Tüberküloz Peritoniti

SAPD hastalarında görülen peritonitlerde etken sıklıkla gram pozitif ve negatif bakteriler olmasına karşın, tüberküloz peritoniti de nadiren görülebilmektedir³³.

Tüberküloz peritonitli olgularının çoğunda peritoneal sıvı nonspesifiktir. Nötrofil veya lenfosit hakimiyeti gözlenebilir. Bazı otörler, açıklanamayan lenfositik peritoniti olan olgularda tüberküloz kültür sonucunu beklemeden, erken teşhis için peritoneal kavitenin laparoskopik olarak incelenmesi ve multipl biyopsi alınması görüşündedirler.

Genel görüş, lökosit formülünün önemli olmadığı ve rutin kültürlerin negatif olduğu

veya ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda mutlaka mikobakteriyel kültürlerin alınması şeklindedir. Kültürde üreme olmayıp alışılmış antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen steril peritonitlerde de mutlaka tüberküloz peritoniti akla gelmelidir.

Tüberküloz peritonitinin tedavisi akciğer tüberkülozunda olduğu gibidir³³. 2.2.9. Peritonit tedavisi

a. Temel İlkeler: Peritonitin erken tedavisi önemlidir. Peritonitin ilk bulgusunda, en muhtemel organizmaları en iyi şekilde kapsayacak antibiyotik kombinasyonu ile tedaviye başlanmalıdır. Hasta ilk bulanık sıvısını hücre sayımı ve bakteriyolojik kültür için saklaması, her zamanki periton diyaliz sıvı volümleriyle iki hızlı değişim yapması (sıvıya 1000-2000 ü/L heparin konması) ve sonra önerilen antibiyotikleri kullanmaya başlaması konusunda mutlaka eğitilmelidir⁹.

SAPD peritoniti lokal bir enfeksiyon olduğu için, kan kültürleri genellikle sterildir ve antibiyotikler intraperitoneal kullanılır. Antibiyotikler mutat bekleme zamanı süresince (4-6 saat) periton içinde beklemelidir.⁹

İnflamasyon süresince, peritonun su transportu ile birlikte transport özelliklerinin arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin ihtiyacının arttığı, kan basıncının yakın takibinin gerektiği göz önünde bulundurularak destekleyici tedavi yapılmalıdır⁹.

Eğer kateterin çıkarılması gerekiyorsa (tüberküloz, fungal, veya fekal peritonit) antibiyotik tedavisi kateterin çıkarılmasından sonra 1 hafta süreyle parenteral olarak sürdürülmelidir. Peritonit için sürekli proflaksi yapılmasının etkisiz olduğu ispatlanmıştır⁹.

b. Ampirik Tedavi Seçimi

Ampirik tedavi hem gram negatifleri hem de gram pozitifleri kapsamalıdır.

Ampirik tedavinin seçimi peritonit etkeni olan mikroorganizmaların sensitivite öyküsüne dayanmalıdır. Gram pozitif mikroorganizmalar vankomisin veya bir sefalosporin tarafından, gram negatif mikroorganizmalar aminoglikozid veya bir üçüncü kuşak sefalosporin tarafından kapsanabilir²¹(tablo3).

Ampirik antibiyotiğin seçimi hem hastanın hemde mikroorganizmaların hassasiyetinin öyküsü ışığında yapılır²¹.

Pek çok program da sefazolin ve sefalotin gibi 1. kuşak sefalosporin ile antipseudomonal etkinliği olan gram negatif etkili (seftazidim, aminoglikozid, sefepim veya karbapenem) ikili antibiyotik kombinasyonu önerilmektedir. Yüksek oranda metisiline rezistan organizmaların bulunduğu durumlarda 1. kuşak sefalosporin yerine vankomisin verilmelidir²¹.

Gram negatif mikroorganizmalara karşı bölgesel hassasiyet varsa kinolonlar kullanılabilir. Aminoglikozidlerin kullanılamadığı durumlarda sefalosporinlere karşı alerjisi olan hastalarda aztreonam, sefepim ve seftazidimin yerine alternatiftir²¹.

