2. GENEL BİLGİLER
2.2. PERİTONİT
2.2.2. Tanı Kriterleri
İnfeksiyöz peritonit tanısı aşağıdaki kriterlerden ikisi var olduğunda pozitif olarak kabul edilir.
1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş, üşüme hissi, bulantı-kusma, konstipasyon veya diyare)
2. Bulanık periton sıvısı. Lökosit sayısı >100 hücre/mm3 ve hücrelerin % 50 si nötrofil.
3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)9. 2.2.3. Örnek Alınması
Peritonitten şüphe edilen olgularda kültürler, mümkün olduğunca erken alınmalıdır. İlk bulanık torba en iyi örneği verir. Fazla miktarda sıvıdan kültür yapılmasıyla, tanının doğruluğunun arttığı görülmüştür. Örnekte olması olası antibiyotiklerin uzaklaştırılması, izolasyon oranında daha fazla düzelme sağlayabilir.
Şüpheli diyaliz sıvısının 50 mililitresi 3000G hızla 15 dakika santrifüje edilip, sedimentin 3-5 ml steril tuzlu su ile karıştırılması ve bu materyalin hem standart kan kültürü vasatına hem de katı kültür vasatına ekilmesi etken mikroorganizmayı büyük ölçüde saptamaya yarayan bir metottur. Katı kültür vasatı aerobik, mikroaerofilik ve anaerobik ortamlara inkübe edilmeli. Bu metot ile kültür negatiflik oranı % 5 den daha az olacaktır. Santrifüj yapılmadan yapılan ekimlerde kültür negatiflik oranı % 20 kadardır31.
Konsantasyon yöntemi, sadece olası bakteri ayrımını arttırmakla kalmaz, aynı zamanda bakteriyolojik kültür için gerekli zamanı da kısaltır. Kültürlerin çoğu ilk 24 saatten sonra pozitif olur ve olguların % 75 inden fazlasında, üç günden daha kısa sürede tanı konulabilir9.
İlk kültürden sonra diğer kültürler, uygun antibiyotik tedavisini verebilmek için, 3 günlük aralarla alınmalıdır. Hücre sayımı ve ayrımı günlük yapılmalıdır. Eğer kültürler tedavi sürerken kültürler pozitif ise veya hücre sayısı beklendiği şekilde düşmüyor yada yükseliyorsa tedavi yeniden düzenlenmelidir9.
2.2.4. Neden Olan Mikroorganizmalar
Hemen hemen tüm mikroorganizmaların peritonite neden olabileceği bildirilmiştir9(tablo 2).
Tablo2: Peritonite neden olan mikroorganizmalar9
Mikroorganizma % sıklık
Koagulaz-negatif stafilokoklar 30-40
Stafilokokkus aureus 15-20
Streptococcus sp 5-10
Neisseria sp. 1-2
Difteroidler 1-2
Escherichia coli 5-10
Pseudomonas sp. 5-10
Enterokokkus sp 3-6
Klebsiella sp 1-3
Proteus sp. 3-6
Asinetobakter sp. 2-5
Anaeroblar 2-5 Funguslar 2-10
Diğer(mikobakteriler vs) 2-5
Kültür negatif 0-30
2.2.5. SAPD’de Mikroorganizmaların Periton Boşluğuna Ulaşma Yolları
İntralüminal yol: Torba değişimi sırasında yapılan hatalar, kateter veya değişim setinin delinmesi, kontamine veya iyi sterilize edilmemiş, üretim hatalı SAPD torbaları kateter lümeninden bakterinin periton boşluğuna geçmesi sureti ile peritonit nedeni olurlar. Bu tür peritonitlerden daha çok cilt bakterileri, özellikle Stafilokokkus epidermidis sorumludur. Burunlarında Stafilokokkus aureus kolonizasyonu olan hastalarda ise Stafilokokkus aureus hem kateter çıkış yeri infeksiyonu hemde peritonit etkeni olarak ön plana çıkar.
Perilüminal yol: Kronik kateter çıkış yeri ve tünel infeksiyonu durumlarında, mikroorganizmalar kateterin etrafından ilerleyerek periton boşluğuna ulaşabilirler. Bu
durumdan daha çok stafilokoklar, pseudomonas ve kandida gibi mikroorganizmalar sorumludur23.
