SAPD Tekniği

SAPD elle gerçekleştirilen bir sürekli diyaliz yöntemidir. Diyaliz tekniği basit olup, belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur. Bu değişim işlemi drenaj-dolum- bekletme aşamalarından ibarettir.

Drenaj: Bekletme süresinin sonunda karın içerisindeki diyalizatın boşaltılmasıdır.

Drenaj için yaklaşık 15-20 dakikalık bir süre gereklidir.

Dolum: Karın içine sabit volümlü diyaliz solüsyonunun verilmesidir. İnfüze edilen diyalizat volümü hastanın vücut kitlesi, rezidüel böbrek fonksiyonu ve periton membranının geçirgenlik özelliği gibi faktörlere bağlı olarak 30-50 ml/kg arasında değişebilir.

Bekletme: Diyalizatın karın içinde bekletilmesidir. Bekletme süresi 4-6 saattir⁴. 2.1.5. Peritoneal Kateterler

Son yıllarda kateterlerin ömürlerindeki gelişmeye rağmen kateterle ilişkili komplikasyonlar, sıklıkla çıkarılmalarına neden olan morbiditede gittikçe artışa yol açmaktadırlar. İdeal kateter kaçak veya enfeksiyon olmaksızın güvenli ve hızlı diyalizat akım hızı sağlayan kateterdir. Kronik periton diyalizi uygulamasında en yaygın kullanılan kateter tipi 1968’de Tenchoff tarafından tasarlanan iki keçeli kateterdir^7,8. a. Düz Tenchoff Kateter: Dünyada en yaygın kullanılan kateterlerdir.

b. Curled (kıvrımlı) Kateter: Drenaj yetersizliği sorununu azaltmak amacıyla geliştirilen ve intraperitoneal delikli kısmı helezon şeklinde kıvrıntılı olan bir tenchoff kateter modelidir.

c. Swan-Neck (kuğu boynu) Kateter: Twardowski tarafından geliştirilmiş bir modelidir. Cilt altı kısmında iki keçe arasında 150 derecelik açı oluşturan kalıcı bir büküntü vardır. Bu büküntü sayesinde peritona giriş ve ciltten çıkış yerlerinin aşağıya doğru yönlenmesi sağlanır. Derin keçeyi yukarı iten güçlerle, cilt altı keçeyi aşağıya doğru iten güçler dengelenir ve ideal kateter sabitliği sağlanır. İntraperitoneal delikli kısmı düz veya kıvrık olabilir⁴.

2.1.6. Peritoneal Kateterlerin Yerleştirilme Teknikleri

İşlem, ister poliklinik şartlarında, isterse de yoğun bakım ünitesinde yapılsın, periton diyalizi kateterleri yerleştirilirken asepsiye gerekli özen gösterilmelidir.Odadaki herkes maske, bone takmalı,steril eldiven giyilmelidir. Karın cildi povidon iyot

ile temizlenmelidir. Steril örtü ile örtülmeli ve cilt karın duvarı katlarına lokal anestezik enjekte edilmelidir. Yerleştirilme biçimleri:

1. Disseksiyon (açık cerrahi teknik) 2. Kapalı (kör) teknik

3. Perkütan seldinger tekniği 4. Peritonoskopik teknik 5. Laparoskopik teknik

Her bir kateter yerleştirme tekniğinin avantajları ve dezavantajları vardır⁹. Disseksiyon tekniğinde derin keçe güvenilir bir şekilde karın adeleleri içine yerleştirilir. Bununla birlikte karın adelesine yapılan kesinin iyileşmesi için çevre dokuların desteği ile öncelikle yaranın kapanması gerekir. Yerleştirilmeden hemen sonra kateterin kullanılması kateterin çevresinden sızıntı olasılığını arttırır⁹. Bu teknik

% 1,2’lik morbidite ve % 0,1’lik mortalite riskine sahiptir¹⁰.

Kör yerleştirme tekniğinin kullanımı kolaydır. Hastanenin herhangi bir bölümünde takılabilir, maliyeti düşüktür. Barsak perforasyonu seyrektir, bununla beraber periton boşluğunun görüntülenememesi nedeniyle kateter ucunun adezyonlar veya visseral yüzeylerle temasında ilerletilmek için zorlanmamalıdır^4,9.