Kinolonlar (oral levofloksasin 300 mg/gün veya pefloksasin 400 mg/gün) gram negatif kapsam açısından aminoglikozidlere karşı bir alternatif kabul edilebilir²¹.

Başlangıç tedavisi için tek bir antibiyotiğin kullanılması, bazı kriterlerin yerine getirilmesiyle mümkündür. Bu antibiyotik, koagulaz (-) stafilokoklar, Stafilokokkus aureus ve gram negatif enterobakterler ve pseudomonas için iyi bir antibakteriyel etkinlik sağlayabilmelidir.⁹ Randomize kontrollü bir çalışmada imipenem/silastatin kombinasyonunun sefazolin ve seftazidim kombinasyonu kadar etkili olduğu bulunmuştur³⁴.

Tablo 3. Rezidüel idrar volümüne göre düzenlenmiş ampirik tedavi⁹

Antibiyotik Residüel idrar volümü

<100ml/gün

Residüel idrar volümü

>100ml/gün Sefazolin veya sefalotin 1gr/torba günde bir veya

15mg/kg/torba günde bir 20/mg/kg/torba Seftazidim 1 gr/ torba günde bir kez 20 mg/kg/torba günde bir Gentamisin, netilmisin,

tobramisin 0,6 mg/kg/torba, günde bir önerilmez

Amikasin 2 mg/kg/torba önerilmez

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya Ocak 2003-Ocak 2006 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı’nda SAPD kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 SDBY li hasta alındı.

Hastaların dosyaları Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi arşivinden elde edildi. SAPD kateteri takılan hastalar, infeksiyöz komplikasyonlar (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından incelendi. Bu dönem içerisinde infeksiyöz komplikasyon geçiren ve geçirmeyen hastalar birbirleriyle karşılaştırıldı.

Nefroloji Kliniğinde peritonit şüphesi olan hastaların diyalizat numunesi ilk bulanık torbadan peritonit tanı protokolüne uygun olarak alındı. Nefroloji Kliniği Peritonit Tanı Protokolü aşağıdaki gibidir:

1. Peritonit şüphesi olan hastanın diyalizat torbası povidon-iyot ile dezenfekte edilir.

2. Enjektör ile diyalizat torbasına girilerek 50 ml’lik diyalizat örneği alınır.

3. Alınan örneğin 10 ml’si hasta başında kan kültürü şişesine ekim yapılır, kalan miktarı ise tüberküloz ve mantar ekimi, gram-giemsa ve ARB boyamaları yapılmak üzere mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir.

4. Alınan numunenin 1-2 ml’si direkt mikroskopi ve hücre sayımında kullanılır.

Peritonit teşhisi aşağıdaki kriterlerin en az ikisinin varlığı ile konuldu.

1. Peritonitin bulgu ve semptomları (abdominal ağrı, ateş üşüme hissi, titreme hissi, bulantı-kusma, konstipasyon veya diyare.)

2. Diyalizatın bulanık olması (diyalizatta mm³ de 100'den fazla lökosit ve bunların % 50'den fazlasının nötrofil olması)

3. Kültür pozitifliği (ve/veya pozitif gram boyama)⁹.

Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, yaşanılan evin oda sayısı ve evde yaşayan kişi sayısı, eşlik eden hastalıklar, kronik böbrek yetmezliğinin süresi ve etyolojisi, hemodiyaliz yada transplantasyon öyküsünün olup olmaması, periton

diyalizinin tercih nedeni ve süresi, periton diyaliz kateterinin takılış biçimi, infeksiyöz komplikasyonların sıklığı (peritonit, tünel ve çıkış yeri enfeksiyonu) açısından değerlendirildi. Peritonit geçiren hastalarda ise peritonit gelişmesinden önceki şikayetleri, şikayetlerinin süresi, peritonitin kateterinin takılmasından sonraki gelişim zamanı, teşhis esnasında yapılan hücre sayımı, kültürde üreyen mikroorganizmalar açısından değerlendirildi. Ayrıca peritonit atağı geçiren ve geçirmeyen tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal parametreleri incelendi. Bu parametrelerin infeksiyöz komplikasyon geçiren hastalarla olan ilişkisi gözden geçirildi.

