›lan hasta oranlar›yla, peritoneal sitoloji sonuçlar› aras›ndaki ilifl- kiyi ortaya koyan birçok çal›flma mevcuttur. Bu çal›flmalar›n ço¤unda preoperatif dönemde yap›lan ‹‹AB’si- nin peritonal sitoloji pozitifli¤ini belirgin olarak art›rd›-

¤› görülmektedir. Yine bu çal›flmalarda, rezektabl olarak de¤erlendirilen ve rezeksiyon yap›lan hastalarda pe-

Tablo 1. Pankreas kanserlerinde klinik/ radyolojik evreleme.

Evre

I

II

III

Klinik / Radyolojik kriterler Rezeke edilebilir (T1-2, T3*,Nx, M0) Çöliak aks ve SMA’de invazyon yok SMPV bileflkesi aç›k

Pankreas d›fl› hastal›k yok Lokal ileri (T3, Nx-1,M0)

Arterial invazyon mevcutt (Çöliak aks yada SMA) veya venöz oklüzyon (SMV ya da portal ven) mevcut

Pankreas d›fl› hastal›k yok Metastatik (T1-3, Nx-1,M1)

Metastatik hastal›k (Karaci¤er, periton, akci¤er)

(4)

ritoneal sitolojinin negatif oldu¤u vurgulanmaktad›r

(20,22). Bu konuda dikkati çeken bir baflka nokta, operatif manüplasyonla peritoneal sitoloji pozitifli¤i aras›ndaki iliflkidir. Hangi yöntemle daha fazla pozitiflik oldu-

¤unu belirlemek amac›yla çok say›da çal›flma yay›nlan- m›flt›r. Bu çal›flmalara göre, lokorejiyonel tümör nüksü- nü belirleyen prognostik faktörlerin en önemlisi geçiril- mifl laparotomi, tümör biyopsisi ve cerrah›n bu konuda- ki yetene¤idir.

Pankreas kanseri tan› konuldu¤unda genellikle ileri ev- relerde oldu¤u için, daha çok say›da potansiyel rezeke edilebilir tümör yakalanabilmesi amac›yla serolojik tü- mör belirteçlerine ilgi her zaman yüksek olmufltur. Bu amaçla, kanserin tan› ve takibinde çok say›da tümör belirteci üzerinde çal›fl›lm›fl ve bu belirteçlerin tan› ve takip de¤erleri farkl› düzeylerde bulunmufltur. Baz›

belirteçlerin, özellikle metastaz olduktan sonra yüksel- mesi rezektabilitenin de¤erlendirilmesinde yol gösterici olabilir. Özellikle CA 125, CA 50, DUPAN-2, SPAN-1 ad› verilen pankreatik onkofetal antijenler, karaci¤er me- tastazlar›nda anlaml› düzeylerde yükselmektedir ⁽²⁰⁾. Pankreas kanserlerinin tan› ve takibinde önemli bir yeri olan CA 19-9 antijeninin serum düzeyleri kanserin rezek- tabilitesini de¤erlendirmede de¤erli olabilir^(23,24-28). Laparoskopik kanser evrelemesi, cerrahide son y›llarda genifl kabul gören bir yöntemdir. EL ilk olarak Wars- haw ve ark.⁽²⁹⁾taraf›ndan 1986’da tan›mlanm›flt›r ve 40 hastay› içeren serilerinde 17 hastada metastatik hastal›k gösterilmifl, bunlar›n 14 (% 35)’ü EL, 3’ü de laparatomiyle tespit edilmifltir. Ayn› ekibin 125 hastay› içeren geniflletilmifl serilerinde, BT incelemesi normal olan 39 (% 31.2) hastada metastatik hastal›k tespit edilmifltir

(30). Pankreas kanserlerinin evrelendirilmesinde ve re- zektabilitesinin de¤erlendirilmesinde laparoskopinin ye- rini belirlemek amac›yla yap›lan prospektif çal›flmalarda

% 90 oran›nda baflar› sa¤lanm›fl ve EL’nin % 30 olguda tedavi yaklafl›m›n› de¤ifltirdi¤i belirlenmifltir ^(29-33). Yi- ne bu çal›flmalar sonucunda hastalar›n % 4’ünde EL’nin sonuç vermedi¤i belirtilmektedir. EL’nin standart gö- rüntüleme yöntemleriyle saptanamayan lezyonlar› yaka- lamadaki baflar›s›n› bildiren çal›flmalar da vard›r.