Perkütan seldinger tekniği ile erken kaçak insidansı çok düşüktür. Bununla beraber visseral organ perforasyonu ve kateterin uygunsuz yerleştirilme riski bu tekniğin dezavantajıdır⁴.

Peritonoskopik yöntem peritoneal boşluğun iyi bir şekilde görüntülenmesine olanak sağlar, kateterin barsak ansları altına omentum altına veya adezyonlar arasına yerleştirilmesi önlenir. Bununla birlikte işlemi yapan doktorun peritonoskopik teknik konusunda deneyimli olmasına ve özel donanıma gereksinim vardır^4,9.

Laparoskopik yöntem deneyimi olan merkezler için kolay uygulanabilir, herhangi bir disposable malzeme gerektirmediğinden ucuz, intraabdominal kavitenin açılmaması nedeniyle açık cerrahi yöntemlere göre daha az invaziv, kateterin intraabdominal kaviteyi görerek yerleştirilmesine imkan verdiğinden daha güvenli bir yöntemdir.

Ayrıca gerekli görüldüğü durumlarda direk görüş altında laparoskopik biyopsilerin alınmasına olanak sağlar. İşlem için pnemoperitoneum oluşturulması, hastalara genel anestezi uygulama zorunluluğu bu yöntemin dezavantajlarıdır^11,12,13.

2.1.7. Periton Diyalizi Solüsyonları

Günümüzde kullanılan periton diyalizi solüsyonları hiperosmotiktir ve solütler için difüzyon ve konveksiyon sıvı için osmoz mekanizmaları aracılığıyla metabolik yıkım ürünlerini uzaklaştırmak, sıvı, elektrolit ve asit baz dengesizliklerini düzeltmek için formüle edilmişlerdir. Solüsyonlar genişleyebilen, plastik şeffaf torbalar içerisinde bulunur⁹. Torbaların gerçek hacimleri diyalizat hacminde sıklıkla % 50 daha fazladır.

Böylece diyaliz esnasında oluşan ultrafiltratın da uzaklaştırılması sağlanır^3,9.

Tablo 1. Standart periton diyaliz solüsyonlarının içerikleri⁹

2.1.8. Periton Diyalizinde Bağlantı Sistemleri

Periton diyalizi solüsyonunun içinde bulunduğu solüsyon torbasından alınarak hastanın periton boşluğuna verilebilmesi için transfer setleri kullanılmaktadır. Periton diyalizinin en sık ve önemli komplikasyonu olan peritonit, genellikle bu solüsyon aktarma işlemi sırasında yapılan bağlama ve ayırmalar sırasında sisteme giren mikroorganizmalar tarafından oluşturulmaktadır. En basit set tipi bir ucu torbaya, diğer ucu kateter adaptörüne uyan düz bir boru şeklindedir.Torbadaki sıvı yerçekimi etkisiyle karın içerisine dolar. Bekleme zamanı boyunca boş torba transfer sete bağlı olarak hasta tarafından uygun bir düzenek ile taşınır. Geriye alma zamanı gelince, boş torba

yerçekiminden faydalanılacak bir yere açılır ve sıvı torbaya geri dolar. Karından gelen sıvı ile dolan torba, düz transfer setten ayrılıp atılır ve yerine yeni torba takılır. Bu basit tip setlerde kontaminasyon riskinin yüksek olması peritonit riskinin artmasını beraberinde getirdiğinden daha güvenli sistem arayışları ortaya çıkmış ve en etkili yöntem olarak çift torbalı Y tipi setler yaygınlık kazanmıştır^4,5.

Bu sistemde, taze solüsyon torbası ile bağlantı önceden yapılmakta hasta fazladan bir bağlantı prosedürü uygulamaktan kurtulmaktadır^14,15,16(şekil 1).

Y setli çift torba sistemlerinin SAPD peritoniti sıklığını azalttığı gösteren çalışmalar mevcuttur^17,18,19.

Halen SAPD hastalarının önemli bir bölümü standart sistemi kullanmaya devam etmektedir. UV germisidal sistem, set içi bakteriyolojik filtreler ve ısı sterilizasyonu gibi diğer teknikler geliştirilmiş olup peritonit oranlarını azaltma girişimine yönelik uygulamalardır¹⁷.