İstatistiksel analiz

Verilerin istatistiksel analizinde yaş, periton diyaliz süresi, gibi sürekli değişkenlerin komplikasyon oluşumu ile ikili karşılaştırılmalarında bağımsız gruplarda t testi yapıldı. Cinsiyet, eğitim durumu, öyküde hemodiyaliz varlığı gibi kesikli değişkenlerle komplikasyon oluşumunun ikili karşılaştırılmalarında ki kare testi yapıldı.

Ayrıca univariate analizlerle elde edilen değişkenlerle risk hesabı amacıyla lojistik regresyon uygulandı. Verilerin analizinde SPSS 14.0 paket programı kullanıldı.

İstatistiksel olarak 0.05’in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.

4. BULGULAR

Çalışmaya yaş ortalaması 47,78±14,96 yıl olan (yaşları 21 ile 78 yaşları arasında değişen) Nefroloji Kliniği tarafından takip edilen Ocak 2003 ile Ocak 2006 tarihleri arasında periton diyaliz kateteri takılan 32’si erkek 33’ü kadın toplam 65 hasta alındı.

Hastaların SDBY’nin etyolojisi: 20’sinin diabetes mellitus, 15’inin glomerülonefrit, 10’nun tübülointerstisiyel nefrit, 12’sinin hipertansiyon, 2’sinin amiloidozis, 2’sinin alport sendromu, 1’sinin gut nefropatisi 3’ününde belli değil idi. Çalışmaya alınan 65 hastanın 24’ünde (% 36.9) infeksiyöz komplikasyon gelişti. İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun yaş ortalaması 43.67±12,12 yıl, komplikasyon gelişmeyenlerin yaş ortalaması 50.20±16,05 yıl idi. Komplikasyon gelişenlerin yaş ortalamasının düşüklüğü istatistiki olarak anlamlı değildi(Tablo6),(P=0,069).

İnfeksiyöz komplikasyon gelişen grubun ortalama kronik böbrek yetmezliğinin süresi 57,29±47,73 ay, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen grubun süresi 43,12±43,29 ay idi. İstatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark yoktu.

İnfeksiyöz komplikasyon gelişen 24 hastanın 20’sinde peritonit, 2’sinde tünel enfeksiyonu, 2’sinde tünel enfeksiyonu ve peritonit mevcuttu.

Çalışmaya alınan 32 erkeğin 11’inde (% 34.4), 33 kadının 13’ünde (% 39.4) infeksiyöz komplikasyon gelişti. Aralarındaki fark anlamlı değildi (Tablo 5),(P=0.798).

Peritonit sıklığı 0,329 atak/yıl ya da 36,4 ayda 1 atak olarak tespit edildi.

Eğitim açısından hastaların 23’ü ilkokul, 4’ü ortaokul, 16’sı lise, 13’ü üniversite mezunu idi. 9’u okur yazar değildi. 23 ilk okul mezunu hastanın 6’sınde (% 26.1), 4 ortaokul mezununun 2’sinde(% 50), 16 lise mezununun 6’sınde (% 37.5), 13 üniversite mezunun 7’sinde (% 53.8), 9 okuryazar olmayanın 3’ünde (% 33.3) komplikasyon saptandı. İstatistiki açıdan anlamlı kabul edilecek bir ilişki yoktu (p=0,164) (tablo 4) Meslek açısından hastaların 23’ü ev hanımı, 14’ü memur, 10’u işçi, 9’u öğretmen, 3’ü işsiz, 2’si öğrenci, 2’si çiftçi, 1’i mühendis ve 1’i askerdi. 23 ev hanımının 9’unde, 14 memurun 4’ünde, 10 işçinin 2’sinde, 9 öğretmenin 5’inde, 3 işsizin 2’sinde, 2 öğrencinin 1’inde ve 1 mühendiste komplikasyon saptandı. Meslekler açısından yeterli hasta sayısı olmadığından dolayı istatistiksel analiz yapılamadı.

