Çalışmaya yaş ortalaması 47,78±14,96 yıl olan (yaşları 21 ile 78 yaşları arasında değişen) Nefroloji Kliniği tarafından takip edilen Ocak 2003 ile Ocak 2006 tarihleri arasında periton diyaliz kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 hasta alındı.
Hastaların SDBY’nin etyolojisi: 20’sinin diabetes mellitus, 15’inin glomerülonefrit, 10’nun tübülointerstisiyel nefrit, 12’sinin hipertansiyon, 2’sinin amiloidozis, 2’sinin alport sendromu, 1’sinin gut nefropatisi 3’ününde belli değil idi. Çalışmaya alınan 65 hastanın 24’ünde (% 36.9) infeksiyöz komplikasyon gelişti. İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun yaş ortalaması 43.67±12,12 yıl, komplikasyon gelişmeyenlerin yaş ortalaması 50.20±16,05 yıl idi. Komplikasyon gelişenlerin yaş ortalamasının düşüklüğü istatistiki olarak anlamlı değildi(Tablo6),(P=0,069).
İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun ortalama kronik böbrek yetmezliğinin süresi 57,29±47,73 ay, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen grubun süresi 43,12±43,29 ay idi. İstatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark yoktu.
İnfeksiyöz komplikasyon gelişen 24 hastanın 20’sinde peritonit, 2’sinde tünel enfeksiyonu, 2’sinde tünel enfeksiyonu ve peritonit mevcuttu.
Çalışmaya alınan 32 erkeğin 11’inde (% 34.4), 33 kadının 13’ünde (% 39.4) infeksiyöz komplikasyon gelişti. Aralarındaki fark anlamlı değildi (Tablo 5),(P=0.798).
Peritonit sıklığı 0,329 atak/yıl ya da 36,4 ayda 1 atak olarak tespit edildi.
Eğitim açısından hastaların 23’ü ilkokul, 4’ü ortaokul, 16’sı lise, 13’ü üniversite mezunu idi. 9’u okur yazar değildi. 23 ilk okul mezunu hastanın 6’sınde (% 26.1), 4 ortaokul mezununun 2’sinde(% 50), 16 lise mezununun 6’sınde (% 37.5), 13 üniversite mezunun 7’sinde (% 53.8), 9 okuryazar olmayanın 3’ünde (% 33.3) komplikasyon saptandı. İstatistiki açıdan anlamlı kabul edilecek bir ilişki yoktu (p=0,164) (tablo 4) Meslek açısından hastaların 23’ü ev hanımı, 14’ü memur, 10’u işçi, 9’u öğretmen, 3’ü işsiz, 2’si öğrenci, 2’si çiftçi, 1’i mühendis ve 1’i askerdi. 23 ev hanımının 9’unde, 14 memurun 4’ünde, 10 işçinin 2’sinde, 9 öğretmenin 5’inde, 3 işsizin 2’sinde, 2 öğrencinin 1’inde ve 1 mühendiste komplikasyon saptandı. Meslekler açısından yeterli hasta sayısı olmadığından dolayı istatistiksel analiz yapılamadı.
Yaşanılan evin oda sayısı açısından yapılan değerlendirmede 2 odalı evde yaşayan 8 hastanın 1’inde (% 12,5), 3 odalı evde yaşayan 36 hastanın 14’ünde (% 38.9), 4 odalı evde yaşayan 20 hastanın 9’unda (%45.0) infeksiyon saptandı. Ancak 5 odalı bir evde yaşayan hastada infeksiyona rastlanmadı. Oda sayısı ile komplikasyon gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.35).
Çalışmaya alınan hastaların 20’sinde diabetes mellitus mevcuttu ve bu hastaların 5’inde (% 25), diabetes mellitusu olmayan 45 hastanın 19’unda (% 42,2) infeksiyon saptandı. Hastaların 47’sinde hipertansiyon mevcuttu ve bu hipertansif hastaların 17’sinde (% 36.2), hipertansiyonu olmayan 18 hastanın 7’sinde (% 38.7) infeksiyöz komplikasyon tespit edildi. Hastalarda diabetes mellitus ve hipertansiyon olması ile infeksiyon gelişimi arasında ilişkisi saptanamadı (p=0.184 ve p=0.839),(tablo 5).
Hastalar periton diyalizi öncesi hemodiyaliz öyküsünün olup olmaması açısından değerlendirildiğinde hemodiyaliz öyküsü bulunan 29 hastanın 12’sinde (% 41,4), hemodiyaliz öyküsü olmayan 36 hastanın 12’sinda (% 33,3) infeksiyon geliştiği saptandı. Hemodiyaliz öyküsü olan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.607),(tablo 5).
Transplantasyon öyküsünün olup olmaması açısından yapılan değerlendirmede transplantasyon öyküsü olmayan 57 hastanın 21’inde (% 36.8), transplantasyon öyküsü bulunan 8 hastanın 3’ünde (% 37.5) komplikasyon tespit edildi. Transplantasyon olan hastalarda anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.971).
