T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR VE NEDENLERİ
RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
Dr. ALİ OCAK
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. NESLİHAN SEYREK
ADANA - 2006
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamda ve uzmanlık eğitimim boyunca bana yol gösterici ve destek olan değerli hocam Prof. Dr. Neslihan SEYREK’e, ayrıca Nefroloji Bilim Dalı’nın diğer değerli Öğretim Üyeleri, Prof. Dr. Yahya SAĞLIKER’e, Prof. Dr. Saime PAYDAŞ’a, Prof. Dr. İbrahim KARAYAYLALI’ya ve Doç. Dr. Mustafa BALAL’a, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hikmet AKKIZ’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ali OCAK
İÇİNDEKİLER Sayfa No
TEŞEKKÜR ...I İÇİNDEKİLER ... II TABLO LİSTESİ...IV ŞEKİL LİSTESİ... V KISALTMA LİSTESİ ...VI ÖZET ... VII ABSTRACT-KEYWORDS... VIII
1. GİRİŞ ...1
2. GENEL BİLGİLER...2
2.1. PERİTON DİYALİZİ...2
2.1.1. Periton Diyalizinin Tarihçesi ...2
2.1.2. Periton Diyalizinin Esasları ...3
2.1.3. Kronik Periton Diyalizi Çeşitleri...4
2.1.4. SAPD Tekniği ...5
2.1.5. Peritoneal kateterler ...5
2.1.6. Peritoneal kateterlerin yerleştirilme teknikleri ...5
2.1.7. Periton Diyalizi Solüsyonları ...7
2.1.8. Periton Diyalizinde Bağlantı Sistemleri...7
2.1.9. Periton Diyalizinde İnfeksiyöz Komplikasyonlar ...8
2.2. PERİTONİT ...10
2.2.1. Tanım...10
2.2.2. Tanı Kriterleri ...10
2.2.3. Örnek Alınması ...10
2.2.4. Neden Olan Mikroorganizmalar...11
2.2.5. SAPD’de Mikroorganizmaların Periton Boşluğuna Ulaşma Yolları...12
2.2.6. Predispozan Faktörler ...13
2.2.7. Fungal Peritonitler ...14
2.2.8. Tüberküloz Peritoniti...14
2.2.9. Peritonit tedavisi...15
3. GEREÇ VE YÖNTEM...17
4. BULGULAR...19
5. TARTIŞMA ...29
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER ...34
7. KAYNAKLAR ...35
8.ÖZGEÇMİŞ ...39
TABLO LİSTESİ Sayfa No
Tablo 1. Standart periton diyaliz solüsyonlarının içerikleri ... 7 Tablo 2. Peritonite neden olan mikroorganizmalar ... 12 Tablo 3. Rezidüel idrar volümüne göre düzenlenmiş ampirik tedavi ... 16 Tablo 4. SAPD kateteri takılan hastaların eğitim durumu ile komplikasyon
Gelişme oranları... 22 Tablo 5. SAPD tercih nedeni, kateter takılış yöntemi, cinsiyet ve
hemodiyaliz öyküsünün infeksiyöz komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi ... 23 Tablo 6. Periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin
komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi... 25 Tablo 7. Peritonit atağı geçiren hastalarda üreyen mikroorganizmalar ve yüzdeleri ... 26
ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No
Şekil 1. Y setli çiftli torba sistemi ... 8 Şekil 2. CAPD hastalarında bazal albumin düzeyi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi
arasındaki ilişki ... 24 Şekil 3. Hastalara periton diyalizi uygulama süresi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi
arasındaki ilişki ... 27 Şekil 4. HbsAg ve Anti-HCV pozitifliği ile komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki ... 28
KISALTMA LİSTESİ
SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği
MRSA: Metisilin rezistan Stafilokokkus aureus BUN: Kan üre azotu
ÖZET
Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) son dönem böbrek yetmezliğinde (SDBY) son yıllarda giderek artan sıklıkta tercih edilmeye başlanan renal replasman tedavi seçeneğidir. Hastaların çoğunda infeksiyöz komplikasyonlar (tünel, çıkış yeri enfeksiyonu ve peritonit) görülebilmektedir. Çok sayıda hasta tekrarlayan peritonit atakları nedeniyle SAPD programından ayrılmaktadır.
Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde Ocak-2003 ile Ocak-2006 tarihleri arasında SAPD kateteri takılan SDBY’li 65 hasta retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, yaşanılan evin oda sayısı ve evde yaşayan kişi sayısı, eşlik eden hastalıklar, kronik böbrek yetmezliğinin etyolojisi, hemodiyaliz ya da transplantasyon öyküsünün olup olmaması, periton diyalizinin tercih nedeni ve süresi, periton diyaliz kateterinin takılış biçimi, infeksiyöz komplikasyonların sıklığı açısından değerlendirildi. Peritonit geçiren hastalarda ise peritonit gelişmesinden önceki şikayetleri, şikayetlerinin süresi, peritonitin kateterinin takılmasından sonraki gelişim zamanı, teşhis esnasında yapılan hücre sayımı, kültürde üreyen mikroorganizmalar açısından değerlendirildi. Tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal parametreleri incelendi.İnfeksiyöz komplikasyon geçiren hastalar ile geçirmeyen hastalar arasındaki farklılık gözden geçirildi.
Çalışmaya alınan 65 hastanın 24’ünde infeksiyöz komplikasyon vardı. Bunların 2’sinde tünel enfeksiyonu 2’sinde tünel enfeksiyonu ve peritonit kalan 20’sinde sadece peritonit saptandı Peritonit sıklığı 0,329 atak/yıl ya da 36,4 ayda 1 atak olarak tespit edildi. Kültürlerde en sık üreyen mikroorganizma koagülaz negatif stafilokoklar oldu.
Cerrahi yöntemlerle kateteri takılan hastalarda (p=0.045) ve kalıcı damar yolu bulunamaması nedeniyle SAPD kateteri takılan hastalarda infeksiyöz komplikasyon sıklığı anlamlı olarak artmıştı ( p=0,04). Peritonit geçiren hastaların bazal serum albumin (p=0,02) ve BUN (p=0,013) değerleri anlamlı olarak düşük bulundu.
Sonuç olarak diyaliz hastaları için malnütrisyonun belirteçleri olan serum albümin ve BUN düşüklüğü peritonit gelişimi için bir risk faktörü gibi görünmektedir. Bununla birlikte kalıcı damar yolu bulunamaması nedeniyle ve cerrahi yöntemlerle SAPD kateteri takılması peritonit için diğer bir predispozan neden olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar sözcükler: Albümin , Peritonit, SAPD
ABSTRACT
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) is used as renal replacement therapy for end stage renal failure patients more frequently at last years.
Infectious complications ( tunnel and exit site infection and peritonitis) can be seen at significant number of the patients. Unfortunately too many patients leaves CAPD program because of peritonitis.
Sixty-five end stage renal failure patients who were end stage renal failure with CAPD and CAPD catheter insertion were made at the Cukurova University Faculty of Medicine Hospital between January 2003 and January 2006 were enrolled into this study. All of the patients characteristics such as age, sex, accompanied disease, the etiology of the chronic renal failure, if there was any history of hemodialysis and transplantation, the reason for choosing CAPD, the peritoneal catheter insertion techniques and frequency of infectious complication was recorded. The patients who had peritonitis attack was examined for signs and symptoms before peritonitis, the time of these sign and symptoms, the time between insertion of peritoneal catheter and peritonitis, cell number in peritoneal fluid at the diagnosis of peritonitis and culture results. All of the patient’s blood counts and some biochemical parameters were noted basally. Differences between patients who had peritonitis attack or not were analyzed and recorded.
Infectious complication developed at the 24 patients out of 65 patients. Two patients had tunnel infection, two patients had tunnel infection with peritonitis and other 20 patients had only peritonitis. The peritonitis incidence was found 0.329 attack per year or one attack at 36.4 month. The most frequent microorganism at the cultures was coagulase negative staphylococcus. Statistically higher incidence of infectious complication rate was found at the patients whom catheter were inserted with surgically (p=0.045) and (p=0.04). The patients with peritonitis had statistically lower basal serum albumin level(p=0.02) and basal BUN level (p=0.013).
At the result our study suggested that lower albumin and BUN level as a indicator of malnutrition were a risk factor for development of peritonitis. However increasing incidence of peritonitis at surgically placed CAPD catheter and CAPD inserted because of no intravenous line can be found for hemodialysis can be found as another predisposing factor for development of peritonitis.
Keywords: Albumin, Peritonitis, CAPD
1. GİRİŞ
İlk defa 1976 yılında Popovich ve arkadaşları tarafından son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY) hastaların tedavisinde hemodiyalize alternatif bir yöntem olarak uygulanmaya başlanan Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD), gerek uygulama tekniğindeki gelişmeler ve gerekse hemodiyalize bazı üstünlüklerinin kanıtlanması nedeniyle tüm dünyada gittikçe artan sayıda hastanın tedavisinde tercih edilmektedir.