Yaşanılan evin oda sayısı açısından yapılan değerlendirmede 2 odalı evde yaşayan 8 hastanın 1’inde (% 12,5), 3 odalı evde yaşayan 36 hastanın 14’ünde (% 38.9), 4 odalı evde yaşayan 20 hastanın 9’unda (%45.0) infeksiyon saptandı. Ancak 5 odalı bir evde yaşayan hastada infeksiyona rastlanmadı. Oda sayısı ile komplikasyon gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.35).

Çalışmaya alınan hastaların 20’sinde diabetes mellitus mevcuttu ve bu hastaların 5’inde (% 25), diabetes mellitusu olmayan 45 hastanın 19’unda (% 42,2) infeksiyon saptandı. Hastaların 47’sinde hipertansiyon mevcuttu ve bu hipertansif hastaların 17’sinde (% 36.2), hipertansiyonu olmayan 18 hastanın 7’sinde (% 38.7) infeksiyöz komplikasyon tespit edildi. Hastalarda diabetes mellitus ve hipertansiyon olması ile infeksiyon gelişimi arasında ilişkisi saptanamadı (p=0.184 ve p=0.839),(tablo 5).

Hastalar periton diyalizi öncesi hemodiyaliz öyküsünün olup olmaması açısından değerlendirildiğinde hemodiyaliz öyküsü bulunan 29 hastanın 12’sinde (% 41,4), hemodiyaliz öyküsü olmayan 36 hastanın 12’sinda (% 33,3) infeksiyon geliştiği saptandı. Hemodiyaliz öyküsü olan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.607),(tablo 5).

Transplantasyon öyküsünün olup olmaması açısından yapılan değerlendirmede transplantasyon öyküsü olmayan 57 hastanın 21’inde (% 36.8), transplantasyon öyküsü bulunan 8 hastanın 3’ünde (% 37.5) komplikasyon tespit edildi. Transplantasyon olan hastalarda anlamlı bir ilişki saptanamadı (p=0.971).

Çalışmaya alınan 65 hastanın 2’sinde HbsAg, 8’inde Anti-HCV pozitif idi. HbsAg pozitifliği bulunan 2 hastanın hiçbirisinde (% 0), Anti-HCV pozitifliği bulunan 8 hastanın 4 ünde (%50) komplikasyon mevcuttu. Bu bulguların istatistiki açıdan komplikasyon gelişimi ile anlamlı bir ilişkisi yoktu (p=0.272 ve p=0.413),( şekil 4).

Periton diyaliz tercihi açısından yapılan incelemede 65 hastanın 52’si isteyerek 13 tanesi giriş yolu problemi nedeniyle hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçmek zorunda kalan hastalardı. İsteyerek SAPD uygulanan 52 hastanın 16’sında (%30.8), hemodiyaliz uygulanamadığı için periton diyalizini seçen 13 hastanın 8’inde (%61.5) komplikasyon saptandı. Mecburen periton diyalizini seçen hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.04). Buna göre mecburen SAPD uygulanan hastalarda, isteyerek uygulanan hastalara göre

komplikasyon gelişme riski 9.36 kat fazla bulunmuştur. (% 95 güven aralığı 1,51 ile 61,61 arası),(tablo 5).

SAPD kateterinin takılış biçimi ile infeksiyon gelişimi açısından yapılan değerlendirmede kateteri perkütan yöntemle yerleştirilen 58 hastanın 19’unda (% 32,8), cerrahi yöntemlerle yerleştirilen 7 hastanın 5’inde (% 71,4) komplikasyona rastlandı.

Cerrahi yöntemlerle kateteri takılan hastalardaki komplikasyon sıklığındaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0.045),(tablo 5).

Mortalite gelişimi açısından yapılan değerlendirmede peritonit gelişen hastalardan biri sepsis diğeride kardiyovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 2’si, infeksiyöz komplikasyon gelişmeyen hastalardan 2’sinin kardiyovasküler nedenlerden 1’isinin serebrovasküler nedenlerden dolayı olmak üzere 3’ünün öldüğü tespit edildi.