Transmural yol: Kolon divertikülozisi, iç organ perforasyonu gibi durumlarda, mikroorganizmalar barsak ve diğer iç organ duvarlarını aşarak periton boşluğuna ulaşabilir. Bu tip peritonitler ağır seyreden, iki veya daha fazla etkenli fatal olma oranı yüksek peritonit tipleridir23.
Hematojen yol: Literatürde üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında gelişen Streptokokkus viridans peritonitleri bu tür infeksiyonlara örnektir23.
Vagina-Tubalar yolu: Kadın genital organlarında sık olarak bulunabilen kandida, laktobasillus, streptokoklar gibi mikroorganizmalar vaginal veya tubal diyalizat sızıntıları ile birlikte tekrarlayan peritonitler yapabildikleri tubaların bağlanması, sızıntının onarılması durumunda peritonitlerin engellenebileceği gösterilmiştir23.
Biyofilmler: Peritonit geçirsin veya geçirmesin tüm SAPD hastalarında, hastaya ait proteinler, tedaviye başladıktan sonra, kateter ve transfer setlerin iç yüzeyinde birikerek bir tabaka oluştururlar. Bu tabakanın içine yerleşen bakteriler, peritoneal savunma mekanizmalarının zayıflaması, kimyasal bir zedelenme oluşması gibi durumlarda peritonit nedeni olabilirler23.
2.2.6. Predispozan Faktörler
Yapılan çalışmalar peritonitin çocuklarda, Afrikalı Amerikalılarda, Yerli Kanadalılarda, madde suistimali ve düşük sosyoekonomik düzeyi olanlarda daha sık rastlandığını ortaya koymuştur. Erişkinlerde yaş, diyabet ve cinsiyet anlamlı bir risk faktörü değil gibi görünmektedir24,25.Son çalışmalar immünsüpresyonun bir risk faktörü olduğunu ayrıca HIV-pozitif hastalarda bu riskin daha yüksek olduğunu saptamıştır.
Antibiyotik kullanım öyküsü fungal peritonitler için, gastrik asit inhibitörleri gram negatif peritonitler için artmış bir riski gösterebilir26. Üst solunum yolu infeksiyonları Nedeni belirsiz olmasına rağmen çocuklarda peritonit için eğilim yaratmaktadır.
Diyalizle ilişkili güçlü faktörler bağlantı sistemlerinin tipi ve stafilokokkal nasal taşıyıcılıktır. Bağlantı sistemlerinden Y-setli çiftli torba sistemi, basit setlere göre peritonit oranını % 60 kadar azaltmıştır4,27. Son dönem böbrek yetmezlikli hastalar arasında çok yaygın rastlanan depresyonunda SAPD uygulanan hastalarda peritonit için bir risk faktörü olduğu saptanmıştır28. Periton diyalizi uygulanan hastalarda düşük albümin düzeylerinin yüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir9. Yapılan çalışmalar
malnütrisyonun bir belirteci olan albümin düşüklüğünün peritonit gelişimi için bir risk teşkil ettiğini ortaya koymuştur29.
2.2.7. Fungal Peritonitler
Peritonitlerin % 90-95'inden patojenik bakteriler sorumlu iken % 2-10 kadarı mantarlara bağlı olarak gelişmektedir. Diyaliz tekniğindeki gelişmeler sonucunda bakteriyel peritonitlerin görülme sıklığının azalmasına karşın, mantar peritonitleri aynı sıklıkta görülmeye devam etmektedir. Bildirilen mantar peritoniti olgularının yaklaşık olarak % 80-90'ından sorumlu etkenler başta Kandida cinsleri olmak üzere maya mantarlarıdır. Kandida albikans, Kandida parapsilosis en sık görülen etkenlerdir30.
Mantar peritonitlerinin gelişmesine neden olan olaylar çok açık değildir.
