Periton diyalizinin, son dönem böbrek yetmezliğinde alternatif bir tedavi olarak sunulmasından bu yana geçen 20 yıldan fazla sürede, en korkulan komplikasyon olan peritonitin sıklığını düşürmeye yönelik önemli gelişmeler olmuştur9. Özellikle bağlantı sistemlerinden Y setli ikili torba sistemlerinin kullanılması peritonit insidansını belirgin bir şekilde düşürmüştür17. Ancak SAPD uygulayan merkezlerin çoğunda peritonit en ciddi komplikasyon olmaya devam etmekte ve çok sayıda hasta sık peritonit atakları nedeniyle SAPD programından çıkarılmaktadır35.
Peritonit insidansı bireysel olarak hastalar arasında ve merkezden merkeze büyük farklılıklar göstermektedir. Bu oran merkezin özel teknoloji kullanımını, kullanıcıların infeksiyonlara duyarlılığını ve prosedürlere uyma yeteneğini yansıtmaktadır36.
Potansiyel olarak açık periton boşluğunda glukoz, elektrolitler ve proteinden zengin diyalizat, mikroorganizmaların üremesi için iyi bir vasattır. Özellikle aseptik tekniklere yeterince uyulmaması veya eşlik eden kateter problemleri sık peritonit ataklarına yol açabilir. Aynı zamanda, fazla miktarda diyalizatla sekestre olan lökositlerin fagositoz ve intrasellüler bakteri öldürme yeteneklerinin azalması, malnütrisyon, anemi, ve üreminin etkileri infeksiyonların gelişmesinde ve persistan olmasında rol oynayabilir37. Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulmakta ve malnütrisyon tablosu meydana gelmektedir.
Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli faktörlerden birisidir3
Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve takibi amacıyla bazı objektif metodlardan yararlanılmaktadır. Bunların arasında en yaygın olarak kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik ölçümlerdir. Biyokimyasal olarak beslenmenin değerlendirilmesi serum albumin ölçümü ile yapmak mümkündür3.
Bu konuda hakkında yapılan çalışmalarda serum albumin düzeyi düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Teehan ve arkadaşları 5 yıl süre ile takip ettikleri SAPD hastalarında serum albümin düzeyi 3,5
gr/dl’nin üzerinde olanlarda 50 aydan daha uzun süre yaşam süresi saptamışlardır. Yine aynı çalışmada albümin düzeyi düşük olan hastalarda ise 40 ayın altında bir yaşam süresi bildirmiştir3.
Lee ve arkadaşları tarafından kasım 1989 tarihinde SAPD hastalarında nutrisyonel durumun peritonit gelişmesi üzerine etkisini araştırmak için 79 SAPD’li hastanın nutrisyonel durumunu kesitsel olarak ele alınmış retrospektif olarak peritonit insidansı incelenmiş. Protein enerji malnütrisyonu orta kol çevresi, triseps cilt kalınlığı ve serum albümin düzeyi kullanılarak yapılan bir skor sistemi ile değerlendirildi. Malnütrisyon 79 hastanın 27’sinde(% 34) gösterilmiş ve peritonit insidansı kötü nütrisyonel durumu olan hastalarda daha yüksek saptanmış.1,09±0,86 hasta/yıl’a karşılık 0,64±0,72 hasta/yıl. Yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark tespit edilememiştir29.
Avram’ın yaptığı prospektif bir çalışma da periton diyalizi tedavisine başlamadan 80 hastanın bazal albümin, kolesterol, kreatinin, üre değerleri ölçülmüş 33 ay boyunca bu hastaların prognozları incelenmiş serum albümin hayatta kalmayanlarda kalanlara göre daha düşük tespit edilmiş(p=0,024). Serum albumin mortalite için bir risk faktörü olarak tanımlamıştır38.
Jones ve arkadaşlarının 225 SAPD hastası üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada bazal hipoalbüminemisi olan hastalar SAPD tedavisine rağmen 6 ay boyunca albümin seviyeleri düşmeye devam ediyorsa hastanın sağ kalımının daha kısa olacağını göstermiştir39.
Sarıkaya ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları bir çalışmada 19’u erkek 11’i kadın, yaşları 20-69 yıl (ortalama 44.7 yıl) ve SAPD süresi ortalama 3-68 (ortalama 26.3 ay) olan 30 hastanın peritonit sıklığı, diyaliz yeterliliği, ve nutrisyonel parametrelerin ilişkisini değerlendirmişler. Hastalar yıllık peritonit sıklığı iki veya daha fazla olanlar yüksek peritonit indeksi, yıllık peritonit sıklığı ikiden az olanlar düşük peritonit indeksi olarak iki gruba ayrılmışlar. Hasta grupları karşılaştırıldığında diyaliz yeterliliği açısından anlamlı fark bulunamazken, yüksek peritonit indeksi grubunda nutrisyonel parametrelerden serum albüminin daha düşük olduğu ve istatistiksel olarak fark olduğu görülmüştür(p=0,04)40.
Canada-USA Periton Diyalizi Çalışma Grubunun yaptığı 2 yıllık prospektif bir çalışmada yeni CAPD uygulanmaya başlanmış 680 hasta da serum albüminde her 1 g/L düşüş ölüm riskinde % 6’lık artışa neden olmuştur41.
Marcus ve arkadaşları 53 periton diyalizi uygulayan hastayı kesitsel olarak incelemişler ve sonuçta serum albümin düzeyi ile hastanede yatış süresi ters orantılı bulunmuş ve ölüm sadece albümin düzeyi 4 mg/dL nin altında olanlarda gerçekleştiğini saptamışlardır42.
Young ve arkadaşları 15 SAPD hastası üzerinde yaptıkları bir çalışmada serum albümin düzeyi 3,5 mg/dL nin altında olan hastalarda peritonit insidansı ve peritonit nedeniyle hastaneye yatışların daha fazla olduğunu belirtmişler ve bunu humoral mekanizmaların bozukluğuna bağlı olabileceğini düşünmüşlerdir43.
Chow ve arkadaşları Çinli SAPD hastalarında diyalizle ilişkili peritonit gelişim riskini araştırmak için tek merkezli retrospektif gözlemsel kohort çalışması yapmışlardır. 1995-2004 yılları arasında SAPD uygulanmaya başlanan 246 hasta çalışmaya alınmış hastaların başlangıç serum albümin düzeyleri, primer renal hastalıkları, demografik özellikleri, sosyoekonomik düzeyleri, ko-morbid durumları (koroner arter hastalığı, HBSAg pozitifliği, diabetes mellitius, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık gibi) göz önünde bulundurularak 85 peritonit başlangıç epizodu kaydedilmiş. Sonuç olarak ortalama peritonitsiz yaşam zamanı diyabetiklerde (49,0±10,5 ay) diyabetik olmayanlara göre (82,3± 12,6), daha kısa bulunmuş. Düşük serum albümin konsantrasyonu ile peritonitsiz sağ kalım arasında olumsuz bir ilişki saptanmış. Diabetes mellituslu hastalarda peritonit riskinin 1,5 kat artmış olduğu gösterilmiştir. SAPD ye başlandığında daha düşük albumin seviyesi peritonit için önemli bir belirleyici olarak bulunmuştur. Her 10g/L (1g/dL) düşüş için 1,67 kat bir risk saptanmış. % 95 güven aralığı 1,08-2,60 (p=0,021) diğer parametrelerin peritonit sıklığıyla ilişkili olmadıkları belirlenmiş44
Bu çalışma serum albümin düzeyinin düşüklüğünün peritonit için bir risk teşkil etmesi, hipertansiyon, HbsAg pozitifliği gibi eşlik eden hastalıkların ve cinsiyetin risk teşkil etmemesi bakımından çalışmamıza benzerdir. Ancak bizim çalışmamızda diabetes mellitus risk faktörü olarak gözükmemektedir.
Bunun aksine Fine ve Cox tarafından SAPD uygulamasına başlayan 19 hasta prospektif olarak incelenmiş ve ılımlı hipoalbumineminin (25-33 g/L) malnütrisyonu ve kötü prognozu göstermeyeceğini bildirmişlerdir45.
Amato ve arkadaşlarının çalışmasında, 59 peritonit epizodu olan SAPD hastası retrospektif olarak değerlendirildiğinde, stafilokok peritoniti 27 (% 46) hastada
saptanmıştır. Bunların 17’sinde Stafilokokkus aureus, l0'unda koagülaz negatif stafılokok izole edilmiş. İki kültürde mantar ve 14 kültürde diğer mikroorganizmalar üremiş. On altı kültür (%26) kültür negatif kalmış. Stafilokokkus aureus üreyen 17 hastadan 14'ünde çıkış yerinde de aynı etken ürediği tespit edilmiş. Koagülaz negatif stafilokok üreyen 10 hastadan 6'sında çıkış yeri, burun ve tırnaklarda da aynı etken saptanmıştır46.
Özinel ve arkadaşları tarafından 56 periton diyalizi sıvısının incelenmesinde;
24’ünde (% 43) etken izole edilmiş, bunların % 58,3’ünde gram pozitif mikroorganizmalar, % 29,1’inde gram negatif mikroorganizmalar ve % 12,5’inde ise mantara bağlı olarak geliştiği saptanmış. Bu etkenlerin 8’inde Stafilokokkus aureus, 5’inde koagülaz negatif stafilokok, 3’ünde Pseudomonas aeruginosa, 3’ünde maya mantarı olduğu tespit edilmiştir47.
Goldberg ve arkadaşlarının çalışmasında, 61 SAPD hastasındaki 69 peritonit epizodunda, mikrobiyal etkenlerin % 55,1 inde gram pozitif mikroorganizmalar (15 hasta koagulaz negatif stafilokok, 7’sinde Stafilokokkus aureus), % 8,7 sinde gram negatif mikroorganizmalar, % 4,3’ünde mantar saptanırken, % 26,1 inde kültürde üreme saptanamamış48.
Kam Tao Li ve arkadaşlarının 100 peritonit epizodunu değerlendirdikleri çalışmada, bu epizodların 49’unda gram pozitif (17’sinde koagulaz negatif stafilokok, 8’inde Stafilokokkus aureus), 17’sinde gram negatif (8’inde pseudomonas/xanthomonas, 3’ünde Klebsiyella), 4’ünde fungal ve 2’sinde tüberküloz tespit edilmiş. Buna karşın 18 SAPD hastasında kültürde üreme saptayamamışlardır49.
Ersoy ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada SAPD hastalarında peritonit epizotlarında izole edilen bakterilerin dağılımında, en sık % 35 oranında S. Aureus, ikinci olarakta Stafilokokkus epidermidis % 29, acinetobakter % 10, enterokoklar % 5, proteus % 3, Echerichia coli % 6, difteroidler % 3 ve mantarlar % 6 etken olarak saptandığı bildirilmektedir23.
Kaya ve arkadaşlarının 115 SAPD hastası üzerinde yaptıkları prospektif bir çalışmada peritonit tanısı alan 40 hastanın 71 peritonit epizoduna ait diyaliz sıvısının kültür sonuçları incelenmiş sonuçta üremelerin % 24,3’ünü koagulaz negatif stafilokoklar, % 12.2’sini Stafilokokkus aureus, % 9.7’sini difteroid basiller, % 7.3’ünü enterokoklar, % 7,3’ünü Echerichia coli, % 7,3’ünü klebsiyella, % 4,8’ini
pseudomonas, %2,4’ünü enterobakterler, %2,4’ünü pnömokoklar, %2,4’ünü peptostreptokoklar oluşturdu. Micobacterium tuberculosis %4,8 mantar %2,4 bulunmuştur35.
Bizim yaptğımız çalışmada en sık koagulaz negatif stafilokoklar’ın üremesi literatürle uyumludur. Ancak gram negatif mikroorganizmaların ürememesi literatürle uyumlu değildir.
Holley ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada SAPD uygulanan yaşları 18-49 arasındaki 103 hasta ile yaşları 60’ın üzerinde olan 103 hasta karşılaştırılmış. Çıkış yeri ve tünel infeksiyonu sıklığının genç grupta daha sık görüldüğü peritonit sıklığının her iki grupta eşit sıklıkta olduğu saptanmıştır50.
Tran ve arkadaşlarının SAPD uygulanan 124 hasta üzerinde yaptıkları 6 yıllık retrospektif bir çalışmasında da yaş, cinsiyet, diabetes mellitus ve hipoalbümineminin peritonit sıklığı ile olan ilişkisi incelenmiş. Çalışmanın sonucu olarak yaş bir risk faktörü olarak tanımlanırken hipoalbüminemi, cinsiyet ve diabetes mellitusun peritonit sıklığını arttırmadığı belirtilmiştir51.
Oxton ve arkadaşlarının 163 SAPD hastası üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada 20 yaşın altındaki hastalarda peritonit insidansının daha yüksek olduğu bildirilmiş25
Bizim çalışmamızda malnütrisyonun bulguları olan hipoalbüminemi ve BUN düşüklüğü SAPD hastaları için bir risk faktörü olarak gözükmektedir. Bu bulgularımız literatürün bir kısmıyla uyumludur. Bu konuda daha büyük hasta populasyonlarını içeren ileri çalışmalar gerektiği düşünmekteyiz.