Hemodiyaliz tedavisinden farklarından en önemlisi çıkış yeri infeksiyonu, tünel infeksiyonu ve peritonit gibi infeksiyöz komplikasyonlara daha sık rastlanmasıdır.
Periton diyalizi tedavisi altındaki hastaların % 15 ile % 35’i peritonit nedeniyle hastaneye başvurmaktadır. Peritonit ataklarının ise yaklaşık beşte birine çıkış yeri veya tünel infeksiyonu eşlik eder1.
Bu hastalarda mikroorganizmanın girişi sıklıkla değişim esnasında kontaminasyon ile intralüminal olarak, cilt yüzeyindeki bakterilerin çıkış yerinden ve cilt altından perilüminal, barsak orijinli bakterilerin barsak duvarından geçerek transmural, daha seyrek olarak uzak bir yerden hematojen yolla ve kadınlarda tüpler vasıtası ile transvaginal olarak olabilir1.
Diyaliz tedavisi altındaki hastalarda peritonit gelişimine predispozan faktörler çok çeşitlidir. Yapılan çalışmalarda hastaların eğitim düzeyi, sosyoekonomik düzey, eşlik eden hastalıklar, bağlantı sistemleri, malnütrisyon, kullanılan solüsyonlar, uzun süreli antibiyotik kullanımının peritonit sıklığını etkileyebildiği saptanmıştır1. Bu çalışmada amacımız Çukurova Bölgesinde bir referans merkez olan Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesinde Ocak-2003 ile Ocak-2006 tarihleri arasında SAPD kateteri takılan SDBY’li hastalarda peritonit sıklığını göstermeyi, etken mikroorganizmaları ortaya koymayı ve peritonite neden olan predispozan faktörleri tespit etmeyi amaçladık.
2. GENEL BİLGİLER
2.1 PERİTON DİYALİZİ
Periton diyalizi, SDBY’li hastaları renal transplantasyona hazırlarken hemodiyalize alternatif tedavi yöntemidir. Son yıllarda dünyada olduğu gibi ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin diffüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğunda ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılması esaslarını oluşturmaktadır2,3.
2.1.1. Periton Diyalizinin Tarihçesi
Alman klinik araştırmacı Ganter, insanlarda geleneksel olarak periton diyalizinin kullanılmasında ilk adımları atmakla ünlüdür. İlk olarak üreterleri bağlanarak üremik kılınmış deneysel hayvanlarda bir seri periton diyalizi deneyleri yapmıştır. Bu deneylerde 2-4 saatlik değişimler ile kandaki non protein nitrojenin diyaliz sıvısına dengeli olarak geçişini göstermiş ve üremik hayvanlarda bazı klinik gelişmeler saptanmıştır. Ganter bu tekniği ilk kez uterus kanserinin neden olduğu obstrüktif üropati sonucu gelişen üremisi olan bir kadın hastanın tedavisinde uygulamış ve söz konusu hastanın daha sonra ölmüş olmasına karşın elde edilen deneyim, periton diyalizi tedavisinin temel özelliklerinin kavranması sürecini başlatmıştır4.
Periton diyalizinin mimarları tıbbi biyoloji mühendisi olan Dr. Robert P. Popovich ve tıp doktoru olan Jack W. Moncrief’tir. Dr Popovich, diyalizatın karında uzun süreli bekletilmesiyle üremik artıkların ortamdan yeterli derecede atılabileceğinin teorisini ortaya koymuştur. Teori için çeşitli matematiksel çözümler uygulayarak, günlük 2 litrelik 5 değişimle 7 günde yeterli kontrolün sağlanabileceğini ileri sürmüştür3. Teksas’tan Dr Popovich ve Dr Moncrief ile Missouri Üniversitesinden Dr. Nolphun işbirliği içinde başlattıkları çalışmanın sonuçları 1978 yılında yayınlanarak, ilk defa
“Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi” terimi telaffuz edilmeye başlanmıştır3.
Bu tedavilerde cam şişe içindeki diyaliz solüsyonları kullanılmıştır. Dr Oreopulus, ara setinin de üzerinde bulunduğu vakumlu, katlanabilen polyvinylcloride’li (PVC) torbaları kullanmıştır3. Cam şişeler 1978 yılında yerlerini bu torbalara bırakmış ve bu tarihten sonra periton diyalizi, bu torbaların taşınabilirlik özellikleri nedeni ile yaygınlık
kazanmaya başlamış ve kateter ile birlikte uygulama sistemleri hızlı bir teknolojik gelişme göstererek 2001 yılında dünyada 120 000 SDBY’li hasta yaşamlarını kronik periton diyalizi metotları ile sürdürür duruma gelmiş ve bu rakam gün geçtikçe daha da artmaktadır5.
2.1.2. Periton Diyalizinin Esasları
Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona girişi sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır3. Bu işlemin yapılabilmesi için:
1. Steril, amaca uygun bir şekilde periton diyalizi solüsyonu
2. Bu solüsyonu periton boşluğuna iletecek bir tüp sistemi (transfer seti)
3.Karın duvarına yerleştirilmiş, bir ucu periton boşluğunda, diğer ucu sete uyan kateter 4.Kateter ve setin birbirinden pratik ve emniyetli bir şekilde bağlanmasını ve gereğinde ayrılmasını sağlayan bir adaptör5.
Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre ve diğer üremik toksinler diffüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin diffüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır.
Diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça diffüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde diffüzyon durur3.
Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki osmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki osmotik fark sayesinde gerçekleşir. Ultrafiltrasyon sonucunda hastaya verilen diyalizattan daha fazla sıvıyı geri almak mümkün olur3.
Peritoneal çözünen madde naklinin hızı hastadan hastaya farklılık gösterir.
İnfeksiyon (peritonit), beta bloker ya da kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçların kullanımı, pozisyon ve egzersiz gibi fiziksel faktörlerle değişebilir6.
2.1.3. Kronik Periton Diyalizi Çeşitleri a. Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD)
Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır.
Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılır ve peşinde yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilir. Bir sonraki değişime kadar diyalizat periton boşluğunda kalır. Diyalizat akım hızının düşük olmasına karşın basit, kullanışlı ve etkilidir. Diyalizat ve plazma arasında, transperitoneal olarak solütlerin konsantrasyon farkı doğrultusunda geçişleri zamana ve solütün molekül büyüklüğüne bağlıdır. SAPD de diyalizatın uzun süre periton boşluğunda beklemesi bu transperitoneal dengelenme için yeterli zamanı sağlamaktadır3.
b. Devamlı Devirli Periton Diyalizi
SAPD’ye alternatif olarak geliştirilmiştir. Ancak bu teknik esas olarak gün içinde daha uzun değişimler gerçekleştirilirken geceleyin otomatik olarak daha kısa değişimler sağlayan bir tedavidir. Değişim için bir makine kullanılır. Geceleyin her 2.5-3 saatte bir olmak üzere toplam 3-5 değişim yapılır. Gündüz periton boşluğunda diyalizat bırakılır3. Bu rejim gündüz değişimi yapamayan veya yapmaya istekli olmayan öğrenciler ve çalışan hastalar için ayrıca diyalizini yapmak için yardıma ihtiyacı olan hastalar için uygundur4. Bu sistemde peritonit sıklığının daha az olduğu bildirilmektedir3.
c. Gece Periton Diyalizi
Bir makine aracığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika olan 8-10 değişim yapılır.
Diğer sistemlere göre fazla diyalizat (16-20 L) kullanılır. Bu periton diyalizi tipi, periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun olabilir3.
d.Tidal Periton Diyalizi
Bu sistemde periton boşluğundaki sıvı hiçbir zaman tam olarak boşaltılmaz. Bir rezidüel sıvı volümü periton boşluğunda sürekli olarak vardır ve belirli bir miktar diyalizat (tidal volüm) makine aracılığı ile verilir, bekletilir ve alınır. Volüm kontrollü cihazlar gerektirmesi ve fazla diyalizat kullanılması dezavantajları, SAPD’ye göre küçük solüt klirensinin daha yüksek olması avantajı olarak bildirilmiştir3.
2.1.4. SAPD Tekniği
SAPD elle gerçekleştirilen bir sürekli diyaliz yöntemidir. Diyaliz tekniği basit olup, belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur. Bu değişim işlemi drenaj- dolum- bekletme aşamalarından ibarettir.
Drenaj: Bekletme süresinin sonunda karın içerisindeki diyalizatın boşaltılmasıdır.
Drenaj için yaklaşık 15-20 dakikalık bir süre gereklidir.
Dolum: Karın içine sabit volümlü diyaliz solüsyonunun verilmesidir. İnfüze edilen diyalizat volümü hastanın vücut kitlesi, rezidüel böbrek fonksiyonu ve periton membranının geçirgenlik özelliği gibi faktörlere bağlı olarak 30-50 ml/kg arasında değişebilir.