Yaşanılan yerde beraber kalınan kişi sayısı ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi açısından yapılan istatistiksel analiz hasta sayısının yeterli olmamasından dolayı anlamlı bulunamamıştır. Evinde 2 kişi yaşayan 9 hastanın 3’ünde, 3 kişi yaşayan 21 hastanın 9’unda, 4 kişi yaşayan 21 hastanın 7’sinde, 5 kişi yaşayan 10 hastanın 5’inde komplikasyona rastlandı. Bununla birlikte 6 kişi yaşayan 3 hastada ve 7 kişi yaşayan 1 hastada komplikasyona rastlanmadı.

Peritonit teşhisi konmadan hastaların hastaneye başvuru şikayetleri incelendiğinde 22 hastanın 5’i karın ağrısı ile, 3’ü ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ateş ile, 5’i karın ağrısı ve ve bulantı kusma ile, 4’ü karın ağrısı, bulantı-kusma ve ateş ile hastaneye başvurmuştur.

Şikayetlerin başlangıcı ile peritonit teşhisi konması arasında geçen süre ortalama 4,57±3,20 gün bulundu.

Çalışmaya katılan hastaların 5’inde mortalite, 2’sinde infeksiyon 1’isinde renal transplantasyon nedeniyle kateterin çekildiği tespit edildi.

Periton diyaliz kateteri takılmasından sonra infeksiyöz komplikasyonların % 50’si (n=12) ilk 4 ayda, % 62,5’i (n=15) ilk 12 ayda, % 75’i (n=18) ilk 16 ayda ve tamamı 26 aylık zaman dilimi içerisinde geliştiği bulundu (şekil 3).

Peritonit teşhisi konulan hastalara teşhis konulurken diyalizat mayi den yapılan hücre sayımı incelendiğinde 1 hastanın hücre sayımına dosyalarda rastlanılmadı geri kalan 21 hastanın 19’unda (% 90,4) hücre sayımı 100 ve üzerinde iken 2’sinin (% 9,6) sayımı 100’ün altında idi.

İnfeksiyon gelişen 24 hastanın 17 (% 70,8)’si hastanede yatarak 7 (% 19,2)’sininde ayaktan tedavi edildiği tespit edildi.

Sadece tünel infeksiyonu olan 2 hastanın 1’inde kültür üremesi olmazken diğerinde Stafilokokkus epidermidis üremişti. Peritoniti olan hastaların diyalizat mayi kültürleri sonucu 6’sında koagulaz negatif stafilokoklar(4’ü Stafilokokkus epidermidis, 2’si Stafilokokkus hemolitikus) 4’ünde Stafilokokkus aureus, 1’inde Enterekokkus fekalis ürerken 11’inde (% 50) üreme olmadığı tespit edildi (tablo 7).

Periton diyaliz kateteri takılan tüm hastaların bazal hemogram ve biyokimyasal tetkiklerinin infeksiyöz komplikasyon gelişimi ile olan ilişkisi incelendi. Biyokimyasal parametreler glukoz, BUN, kreatinin, Na, K, Ca, P, kalsiyum fosfor çarpımı, parathormon, alkalen fosfataz, total protein, albümin, ast, alt, ürik asit, HDL, Trigliserid, LDL, Total kolesterol, demir, TIBC, ferritin, CRP idi. Albümin ve BUN düşüklüğünün enfeksiyon gelişimi için bir risk teşkil ettiği sonucuna varıldı. Serum albümindeki her 1 g/dl düşüş infeksiyon riskini 7.41 kat arttırmaktadır (%95 güven aralığı 2.14 ile 25.64 kat arası),(p=0,02),(şekil2, tablo 6).

Tablo 4. SAPD kateteri takılan hastaların eğitim durumu ile komplikasyon gelişme oranları

Tablo 5. SAPD tercih nedeni, kateter takılış yöntemi, cinsiyet ve hemodiyaliz öyküsünün infeksiyöz komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi

Komplikasyon

Grup Var

N /(%)

Yok N /(%)

Toplam N /(%)

P

İsteyerek 16(%69,2) 36(% 30,8) 52(% 100) SAPD Tercihi

Mecburiyet 8(%61,5) 5(% 38,5) 13(% 100) P=0,040 Perkütan 19(%32,8) 39(% 67,2) 58(% 100)

Kateter takılışı

Cerrahi 5(%71,4) 2(% 28,6) 7(% 100) P=0,045 Kadın 13(%39,4) 20(% 60,6) 33(% 100)

Cinsiyet

Erkek 11(%34,4) 21(% 65,6) 32(%100) P=0,675 Var 12(%41,4) 17(% 58,6) 29(%100) Hemodiyaliz

Öyküsü Yok 12(%33,3) 24(% 66,7) 36(%100) P=0,607

D

D

4,00

(g/dl)3

Albumin

,00

2,00

1,00

YOK VAR

Peritonit

Şekil 2. SAPD hastalarında bazal albumin düzeyi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki

Tablo 6. Periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon

Yaş 43,67±12,12 50,20±16,05 0,069

Glukoz 105,08±36,85 123,59±59,22 0,174

BUN 60,62±22,14 83,02±36,25 0,003^*

Cr 9,12±3,34 8,27±5,15 0,470

Na 136,37±2,06 133,47±22,11 0,525

K 4,44±0,99 4,66±0,87 0,361

Ca 8,55±1,06 8,69±1,06 0,600

P 6,10±2,39 6,21±2,10 0,856

T.protein 6,03±1,03 6,93±0,80 <0,001^*

Albümin 2,85±0,656 3,58±0,599 <0,001^*

CaxP 51,95±22,51 53,23±16,20 0,79

PTH 348,61±424,09 342,40±298,13 0,952

ALP 284,43±190,77 278,70±216,40 0,913

AST 18,79±13,17 15,52±7,72 0,215

ALT 17,16±13,31 14,50±10,99 0,390

Ürik asit 6,92±2,08 7,56±2,18 0,254

HDL 43,91±14,26 40,57±13,24 0,369

Trigliserid 184,78±98,33 136,71±66,72 0,270

LDL 105,00±51,53 107,36±49,99 0,860

Total kolesterol 188,21±62,19 173,42±54,83 0,336

CRP 22,19±16,80 16,51±12,81 0,170

SS: Standart sapma

Tablo 6’nin devamı periton diyaliz kateteri takılan hastaların bazı değişken parametrelerinin komplikasyon gelişimiyle olan ilişkisi

Komplikasyon

Ölçümler Var

ort±SS

Yok ort±SS

P

Beyaz küre 8,01±3,04 8,19±2,22 0,793

Hemoglobin 9,54±2,03 9,41±1,88 0,805

Hematokrit 27,98±6,10 28,13±5,94 0,925

MCV 86,93±5,01 84,70±7,69 0,209

RDW 15,13±1,57 14,87±1,79 0,694

ESR 33,41±21,89 35,63±18,93 0,684

Demir 84,41±53,45 67,54±48,87 0,209

TIBC 186,37±62,67 215,75±62,92 0,080

Ferritin 484,49±578,13 342,07±391,21 0,263

Tablo 7. Peritonit atağı geçiren hastalarda üreyen mikroorganizmalar ve yüzdeleri

Üreyen mikroorganizma / sayısı Yüzdesi Koagulaz negatif stafilokoklar 6

stafilokokkus epidermidis 4 stafilokokkus hemolitikus 2

% 27,3

Stafilokokkus aureus 4 % 18,2

Enterekokkus fecalis 1 % 4,5

Kültür üremesi negatif 11 % 50

Periton Diyaliz Süresi (Ay)

40 30

20 10

0

Komplikasyon Gelişme Olasılığı

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Şekil 3. Hastalara periton diyalizi uygulama süresi ile infeksiyöz komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Komplikasyon Yüzdesi

HbsAg Anti-HCV

pozitif negatif

Şekil 4. HbsAg ve Anti-HCV pozitifliği ile komplikasyon gelişimi arasındaki ilişki

5. TARTIŞMA

Periton diyalizinin, son dönem böbrek yetmezliğinde alternatif bir tedavi olarak sunulmasından bu yana geçen 20 yıldan fazla sürede, en korkulan komplikasyon olan peritonitin sıklığını düşürmeye yönelik önemli gelişmeler olmuştur⁹. Özellikle bağlantı sistemlerinden Y setli ikili torba sistemlerinin kullanılması peritonit insidansını belirgin bir şekilde düşürmüştür¹⁷. Ancak SAPD uygulayan merkezlerin çoğunda peritonit en ciddi komplikasyon olmaya devam etmekte ve çok sayıda hasta sık peritonit atakları nedeniyle SAPD programından çıkarılmaktadır³⁵.