EL’nin pankreas kanserlerinde rutin olarak yap›lan bilgisayarl› tomografinin görüntüleyemedi¤i lezyonlar›n (<1 cm) tespitinde ve bu lezyonlardan biyopsi al›nma- s›nda sa¤lad›¤› avantajlar tekni¤in en önemli özelli¤idir.

Birkaç milimetrelik lezyonlardan bile biyopsi yap›labil- mesi bu yöntemin en önemli avantaj›d›r.

Pankreas kanserinde metastaz bölgelerinin bir bölümü laparaskopi ile ulafl›lmas› güç olan yerler olan, karaci-

¤er kubbesi, arkas› ve retroperitoneal aland›r. Bu olgularda laparoskopik evrelendirme yetersiz kalabilmekte- dir ^(20,). Castillo ve ark.’n›n ⁽²²⁾, laparoskopik evreleme yapt›¤› 114 pankreas karsinomlu hastan›n 27’sinde (%

23.6) karaci¤erde ve peritonda metastaz belirlenmifltir.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center’da BT ile rezektabl olarak de¤erlendirilen 115 hastaya EL sonras›

laparatomi ve kapsaml› eksplorasyon yap›lm›fl, tespit edilen 20 karaci¤er metastaz›n›n 5 (% 25)’i EL ile sap- tanm›flt›r ⁽³¹⁾. Amsterdam Grubu’nun 203 periampuller ve pankreas kanserli hastay› içeren çal›flmas›nda, % 24 hastada metastatik hastal›k görülmüfl ve bunun % 15’i EL, % 9’u ise laparatomiyle tespit edilmifltir ⁽³²⁾. An- derson Cancer Center’da yap›lan bir çal›flmada radyolojik olarak rezektabilite kriterlerini sa¤layan 42 periampuller ve pankreas kanserli hastan›n sadece 2 (% 5)’sinde hepatik veya peritoneal metastatik hastal›k belirlene- bilmifltir ⁽³³⁾. Barreiro ve ark.’n›n ⁽³⁴⁾188 hastay› içeren çal›flmalar›nda 171 periampuller kanserli hastan›n 115 (% 67.3)’ine definitif laparatomi, 17 pankreas kuyruk ve gövde tümörlü hastan›n 3 (% 17.6)’üne rezeksiyon yap›labilmifl, rezeksiyon oranlar›ndaki bu fark istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur. ‹nsidental olarak metastatik olan hastal›¤›n EL ile tespit edilebilirli¤inin en çok pankreatik gövde ve kuyruk tümörlerinde oldu¤u göste- rilmifltir (% 52.9). Yine bu çal›flmada periampuller böl- ge kanserlerinde palyatif bir giriflim için yap›lacak lapa- rotomiyi engelleyen EL sadece 4/171 (% 2.3) hastay›

kapsamaktayken, pankreas gövde ve kuyruk tümörlerin- de bu oran % 35.3 (6/17)’e ç›km›flt›r. Pankreas kanserlerinde laparoskopik evreleme endikasyon ve kontrendikasyonlar› s›ras›yla Tablo 5 ve 6’de sunulmufltur.