Anatomik, metabolik, kimyasal ve immünolojik birçok faktör infeksiyonun gelişmesine ortam hazırlamaktadır. Hazırlayıcı faktörler olarak, multiple myeloma gibi altta yatan hastalıklar, immunosüpressif ilaç kullanılması, glukoz içeriği yüksek solüsyonlar, yabancı cisim varlığı, gastrointestinal hastalıklar ve antibiyotik tedavisi suçlanmaktadır. Periton kavitesine sürekli olarak verilen sıvı, normal host savunma mekanizmasını ve peritoneal çevreyi bozabilmektedir30,31. Mantar peritonitleri için tanı kriterleri bakteriyel peritonitlerden farklı değildir30. Bakteriyel peritonitlerden daha ciddi komplikasyonlardır. Mantar peritonitlerinde peritoneal yapışıklıklar, abse oluşumu, ilerleyici sklerozan peritonit bakteriyel peritonitlere göre daha sık gelişmektedir. Bakteriyel peritonit ataklarından sonra hastaların % 90'ı SAPD tedavisine devam edebilmekte iken, mantar peritonitlerinde bu oran ancak % 35 civarındadır32. Mantar peritonitlerinde mortalite oranları oldukça yüksektir. Bakteriyel peritonitlerinde mortalite oranlan % 0.6-3 olarak, mantar peritonitlerinde ise % 12-44 arasında bildirilmektedir30.
2.2.8. Tüberküloz Peritoniti
SAPD hastalarında görülen peritonitlerde etken sıklıkla gram pozitif ve negatif bakteriler olmasına karşın, tüberküloz peritoniti de nadiren görülebilmektedir33.
Tüberküloz peritonitli olgularının çoğunda peritoneal sıvı nonspesifiktir. Nötrofil veya lenfosit hakimiyeti gözlenebilir. Bazı otörler, açıklanamayan lenfositik peritoniti olan olgularda tüberküloz kültür sonucunu beklemeden, erken teşhis için peritoneal kavitenin laparoskopik olarak incelenmesi ve multipl biyopsi alınması görüşündedirler.
Genel görüş, lökosit formülünün önemli olmadığı ve rutin kültürlerin negatif olduğu
veya ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda mutlaka mikobakteriyel kültürlerin alınması şeklindedir. Kültürde üreme olmayıp alışılmış antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen steril peritonitlerde de mutlaka tüberküloz peritoniti akla gelmelidir.
Tüberküloz peritonitinin tedavisi akciğer tüberkülozunda olduğu gibidir33. 2.2.9. Peritonit tedavisi
a. Temel İlkeler: Peritonitin erken tedavisi önemlidir. Peritonitin ilk bulgusunda, en muhtemel organizmaları en iyi şekilde kapsayacak antibiyotik kombinasyonu ile tedaviye başlanmalıdır. Hasta ilk bulanık sıvısını hücre sayımı ve bakteriyolojik kültür için saklaması, her zamanki periton diyaliz sıvı volümleriyle iki hızlı değişim yapması (sıvıya 1000-2000 ü/L heparin konması) ve sonra önerilen antibiyotikleri kullanmaya başlaması konusunda mutlaka eğitilmelidir9.
SAPD peritoniti lokal bir enfeksiyon olduğu için, kan kültürleri genellikle sterildir ve antibiyotikler intraperitoneal kullanılır. Antibiyotikler mutat bekleme zamanı süresince (4-6 saat) periton içinde beklemelidir.9
İnflamasyon süresince, peritonun su transportu ile birlikte transport özelliklerinin arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, kan basıncının yakın takibinin gerektiği göz önünde bulundurularak destekleyici tedavi yapılmalıdır9.
Eğer kateterin çıkarılması gerekiyorsa (tüberküloz, fungal, veya fekal peritonit) antibiyotik tedavisi kateterin çıkarılmasından sonra 1 hafta süreyle parenteral olarak sürdürülmelidir. Peritonit için sürekli proflaksi yapılmasının etkisiz olduğu ispatlanmıştır9.
b. Ampirik Tedavi Seçimi
Ampirik tedavi hem gram negatifleri hem de gram pozitifleri kapsamalıdır.
Ampirik tedavinin seçimi peritonit etkeni olan mikroorganizmaların sensitivite öyküsüne dayanmalıdır. Gram pozitif mikroorganizmalar vankomisin veya bir sefalosporin tarafından, gram negatif mikroorganizmalar aminoglikozid veya bir üçüncü kuşak sefalosporin tarafından kapsanabilir21(tablo3).