Şekil 1. Y setli çiftli torba sistemi

2.1.9. Periton Diyalizinde İnfeksiyöz Komplikasyonlar

Kateter çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu: Diyaliz kateterinin vücuttan çıktığı bölgeye

“kateter çıkış yeri” peritondan çıkan kateterin çıkış yerine kadar olan kısmını içine alan deri altı yola da “kateter tüneli” adı verilir. Çıkış yerinde pürülan drenaj infeksiyonun varlığını gösterir²⁰.

Bir çıkış yeri infeksiyonu kateter-epidermal bileşkede eritemin olması yada olmaksızın pürülan drenajın varlığı olarak tanımlanır²¹.

Pürülan drenaj olmaksızın kateter etrafında eritem bazen infeksiyonun erken belirtisi olabilir ancak bazen de basit bir deri reaksiyonu olabilir.(özellikle yakın zamanda yerleştirilmiş kateterlerde veya kateter travması gibi durumlarda). Anormal görünümün yokluğunda pozitif kültürün varlığı infeksiyondan ziyade kolonizasyonun göstergesidir. Antiseptiklerle yoğun bir şekilde çıkış yerinin temizlenmesi önerilir²¹.

Tünel infeksiyonu kateterin geçtiği subkütanöz yol üzerinde eritem ödem veya hassasiyet ile prezente olabilir. Ama sıklıkla klinik olarak gizlidir ve sonografik çalışmalarla gösterilebilir²². Tünel infeksiyonu genellikle çıkış yeri infeksiyonu varlığında gelişir ama nadiren tek başına da gelişebilir⁹.

En ciddi ve sık rastlanan çıkış yeri patojenleri Stafilokokkus aureus ve Pseudomonas aeruginosa dir. Bu mikroorganizmalar sıklıkla peritonitede yol açarlar.

Metisilin rezistant Stafilokokkus aureus (MRSA) hariç oral antibiyotik tedavisi intraperitoneal tedavi kadar etkilidir²¹.

Çıkış yeri ve tünel infeksiyonu çeşitli mikroorganizmalar tarafından oluşturulabilir. Stafilokokkus aureus ve Pseudomonas. aerugenosa en sık rastlanan etkenler olmalarına rağmen diğer aerobik ve anaerobik bakteriler tarafından oluşturulabilir. Ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanabilir. Alternatif olarak çıkış yerinden alınan kültürlerin sonucu çıkana kadar beklenebilir. Çıkış yeri drenajının gram boyaması başlangıç tedavi seçimine yardımcı olabilir. Ampirik tedavi daima Stafilokokkus aureusu kapsamalıdır. Eğer hastanın Pseudomonas aeruginosa ile gelişen çıkış yeri infeksiyonu öyküsü varsa bu mikroorganizmayı kapsayan bir tedavi seçilmelidir. Pürülans, hassasiyet ve ödemin yokluğu durumunda bazı vakalarda yoğunlaştırılmış lokal bakım veya lokal antibiyotikli kremler yeterli olabilir²¹.

Gram pozitif mikroorganizmalar oral penisilinaz rezistan penisilin veya sefaleksin gibi 1. kuşak sefalosporinlerle tedavi edilir. Vankomisine gereksiz maruziyeti önlemek ve böylece direnç gelişimini önlemek için vankomisin gram pozitif infeksiyonların rutin tedavisinde kullanılmamalıdır. Ama MRSA infeksiyonları için vankomisin gerekli olacaktır. Yavaş düzelen veya şiddetli Stafilokokkus aureus çıkış yeri infeksiyonlarında günlük 600 mg rifampisin ilave edilebilir²¹.

Pseudomonas aeruginosa ile oluşan çıkış yeri infeksiyonlarının tedavisi zordur ve sıklıkla ikili antibiyotik ile uzamış tedavi gereklidir.Oral kinolonlar birinci tercih olarak

önerilir. Eğer infeksiyonun çözülmesi yavaşsa veya rekürrens varsa intraperitoneal seftazidim gibi sekonder antipseudomonal antibiyotik ilave edilmelidir²¹.

Tedaviye yanıtı ve relapsı saptamak için yakın takip gereklidir. Hem Stafilokokkus aureus hem de Pseudomonas aeruginosa ile oluşan kateter infeksiyonları tekrar etme eğilimindedir²¹.

Antibiyotik tedavisi çıkış yeri görünümü tamamı ile normal olana kadar sürdürülmeli. Minimum tedavi süresi 2 haftadır ve daha uzun süre gerekli olabilir²¹.

Peritonite giden çıkış yeri infeksiyonu bulunan veya çıkış yeri infeksiyonu ile birlikte aynı mikroorganizma ile gelişen peritoniti bulunan hastada genellikle kateterin çıkarılması gerekecektir. Hastayı uzamış peritonite veya relaps peritonite ileri sürmekten ziyade kateter hemen çıkarılmalıdır. Ancak koagulaz negatif stafilokoklar ile gelişen peritonitler genellikle kolayca tedavi edildiklerinden bir istisna teşkil etmektedirler²¹.

2.2. PERİTONİT 2.2.1. Tanım

Pariyetal ve visseral peritonun enflamasyonuna “peritonit” denir. Bu enflamasyon infeksiyöz nitelikte olabileceği gibi kimyasal maddeler, allergenler gibi non enfeksiyöz nedenlere de bağlı olabilir.²³

2.2.2. Tanı Kriterleri

İnfeksiyöz peritonit tanısı aşağıdaki kriterlerden ikisi var olduğunda pozitif olarak kabul edilir.

1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş, üşüme hissi, bulantı-kusma, konstipasyon veya diyare)

2. Bulanık periton sıvısı. Lökosit sayısı >100 hücre/mm³ ve hücrelerin % 50 si nötrofil.

3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)⁹. 2.2.3. Örnek Alınması

Peritonitten şüphe edilen olgularda kültürler, mümkün olduğunca erken alınmalıdır. İlk bulanık torba en iyi örneği verir. Fazla miktarda sıvıdan kültür yapılmasıyla, tanının doğruluğunun arttığı görülmüştür. Örnekte olması olası antibiyotiklerin uzaklaştırılması, izolasyon oranında daha fazla düzelme sağlayabilir.

Şüpheli diyaliz sıvısının 50 mililitresi 3000G hızla 15 dakika santrifüje edilip, sedimentin 3-5 ml steril tuzlu su ile karıştırılması ve bu materyalin hem standart kan kültürü vasatına hem de katı kültür vasatına ekilmesi etken mikroorganizmayı büyük ölçüde saptamaya yarayan bir metottur. Katı kültür vasatı aerobik, mikroaerofilik ve anaerobik ortamlara inkübe edilmeli. Bu metot ile kültür negatiflik oranı % 5 den daha az olacaktır. Santrifüj yapılmadan yapılan ekimlerde kültür negatiflik oranı % 20 kadardır³¹.

Konsantasyon yöntemi, sadece olası bakteri ayrımını arttırmakla kalmaz, aynı zamanda bakteriyolojik kültür için gerekli zamanı da kısaltır. Kültürlerin çoğu ilk 24 saatten sonra pozitif olur ve olguların % 75 inden fazlasında, üç günden daha kısa sürede tanı konulabilir⁹.

İlk kültürden sonra diğer kültürler, uygun antibiyotik tedavisini verebilmek için, 3 günlük aralarla alınmalıdır. Hücre sayımı ve ayrımı günlük yapılmalıdır. Eğer kültürler tedavi sürerken kültürler pozitif ise veya hücre sayısı beklendiği şekilde düşmüyor yada yükseliyorsa tedavi yeniden düzenlenmelidir⁹.

2.2.4. Neden Olan Mikroorganizmalar

Hemen hemen tüm mikroorganizmaların peritonite neden olabileceği bildirilmiştir⁹(tablo 2).

Tablo2: Peritonite neden olan mikroorganizmalar⁹

Mikroorganizma % sıklık

Koagulaz-negatif stafilokoklar 30-40

Stafilokokkus aureus 15-20

Streptococcus sp 5-10

Neisseria sp. 1-2

Difteroidler 1-2

Escherichia coli 5-10

Pseudomonas sp. 5-10

Enterokokkus sp 3-6

Klebsiella sp 1-3

Proteus sp. 3-6

Asinetobakter sp. 2-5

Anaeroblar 2-5 Funguslar 2-10

Diğer(mikobakteriler vs) 2-5

Kültür negatif 0-30

2.2.5. SAPD’de Mikroorganizmaların Periton Boşluğuna Ulaşma Yolları

İntralüminal yol: Torba değişimi sırasında yapılan hatalar, kateter veya değişim setinin delinmesi, kontamine veya iyi sterilize edilmemiş, üretim hatalı SAPD torbaları kateter lümeninden bakterinin periton boşluğuna geçmesi sureti ile peritonit nedeni olurlar. Bu tür peritonitlerden daha çok cilt bakterileri, özellikle Stafilokokkus epidermidis sorumludur. Burunlarında Stafilokokkus aureus kolonizasyonu olan hastalarda ise Stafilokokkus aureus hem kateter çıkış yeri infeksiyonu hemde peritonit etkeni olarak ön plana çıkar.

Perilüminal yol: Kronik kateter çıkış yeri ve tünel infeksiyonu durumlarında, mikroorganizmalar kateterin etrafından ilerleyerek periton boşluğuna ulaşabilirler. Bu

durumdan daha çok stafilokoklar, pseudomonas ve kandida gibi mikroorganizmalar sorumludur²³.

Transmural yol: Kolon divertikülozisi, iç organ perforasyonu gibi durumlarda, mikroorganizmalar barsak ve diğer iç organ duvarlarını aşarak periton boşluğuna ulaşabilir. Bu tip peritonitler ağır seyreden, iki veya daha fazla etkenli fatal olma oranı yüksek peritonit tipleridir²³.

Hematojen yol: Literatürde üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında gelişen Streptokokkus viridans peritonitleri bu tür infeksiyonlara örnektir²³.

Vagina-Tubalar yolu: Kadın genital organlarında sık olarak bulunabilen kandida, laktobasillus, streptokoklar gibi mikroorganizmalar vaginal veya tubal diyalizat sızıntıları ile birlikte tekrarlayan peritonitler yapabildikleri tubaların bağlanması, sızıntının onarılması durumunda peritonitlerin engellenebileceği gösterilmiştir²³.

Biyofilmler: Peritonit geçirsin veya geçirmesin tüm SAPD hastalarında, hastaya ait proteinler, tedaviye başladıktan sonra, kateter ve transfer setlerin iç yüzeyinde birikerek bir tabaka oluştururlar. Bu tabakanın içine yerleşen bakteriler, peritoneal savunma mekanizmalarının zayıflaması, kimyasal bir zedelenme oluşması gibi durumlarda peritonit nedeni olabilirler²³.

2.2.6. Predispozan Faktörler

Yapılan çalışmalar peritonitin çocuklarda, Afrikalı Amerikalılarda, Yerli Kanadalılarda, madde suistimali ve düşük sosyoekonomik düzeyi olanlarda daha sık rastlandığını ortaya koymuştur. Erişkinlerde yaş, diyabet ve cinsiyet anlamlı bir risk faktörü değil gibi görünmektedir^24,25.Son çalışmalar immünsüpresyonun bir risk faktörü olduğunu ayrıca HIV-pozitif hastalarda bu riskin daha yüksek olduğunu saptamıştır.

Antibiyotik kullanım öyküsü fungal peritonitler için, gastrik asit inhibitörleri gram negatif peritonitler için artmış bir riski gösterebilir²⁶. Üst solunum yolu infeksiyonları Nedeni belirsiz olmasına rağmen çocuklarda peritonit için eğilim yaratmaktadır.

Diyalizle ilişkili güçlü faktörler bağlantı sistemlerinin tipi ve stafilokokkal nasal taşıyıcılıktır. Bağlantı sistemlerinden Y-setli çiftli torba sistemi, basit setlere göre peritonit oranını % 60 kadar azaltmıştır^4,27. Son dönem böbrek yetmezlikli hastalar arasında çok yaygın rastlanan depresyonunda SAPD uygulanan hastalarda peritonit için bir risk faktörü olduğu saptanmıştır²⁸. Periton diyalizi uygulanan hastalarda düşük albümin düzeylerinin yüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir⁹. Yapılan çalışmalar

malnütrisyonun bir belirteci olan albümin düşüklüğünün peritonit gelişimi için bir risk teşkil ettiğini ortaya koymuştur²⁹.

2.2.7. Fungal Peritonitler

Peritonitlerin % 90-95'inden patojenik bakteriler sorumlu iken % 2-10 kadarı mantarlara bağlı olarak gelişmektedir. Diyaliz tekniğindeki gelişmeler sonucunda bakteriyel peritonitlerin görülme sıklığının azalmasına karşın, mantar peritonitleri aynı sıklıkta görülmeye devam etmektedir. Bildirilen mantar peritoniti olgularının yaklaşık olarak % 80-90'ından sorumlu etkenler başta Kandida cinsleri olmak üzere maya mantarlarıdır. Kandida albikans, Kandida parapsilosis en sık görülen etkenlerdir³⁰.