Bekletme: Diyalizatın karın içinde bekletilmesidir. Bekletme süresi 4-6 saattir4. 2.1.5. Peritoneal Kateterler
Son yıllarda kateterlerin ömürlerindeki gelişmeye rağmen kateterle ilişkili komplikasyonlar, sıklıkla çıkarılmalarına neden olan morbiditede gittikçe artışa yol açmaktadırlar. İdeal kateter kaçak veya enfeksiyon olmaksızın güvenli ve hızlı diyalizat akım hızı sağlayan kateterdir. Kronik periton diyalizi uygulamasında en yaygın kullanılan kateter tipi 1968’de Tenchoff tarafından tasarlanan iki keçeli kateterdir7,8. a. Düz Tenchoff Kateter: Dünyada en yaygın kullanılan kateterlerdir.
b. Curled (kıvrımlı) Kateter: Drenaj yetersizliği sorununu azaltmak amacıyla geliştirilen ve intraperitoneal delikli kısmı helezon şeklinde kıvrıntılı olan bir tenchoff kateter modelidir.
c. Swan-Neck (kuğu boynu) Kateter: Twardowski tarafından geliştirilmiş bir modelidir. Cilt altı kısmında iki keçe arasında 150 derecelik açı oluşturan kalıcı bir büküntü vardır. Bu büküntü sayesinde peritona giriş ve ciltten çıkış yerlerinin aşağıya doğru yönlenmesi sağlanır. Derin keçeyi yukarı iten güçlerle, cilt altı keçeyi aşağıya doğru iten güçler dengelenir ve ideal kateter sabitliği sağlanır. İntraperitoneal delikli kısmı düz veya kıvrık olabilir4.
2.1.6. Peritoneal Kateterlerin Yerleştirilme Teknikleri
İşlem, ister poliklinik şartlarında, isterse de yoğun bakım ünitesinde yapılsın, periton diyalizi kateterleri yerleştirilirken asepsiye gerekli özen gösterilmelidir.Odadaki herkes maske, bone takmalı,steril eldiven giyilmelidir. Karın cildi povidon iyot
ile temizlenmelidir. Steril örtü ile örtülmeli ve cilt karın duvarı katlarına lokal anestezik enjekte edilmelidir. Yerleştirilme biçimleri:
1. Disseksiyon (açık cerrahi teknik) 2. Kapalı (kör) teknik
3. Perkütan seldinger tekniği 4. Peritonoskopik teknik 5. Laparoskopik teknik
Her bir kateter yerleştirme tekniğinin avantajları ve dezavantajları vardır9. Disseksiyon tekniğinde derin keçe güvenilir bir şekilde karın adeleleri içine yerleştirilir. Bununla birlikte karın adelesine yapılan kesinin iyileşmesi için çevre dokuların desteği ile öncelikle yaranın kapanması gerekir. Yerleştirilmeden hemen sonra kateterin kullanılması kateterin çevresinden sızıntı olasılığını arttırır9. Bu teknik
% 1,2’lik morbidite ve % 0,1’lik mortalite riskine sahiptir10.
Kör yerleştirme tekniğinin kullanımı kolaydır. Hastanenin herhangi bir bölümünde takılabilir, maliyeti düşüktür. Barsak perforasyonu seyrektir, bununla beraber periton boşluğunun görüntülenememesi nedeniyle kateter ucunun adezyonlar veya visseral yüzeylerle temasında ilerletilmek için zorlanmamalıdır4,9.
Perkütan seldinger tekniği ile erken kaçak insidansı çok düşüktür. Bununla beraber visseral organ perforasyonu ve kateterin uygunsuz yerleştirilme riski bu tekniğin dezavantajıdır4.
Peritonoskopik yöntem peritoneal boşluğun iyi bir şekilde görüntülenmesine olanak sağlar, kateterin barsak ansları altına omentum altına veya adezyonlar arasına yerleştirilmesi önlenir. Bununla birlikte işlemi yapan doktorun peritonoskopik teknik konusunda deneyimli olmasına ve özel donanıma gereksinim vardır4,9.
Laparoskopik yöntem deneyimi olan merkezler için kolay uygulanabilir, herhangi bir disposable malzeme gerektirmediğinden ucuz, intraabdominal kavitenin açılmaması nedeniyle açık cerrahi yöntemlere göre daha az invaziv, kateterin intraabdominal kaviteyi görerek yerleştirilmesine imkan verdiğinden daha güvenli bir yöntemdir.
Ayrıca gerekli görüldüğü durumlarda direk görüş altında laparoskopik biyopsilerin alınmasına olanak sağlar. İşlem için pnemoperitoneum oluşturulması, hastalara genel anestezi uygulama zorunluluğu bu yöntemin dezavantajlarıdır11,12,13.
2.1.7. Periton Diyalizi Solüsyonları
Günümüzde kullanılan periton diyalizi solüsyonları hiperosmotiktir ve solütler için difüzyon ve konveksiyon sıvı için osmoz mekanizmaları aracılığıyla metabolik yıkım ürünlerini uzaklaştırmak, sıvı, elektrolit ve asit baz dengesizliklerini düzeltmek için formüle edilmişlerdir. Solüsyonlar genişleyebilen, plastik şeffaf torbalar içerisinde bulunur9. Torbaların gerçek hacimleri diyalizat hacminde sıklıkla % 50 daha fazladır.
Böylece diyaliz esnasında oluşan ultrafiltratın da uzaklaştırılması sağlanır3,9.
Tablo 1. Standart periton diyaliz solüsyonlarının içerikleri9
Volüm 500-3000 ml
Sodyum 132-134 mmol/L
Potasyum 0-2 mmol/L
Kalsiyum 0-1.75 mmol/L
Magnezyum 0,25-0,75 mmol/L
Klorür 95-107 mmol/L
Laktat 34-40 mmol/L Dextroz veya
glukoz
% 1,5-2,5-4,25
% 1,36-2.27-3,86 pH 5,2-5,5 Osmolalite 358-511 mOsm
2.1.8. Periton Diyalizinde Bağlantı Sistemleri
Periton diyalizi solüsyonunun içinde bulunduğu solüsyon torbasından alınarak hastanın periton boşluğuna verilebilmesi için transfer setleri kullanılmaktadır. Periton diyalizinin en sık ve önemli komplikasyonu olan peritonit, genellikle bu solüsyon aktarma işlemi sırasında yapılan bağlama ve ayırmalar sırasında sisteme giren mikroorganizmalar tarafından oluşturulmaktadır. En basit set tipi bir ucu torbaya, diğer ucu kateter adaptörüne uyan düz bir boru şeklindedir.Torbadaki sıvı yerçekimi etkisiyle karın içerisine dolar. Bekleme zamanı boyunca boş torba transfer sete bağlı olarak hasta tarafından uygun bir düzenek ile taşınır. Geriye alma zamanı gelince, boş torba
yerçekiminden faydalanılacak bir yere açılır ve sıvı torbaya geri dolar. Karından gelen sıvı ile dolan torba, düz transfer setten ayrılıp atılır ve yerine yeni torba takılır. Bu basit tip setlerde kontaminasyon riskinin yüksek olması peritonit riskinin artmasını beraberinde getirdiğinden daha güvenli sistem arayışları ortaya çıkmış ve en etkili yöntem olarak çift torbalı Y tipi setler yaygınlık kazanmıştır4,5.
Bu sistemde, taze solüsyon torbası ile bağlantı önceden yapılmakta hasta fazladan bir bağlantı prosedürü uygulamaktan kurtulmaktadır14,15,16(şekil 1).
Y setli çift torba sistemlerinin SAPD peritoniti sıklığını azalttığı gösteren çalışmalar mevcuttur17,18,19.
Halen SAPD hastalarının önemli bir bölümü standart sistemi kullanmaya devam etmektedir. UV germisidal sistem, set içi bakteriyolojik filtreler ve ısı sterilizasyonu gibi diğer teknikler geliştirilmiş olup peritonit oranlarını azaltma girişimine yönelik uygulamalardır17.
Şekil 1. Y setli çiftli torba sistemi
2.1.9. Periton Diyalizinde İnfeksiyöz Komplikasyonlar
Kateter çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu: Diyaliz kateterinin vücuttan çıktığı bölgeye
“kateter çıkış yeri” peritondan çıkan kateterin çıkış yerine kadar olan kısmını içine alan deri altı yola da “kateter tüneli” adı verilir. Çıkış yerinde pürülan drenaj infeksiyonun varlığını gösterir20.
Bir çıkış yeri infeksiyonu kateter-epidermal bileşkede eritemin olması yada olmaksızın pürülan drenajın varlığı olarak tanımlanır21.
Pürülan drenaj olmaksızın kateter etrafında eritem bazen infeksiyonun erken belirtisi olabilir ancak bazen de basit bir deri reaksiyonu olabilir.(özellikle yakın zamanda yerleştirilmiş kateterlerde veya kateter travması gibi durumlarda). Anormal görünümün yokluğunda pozitif kültürün varlığı infeksiyondan ziyade kolonizasyonun göstergesidir. Antiseptiklerle yoğun bir şekilde çıkış yerinin temizlenmesi önerilir21.
Tünel infeksiyonu kateterin geçtiği subkütanöz yol üzerinde eritem ödem veya hassasiyet ile prezente olabilir. Ama sıklıkla klinik olarak gizlidir ve sonografik çalışmalarla gösterilebilir22. Tünel infeksiyonu genellikle çıkış yeri infeksiyonu varlığında gelişir ama nadiren tek başına da gelişebilir9.
En ciddi ve sık rastlanan çıkış yeri patojenleri Stafilokokkus aureus ve Pseudomonas aeruginosa dir. Bu mikroorganizmalar sıklıkla peritonitede yol açarlar.
Metisilin rezistant Stafilokokkus aureus (MRSA) hariç oral antibiyotik tedavisi intraperitoneal tedavi kadar etkilidir21.
Çıkış yeri ve tünel infeksiyonu çeşitli mikroorganizmalar tarafından oluşturulabilir. Stafilokokkus aureus ve Pseudomonas. aerugenosa en sık rastlanan etkenler olmalarına rağmen diğer aerobik ve anaerobik bakteriler tarafından oluşturulabilir. Ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanabilir. Alternatif olarak çıkış yerinden alınan kültürlerin sonucu çıkana kadar beklenebilir. Çıkış yeri drenajının gram boyaması başlangıç tedavi seçimine yardımcı olabilir. Ampirik tedavi daima Stafilokokkus aureusu kapsamalıdır. Eğer hastanın Pseudomonas aeruginosa ile gelişen çıkış yeri infeksiyonu öyküsü varsa bu mikroorganizmayı kapsayan bir tedavi seçilmelidir. Pürülans, hassasiyet ve ödemin yokluğu durumunda bazı vakalarda yoğunlaştırılmış lokal bakım veya lokal antibiyotikli kremler yeterli olabilir21.
Gram pozitif mikroorganizmalar oral penisilinaz rezistan penisilin veya sefaleksin gibi 1. kuşak sefalosporinlerle tedavi edilir. Vankomisine gereksiz maruziyeti önlemek ve böylece direnç gelişimini önlemek için vankomisin gram pozitif infeksiyonların rutin tedavisinde kullanılmamalıdır. Ama MRSA infeksiyonları için vankomisin gerekli olacaktır. Yavaş düzelen veya şiddetli Stafilokokkus aureus çıkış yeri infeksiyonlarında günlük 600 mg rifampisin ilave edilebilir21.
Pseudomonas aeruginosa ile oluşan çıkış yeri infeksiyonlarının tedavisi zordur ve sıklıkla ikili antibiyotik ile uzamış tedavi gereklidir.Oral kinolonlar birinci tercih olarak
önerilir. Eğer infeksiyonun çözülmesi yavaşsa veya rekürrens varsa intraperitoneal seftazidim gibi sekonder antipseudomonal antibiyotik ilave edilmelidir21.
Tedaviye yanıtı ve relapsı saptamak için yakın takip gereklidir. Hem Stafilokokkus aureus hem de Pseudomonas aeruginosa ile oluşan kateter infeksiyonları tekrar etme eğilimindedir21.
Antibiyotik tedavisi çıkış yeri görünümü tamamı ile normal olana kadar sürdürülmeli. Minimum tedavi süresi 2 haftadır ve daha uzun süre gerekli olabilir21.
Peritonite giden çıkış yeri infeksiyonu bulunan veya çıkış yeri infeksiyonu ile birlikte aynı mikroorganizma ile gelişen peritoniti bulunan hastada genellikle kateterin çıkarılması gerekecektir. Hastayı uzamış peritonite veya relaps peritonite ileri sürmekten ziyade kateter hemen çıkarılmalıdır. Ancak koagulaz negatif stafilokoklar ile gelişen peritonitler genellikle kolayca tedavi edildiklerinden bir istisna teşkil etmektedirler21.
2.2. PERİTONİT 2.2.1. Tanım
Pariyetal ve visseral peritonun enflamasyonuna “peritonit” denir. Bu enflamasyon infeksiyöz nitelikte olabileceği gibi kimyasal maddeler, allergenler gibi non enfeksiyöz nedenlere de bağlı olabilir.23
2.2.2. Tanı Kriterleri
İnfeksiyöz peritonit tanısı aşağıdaki kriterlerden ikisi var olduğunda pozitif olarak kabul edilir.
1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş, üşüme hissi, bulantı- kusma, konstipasyon veya diyare)
2. Bulanık periton sıvısı. Lökosit sayısı >100 hücre/mm3 ve hücrelerin % 50 si nötrofil.
3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)9. 2.2.3. Örnek Alınması
Peritonitten şüphe edilen olgularda kültürler, mümkün olduğunca erken alınmalıdır. İlk bulanık torba en iyi örneği verir. Fazla miktarda sıvıdan kültür yapılmasıyla, tanının doğruluğunun arttığı görülmüştür. Örnekte olması olası antibiyotiklerin uzaklaştırılması, izolasyon oranında daha fazla düzelme sağlayabilir.
Şüpheli diyaliz sıvısının 50 mililitresi 3000G hızla 15 dakika santrifüje edilip, sedimentin 3-5 ml steril tuzlu su ile karıştırılması ve bu materyalin hem standart kan kültürü vasatına hem de katı kültür vasatına ekilmesi etken mikroorganizmayı büyük ölçüde saptamaya yarayan bir metottur. Katı kültür vasatı aerobik, mikroaerofilik ve anaerobik ortamlara inkübe edilmeli. Bu metot ile kültür negatiflik oranı % 5 den daha az olacaktır. Santrifüj yapılmadan yapılan ekimlerde kültür negatiflik oranı % 20 kadardır31.
Konsantasyon yöntemi, sadece olası bakteri ayrımını arttırmakla kalmaz, aynı zamanda bakteriyolojik kültür için gerekli zamanı da kısaltır. Kültürlerin çoğu ilk 24 saatten sonra pozitif olur ve olguların % 75 inden fazlasında, üç günden daha kısa sürede tanı konulabilir9.
İlk kültürden sonra diğer kültürler, uygun antibiyotik tedavisini verebilmek için, 3 günlük aralarla alınmalıdır. Hücre sayımı ve ayrımı günlük yapılmalıdır. Eğer kültürler tedavi sürerken kültürler pozitif ise veya hücre sayısı beklendiği şekilde düşmüyor yada yükseliyorsa tedavi yeniden düzenlenmelidir9.
2.2.4. Neden Olan Mikroorganizmalar
Hemen hemen tüm mikroorganizmaların peritonite neden olabileceği bildirilmiştir9(tablo 2).
Tablo2: Peritonite neden olan mikroorganizmalar9
Mikroorganizma % sıklık
Koagulaz-negatif stafilokoklar 30-40
Stafilokokkus aureus 15-20
Streptococcus sp 5-10
Neisseria sp. 1-2
Difteroidler 1-2
Escherichia coli 5-10
Pseudomonas sp. 5-10
Enterokokkus sp 3-6
Klebsiella sp 1-3
Proteus sp. 3-6
Asinetobakter sp. 2-5
Anaeroblar 2-5 Funguslar 2-10
Diğer(mikobakteriler vs) 2-5
Kültür negatif 0-30
2.2.5. SAPD’de Mikroorganizmaların Periton Boşluğuna Ulaşma Yolları
İntralüminal yol: Torba değişimi sırasında yapılan hatalar, kateter veya değişim setinin delinmesi, kontamine veya iyi sterilize edilmemiş, üretim hatalı SAPD torbaları kateter lümeninden bakterinin periton boşluğuna geçmesi sureti ile peritonit nedeni olurlar. Bu tür peritonitlerden daha çok cilt bakterileri, özellikle Stafilokokkus epidermidis sorumludur. Burunlarında Stafilokokkus aureus kolonizasyonu olan hastalarda ise Stafilokokkus aureus hem kateter çıkış yeri infeksiyonu hemde peritonit etkeni olarak ön plana çıkar.
Perilüminal yol: Kronik kateter çıkış yeri ve tünel infeksiyonu durumlarında, mikroorganizmalar kateterin etrafından ilerleyerek periton boşluğuna ulaşabilirler. Bu
durumdan daha çok stafilokoklar, pseudomonas ve kandida gibi mikroorganizmalar sorumludur23.
Transmural yol: Kolon divertikülozisi, iç organ perforasyonu gibi durumlarda, mikroorganizmalar barsak ve diğer iç organ duvarlarını aşarak periton boşluğuna ulaşabilir. Bu tip peritonitler ağır seyreden, iki veya daha fazla etkenli fatal olma oranı yüksek peritonit tipleridir23.
Hematojen yol: Literatürde üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında gelişen Streptokokkus viridans peritonitleri bu tür infeksiyonlara örnektir23.
Vagina-Tubalar yolu: Kadın genital organlarında sık olarak bulunabilen kandida, laktobasillus, streptokoklar gibi mikroorganizmalar vaginal veya tubal diyalizat sızıntıları ile birlikte tekrarlayan peritonitler yapabildikleri tubaların bağlanması, sızıntının onarılması durumunda peritonitlerin engellenebileceği gösterilmiştir23.
Biyofilmler: Peritonit geçirsin veya geçirmesin tüm SAPD hastalarında, hastaya ait proteinler, tedaviye başladıktan sonra, kateter ve transfer setlerin iç yüzeyinde birikerek bir tabaka oluştururlar. Bu tabakanın içine yerleşen bakteriler, peritoneal savunma mekanizmalarının zayıflaması, kimyasal bir zedelenme oluşması gibi durumlarda peritonit nedeni olabilirler23.
2.2.6. Predispozan Faktörler
Yapılan çalışmalar peritonitin çocuklarda, Afrikalı Amerikalılarda, Yerli Kanadalılarda, madde suistimali ve düşük sosyoekonomik düzeyi olanlarda daha sık rastlandığını ortaya koymuştur. Erişkinlerde yaş, diyabet ve cinsiyet anlamlı bir risk faktörü değil gibi görünmektedir24,25.Son çalışmalar immünsüpresyonun bir risk faktörü olduğunu ayrıca HIV-pozitif hastalarda bu riskin daha yüksek olduğunu saptamıştır.
Antibiyotik kullanım öyküsü fungal peritonitler için, gastrik asit inhibitörleri gram negatif peritonitler için artmış bir riski gösterebilir26. Üst solunum yolu infeksiyonları Nedeni belirsiz olmasına rağmen çocuklarda peritonit için eğilim yaratmaktadır.
Diyalizle ilişkili güçlü faktörler bağlantı sistemlerinin tipi ve stafilokokkal nasal taşıyıcılıktır. Bağlantı sistemlerinden Y-setli çiftli torba sistemi, basit setlere göre peritonit oranını % 60 kadar azaltmıştır4,27. Son dönem böbrek yetmezlikli hastalar arasında çok yaygın rastlanan depresyonunda SAPD uygulanan hastalarda peritonit için bir risk faktörü olduğu saptanmıştır28. Periton diyalizi uygulanan hastalarda düşük albümin düzeylerinin yüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir9. Yapılan çalışmalar
malnütrisyonun bir belirteci olan albümin düşüklüğünün peritonit gelişimi için bir risk teşkil ettiğini ortaya koymuştur29.
2.2.7. Fungal Peritonitler
Peritonitlerin % 90-95'inden patojenik bakteriler sorumlu iken % 2-10 kadarı mantarlara bağlı olarak gelişmektedir. Diyaliz tekniğindeki gelişmeler sonucunda bakteriyel peritonitlerin görülme sıklığının azalmasına karşın, mantar peritonitleri aynı sıklıkta görülmeye devam etmektedir. Bildirilen mantar peritoniti olgularının yaklaşık olarak % 80-90'ından sorumlu etkenler başta Kandida cinsleri olmak üzere maya mantarlarıdır. Kandida albikans, Kandida parapsilosis en sık görülen etkenlerdir30.
Mantar peritonitlerinin gelişmesine neden olan olaylar çok açık değildir.
Anatomik, metabolik, kimyasal ve immünolojik birçok faktör infeksiyonun gelişmesine ortam hazırlamaktadır. Hazırlayıcı faktörler olarak, multiple myeloma gibi altta yatan hastalıklar, immunosüpressif ilaç kullanılması, glukoz içeriği yüksek solüsyonlar, yabancı cisim varlığı, gastrointestinal hastalıklar ve antibiyotik tedavisi suçlanmaktadır. Periton kavitesine sürekli olarak verilen sıvı, normal host savunma mekanizmasını ve peritoneal çevreyi bozabilmektedir30,31. Mantar peritonitleri için tanı kriterleri bakteriyel peritonitlerden farklı değildir30. Bakteriyel peritonitlerden daha ciddi komplikasyonlardır. Mantar peritonitlerinde peritoneal yapışıklıklar, abse oluşumu, ilerleyici sklerozan peritonit bakteriyel peritonitlere göre daha sık gelişmektedir. Bakteriyel peritonit ataklarından sonra hastaların % 90'ı SAPD tedavisine devam edebilmekte iken, mantar peritonitlerinde bu oran ancak % 35 civarındadır32. Mantar peritonitlerinde mortalite oranları oldukça yüksektir. Bakteriyel peritonitlerinde mortalite oranlan % 0.6-3 olarak, mantar peritonitlerinde ise % 12-44 arasında bildirilmektedir30.
2.2.8. Tüberküloz Peritoniti
SAPD hastalarında görülen peritonitlerde etken sıklıkla gram pozitif ve negatif bakteriler olmasına karşın, tüberküloz peritoniti de nadiren görülebilmektedir33.
Tüberküloz peritonitli olgularının çoğunda peritoneal sıvı nonspesifiktir. Nötrofil veya lenfosit hakimiyeti gözlenebilir. Bazı otörler, açıklanamayan lenfositik peritoniti olan olgularda tüberküloz kültür sonucunu beklemeden, erken teşhis için peritoneal kavitenin laparoskopik olarak incelenmesi ve multipl biyopsi alınması görüşündedirler.
Genel görüş, lökosit formülünün önemli olmadığı ve rutin kültürlerin negatif olduğu
veya ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda mutlaka mikobakteriyel kültürlerin alınması şeklindedir. Kültürde üreme olmayıp alışılmış antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen steril peritonitlerde de mutlaka tüberküloz peritoniti akla gelmelidir.
Tüberküloz peritonitinin tedavisi akciğer tüberkülozunda olduğu gibidir33. 2.2.9. Peritonit tedavisi
a. Temel İlkeler: Peritonitin erken tedavisi önemlidir. Peritonitin ilk bulgusunda, en muhtemel organizmaları en iyi şekilde kapsayacak antibiyotik kombinasyonu ile tedaviye başlanmalıdır. Hasta ilk bulanık sıvısını hücre sayımı ve bakteriyolojik kültür için saklaması, her zamanki periton diyaliz sıvı volümleriyle iki hızlı değişim yapması (sıvıya 1000-2000 ü/L heparin konması) ve sonra önerilen antibiyotikleri kullanmaya başlaması konusunda mutlaka eğitilmelidir9.
SAPD peritoniti lokal bir enfeksiyon olduğu için, kan kültürleri genellikle sterildir ve antibiyotikler intraperitoneal kullanılır. Antibiyotikler mutat bekleme zamanı süresince (4-6 saat) periton içinde beklemelidir.9
İnflamasyon süresince, peritonun su transportu ile birlikte transport özelliklerinin arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, kan basıncının yakın takibinin gerektiği göz önünde bulundurularak destekleyici tedavi yapılmalıdır9.
Eğer kateterin çıkarılması gerekiyorsa (tüberküloz, fungal, veya fekal peritonit) antibiyotik tedavisi kateterin çıkarılmasından sonra 1 hafta süreyle parenteral olarak sürdürülmelidir. Peritonit için sürekli proflaksi yapılmasının etkisiz olduğu ispatlanmıştır9.
b. Ampirik Tedavi Seçimi
Ampirik tedavi hem gram negatifleri hem de gram pozitifleri kapsamalıdır.
Ampirik tedavinin seçimi peritonit etkeni olan mikroorganizmaların sensitivite öyküsüne dayanmalıdır. Gram pozitif mikroorganizmalar vankomisin veya bir sefalosporin tarafından, gram negatif mikroorganizmalar aminoglikozid veya bir üçüncü kuşak sefalosporin tarafından kapsanabilir21(tablo3).
Ampirik antibiyotiğin seçimi hem hastanın hemde mikroorganizmaların hassasiyetinin öyküsü ışığında yapılır21.
Pek çok program da sefazolin ve sefalotin gibi 1. kuşak sefalosporin ile antipseudomonal etkinliği olan gram negatif etkili (seftazidim, aminoglikozid, sefepim veya karbapenem) ikili antibiyotik kombinasyonu önerilmektedir. Yüksek oranda metisiline rezistan organizmaların bulunduğu durumlarda 1. kuşak sefalosporin yerine vankomisin verilmelidir21.
Gram negatif mikroorganizmalara karşı bölgesel hassasiyet varsa kinolonlar kullanılabilir. Aminoglikozidlerin kullanılamadığı durumlarda sefalosporinlere karşı alerjisi olan hastalarda aztreonam, sefepim ve seftazidimin yerine alternatiftir21.
Kinolonlar (oral levofloksasin 300 mg/gün veya pefloksasin 400 mg/gün) gram negatif kapsam açısından aminoglikozidlere karşı bir alternatif kabul edilebilir21.
Başlangıç tedavisi için tek bir antibiyotiğin kullanılması, bazı kriterlerin yerine getirilmesiyle mümkündür. Bu antibiyotik, koagulaz (-) stafilokoklar, Stafilokokkus aureus ve gram negatif enterobakterler ve pseudomonas için iyi bir antibakteriyel etkinlik sağlayabilmelidir.9 Randomize kontrollü bir çalışmada imipenem/silastatin kombinasyonunun sefazolin ve seftazidim kombinasyonu kadar etkili olduğu bulunmuştur34.
Tablo 3. Rezidüel idrar volümüne göre düzenlenmiş ampirik tedavi9
Antibiyotik Residüel idrar volümü
<100ml/gün
Residüel idrar volümü
>100ml/gün Sefazolin veya sefalotin 1gr/torba günde bir veya
15mg/kg/torba günde bir 20/mg/kg/torba Seftazidim 1 gr/ torba günde bir kez 20 mg/kg/torba günde bir Gentamisin, netilmisin,
tobramisin 0,6 mg/kg/torba, günde bir önerilmez
Amikasin 2 mg/kg/torba önerilmez
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya Ocak 2003-Ocak 2006 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı’nda SAPD kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 SDBY li hasta alındı.
Hastaların dosyaları Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi arşivinden elde edildi. SAPD kateteri takılan hastalar, infeksiyöz komplikasyonlar (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından incelendi. Bu dönem içerisinde infeksiyöz komplikasyon geçiren ve geçirmeyen hastalar birbirleriyle karşılaştırıldı.
Nefroloji Kliniğinde peritonit şüphesi olan hastaların diyalizat numunesi ilk bulanık torbadan peritonit tanı protokolüne uygun olarak alındı. Nefroloji Kliniği Peritonit Tanı Protokolü aşağıdaki gibidir:
1. Peritonit şüphesi olan hastanın diyalizat torbası povidon-iyot ile dezenfekte edilir.
2. Enjektör ile diyalizat torbasına girilerek 50 ml’lik diyalizat örneği alınır.
3. Alınan örneğin 10 ml’si hasta başında kan kültürü şişesine ekim yapılır, kalan miktarı ise tüberküloz ve mantar ekimi, gram-giemsa ve ARB boyamaları yapılmak üzere mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir.
4. Alınan numunenin 1-2 ml’si direkt mikroskopi ve hücre sayımında kullanılır.
Peritonit teşhisi aşağıdaki kriterlerin en az ikisinin varlığı ile konuldu.
1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş üşüme hissi, titreme hissi, bulantı-kusma, konstipasyon veya diyare.)
2. Diyalizatın bulanık olması (diyalizatta mm3 de 100'den fazla lökosit ve bunların % 50'den fazlasının nötrofil olması)
3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)9.
Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, yaşanılan evin oda sayısı ve evde yaşayan kişi sayısı, eşlik eden hastalıklar, kronik böbrek yetmezliğinin süresi ve etyolojisi, hemodiyaliz yada transplantasyon öyküsünün olup olmaması, periton
diyalizinin tercih nedeni ve süresi, periton diyaliz kateterinin takılış biçimi, infeksiyöz komplikasyonların sıklığı (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından değerlendirildi. Peritonit geçiren hastalarda ise peritonit gelişmesinden önceki şikayetleri, şikayetlerinin süresi, peritonitin kateterinin takılmasından sonraki gelişim zamanı, teşhis esnasında yapılan hücre sayımı, kültürde üreyen mikroorganizmalar açısından değerlendirildi. Ayrıca peritonit atağı geçiren ve geçirmeyen tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal parametreleri incelendi. Bu parametrelerin infeksiyöz komplikasyon geçiren hastalarla olan ilişkisi gözden geçirildi.
İstatistiksel analiz
Verilerin istatistiksel analizinde yaş, periton diyaliz süresi, gibi sürekli değişkenlerin komplikasyon oluşumu ile ikili karşılaştırılmalarında bağımsız gruplarda t testi yapıldı. Cinsiyet, eğitim durumu, öyküde hemodiyaliz varlığı gibi kesikli değişkenlerle komplikasyon oluşumunun ikili karşılaştırılmalarında ki kare testi yapıldı.
Ayrıca univariate analizlerle elde edilen değişkenlerle risk hesabı amacıyla lojistik regresyon uygulandı. Verilerin analizinde SPSS 14.0 paket programı kullanıldı.
İstatistiksel olarak 0.05’in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.
4. BULGULAR
Çalışmaya yaş ortalaması 47,78±14,96 yıl olan (yaşları 21 ile 78 yaşları arasında değişen) Nefroloji Kliniği tarafından takip edilen Ocak 2003 ile Ocak 2006 tarihleri arasında periton diyaliz kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 hasta alındı.
Hastaların SDBY’nin etyolojisi: 20’sinin diabetes mellitus, 15’inin glomerülonefrit, 10’nun tübülointerstisiyel nefrit, 12’sinin hipertansiyon, 2’sinin amiloidozis, 2’sinin alport sendromu, 1’sinin gut nefropatisi 3’ününde belli değil idi. Çalışmaya alınan 65 hastanın 24’ünde (% 36.9) infeksiyöz komplikasyon gelişti. İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun yaş ortalaması 43.67±12,12 yıl, komplikasyon gelişmeyenlerin yaş ortalaması 50.20±16,05 yıl idi. Komplikasyon gelişenlerin yaş ortalamasının düşüklüğü istatistiki olarak anlamlı değildi(Tablo6),(P=0,069).
İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun ortalama kronik böbrek yetmezliğinin süresi 57,29±47,73 ay, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen grubun süresi 43,12±43,29 ay idi. İstatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark yoktu.
İnfeksiyöz komplikasyon gelişen 24 hastanın 20’sinde peritonit, 2’sinde tünel enfeksiyonu, 2’sinde tünel enfeksiyonu ve peritonit mevcuttu.
Çalışmaya alınan 32 erkeğin 11’inde (% 34.4), 33 kadının 13’ünde (% 39.4) infeksiyöz komplikasyon gelişti. Aralarındaki fark anlamlı değildi (Tablo 5),(P=0.798).
Peritonit sıklığı 0,329 atak/yıl ya da 36,4 ayda 1 atak olarak tespit edildi.
Eğitim açısından hastaların 23’ü ilkokul, 4’ü ortaokul, 16’sı lise, 13’ü üniversite mezunu idi. 9’u okur yazar değildi. 23 ilk okul mezunu hastanın 6’sınde (% 26.1), 4 ortaokul mezununun 2’sinde(% 50), 16 lise mezununun 6’sınde (% 37.5), 13 üniversite mezunun 7’sinde (% 53.8), 9 okuryazar olmayanın 3’ünde (% 33.3) komplikasyon saptandı. İstatistiki açıdan anlamlı kabul edilecek bir ilişki yoktu (p=0,164) (tablo 4) Meslek açısından hastaların 23’ü ev hanımı, 14’ü memur, 10’u işçi, 9’u öğretmen, 3’ü işsiz, 2’si öğrenci, 2’si çiftçi, 1’i mühendis ve 1’i askerdi. 23 ev hanımının 9’unde, 14 memurun 4’ünde, 10 işçinin 2’sinde, 9 öğretmenin 5’inde, 3 işsizin 2’sinde, 2 öğrencinin 1’inde ve 1 mühendiste komplikasyon saptandı. Meslekler açısından yeterli hasta sayısı olmadığından dolayı istatistiksel analiz yapılamadı.
Yaşanılan evin oda sayısı açısından yapılan değerlendirmede 2 odalı evde yaşayan 8 hastanın 1’inde (% 12,5), 3 odalı evde yaşayan 36 hastanın 14’ünde (% 38.9), 4 odalı evde yaşayan 20 hastanın 9’unda (%45.0) infeksiyon saptandı. Ancak 5 odalı bir evde yaşayan hastada infeksiyona rastlanmadı. Oda sayısı ile komplikasyon gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.35).
Çalışmaya alınan hastaların 20’sinde diabetes mellitus mevcuttu ve bu hastaların 5’inde (% 25), diabetes mellitusu olmayan 45 hastanın 19’unda (% 42,2) infeksiyon saptandı. Hastaların 47’sinde hipertansiyon mevcuttu ve bu hipertansif hastaların 17’sinde (% 36.2), hipertansiyonu olmayan 18 hastanın 7’sinde (% 38.7) infeksiyöz komplikasyon tespit edildi. Hastalarda diabetes mellitus ve hipertansiyon olması ile infeksiyon gelişimi arasında ilişkisi saptanamadı (p=0.184 ve p=0.839),(tablo 5).
Hastalar periton diyalizi öncesi hemodiyaliz öyküsünün olup olmaması açısından değerlendirildiğinde hemodiyaliz öyküsü bulunan 29 hastanın 12’sinde (% 41,4), hemodiyaliz öyküsü olmayan 36 hastanın 12’sinda (% 33,3) infeksiyon geliştiği saptandı. Hemodiyaliz öyküsü olan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.607),(tablo 5).
Transplantasyon öyküsünün olup olmaması açısından yapılan değerlendirmede transplantasyon öyküsü olmayan 57 hastanın 21’inde (% 36.8), transplantasyon öyküsü bulunan 8 hastanın 3’ünde (% 37.5) komplikasyon tespit edildi. Transplantasyon olan hastalarda anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.971).
Çalışmaya alınan 65 hastanın 2’sinde HbsAg, 8’inde Anti-HCV pozitif idi. HbsAg pozitifliği bulunan 2 hastanın hiçbirisinde (% 0), Anti-HCV pozitifliği bulunan 8 hastanın 4 ünde (%50) komplikasyon mevcuttu. Bu bulguların istatistiki açıdan komplikasyon gelişimi ile anlamlı bir ilişkisi yoktu (p=0.272 ve p=0.413),( şekil 4).