Ampirik antibiyotiğin seçimi hem hastanın hemde mikroorganizmaların hassasiyetinin öyküsü ışığında yapılır21.
Pek çok program da sefazolin ve sefalotin gibi 1. kuşak sefalosporin ile antipseudomonal etkinliği olan gram negatif etkili (seftazidim, aminoglikozid, sefepim veya karbapenem) ikili antibiyotik kombinasyonu önerilmektedir. Yüksek oranda metisiline rezistan organizmaların bulunduğu durumlarda 1. kuşak sefalosporin yerine vankomisin verilmelidir21.
Gram negatif mikroorganizmalara karşı bölgesel hassasiyet varsa kinolonlar kullanılabilir. Aminoglikozidlerin kullanılamadığı durumlarda sefalosporinlere karşı alerjisi olan hastalarda aztreonam, sefepim ve seftazidimin yerine alternatiftir21.
Kinolonlar (oral levofloksasin 300 mg/gün veya pefloksasin 400 mg/gün) gram negatif kapsam açısından aminoglikozidlere karşı bir alternatif kabul edilebilir21.
Başlangıç tedavisi için tek bir antibiyotiğin kullanılması, bazı kriterlerin yerine getirilmesiyle mümkündür. Bu antibiyotik, koagulaz (-) stafilokoklar, Stafilokokkus aureus ve gram negatif enterobakterler ve pseudomonas için iyi bir antibakteriyel etkinlik sağlayabilmelidir.9 Randomize kontrollü bir çalışmada imipenem/silastatin kombinasyonunun sefazolin ve seftazidim kombinasyonu kadar etkili olduğu bulunmuştur34.
Tablo 3. Rezidüel idrar volümüne göre düzenlenmiş ampirik tedavi9
Antibiyotik Residüel idrar volümü
<100ml/gün
Residüel idrar volümü
>100ml/gün Sefazolin veya sefalotin 1gr/torba günde bir veya
15mg/kg/torba günde bir 20/mg/kg/torba Seftazidim 1 gr/ torba günde bir kez 20 mg/kg/torba günde bir Gentamisin, netilmisin,
tobramisin 0,6 mg/kg/torba, günde bir önerilmez
Amikasin 2 mg/kg/torba önerilmez
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya Ocak 2003-Ocak 2006 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı’nda SAPD kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 SDBY li hasta alındı.
Hastaların dosyaları Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi arşivinden elde edildi. SAPD kateteri takılan hastalar, infeksiyöz komplikasyonlar (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından incelendi. Bu dönem içerisinde infeksiyöz komplikasyon geçiren ve geçirmeyen hastalar birbirleriyle karşılaştırıldı.
Nefroloji Kliniğinde peritonit şüphesi olan hastaların diyalizat numunesi ilk bulanık torbadan peritonit tanı protokolüne uygun olarak alındı. Nefroloji Kliniği Peritonit Tanı Protokolü aşağıdaki gibidir:
1. Peritonit şüphesi olan hastanın diyalizat torbası povidon-iyot ile dezenfekte edilir.
2. Enjektör ile diyalizat torbasına girilerek 50 ml’lik diyalizat örneği alınır.
3. Alınan örneğin 10 ml’si hasta başında kan kültürü şişesine ekim yapılır, kalan miktarı ise tüberküloz ve mantar ekimi, gram-giemsa ve ARB boyamaları yapılmak üzere mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir.
4. Alınan numunenin 1-2 ml’si direkt mikroskopi ve hücre sayımında kullanılır.
Peritonit teşhisi aşağıdaki kriterlerin en az ikisinin varlığı ile konuldu.
1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş üşüme hissi, titreme hissi, bulantı-kusma, konstipasyon veya diyare.)
2. Diyalizatın bulanık olması (diyalizatta mm3 de 100'den fazla lökosit ve bunların % 50'den fazlasının nötrofil olması)
3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)9.
Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, yaşanılan evin oda sayısı ve evde yaşayan kişi sayısı, eşlik eden hastalıklar, kronik böbrek yetmezliğinin süresi ve etyolojisi, hemodiyaliz yada transplantasyon öyküsünün olup olmaması, periton
diyalizinin tercih nedeni ve süresi, periton diyaliz kateterinin takılış biçimi, infeksiyöz komplikasyonların sıklığı (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından değerlendirildi. Peritonit geçiren hastalarda ise peritonit gelişmesinden önceki şikayetleri, şikayetlerinin süresi, peritonitin kateterinin takılmasından sonraki gelişim zamanı, teşhis esnasında yapılan hücre sayımı, kültürde üreyen mikroorganizmalar açısından değerlendirildi. Ayrıca peritonit atağı geçiren ve geçirmeyen tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal parametreleri incelendi. Bu parametrelerin infeksiyöz komplikasyon geçiren hastalarla olan ilişkisi gözden geçirildi.
İstatistiksel analiz
Verilerin istatistiksel analizinde yaş, periton diyaliz süresi, gibi sürekli değişkenlerin komplikasyon oluşumu ile ikili karşılaştırılmalarında bağımsız gruplarda t testi yapıldı. Cinsiyet, eğitim durumu, öyküde hemodiyaliz varlığı gibi kesikli değişkenlerle komplikasyon oluşumunun ikili karşılaştırılmalarında ki kare testi yapıldı.
Ayrıca univariate analizlerle elde edilen değişkenlerle risk hesabı amacıyla lojistik regresyon uygulandı. Verilerin analizinde SPSS 14.0 paket programı kullanıldı.
İstatistiksel olarak 0.05’in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.
4. BULGULAR
Çalışmaya yaş ortalaması 47,78±14,96 yıl olan (yaşları 21 ile 78 yaşları arasında değişen) Nefroloji Kliniği tarafından takip edilen Ocak 2003 ile Ocak 2006 tarihleri arasında periton diyaliz kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 hasta alındı.
Hastaların SDBY’nin etyolojisi: 20’sinin diabetes mellitus, 15’inin glomerülonefrit, 10’nun tübülointerstisiyel nefrit, 12’sinin hipertansiyon, 2’sinin amiloidozis, 2’sinin alport sendromu, 1’sinin gut nefropatisi 3’ününde belli değil idi. Çalışmaya alınan 65 hastanın 24’ünde (% 36.9) infeksiyöz komplikasyon gelişti. İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun yaş ortalaması 43.67±12,12 yıl, komplikasyon gelişmeyenlerin yaş ortalaması 50.20±16,05 yıl idi. Komplikasyon gelişenlerin yaş ortalamasının düşüklüğü istatistiki olarak anlamlı değildi(Tablo6),(P=0,069).
İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun ortalama kronik böbrek yetmezliğinin süresi 57,29±47,73 ay, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen grubun süresi 43,12±43,29 ay idi. İstatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark yoktu.
İnfeksiyöz komplikasyon gelişen 24 hastanın 20’sinde peritonit, 2’sinde tünel enfeksiyonu, 2’sinde tünel enfeksiyonu ve peritonit mevcuttu.
Çalışmaya alınan 32 erkeğin 11’inde (% 34.4), 33 kadının 13’ünde (% 39.4) infeksiyöz komplikasyon gelişti. Aralarındaki fark anlamlı değildi (Tablo 5),(P=0.798).
Peritonit sıklığı 0,329 atak/yıl ya da 36,4 ayda 1 atak olarak tespit edildi.
Eğitim açısından hastaların 23’ü ilkokul, 4’ü ortaokul, 16’sı lise, 13’ü üniversite mezunu idi. 9’u okur yazar değildi. 23 ilk okul mezunu hastanın 6’sınde (% 26.1), 4 ortaokul mezununun 2’sinde(% 50), 16 lise mezununun 6’sınde (% 37.5), 13 üniversite mezunun 7’sinde (% 53.8), 9 okuryazar olmayanın 3’ünde (% 33.3) komplikasyon saptandı. İstatistiki açıdan anlamlı kabul edilecek bir ilişki yoktu (p=0,164) (tablo 4) Meslek açısından hastaların 23’ü ev hanımı, 14’ü memur, 10’u işçi, 9’u öğretmen, 3’ü işsiz, 2’si öğrenci, 2’si çiftçi, 1’i mühendis ve 1’i askerdi. 23 ev hanımının 9’unde, 14 memurun 4’ünde, 10 işçinin 2’sinde, 9 öğretmenin 5’inde, 3 işsizin 2’sinde, 2 öğrencinin 1’inde ve 1 mühendiste komplikasyon saptandı. Meslekler açısından yeterli hasta sayısı olmadığından dolayı istatistiksel analiz yapılamadı.