Mantar peritonitlerinin gelişmesine neden olan olaylar çok açık değildir.

Anatomik, metabolik, kimyasal ve immünolojik birçok faktör infeksiyonun gelişmesine ortam hazırlamaktadır. Hazırlayıcı faktörler olarak, multiple myeloma gibi altta yatan hastalıklar, immunosüpressif ilaç kullanılması, glukoz içeriği yüksek solüsyonlar, yabancı cisim varlığı, gastrointestinal hastalıklar ve antibiyotik tedavisi suçlanmaktadır. Periton kavitesine sürekli olarak verilen sıvı, normal host savunma mekanizmasını ve peritoneal çevreyi bozabilmektedir^30,31. Mantar peritonitleri için tanı kriterleri bakteriyel peritonitlerden farklı değildir³⁰. Bakteriyel peritonitlerden daha ciddi komplikasyonlardır. Mantar peritonitlerinde peritoneal yapışıklıklar, abse oluşumu, ilerleyici sklerozan peritonit bakteriyel peritonitlere göre daha sık gelişmektedir. Bakteriyel peritonit ataklarından sonra hastaların % 90'ı SAPD tedavisine devam edebilmekte iken, mantar peritonitlerinde bu oran ancak % 35 civarındadır³². Mantar peritonitlerinde mortalite oranları oldukça yüksektir. Bakteriyel peritonitlerinde mortalite oranlan % 0.6-3 olarak, mantar peritonitlerinde ise % 12-44 arasında bildirilmektedir³⁰.

2.2.8. Tüberküloz Peritoniti

SAPD hastalarında görülen peritonitlerde etken sıklıkla gram pozitif ve negatif bakteriler olmasına karşın, tüberküloz peritoniti de nadiren görülebilmektedir³³.

Tüberküloz peritonitli olgularının çoğunda peritoneal sıvı nonspesifiktir. Nötrofil veya lenfosit hakimiyeti gözlenebilir. Bazı otörler, açıklanamayan lenfositik peritoniti olan olgularda tüberküloz kültür sonucunu beklemeden, erken teşhis için peritoneal kavitenin laparoskopik olarak incelenmesi ve multipl biyopsi alınması görüşündedirler.

Genel görüş, lökosit formülünün önemli olmadığı ve rutin kültürlerin negatif olduğu

veya ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda mutlaka mikobakteriyel kültürlerin alınması şeklindedir. Kültürde üreme olmayıp alışılmış antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen steril peritonitlerde de mutlaka tüberküloz peritoniti akla gelmelidir.

Tüberküloz peritonitinin tedavisi akciğer tüberkülozunda olduğu gibidir³³. 2.2.9. Peritonit tedavisi

a. Temel İlkeler: Peritonitin erken tedavisi önemlidir. Peritonitin ilk bulgusunda, en muhtemel organizmaları en iyi şekilde kapsayacak antibiyotik kombinasyonu ile tedaviye başlanmalıdır. Hasta ilk bulanık sıvısını hücre sayımı ve bakteriyolojik kültür için saklaması, her zamanki periton diyaliz sıvı volümleriyle iki hızlı değişim yapması (sıvıya 1000-2000 ü/L heparin konması) ve sonra önerilen antibiyotikleri kullanmaya başlaması konusunda mutlaka eğitilmelidir⁹.

SAPD peritoniti lokal bir enfeksiyon olduğu için, kan kültürleri genellikle sterildir ve antibiyotikler intraperitoneal kullanılır. Antibiyotikler mutat bekleme zamanı süresince (4-6 saat) periton içinde beklemelidir.⁹

İnflamasyon süresince, peritonun su transportu ile birlikte transport özelliklerinin arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, kan basıncının yakın takibinin gerektiği göz önünde bulundurularak destekleyici tedavi yapılmalıdır⁹.

Eğer kateterin çıkarılması gerekiyorsa (tüberküloz, fungal, veya fekal peritonit) antibiyotik tedavisi kateterin çıkarılmasından sonra 1 hafta süreyle parenteral olarak sürdürülmelidir. Peritonit için sürekli proflaksi yapılmasının etkisiz olduğu ispatlanmıştır⁹.

b. Ampirik Tedavi Seçimi

Ampirik tedavi hem gram negatifleri hem de gram pozitifleri kapsamalıdır.