Çalışmaya alınan 65 hastanın 2’sinde HbsAg, 8’inde Anti-HCV pozitif idi. HbsAg pozitifliği bulunan 2 hastanın hiçbirisinde (% 0), Anti-HCV pozitifliği bulunan 8 hastanın 4 ünde (%50) komplikasyon mevcuttu. Bu bulguların istatistiki açıdan komplikasyon gelişimi ile anlamlı bir ilişkisi yoktu (p=0.272 ve p=0.413),( şekil 4).
Periton diyaliz tercihi açısından yapılan incelemede 65 hastanın 52’si isteyerek 13 tanesi giriş yolu problemi nedeniyle hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçmek zorunda kalan hastalardı. İsteyerek SAPD uygulanan 52 hastanın 16’sında (%30.8), hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçen 13 hastanın 8’inde (%61.5) komplikasyon saptandı. Mecburen periton diyalizini seçen hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.04). Buna göre mecburen SAPD uygulanan hastalarda, isteyerek uygulanan hastalara göre
komplikasyon gelişme riski 9.36 kat fazla bulunmuştur. (% 95 güven aralığı 1,51 ile 61,61 arası),(tablo 5).
SAPD kateterinin takılış biçimi ile infeksiyon gelişimi açısından yapılan değerlendirmede kateteri perkütan yöntemle yerleştirilen 58 hastanın 19’unda (% 32,8), cerrahi yöntemlerle yerleştirilen 7 hastanın 5’inde (% 71,4) komplikasyona rastlandı.
Cerrahi yöntemlerle kateteri takılan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0.045),(tablo 5).
Mortalite gelişimi açısından yapılan değerlendirmede peritonit gelişen hastalardan biri sepsis diğeride kardiyovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 2’si, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen hastalardan 2’sinin kardiyovasküler nedenlerden 1’isinin serebrovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 3’ünün öldüğü tespit edildi.
Yaşanılan yerde beraber kalınan kişi sayısı ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi açısından yapılan istatistiksel analiz hasta sayısının yeterli olmamasından dolayı anlamlı bulunamamıştır. Evinde 2 kişi yaşayan 9 hastanın 3’ünde, 3 kişi yaşayan 21 hastanın 9’unda, 4 kişi yaşayan 21 hastanın 7’sinde, 5 kişi yaşayan 10 hastanın 5’inde komplikasyona rastlandı. Bununla birlikte 6 kişi yaşayan 3 hastada ve 7 kişi yaşayan 1 hastada komplikasyona rastlanmadı.
Peritonit teşhisi konmadan hastaların hastaneye başvuru şikayetleri incelendiğinde 22 hastanın 5’i karın ağrısı ile, 3’ü ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ve bulantı kusma ile, 4’ü karın ağrısı, bulantı-kusma ve ateş ile hastaneye başvurmuştur.
Şikayetlerin başlangıcı ile peritonit teşhisi konması arasında geçen süre ortalama 4,57±3,20 gün bulundu.
Çalışmaya katılan hastaların 5’inde mortalite, 2’sinde infeksiyon 1’isinde renal transplantasyon nedeniyle kateterin çekildiği tespit edildi.
Periton diyaliz kateteri takılmasından sonra infeksiyöz komplikasyonların % 50’si (n=12) ilk 4 ayda, % 62,5’i (n=15) ilk 12 ayda, % 75’i (n=18) ilk 16 ayda ve tamamı 26 aylık zaman dilimi içerisinde geliştiği bulundu (şekil 3).
Peritonit teşhisi konulan hastalara teşhis konulurken diyalizat mayi den yapılan hücre sayımı incelendiğinde 1 hastanın hücre sayımına dosyalarda rastlanılmadı geri kalan 21 hastanın 19’unda (% 90,4) hücre sayımı 100 ve üzerinde iken 2’sinin (% 9,6) sayımı 100’ün altında idi.
İnfeksiyon gelişen 24 hastanın 17 (% 70,8)’si hastanede yatarak 7 (% 19,2)’sininde ayaktan tedavi edildiği tespit edildi.
Sadece tünel infeksiyonu olan 2 hastanın 1’inde kültür üremesi olmazken diğerinde Stafilokokkus epidermidis üremişti. Peritoniti olan hastaların diyalizat mayi kültürleri sonucu 6’sında koagulaz negatif stafilokoklar(4’ü Stafilokokkus epidermidis, 2’si Stafilokokkus hemolitikus) 4’ünde Stafilokokkus aureus, 1’inde Enterekokkus fekalis ürerken 11’inde (% 50) üreme olmadığı tespit edildi (tablo 7).