Yaşanılan evin oda sayısı açısından yapılan değerlendirmede 2 odalı evde yaşayan 8 hastanın 1’inde (% 12,5), 3 odalı evde yaşayan 36 hastanın 14’ünde (% 38.9), 4 odalı evde yaşayan 20 hastanın 9’unda (%45.0) infeksiyon saptandı. Ancak 5 odalı bir evde yaşayan hastada infeksiyona rastlanmadı. Oda sayısı ile komplikasyon gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.35).
Çalışmaya alınan hastaların 20’sinde diabetes mellitus mevcuttu ve bu hastaların 5’inde (% 25), diabetes mellitusu olmayan 45 hastanın 19’unda (% 42,2) infeksiyon saptandı. Hastaların 47’sinde hipertansiyon mevcuttu ve bu hipertansif hastaların 17’sinde (% 36.2), hipertansiyonu olmayan 18 hastanın 7’sinde (% 38.7) infeksiyöz komplikasyon tespit edildi. Hastalarda diabetes mellitus ve hipertansiyon olması ile infeksiyon gelişimi arasında ilişkisi saptanamadı (p=0.184 ve p=0.839),(tablo 5).
Hastalar periton diyalizi öncesi hemodiyaliz öyküsünün olup olmaması açısından değerlendirildiğinde hemodiyaliz öyküsü bulunan 29 hastanın 12’sinde (% 41,4), hemodiyaliz öyküsü olmayan 36 hastanın 12’sinda (% 33,3) infeksiyon geliştiği saptandı. Hemodiyaliz öyküsü olan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.607),(tablo 5).
Transplantasyon öyküsünün olup olmaması açısından yapılan değerlendirmede transplantasyon öyküsü olmayan 57 hastanın 21’inde (% 36.8), transplantasyon öyküsü bulunan 8 hastanın 3’ünde (% 37.5) komplikasyon tespit edildi. Transplantasyon olan hastalarda anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.971).
Çalışmaya alınan 65 hastanın 2’sinde HbsAg, 8’inde Anti-HCV pozitif idi. HbsAg pozitifliği bulunan 2 hastanın hiçbirisinde (% 0), Anti-HCV pozitifliği bulunan 8 hastanın 4 ünde (%50) komplikasyon mevcuttu. Bu bulguların istatistiki açıdan komplikasyon gelişimi ile anlamlı bir ilişkisi yoktu (p=0.272 ve p=0.413),( şekil 4).
Periton diyaliz tercihi açısından yapılan incelemede 65 hastanın 52’si isteyerek 13 tanesi giriş yolu problemi nedeniyle hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçmek zorunda kalan hastalardı. İsteyerek SAPD uygulanan 52 hastanın 16’sında (%30.8), hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçen 13 hastanın 8’inde (%61.5) komplikasyon saptandı. Mecburen periton diyalizini seçen hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.04). Buna göre mecburen SAPD uygulanan hastalarda, isteyerek uygulanan hastalara göre
komplikasyon gelişme riski 9.36 kat fazla bulunmuştur. (% 95 güven aralığı 1,51 ile 61,61 arası),(tablo 5).
SAPD kateterinin takılış biçimi ile infeksiyon gelişimi açısından yapılan değerlendirmede kateteri perkütan yöntemle yerleştirilen 58 hastanın 19’unda (% 32,8), cerrahi yöntemlerle yerleştirilen 7 hastanın 5’inde (% 71,4) komplikasyona rastlandı.
Cerrahi yöntemlerle kateteri takılan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0.045),(tablo 5).
Mortalite gelişimi açısından yapılan değerlendirmede peritonit gelişen hastalardan biri sepsis diğeride kardiyovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 2’si, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen hastalardan 2’sinin kardiyovasküler nedenlerden 1’isinin serebrovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 3’ünün öldüğü tespit edildi.