Sonuç olarak, yap›lan bu çal›flmalar ve bizim deneyim- lerimiz, pankreas kanserlerinin evrelemesinde EL’nin yerinin hala tart›flmal› oldu¤unu göstermektedir. Ancak, preoperatif dönemde rezektabilitesi flüpheli olan kuyruk ve gövde tümörlü hastalarda (özellikle peritonitis karsi- nomatoza flüphesi olan olgular) EL gereksiz laparotomi- leri engelleyebilmektedir. Buna ra¤men EL’nin retroperitoneal alan›n, karaci¤er kubbesi ve arkas›n›n de¤erlendirilmesinde, vasküler invazyonun belirlenmesinde yetersiz kald›¤› gerçe¤i gözard› edilmemelidir. Ülkemiz flartlar›nda, preoperatif dönemde flüpheli rezektabl veya rezektabl oldu¤u düflünülen olgularda EL yap›lmas› ko- nusunda sa¤l›kl› maliyet analizlerine ihtiyaç oldu¤unu düflünüyoruz. Maliyet analizleri yap›lm›fl genifl serilerin

(5)

oluflturulmas›n›n, pankreas kanserlerinde EL’nin yeri konusundaki tart›flmalara, ülkemiz ve dünya ölçe¤inde farkl› bak›fl aç›lar› getirece¤i kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Cameron JR: Pankreatikoduodenektomi: The John Hopkins Expe- rience. Sem in Surg Oncol 11:114, 1995.

2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al: Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: Pathology,complicati- ons and outcomes. Ann Surg 226: 248, 1997.

3. Trede M, Schwall G, Saeger H: Survival after pancreaticoduode- nectomy. 118 consecutive patients without mortality. Ann Surg 221:447, 1990.

4. Freeny PC: Radiologic Diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Radiologic Clin Nort Am 27; 1:121, 1989.

5. Stanley RJ, Koslin DB, Lee JKT, et al: Computed body tomography with MRI Correlation, 2 nd ed.New York, Raven Press, s.549, 1989.

6. Freeny PC, Traverso LW, Ryan JA: Diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma with dynamic computed tomography. Am J Surg 166:125, 1993.

7. Wanebo HJ: Pancreatic cancer: An overview. Sem in Surg Oncol 11:168, 1995.

8. Abrams RA, Grochow LB: Adjuvant therapy with chemotherapy and radiation therapy in the managment of carcinoma of the pancreatic head. Surg Clin North Am 75:925, 1995.

9. Brambs HC, Claussen CD: Pancreatic and ampullary carcinoma:

Ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging and angiography. Endoscopy 25:58, 1993.

10. Choi YH, Rubenstein WA, De Arellano ER, et al: CT and US of the pancreas. Clinical Imaging 21:414, 1997.

11. Aspestrand F, Kolmannskog F: CT compared to angiography for staging of tumors of the pancretic head. Acta Radiologica 33:556, 1992.

12. Roos WK, Welvaart K, Bloem JL, Hermans J: Assement of re- sectabitiy of carcinoma of the pancreatic head by ultrasonography and computed tomography. A retrospective analysis. Euro J Surg Oncol 16:411, 1990.

13. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH, et al: Potantially re- sectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assestment with surgical and pathologic correlation. Radiologl 197:381, 1995.

14. Sirano S, Cobelli F, Zerbi A, et al: Pancreatic adenocarcinoma:

assestment of vascular invasion with high-field MR imaging and a phased array coil. AJR 167:997, 1996.

15. Irie H, Honda H, Kaneko K, et al: Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic carcinoma.

Abdom Imaging 22:429, 1997.

16. Trede M, Rumstadt B, Wendl K, et al: Ultrafast MRI improves the staging of pancreatic tumors. Ann Surg 226:393, 1997.

17. Elmas N: Cerrahi planlama aç›s›ndan hepatopankreatikobilier hastal›karda görüntüleme yöntemlerinin kritik analizi. Türkiye Klinik- leri Cerrahi Dergisi 4:1, 1999.

18. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K: In: Endosonography in the diagnosis and staging of pancreatic cancer. Margulis and Burhenne’s Alimentary Tract Radiology (V.2), Mosby-year Book, Missouri , s.1127, 1994.

19. Brugge WR, Lee MJ, Kelsey PB, et al: The use of EUS to diag- nose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer.

Gastrointest Endosc 43:561, 1996.