Peritonit insidansı bireysel olarak hastalar arasında ve merkezden merkeze büyük farklılıklar göstermektedir. Bu oran merkezin özel teknoloji kullanımını, kullanıcıların infeksiyonlara duyarlılığını ve prosedürlere uyma yeteneğini yansıtmaktadır³⁶.

Potansiyel olarak açık periton boşluğunda glukoz, elektrolitler ve proteinden zengin diyalizat, mikroorganizmaların üremesi için iyi bir vasattır. Özellikle aseptik tekniklere yeterince uyulmaması veya eşlik eden kateter problemleri sık peritonit ataklarına yol açabilir. Aynı zamanda, fazla miktarda diyalizatla sekestre olan lökositlerin fagositoz ve intrasellüler bakteri öldürme yeteneklerinin azalması, malnütrisyon, anemi, ve üreminin etkileri infeksiyonların gelişmesinde ve persistan olmasında rol oynayabilir³⁷. Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulmakta ve malnütrisyon tablosu meydana gelmektedir.

Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli faktörlerden birisidir³

Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve takibi amacıyla bazı objektif metodlardan yararlanılmaktadır. Bunların arasında en yaygın olarak kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik ölçümlerdir. Biyokimyasal olarak beslenmenin değerlendirilmesi serum albumin ölçümü ile yapmak mümkündür³.

Bu konuda hakkında yapılan çalışmalarda serum albumin düzeyi düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Teehan ve arkadaşları 5 yıl süre ile takip ettikleri SAPD hastalarında serum albümin düzeyi 3,5

gr/dl’nin üzerinde olanlarda 50 aydan daha uzun süre yaşam süresi saptamışlardır. Yine aynı çalışmada albümin düzeyi düşük olan hastalarda ise 40 ayın altında bir yaşam süresi bildirmiştir³.

Lee ve arkadaşları tarafından kasım 1989 tarihinde SAPD hastalarında nutrisyonel durumun peritonit gelişmesi üzerine etkisini araştırmak için 79 SAPD’li hastanın nutrisyonel durumunu kesitsel olarak ele alınmış retrospektif olarak peritonit insidansı incelenmiş. Protein enerji malnütrisyonu orta kol çevresi, triseps cilt kalınlığı ve serum albümin düzeyi kullanılarak yapılan bir skor sistemi ile değerlendirildi. Malnütrisyon 79 hastanın 27’sinde(% 34) gösterilmiş ve peritonit insidansı kötü nütrisyonel durumu olan hastalarda daha yüksek saptanmış.1,09±0,86 hasta/yıl’a karşılık 0,64±0,72 hasta/yıl. Yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark tespit edilememiştir²⁹.

Avram’ın yaptığı prospektif bir çalışma da periton diyalizi tedavisine başlamadan 80 hastanın bazal albümin, kolesterol, kreatinin, üre değerleri ölçülmüş 33 ay boyunca bu hastaların prognozları incelenmiş serum albümin hayatta kalmayanlarda kalanlara göre daha düşük tespit edilmiş(p=0,024). Serum albumin mortalite için bir risk faktörü olarak tanımlamıştır³⁸.

Jones ve arkadaşlarının 225 SAPD hastası üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada bazal hipoalbüminemisi olan hastalar SAPD tedavisine rağmen 6 ay boyunca albümin seviyeleri düşmeye devam ediyorsa hastanın sağ kalımının daha kısa olacağını göstermiştir³⁹.

Sarıkaya ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları bir çalışmada 19’u erkek 11’i kadın, yaşları 20-69 yıl (ortalama 44.7 yıl) ve SAPD süresi ortalama 3-68 (ortalama 26.3 ay) olan 30 hastanın peritonit sıklığı, diyaliz yeterliliği, ve nutrisyonel parametrelerin ilişkisini değerlendirmişler. Hastalar yıllık peritonit sıklığı iki veya daha fazla olanlar yüksek peritonit indeksi, yıllık peritonit sıklığı ikiden az olanlar düşük peritonit indeksi olarak iki gruba ayrılmışlar. Hasta grupları karşılaştırıldığında diyaliz yeterliliği açısından anlamlı fark bulunamazken, yüksek peritonit indeksi grubunda nutrisyonel parametrelerden serum albüminin daha düşük olduğu ve istatistiksel olarak fark olduğu görülmüştür(p=0,04)⁴⁰.

Canada-USA Periton Diyalizi Çalışma Grubunun yaptığı 2 yıllık prospektif bir çalışmada yeni CAPD uygulanmaya başlanmış 680 hasta da serum albüminde her 1 g/L düşüş ölüm riskinde % 6’lık artışa neden olmuştur⁴¹.

Marcus ve arkadaşları 53 periton diyalizi uygulayan hastayı kesitsel olarak incelemişler ve sonuçta serum albümin düzeyi ile hastanede yatış süresi ters orantılı bulunmuş ve ölüm sadece albümin düzeyi 4 mg/dL nin altında olanlarda gerçekleştiğini saptamışlardır⁴².

Young ve arkadaşları 15 SAPD hastası üzerinde yaptıkları bir çalışmada serum albümin düzeyi 3,5 mg/dL nin altında olan hastalarda peritonit insidansı ve peritonit nedeniyle hastaneye yatışların daha fazla olduğunu belirtmişler ve bunu humoral mekanizmaların bozukluğuna bağlı olabileceğini düşünmüşlerdir⁴³.

Chow ve arkadaşları Çinli SAPD hastalarında diyalizle ilişkili peritonit gelişim riskini araştırmak için tek merkezli retrospektif gözlemsel kohort çalışması yapmışlardır. 1995-2004 yılları arasında SAPD uygulanmaya başlanan 246 hasta çalışmaya alınmış hastaların başlangıç serum albümin düzeyleri, primer renal hastalıkları, demografik özellikleri, sosyoekonomik düzeyleri, ko-morbid durumları (koroner arter hastalığı, HBSAg pozitifliği, diabetes mellitius, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık gibi) göz önünde bulundurularak 85 peritonit başlangıç epizodu kaydedilmiş. Sonuç olarak ortalama peritonitsiz yaşam zamanı diyabetiklerde (49,0±10,5 ay) diyabetik olmayanlara göre (82,3± 12,6), daha kısa bulunmuş. Düşük serum albümin konsantrasyonu ile peritonitsiz sağ kalım arasında olumsuz bir ilişki saptanmış. Diabetes mellituslu hastalarda peritonit riskinin 1,5 kat artmış olduğu gösterilmiştir. SAPD ye başlandığında daha düşük albumin seviyesi peritonit için önemli bir belirleyici olarak bulunmuştur. Her 10g/L (1g/dL) düşüş için 1,67 kat bir risk saptanmış. % 95 güven aralığı 1,08-2,60 (p=0,021) diğer parametrelerin peritonit sıklığıyla ilişkili olmadıkları belirlenmiş⁴⁴

Bu çalışma serum albümin düzeyinin düşüklüğünün peritonit için bir risk teşkil etmesi, hipertansiyon, HbsAg pozitifliği gibi eşlik eden hastalıkların ve cinsiyetin risk teşkil etmemesi bakımından çalışmamıza benzerdir. Ancak bizim çalışmamızda diabetes mellitus risk faktörü olarak gözükmemektedir.

Bunun aksine Fine ve Cox tarafından SAPD uygulamasına başlayan 19 hasta

Bunun aksine Fine ve Cox tarafından SAPD uygulamasına başlayan 19 hasta

Belgede SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR VE NEDENLERİ RETROSPEKTİF ÇALIŞMA (sayfa 23-0)