Yaşanılan yerde beraber kalınan kişi sayısı ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi açısından yapılan istatistiksel analiz hasta sayısının yeterli olmamasından dolayı anlamlı bulunamamıştır. Evinde 2 kişi yaşayan 9 hastanın 3’ünde, 3 kişi yaşayan 21 hastanın 9’unda, 4 kişi yaşayan 21 hastanın 7’sinde, 5 kişi yaşayan 10 hastanın 5’inde komplikasyona rastlandı. Bununla birlikte 6 kişi yaşayan 3 hastada ve 7 kişi yaşayan 1 hastada komplikasyona rastlanmadı.
Peritonit teşhisi konmadan hastaların hastaneye başvuru şikayetleri incelendiğinde 22 hastanın 5’i karın ağrısı ile, 3’ü ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ve bulantı kusma ile, 4’ü karın ağrısı, bulantı-kusma ve ateş ile hastaneye başvurmuştur.
Şikayetlerin başlangıcı ile peritonit teşhisi konması arasında geçen süre ortalama 4,57±3,20 gün bulundu.
Çalışmaya katılan hastaların 5’inde mortalite, 2’sinde infeksiyon 1’isinde renal transplantasyon nedeniyle kateterin çekildiği tespit edildi.
Periton diyaliz kateteri takılmasından sonra infeksiyöz komplikasyonların % 50’si (n=12) ilk 4 ayda, % 62,5’i (n=15) ilk 12 ayda, % 75’i (n=18) ilk 16 ayda ve tamamı 26 aylık zaman dilimi içerisinde geliştiği bulundu (şekil 3).
Peritonit teşhisi konulan hastalara teşhis konulurken diyalizat mayi den yapılan hücre sayımı incelendiğinde 1 hastanın hücre sayımına dosyalarda rastlanılmadı geri kalan 21 hastanın 19’unda (% 90,4) hücre sayımı 100 ve üzerinde iken 2’sinin (% 9,6) sayımı 100’ün altında idi.
İnfeksiyon gelişen 24 hastanın 17 (% 70,8)’si hastanede yatarak 7 (% 19,2)’sininde ayaktan tedavi edildiği tespit edildi.
Sadece tünel infeksiyonu olan 2 hastanın 1’inde kültür üremesi olmazken diğerinde Stafilokokkus epidermidis üremişti. Peritoniti olan hastaların diyalizat mayi kültürleri sonucu 6’sında koagulaz negatif stafilokoklar(4’ü Stafilokokkus epidermidis, 2’si Stafilokokkus hemolitikus) 4’ünde Stafilokokkus aureus, 1’inde Enterekokkus fekalis ürerken 11’inde (% 50) üreme olmadığı tespit edildi (tablo 7).
Periton diyaliz kateteri takılan tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal tetkiklerinin infeksiyöz komplikasyon gelişimi ile olan ilişkisi incelendi. Biyokimyasal parametreler glukoz, BUN, kreatinin, Na, K, Ca, P, kalsiyum fosfor çarpımı, parathormon, alkalen fosfataz, total protein, albümin, ast, alt, ürik asit, HDL, Trigliserid, LDL, Total kolesterol, demir, TIBC, ferritin, CRP idi. Albümin ve BUN düşüklüğünün enfeksiyon gelişimi için bir risk teşkil ettiği sonucuna varıldı. Serum albümindeki her 1 g/dl düşüş infeksiyon riskini 7.41 kat arttırmaktadır (%95 güven aralığı 2.14 ile 25.64 kat arası),(p=0,02),(şekil2, tablo 6).