Periton diyaliz tercihi açısından yapılan incelemede 65 hastanın 52’si isteyerek 13 tanesi giriş yolu problemi nedeniyle hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçmek zorunda kalan hastalardı. İsteyerek SAPD uygulanan 52 hastanın 16’sında (%30.8), hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçen 13 hastanın 8’inde (%61.5) komplikasyon saptandı. Mecburen periton diyalizini seçen hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.04). Buna göre mecburen SAPD uygulanan hastalarda, isteyerek uygulanan hastalara göre
komplikasyon gelişme riski 9.36 kat fazla bulunmuştur. (% 95 güven aralığı 1,51 ile 61,61 arası),(tablo 5).
SAPD kateterinin takılış biçimi ile infeksiyon gelişimi açısından yapılan değerlendirmede kateteri perkütan yöntemle yerleştirilen 58 hastanın 19’unda (% 32,8), cerrahi yöntemlerle yerleştirilen 7 hastanın 5’inde (% 71,4) komplikasyona rastlandı.
Cerrahi yöntemlerle kateteri takılan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0.045),(tablo 5).
Mortalite gelişimi açısından yapılan değerlendirmede peritonit gelişen hastalardan biri sepsis diğeride kardiyovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 2’si, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen hastalardan 2’sinin kardiyovasküler nedenlerden 1’isinin serebrovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 3’ünün öldüğü tespit edildi.
Yaşanılan yerde beraber kalınan kişi sayısı ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi açısından yapılan istatistiksel analiz hasta sayısının yeterli olmamasından dolayı anlamlı bulunamamıştır. Evinde 2 kişi yaşayan 9 hastanın 3’ünde, 3 kişi yaşayan 21 hastanın 9’unda, 4 kişi yaşayan 21 hastanın 7’sinde, 5 kişi yaşayan 10 hastanın 5’inde komplikasyona rastlandı. Bununla birlikte 6 kişi yaşayan 3 hastada ve 7 kişi yaşayan 1 hastada komplikasyona rastlanmadı.
Peritonit teşhisi konmadan hastaların hastaneye başvuru şikayetleri incelendiğinde 22 hastanın 5’i karın ağrısı ile, 3’ü ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ve bulantı kusma ile, 4’ü karın ağrısı, bulantı-kusma ve ateş ile hastaneye başvurmuştur.
Şikayetlerin başlangıcı ile peritonit teşhisi konması arasında geçen süre ortalama 4,57±3,20 gün bulundu.
Çalışmaya katılan hastaların 5’inde mortalite, 2’sinde infeksiyon 1’isinde renal transplantasyon nedeniyle kateterin çekildiği tespit edildi.
Periton diyaliz kateteri takılmasından sonra infeksiyöz komplikasyonların % 50’si (n=12) ilk 4 ayda, % 62,5’i (n=15) ilk 12 ayda, % 75’i (n=18) ilk 16 ayda ve tamamı 26 aylık zaman dilimi içerisinde geliştiği bulundu (şekil 3).
Peritonit teşhisi konulan hastalara teşhis konulurken diyalizat mayi den yapılan hücre sayımı incelendiğinde 1 hastanın hücre sayımına dosyalarda rastlanılmadı geri kalan 21 hastanın 19’unda (% 90,4) hücre sayımı 100 ve üzerinde iken 2’sinin (% 9,6) sayımı 100’ün altında idi.
İnfeksiyon gelişen 24 hastanın 17 (% 70,8)’si hastanede yatarak 7 (% 19,2)’sininde ayaktan tedavi edildiği tespit edildi.
Sadece tünel infeksiyonu olan 2 hastanın 1’inde kültür üremesi olmazken diğerinde Stafilokokkus epidermidis üremişti. Peritoniti olan hastaların diyalizat mayi kültürleri sonucu 6’sında koagulaz negatif stafilokoklar(4’ü Stafilokokkus epidermidis, 2’si Stafilokokkus hemolitikus) 4’ünde Stafilokokkus aureus, 1’inde Enterekokkus fekalis ürerken 11’inde (% 50) üreme olmadığı tespit edildi (tablo 7).
Periton diyaliz kateteri takılan tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal tetkiklerinin infeksiyöz komplikasyon gelişimi ile olan ilişkisi incelendi. Biyokimyasal parametreler glukoz, BUN, kreatinin, Na, K, Ca, P, kalsiyum fosfor çarpımı, parathormon, alkalen fosfataz, total protein, albümin, ast, alt, ürik asit, HDL, Trigliserid, LDL, Total kolesterol, demir, TIBC, ferritin, CRP idi. Albümin ve BUN düşüklüğünün enfeksiyon gelişimi için bir risk teşkil ettiği sonucuna varıldı. Serum albümindeki her 1 g/dl düşüş infeksiyon riskini 7.41 kat arttırmaktadır (%95 güven aralığı 2.14 ile 25.64 kat arası),(p=0,02),(şekil2, tablo 6).
Tablo 4. SAPD kateteri takılan hastaların eğitim durumu ile komplikasyon gelişme oranları
Komplikasyon
Eğitim Durumları Var
n /(%)
Yok n /(%)
Toplam n /(%) Okuryazar değil 3 (% 33.3) 5 (% 66.7) 9 (% 100)
İlkokul 6 (% 26,1) 17 (% 73,9) 23 (% 100)
Ortaokul 2 (% 50) 2 (% 50) 4 (% 100)
Lise 6 (% 37,5) 10 (% 62,5) 16 (% 100)
Üniversite 7 (% 53,8) 6 (% 46,2) 13 (% 100)
Toplam 24 (% 36,9) 40 (% 63,1) 65 (% 100)
Tablo 5. SAPD tercih nedeni, kateter takılış yöntemi, cinsiyet ve hemodiyaliz öyküsünün infeksiyöz komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
Komplikasyon
Grup Var
N /(%)
Yok N /(%)
Toplam N /(%)
P
İsteyerek 16(%69,2) 36(% 30,8) 52(% 100) SAPD Tercihi
Mecburiyet 8(%61,5) 5(% 38,5) 13(% 100) P=0,040 Perkütan 19(%32,8) 39(% 67,2) 58(% 100)
Kateter takılışı
Cerrahi 5(%71,4) 2(% 28,6) 7(% 100) P=0,045 Kadın 13(%39,4) 20(% 60,6) 33(% 100)
Cinsiyet
Erkek 11(%34,4) 21(% 65,6) 32(%100) P=0,675 Var 12(%41,4) 17(% 58,6) 29(%100) Hemodiyaliz
Öyküsü Yok 12(%33,3) 24(% 66,7) 36(%100) P=0,607
D
D
4,00
(g/dl)3
Albumin
,00
2,00
1,00
YOK VAR
Peritonit
Şekil 2. SAPD hastalarında bazal albumin düzeyi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki
Tablo 6. Periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
İnfeksiyöz Komplikasyon
Ölçümler Var
ortalama±SS
Yok ortalama±SS
P
Yaş 43,67±12,12 50,20±16,05 0,069
Glukoz 105,08±36,85 123,59±59,22 0,174
BUN 60,62±22,14 83,02±36,25 0,003*
Cr 9,12±3,34 8,27±5,15 0,470
Na 136,37±2,06 133,47±22,11 0,525
K 4,44±0,99 4,66±0,87 0,361
Ca 8,55±1,06 8,69±1,06 0,600
P 6,10±2,39 6,21±2,10 0,856
T.protein 6,03±1,03 6,93±0,80 <0,001*
Albümin 2,85±0,656 3,58±0,599 <0,001*
CaxP 51,95±22,51 53,23±16,20 0,79
PTH 348,61±424,09 342,40±298,13 0,952
ALP 284,43±190,77 278,70±216,40 0,913
AST 18,79±13,17 15,52±7,72 0,215
ALT 17,16±13,31 14,50±10,99 0,390
Ürik asit 6,92±2,08 7,56±2,18 0,254
HDL 43,91±14,26 40,57±13,24 0,369
Trigliserid 184,78±98,33 136,71±66,72 0,270
LDL 105,00±51,53 107,36±49,99 0,860
Total kolesterol 188,21±62,19 173,42±54,83 0,336
CRP 22,19±16,80 16,51±12,81 0,170
SS: Standart sapma
Tablo 6’nin devamı periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
Komplikasyon
Ölçümler Var
ort±SS
Yok ort±SS
P
Beyaz küre 8,01±3,04 8,19±2,22 0,793
Hemoglobin 9,54±2,03 9,41±1,88 0,805
Hematokrit 27,98±6,10 28,13±5,94 0,925
MCV 86,93±5,01 84,70±7,69 0,209
RDW 15,13±1,57 14,87±1,79 0,694
ESR 33,41±21,89 35,63±18,93 0,684
Demir 84,41±53,45 67,54±48,87 0,209
TIBC 186,37±62,67 215,75±62,92 0,080
Ferritin 484,49±578,13 342,07±391,21 0,263
Tablo 7. Peritonit atağı geçiren hastalarda üreyen mikroorganizmalar ve yüzdeleri
Üreyen mikroorganizma / sayısı Yüzdesi Koagulaz negatif stafilokoklar 6
stafilokokkus epidermidis 4 stafilokokkus hemolitikus 2
% 27,3
Stafilokokkus aureus 4 % 18,2
Enterekokkus fecalis 1 % 4,5
Kültür üremesi negatif 11 % 50
Periton Diyaliz Süresi (Ay)
40 30
20 10
0
Komplikasyon Gelişme Olasılığı
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Şekil 3. Hastalara periton diyalizi uygulama süresi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Komplikasyon Yüzdesi
HbsAg Anti-HCV
pozitif negatif
Şekil 4. HbsAg ve Anti-HCV pozitifliği ile komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki
5. TARTIŞMA
Periton diyalizinin, son dönem böbrek yetmezliğinde alternatif bir tedavi olarak sunulmasından bu yana geçen 20 yıldan fazla sürede, en korkulan komplikasyon olan peritonitin sıklığını düşürmeye yönelik önemli gelişmeler olmuştur9. Özellikle bağlantı sistemlerinden Y setli ikili torba sistemlerinin kullanılması peritonit insidansını belirgin bir şekilde düşürmüştür17. Ancak SAPD uygulayan merkezlerin çoğunda peritonit en ciddi komplikasyon olmaya devam etmekte ve çok sayıda hasta sık peritonit atakları nedeniyle SAPD programından çıkarılmaktadır35.