Ampirik tedavinin seçimi peritonit etkeni olan mikroorganizmaların sensitivite öyküsüne dayanmalıdır. Gram pozitif mikroorganizmalar vankomisin veya bir sefalosporin tarafından, gram negatif mikroorganizmalar aminoglikozid veya bir üçüncü kuşak sefalosporin tarafından kapsanabilir²¹(tablo3).

Ampirik antibiyotiğin seçimi hem hastanın hemde mikroorganizmaların hassasiyetinin öyküsü ışığında yapılır²¹.

Pek çok program da sefazolin ve sefalotin gibi 1. kuşak sefalosporin ile antipseudomonal etkinliği olan gram negatif etkili (seftazidim, aminoglikozid, sefepim veya karbapenem) ikili antibiyotik kombinasyonu önerilmektedir. Yüksek oranda metisiline rezistan organizmaların bulunduğu durumlarda 1. kuşak sefalosporin yerine vankomisin verilmelidir²¹.

Gram negatif mikroorganizmalara karşı bölgesel hassasiyet varsa kinolonlar kullanılabilir. Aminoglikozidlerin kullanılamadığı durumlarda sefalosporinlere karşı alerjisi olan hastalarda aztreonam, sefepim ve seftazidimin yerine alternatiftir²¹.

Kinolonlar (oral levofloksasin 300 mg/gün veya pefloksasin 400 mg/gün) gram negatif kapsam açısından aminoglikozidlere karşı bir alternatif kabul edilebilir²¹.

Başlangıç tedavisi için tek bir antibiyotiğin kullanılması, bazı kriterlerin yerine getirilmesiyle mümkündür. Bu antibiyotik, koagulaz (-) stafilokoklar, Stafilokokkus aureus ve gram negatif enterobakterler ve pseudomonas için iyi bir antibakteriyel etkinlik sağlayabilmelidir.⁹ Randomize kontrollü bir çalışmada imipenem/silastatin kombinasyonunun sefazolin ve seftazidim kombinasyonu kadar etkili olduğu bulunmuştur³⁴.

Tablo 3. Rezidüel idrar volümüne göre düzenlenmiş ampirik tedavi⁹

Antibiyotik Residüel idrar volümü

<100ml/gün

Residüel idrar volümü

>100ml/gün Sefazolin veya sefalotin 1gr/torba günde bir veya

15mg/kg/torba günde bir 20/mg/kg/torba Seftazidim 1 gr/ torba günde bir kez 20 mg/kg/torba günde bir Gentamisin, netilmisin,

tobramisin 0,6 mg/kg/torba, günde bir önerilmez

Amikasin 2 mg/kg/torba önerilmez

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya Ocak 2003-Ocak 2006 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı’nda SAPD kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 SDBY li hasta alındı.

Hastaların dosyaları Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi arşivinden elde edildi. SAPD kateteri takılan hastalar, infeksiyöz komplikasyonlar (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından incelendi. Bu dönem içerisinde infeksiyöz komplikasyon geçiren ve geçirmeyen hastalar birbirleriyle karşılaştırıldı.

Nefroloji Kliniğinde peritonit şüphesi olan hastaların diyalizat numunesi ilk bulanık torbadan peritonit tanı protokolüne uygun olarak alındı. Nefroloji Kliniği Peritonit Tanı Protokolü aşağıdaki gibidir:

1. Peritonit şüphesi olan hastanın diyalizat torbası povidon-iyot ile dezenfekte edilir.

2. Enjektör ile diyalizat torbasına girilerek 50 ml’lik diyalizat örneği alınır.

3. Alınan örneğin 10 ml’si hasta başında kan kültürü şişesine ekim yapılır, kalan miktarı ise tüberküloz ve mantar ekimi, gram-giemsa ve ARB boyamaları yapılmak üzere mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir.

4. Alınan numunenin 1-2 ml’si direkt mikroskopi ve hücre sayımında kullanılır.

Peritonit teşhisi aşağıdaki kriterlerin en az ikisinin varlığı ile konuldu.

1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş üşüme hissi, titreme hissi, bulantı-kusma, konstipasyon veya diyare.)

2. Diyalizatın bulanık olması (diyalizatta mm³ de 100'den fazla lökosit ve bunların % 50'den fazlasının nötrofil olması)

3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)⁹.

Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, yaşanılan evin oda sayısı ve

Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, yaşanılan evin oda sayısı ve