Tablo 4. SAPD kateteri takılan hastaların eğitim durumu ile komplikasyon gelişme oranları
Tablo 5. SAPD tercih nedeni, kateter takılış yöntemi, cinsiyet ve hemodiyaliz öyküsünün infeksiyöz komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
Komplikasyon
Grup Var
N /(%)
Yok N /(%)
Toplam N /(%)
P
İsteyerek 16(%69,2) 36(% 30,8) 52(% 100) SAPD Tercihi
Mecburiyet 8(%61,5) 5(% 38,5) 13(% 100) P=0,040 Perkütan 19(%32,8) 39(% 67,2) 58(% 100)
Kateter takılışı
Cerrahi 5(%71,4) 2(% 28,6) 7(% 100) P=0,045 Kadın 13(%39,4) 20(% 60,6) 33(% 100)
Cinsiyet
Erkek 11(%34,4) 21(% 65,6) 32(%100) P=0,675 Var 12(%41,4) 17(% 58,6) 29(%100) Hemodiyaliz
Öyküsü Yok 12(%33,3) 24(% 66,7) 36(%100) P=0,607
D
D
4,00
(g/dl)3
Albumin
,00
2,00
1,00
YOK VAR
Peritonit
Şekil 2. SAPD hastalarında bazal albumin düzeyi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki
Tablo 6. Periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon
Yaş 43,67±12,12 50,20±16,05 0,069
Glukoz 105,08±36,85 123,59±59,22 0,174
BUN 60,62±22,14 83,02±36,25 0,003*
Cr 9,12±3,34 8,27±5,15 0,470
Na 136,37±2,06 133,47±22,11 0,525
K 4,44±0,99 4,66±0,87 0,361
Ca 8,55±1,06 8,69±1,06 0,600
P 6,10±2,39 6,21±2,10 0,856
T.protein 6,03±1,03 6,93±0,80 <0,001*
Albümin 2,85±0,656 3,58±0,599 <0,001*
CaxP 51,95±22,51 53,23±16,20 0,79
PTH 348,61±424,09 342,40±298,13 0,952
ALP 284,43±190,77 278,70±216,40 0,913
AST 18,79±13,17 15,52±7,72 0,215
ALT 17,16±13,31 14,50±10,99 0,390
Ürik asit 6,92±2,08 7,56±2,18 0,254
HDL 43,91±14,26 40,57±13,24 0,369
Trigliserid 184,78±98,33 136,71±66,72 0,270
LDL 105,00±51,53 107,36±49,99 0,860
Total kolesterol 188,21±62,19 173,42±54,83 0,336
CRP 22,19±16,80 16,51±12,81 0,170
SS: Standart sapma
Tablo 6’nin devamı periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi
Komplikasyon
Ölçümler Var
ort±SS
Yok ort±SS
P
Beyaz küre 8,01±3,04 8,19±2,22 0,793
Hemoglobin 9,54±2,03 9,41±1,88 0,805
Hematokrit 27,98±6,10 28,13±5,94 0,925
MCV 86,93±5,01 84,70±7,69 0,209
RDW 15,13±1,57 14,87±1,79 0,694
ESR 33,41±21,89 35,63±18,93 0,684
Demir 84,41±53,45 67,54±48,87 0,209
TIBC 186,37±62,67 215,75±62,92 0,080
Ferritin 484,49±578,13 342,07±391,21 0,263
Tablo 7. Peritonit atağı geçiren hastalarda üreyen mikroorganizmalar ve yüzdeleri
Üreyen mikroorganizma / sayısı Yüzdesi Koagulaz negatif stafilokoklar 6
stafilokokkus epidermidis 4 stafilokokkus hemolitikus 2
% 27,3
Stafilokokkus aureus 4 % 18,2
Enterekokkus fecalis 1 % 4,5
Kültür üremesi negatif 11 % 50
Periton Diyaliz Süresi (Ay)
40 30
20 10
0
Komplikasyon Gelişme Olasılığı
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Şekil 3. Hastalara periton diyalizi uygulama süresi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Komplikasyon Yüzdesi
HbsAg Anti-HCV
pozitif negatif
Şekil 4. HbsAg ve Anti-HCV pozitifliği ile komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki
5. TARTIŞMA
Periton diyalizinin, son dönem böbrek yetmezliğinde alternatif bir tedavi olarak sunulmasından bu yana geçen 20 yıldan fazla sürede, en korkulan komplikasyon olan peritonitin sıklığını düşürmeye yönelik önemli gelişmeler olmuştur9. Özellikle bağlantı
Periton diyalizinin, son dönem böbrek yetmezliğinde alternatif bir tedavi olarak sunulmasından bu yana geçen 20 yıldan fazla sürede, en korkulan komplikasyon olan peritonitin sıklığını düşürmeye yönelik önemli gelişmeler olmuştur9. Özellikle bağlantı