Peritonit insidansı bireysel olarak hastalar arasında ve merkezden merkeze büyük farklılıklar göstermektedir. Bu oran merkezin özel teknoloji kullanımını, kullanıcıların infeksiyonlara duyarlılığını ve prosedürlere uyma yeteneğini yansıtmaktadır36.
Potansiyel olarak açık periton boşluğunda glukoz, elektrolitler ve proteinden zengin diyalizat, mikroorganizmaların üremesi için iyi bir vasattır. Özellikle aseptik tekniklere yeterince uyulmaması veya eşlik eden kateter problemleri sık peritonit ataklarına yol açabilir. Aynı zamanda, fazla miktarda diyalizatla sekestre olan lökositlerin fagositoz ve intrasellüler bakteri öldürme yeteneklerinin azalması, malnütrisyon, anemi, ve üreminin etkileri infeksiyonların gelişmesinde ve persistan olmasında rol oynayabilir37. Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulmakta ve malnütrisyon tablosu meydana gelmektedir.
Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli faktörlerden birisidir3
Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve takibi amacıyla bazı objektif metodlardan yararlanılmaktadır. Bunların arasında en yaygın olarak kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik ölçümlerdir. Biyokimyasal olarak beslenmenin değerlendirilmesi serum albumin ölçümü ile yapmak mümkündür3.
Bu konuda hakkında yapılan çalışmalarda serum albumin düzeyi düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Teehan ve arkadaşları 5 yıl süre ile takip ettikleri SAPD hastalarında serum albümin düzeyi 3,5
gr/dl’nin üzerinde olanlarda 50 aydan daha uzun süre yaşam süresi saptamışlardır. Yine aynı çalışmada albümin düzeyi düşük olan hastalarda ise 40 ayın altında bir yaşam süresi bildirmiştir3.
Lee ve arkadaşları tarafından kasım 1989 tarihinde SAPD hastalarında nutrisyonel durumun peritonit gelişmesi üzerine etkisini araştırmak için 79 SAPD’li hastanın nutrisyonel durumunu kesitsel olarak ele alınmış retrospektif olarak peritonit insidansı incelenmiş. Protein enerji malnütrisyonu orta kol çevresi, triseps cilt kalınlığı ve serum albümin düzeyi kullanılarak yapılan bir skor sistemi ile değerlendirildi. Malnütrisyon 79 hastanın 27’sinde(% 34) gösterilmiş ve peritonit insidansı kötü nütrisyonel durumu olan hastalarda daha yüksek saptanmış.1,09±0,86 hasta/yıl’a karşılık 0,64±0,72 hasta/yıl. Yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark tespit edilememiştir29.
Avram’ın yaptığı prospektif bir çalışma da periton diyalizi tedavisine başlamadan 80 hastanın bazal albümin, kolesterol, kreatinin, üre değerleri ölçülmüş 33 ay boyunca bu hastaların prognozları incelenmiş serum albümin hayatta kalmayanlarda kalanlara göre daha düşük tespit edilmiş(p=0,024). Serum albumin mortalite için bir risk faktörü olarak tanımlamıştır38.
Jones ve arkadaşlarının 225 SAPD hastası üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada bazal hipoalbüminemisi olan hastalar SAPD tedavisine rağmen 6 ay boyunca albümin seviyeleri düşmeye devam ediyorsa hastanın sağ kalımının daha kısa olacağını göstermiştir39.
Sarıkaya ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları bir çalışmada 19’u erkek 11’i kadın, yaşları 20-69 yıl (ortalama 44.7 yıl) ve SAPD süresi ortalama 3-68 (ortalama 26.3 ay) olan 30 hastanın peritonit sıklığı, diyaliz yeterliliği, ve nutrisyonel parametrelerin ilişkisini değerlendirmişler. Hastalar yıllık peritonit sıklığı iki veya daha fazla olanlar yüksek peritonit indeksi, yıllık peritonit sıklığı ikiden az olanlar düşük peritonit indeksi olarak iki gruba ayrılmışlar. Hasta grupları karşılaştırıldığında diyaliz yeterliliği açısından anlamlı fark bulunamazken, yüksek peritonit indeksi grubunda nutrisyonel parametrelerden serum albüminin daha düşük olduğu ve istatistiksel olarak fark olduğu görülmüştür(p=0,04)40.
Canada-USA Periton Diyalizi Çalışma Grubunun yaptığı 2 yıllık prospektif bir çalışmada yeni CAPD uygulanmaya başlanmış 680 hasta da serum albüminde her 1 g/L düşüş ölüm riskinde % 6’lık artışa neden olmuştur41.
Marcus ve arkadaşları 53 periton diyalizi uygulayan hastayı kesitsel olarak incelemişler ve sonuçta serum albümin düzeyi ile hastanede yatış süresi ters orantılı bulunmuş ve ölüm sadece albümin düzeyi 4 mg/dL nin altında olanlarda gerçekleştiğini saptamışlardır42.
Young ve arkadaşları 15 SAPD hastası üzerinde yaptıkları bir çalışmada serum albümin düzeyi 3,5 mg/dL nin altında olan hastalarda peritonit insidansı ve peritonit nedeniyle hastaneye yatışların daha fazla olduğunu belirtmişler ve bunu humoral mekanizmaların bozukluğuna bağlı olabileceğini düşünmüşlerdir43.
Chow ve arkadaşları Çinli SAPD hastalarında diyalizle ilişkili peritonit gelişim riskini araştırmak için tek merkezli retrospektif gözlemsel kohort çalışması yapmışlardır. 1995-2004 yılları arasında SAPD uygulanmaya başlanan 246 hasta çalışmaya alınmış hastaların başlangıç serum albümin düzeyleri, primer renal hastalıkları, demografik özellikleri, sosyoekonomik düzeyleri, ko-morbid durumları (koroner arter hastalığı, HBSAg pozitifliği, diabetes mellitius, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık gibi) göz önünde bulundurularak 85 peritonit başlangıç epizodu kaydedilmiş. Sonuç olarak ortalama peritonitsiz yaşam zamanı diyabetiklerde (49,0±10,5 ay) diyabetik olmayanlara göre (82,3± 12,6), daha kısa bulunmuş. Düşük serum albümin konsantrasyonu ile peritonitsiz sağ kalım arasında olumsuz bir ilişki saptanmış. Diabetes mellituslu hastalarda peritonit riskinin 1,5 kat artmış olduğu gösterilmiştir. SAPD ye başlandığında daha düşük albumin seviyesi peritonit için önemli bir belirleyici olarak bulunmuştur. Her 10g/L (1g/dL) düşüş için 1,67 kat bir risk saptanmış. % 95 güven aralığı 1,08-2,60 (p=0,021) diğer parametrelerin peritonit sıklığıyla ilişkili olmadıkları belirlenmiş44
Bu çalışma serum albümin düzeyinin düşüklüğünün peritonit için bir risk teşkil etmesi, hipertansiyon, HbsAg pozitifliği gibi eşlik eden hastalıkların ve cinsiyetin risk teşkil etmemesi bakımından çalışmamıza benzerdir. Ancak bizim çalışmamızda diabetes mellitus risk faktörü olarak gözükmemektedir.
Bunun aksine Fine ve Cox tarafından SAPD uygulamasına başlayan 19 hasta prospektif olarak incelenmiş ve ılımlı hipoalbumineminin (25-33 g/L) malnütrisyonu ve kötü prognozu göstermeyeceğini bildirmişlerdir45.
Amato ve arkadaşlarının çalışmasında, 59 peritonit epizodu olan SAPD hastası retrospektif olarak değerlendirildiğinde, stafilokok peritoniti 27 (% 46) hastada