20. Deniz S: Pankreas kanserlerinde cerrahi palyasyon. Ed: A. Çök- mez “Pankreas kanseri: patogenez, tan› ve tedavi” Birinci bask›. Gü- ven & Nobel Kitapevleri, ‹zmir, s.151, 1999.

21. Tio TL, Sie LH, Kallimanis G, et al: Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: comparison between endosonography and surgery. Gastrointest Endosc 44:706, 1996.

22. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL: Further experience with laparoscopy and peritoneal cytology in the staging of pancreatic cancer. Br J Surg 82:1127, 1995.

23. Kolb G, Safi F, Beckh K, Beger HG: Clinical value of the CA 19-9 tumor marker with special reference to the Lewis phenotype.

Med Klin (Munich) 92:22, 1997.

24. Safi F, Schlosser W, Kolb G, Beger HG: Diagnostic Value of CA 19-9 in Patients With Pancreatic Cancer and Nonspecific Gastro- intestinal Symptoms. J Gastrointest Surg 1:106, 1997.

25. Safi F, Schlosser W, Falkenreck S, Beger HG: Prognostic value of CA 19-9 serum course in pancreatic cancer. Hepatogastroentero- logy 45:253, 1998.

26. Safi F, Schlosser W, Falkenreck S, Beger HG: CA 19-9 serum course and prognosis of pancreatic cancer. Int J Pancreatol 20:155, 1996.

27. Safi F, Roscher R, Beger HG: The clinical relevance of the tumor marker CA 19-9 in the diagnosing and monitoring of pancreatic carcinoma. Bull Cancer 77(1):83, 1990.

28. Safi F, Roscher R, Beger HG: Tumor markers in pancreatic cancer. Sensitivity and specificity of CA 19-9. Hepatogastroenterology 36:419, 1989.

29. Warshaw AL, Tepper JE, Shipley WU: Laparoscopy in the staging and planning of therapy for pancreatic cancer. Am J Surg 51:76, 1986.

30. Jimenez RE, Warshaw AL, Rattner DW, et al: Impact of laparoscopic staging in the treatment of pancreatic cancer. Arch Surg 135:409, 2000.

31. Conlon KC, Dougherty E, Kilmstra DS, et al: The value of minimal access surgery in the staging of patients with potentially resec- table peripancreatic malignancy. Ann Surg 223:134, 1996.

32. van Dijkum EJ, de Wit LT, van Delden OM, et al: Staging laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in more than 400 patients with upper gastrointestinal carcinoma. J Am Coll Surg 189:459, 1999.

33. Fuhrman GM, Charnsangavej C, Abbruzzese JL, et al: Thin- section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplams. Am J Surg 167:104, 1994.

34. Barreiro CJ, Lillemoe KD, Koniaris LG, et al: Diagnostic La- paroscopy for Periampullary and Pancreatic Cancer: What Is the true benefit? J Gastrointest Surg 6:75, 2002.

Tablo 5. Pankreas kanserlerinde laparoskopik evreleme endikas- yonlar›.

• Konvensionel tan› yöntemleri ile ileri evre tümör oldu¤u düflünülen hastalar

• Görüntüleme yöntemleri ile pankreasta k›itle imaj› olan hastalar

• Negatif sitoloji ve kuflkulu pankreas kanseri anemnezi olan hastalar

• Görüntüleme yöntemleri ile karaci¤er kitlesi oldu¤u saptanan hastalar

• Aç›klanamayan kilo kayb› olan hastalar

Tablo 6. Pankreas kanserlerinde laparoskopik evreleme için kontrendikasyonlar.

• Peritonitis

• Kanama ve p›ht›laflma bozukluklar› (% 50’den fazla bozulmufl PZ)

• ‹ntestinal distansiyon

• Büyük ve ventral herniler

• Kalp kapak hastal›klar› ve ileri derecede koroner yetmezlik

• Venöz dönüfl bozukluklzr›

• Aktif veya yüksek riskli venöz sistem hastal›klar›