Periton diyaliz kateteri takılan tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal tetkiklerinin infeksiyöz komplikasyon gelişimi ile olan ilişkisi incelendi. Biyokimyasal parametreler glukoz, BUN, kreatinin, Na, K, Ca, P, kalsiyum fosfor çarpımı, parathormon, alkalen fosfataz, total protein, albümin, ast, alt, ürik asit, HDL, Trigliserid, LDL, Total kolesterol, demir, TIBC, ferritin, CRP idi. Albümin ve BUN düşüklüğünün enfeksiyon gelişimi için bir risk teşkil ettiği sonucuna varıldı. Serum albümindeki her 1 g/dl düşüş infeksiyon riskini 7.41 kat arttırmaktadır (%95 güven aralığı 2.14 ile 25.64 kat arası),(p=0,02),(şekil2, tablo 6).
Tablo 4. SAPD kateteri takılan hastaların eğitim durumu ile komplikasyon gelişme oranları
Tablo 5. SAPD tercih nedeni, kateter takılış yöntemi, cinsiyet ve hemodiyaliz öyküsünün infeksiyöz komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
Komplikasyon
Grup Var
N /(%)
Yok N /(%)
Toplam N /(%)
P
İsteyerek 16(%69,2) 36(% 30,8) 52(% 100) SAPD Tercihi
Mecburiyet 8(%61,5) 5(% 38,5) 13(% 100) P=0,040 Perkütan 19(%32,8) 39(% 67,2) 58(% 100)
Kateter takılışı
Cerrahi 5(%71,4) 2(% 28,6) 7(% 100) P=0,045 Kadın 13(%39,4) 20(% 60,6) 33(% 100)
Cinsiyet
Erkek 11(%34,4) 21(% 65,6) 32(%100) P=0,675 Var 12(%41,4) 17(% 58,6) 29(%100) Hemodiyaliz
Öyküsü Yok 12(%33,3) 24(% 66,7) 36(%100) P=0,607
D
D
4,00
(g/dl)3
Albumin
,00
2,00
1,00
YOK VAR
Peritonit
Şekil 2. SAPD hastalarında bazal albumin düzeyi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki
Tablo 6. Periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon
Yaş 43,67±12,12 50,20±16,05 0,069
Glukoz 105,08±36,85 123,59±59,22 0,174
BUN 60,62±22,14 83,02±36,25 0,003*
Cr 9,12±3,34 8,27±5,15 0,470
Na 136,37±2,06 133,47±22,11 0,525
K 4,44±0,99 4,66±0,87 0,361
Ca 8,55±1,06 8,69±1,06 0,600
P 6,10±2,39 6,21±2,10 0,856
T.protein 6,03±1,03 6,93±0,80 <0,001*
Albümin 2,85±0,656 3,58±0,599 <0,001*
CaxP 51,95±22,51 53,23±16,20 0,79
PTH 348,61±424,09 342,40±298,13 0,952
ALP 284,43±190,77 278,70±216,40 0,913
AST 18,79±13,17 15,52±7,72 0,215
ALT 17,16±13,31 14,50±10,99 0,390
Ürik asit 6,92±2,08 7,56±2,18 0,254
HDL 43,91±14,26 40,57±13,24 0,369
Trigliserid 184,78±98,33 136,71±66,72 0,270
LDL 105,00±51,53 107,36±49,99 0,860
Total kolesterol 188,21±62,19 173,42±54,83 0,336
CRP 22,19±16,80 16,51±12,81 0,170
SS: Standart sapma
Tablo 6’nin devamı periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
Komplikasyon
Ölçümler Var
ort±SS
Yok ort±SS
P
Beyaz küre 8,01±3,04 8,19±2,22 0,793
Hemoglobin 9,54±2,03 9,41±1,88 0,805
Hematokrit 27,98±6,10 28,13±5,94 0,925
MCV 86,93±5,01 84,70±7,69 0,209
RDW 15,13±1,57 14,87±1,79 0,694
ESR 33,41±21,89 35,63±18,93 0,684
Demir 84,41±53,45 67,54±48,87 0,209
TIBC 186,37±62,67 215,75±62,92 0,080
Ferritin 484,49±578,13 342,07±391,21 0,263
Tablo 7. Peritonit atağı geçiren hastalarda üreyen mikroorganizmalar ve yüzdeleri
Üreyen mikroorganizma / sayısı Yüzdesi Koagulaz negatif stafilokoklar 6
stafilokokkus epidermidis 4 stafilokokkus hemolitikus 2
% 27,3
Stafilokokkus aureus 4 % 18,2
Enterekokkus fecalis 1 % 4,5
Kültür üremesi negatif 11 % 50
Periton Diyaliz Süresi (Ay)
40 30
20 10
0
Komplikasyon Gelişme Olasılığı
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Şekil 3. Hastalara periton diyalizi uygulama süresi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Komplikasyon Yüzdesi
HbsAg Anti-HCV
pozitif negatif
Şekil 4. HbsAg ve Anti-HCV pozitifliği ile komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki